Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003391 1. Острый (постстрептококковый) гломерулонефрит с нефритическим синдромом, почечная недостаточность острого периода гломерулонефрита. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 206 2. Диагноз «острый гломерулонефрит» с нефритическим синдромом выставлен на основании острого развития у ребѐнка младшего школьного возраста через 2 недели после перенесѐнной ангины клинико-лабораторного симптомокомплекса нефритического синдрома: отѐки, артериальная гипертензия, олигурия, гематурия (макрогематурия, эритроциты сплошь в анализах мочи), цилиндрурия, воспалительной активности крови (ускорение СОЭ, повышение СРБ). Учитываем, что ранее изменений в анализах мочи в виде эритроцитурии не было, в объективном статусе гипертрофия и разрыхленность миндалин. Почечная недостаточность острого периода выставляется на основании повышения уровня креатинина, мочевины, цистатина С на фоне олигурии. 3. Для определения этиологической роли β-гемолитического стрептококка группы А и подбора антибактериальной терапии: мазок из зева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, АСЛО. Коагулограмма – для решения вопроса о подключении антикоагулянтной терапии. Для подтверждения иммунокомплексного генеза заболевания: иммунограмма (Ig A, M, G, ЦИК, C3- C4- компоненты комплемента). Анализ на суточную протеинурию. УЗИ почек и мочевого пузыря. 4. Для уточнения функционального состояния почек показано исследование парциальных почечных функций: Клиренс по эндогенному креатинину (СКФ, проба Реберга) – учитывая олигурию, повышение азотистых шлаков и цистатина С ожидается снижение показателя СКФ; Анализ мочи по Зимницкому – учитывая низкий удельный вес 1009 в общем анализе мочи предполагаем гипоизостенурию, свидетельствующую о нарушении функции петли Генле. Анализ мочи на титруемую кислотность и аммониогенез – предполагаем снижение показателей на основании щелочного характера мочи. Канальцевая реабсорбция – результат прогнозировать не представляется возможным. Таким образом, предполагаем гломерулярные и тубулярные нарушения. 5. Режим – постельный при выраженных отѐках, макрогематурии, умеренной/тяжѐлой АГ. При улучшении состояния режим постепенно расширяют. Диета: ограничение потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании отѐков, олигурии и АГ. Объѐм жидкости рассчитывают, исходя из диуреза за предыдущий день с учѐтом внепочечных потерь, приѐм жидкости не должен превышать диуреза более чем на 200 мл; с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее 2-4 недель). Антибактериальная терапия (группа пенициллинов). Симптоматическая терапия: для лечения артериальной гипертензии ингибиторы АПФ. При выраженной гиперкоагуляции возможно назначение антикоагулянтов. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 207 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003398 1. Внебольничная правосторонняя долевая (крупозная) пневмония, тяжѐлая, ДН-II. 2. Острое начало заболевания, выраженная интоксикация, боли в животе и правой половине грудной клетки, румянец щѐк больше справа, выраженная одышка, бронхиальное дыхание в месте притупления и отсутствие хрипов, выраженные воспалительные изменения в крови свидетельствуют в пользу крупозной (пневмококковой) пневмонии. 3. В начале заболевания можно выслушать крепитацию indux, что соответствует морфологической стадии «прилива», затем отсутствие хрипов на фоне бронхиального дыхания - стадия «опеченения», затем – крепитация redux, соответствующая стадии рассасывания. 4. Β-лактамные антибиотики, в первую очередь Амоксициллин в высокой дозе – 90 мг/кг в сутки. 5. Курс лечения неосложнѐнной пневмонии в среднем 10 дней. Клиническая симптоматика исчезает, рентгенологическая картина в виде усиления рисунка сохраняется 2-4 недели. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003399 1. Острый обструктивный бронхит, ДН-II. 2. Чаще всего это вирусная инфекция, особенно у детей с отягощѐнной наследственностью по аллергозаболеваниям. 3. Купирование обструкции: ингаляции через небулайзер с Беродуалом, если через 20 минут нет эффекта – повторить, если вновь нет эффекта – опять повторить + ингаляция с Пульмикортом. При улучшении добавить муколитики через небулайзер (Лазолван, Амбробене). Кислородотерапия. Вибрационный массаж. 4. При подозрении на инородное тело. 5. Прогноз благоприятный, но учитывая отягощѐнную наследственность необходимо соблюдение гипоаллергенной обстановки и диеты. Закаливание ребѐнка. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003401 1. Внебольничная, правосторонняя, очагово-сливная, пневмония, тяжѐлая, ДН II степени. Диагноз выставлен на основании клинических данных – появление фебрильной температуры тела, влажного кашля, выраженных симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности, одышки с участием вспомогательной мускулатуры, укорочение перкуторного звука, локальное ослабление дыхания справа под углом лопатки, воспалительные изменения со стороны крови, рентгенологические изменения. 2. В биохимическом анализе крови можно ожидать повышение С-реактивного белка, прокальцитонина, диспротеинемия. 3. Аэрогенный путь попадания возбудителя - фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол - нарушение проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 208 интерстициальный отѐк и снижение воздушности лѐгочной паренхимы приводят к нарушению перфузии газов и гипоксемии; последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением других клинических признаков дыхательной недостаточности. Пневмония у детей нередко сопровождается не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой недостаточностью, возникающей в результате циркуляторных нарушений, перегрузки малого круга кровообращения. 4. Антибактериальная терапия (Амоксициллин или Ампициллин парентерально), при отсутствии эффекта в течение 48 часов – Амоксициллин клавуланат или ЦС-2, ЦС-3 парентерально. Противовирусная терапия (Арбидол, Инозин-пранобекс). Кислородотерапия. Муколитики. 5. Нет, так как у пациента тяжѐлая пневмония. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003432 1. ВПС с препятствием в большом круге кровообращения: коарктакция аорты в нисходящем отделе с градиентом давления 47 мм рт. ст. Умеренная гипоплазия аорты во всех отделах, фаза субкомпенсации. СН- IIА. Сопутствующий: Хронический компенсированный тонзиллит, ремиссия. 2. Диагноз «ВПС, коарктация аорты в нисходящем отделе с градиентом давления 47 мм рт.ст., умеренная гипоплазия аорты во всех отделах» выставлен на основании жалоб (на периодические головные боли, головокружение, слабость, утомляемость); отягощѐнного анамнеза жизни (от первой беременности, протекавшей с ОРВИ в 9 недель от женщины, страдающей хроническим пиелонефритом, герпетической инфекцией); анамнеза заболевания (шум в сердце, впервые выслушан в 5 лет (обследование не проведено) в последние 2 недели – появление вышеупомянутых жалоб); данных осмотра (диспропорциональное развитие мышечной системы – верхние конечности гипертрофированы, нижние конечности холодные на ощупь, акцент II тона на аорте, по левому краю грудины – грубый систолический шум, иррадиирующий в межлопаточное пространство, на сосуды шеи, повышение АД на руках до 140/90, снижение на ногах до 90/60, пульс на бедренных артериях не определяется); результатов инструментальных методов обследования (на ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка, на ЭХО КС - коартакция аорты в нисходящем отделе с градиентом давления 47 мм рт.ст., умеренная гипоплазия аорты во всех отделах, гипертрофия левого желудочка, сократительная способность 78%, диастолическая объѐмная перегрузка левого желудочка, умеренно расширено левое предсердие); результатов рентгенографии грудной клетки (КТИ - 0,52; узурация нижних краѐв рѐбер; результатов осмотра врача-окулиста: ангиопатия сетчатки). Данный ВПС относится к порокам с препятствием в большом круге Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 209 кровообращения. Фаза субкомпенсации, СН II А выставлена на основании вышеуказанных жалоб, тахикардии (ЧСС - 100 в минуту), одышки (ЧД - 23 в минуту в покое), сопутствующий диагноз «хронический компенсированный тонзиллит, ремиссия» выставлен в результате осмотра врача-отоларинголога. 3. Пациенту рекомендовано: проведение суточного мониторирования АД для верификации отклонений в суточном ритме и величине; УЗИ почек (для исключения почечного генеза повышения АД); консультация врача-кардиохирурга для решения вопроса о необходимости и сроках проведения оперативного лечения. Консультация может быть проведена планово по месту жительства ребѐнка, во время выезда специалистов. 4. Ребѐнок нуждается в госпитализации в кардиологическое отделение. Режим Iб (постельный). Питание полноценное, ограничение поваренной соли до 3 граммов в сутки. Питьевой режим по диурезу с целью снижения АД. Контроль АД 2 раза в день. Каптоприл 0,3 мг/кг × 23 кг = 7 мг (1/4 таблетки). Приѐм по 1/4 таблетки 3 раза в день, с увеличением дозы по мере необходимости длительно (с целью снижения АД). Спиронолактон 20 мг в 18.00, 20 мг в 20.00 (для уменьшения СН). Левокарнитин 30% - 15 кап. × 2 раза в день, 1 месяц (метаболическая терапия). Пантогам – по 0,125 × 2 раза в день 1 месяц (ноотропный препарат). 5. Наблюдение и лечение продолжать под контролем врача-кардиолога и врача-педиатра участкового по месту жительства. Необходимо обеспечить полноценное питание. Исключить контакт с инфекционными больными. Провести противорецидивное лечение по поводу хронического тонзиллита. Продолжить медикаментозное лечение ингибитором АПФ, диуретиком (постоянно), метаболическую терапию (до 1 месяца), приѐм поливитаминов с микроэлементами 1 месяц. ЛФК. Вакцинация по индивидуальному календарю по заключению врача- иммунолога. Осмотр врача-кардиохирурга для решения вопроса о сроках оперативного лечения. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003439 1. Внебольничная левосторонняя очаговая пневмония, средней степени тяжести, неосложнѐнная. 2. У детей 3 месяцев - 5 лет чаще всего внебольничную пневмонию вызывает S. pneumoniae. Препаратом выбора при пневмококковых инфекциях является Амоксициллин. 3. Амоксициллин назначают перорально в суточной дозе 30 мг/кг (до 60 мг/кг), кратность приѐма - 2–3 раза в сутки в течение 7-10 дней. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 210 4. Амоксициллин - антибактериальное бактерицидное кислотоустойчивое средство широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов. По фармакологическому указателю Амоксициллин относится к группе «Пенициллины». Препарат не активен в отношении бактерий, вырабатывающих фермент пенициллиназу, которая его нейтрализует. 5. Аллергические реакции (гиперемия кожи, ринит, конъюнктивит, эксфолиативный дерматит, многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса- Джонсона, анафилактический шок, макулопапулѐзная сыпь, зуд, крапивница, отѐк Квинке, реакции, сходные с сывороточной болезнью); со стороны органов желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, изменение вкуса, диарея, боль в области ануса, стоматит, глоссит); со стороны нервной системы и органов чувств (возбуждение, беспокойство, бессонница, спутанность сознания, изменение поведения, головная боль, головокружение, судорожные реакции); со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (тахикардия, транзиторная анемия, тромбоцитопеническая пурпура, эозинофилия, лейкопения, нейтропения и агранулоцитоз); прочие (затруднѐнное дыхание, боль в суставах, интерстициальный нефрит, умеренное повышение уровня трансаминаз в крови; осложнения, обусловленные химиотерапевтическим действием: дисбактериоз, суперинфекция (особенно у пациентов с хроническими заболеваниями или сниженной резистентностью организма), кандидоз полости рта или влагалища, псевдомембранозный или геморрагический колит). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003445 1. Внебольничная правосторонняя очаговая пневмония, средней степени тяжести, острое течение, неосложненная. ДН I степени тяжести. 2. Субфебрильная температура – это защитная реакция организма (повышается активность фагоцитов и продукция интерферонов, увеличивается освобождение лизосомальных ферментов). Однако, если больной плохо переносит температуру, или она становится фебрильной, что наблюдаем у нашего пациента, необходимо назначать жаропонижающие препараты. Выбор антипиретика основан на его безопасности и переносимости, поэтому, по международным стандартам, предпочтение отдают двум базовым препаратам — Ацетоминофену (Парацетамол) и Ибупрофену. 3. Ибупрофен относится к НПВС, является производным фенилпропионовой кислоты (Ибупрофен). Ибупрофен – нестероидный противовоспалительный препарат оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее действие. Препарат неселективно ингибирует два изофермента циклоксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), участвующих в образовании из арахидоновой кислоты противовоспалительных простагландинов, потенцирующих активность медиаторов воспаления – гистамина, серотонина, брадикинина. Угнетение синтеза простагландинов объясняет способность НПВС снижать лихорадочную температуру тела. Жаропонижающий эффект появляется спустя несколько часов. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 211 4. Назначается препарат из группы производных фенилпропионовой кислоты: Ибупрофен, суспензия для приѐма внутрь, в разовой дозе 5-10 мг/кг, при необходимости 3-4 раза в день. Длительность лечения зависит от времени купирования фебрильной температуры, в среднем 2-3 дня. Или Ацетоминофен (Парацетамол) - из группы анилидов, суспензия для приѐма внутрь, в разовой дозе 10-15 мг/кг, кратность - до 4 раз в сутки (возможный интервал применения 4-6 часов). Максимальная продолжительность применения - 5-7 дней. 5. Повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Аспириновая астма. Отѐки. Гемолиз эритроцитов. Лейкопения, агранулоцитоз. Геморрагический синдром. Ретинопатии и кератопатии. Аллергические реакции. Синдром Рейе. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003461 1. Отравление лекарственным веществом (Парацетамол). Токсический гепатит. ОРВИ (острый ринофарингит). 2. I стадия – начальная (лѐгкая степень) - развивается в первые 2-4-12-24 часа с момента приѐма токсической дозы препарата, симптомы интоксикации могут полностью отсутствовать. Чаще появляются боли в животе, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, слабость, сонливость. В большинстве случаев интоксикация дальше не развивается, и наступает выздоровление. II стадия - цитолитического гепатита (средней степени тяжести) - развивается через 24-48 часов после приѐма препарата. Усиливаются боли в животе (диффузные или локализованные в правом подреберье), нарастают тошнота, рвота, появляются признаки энцефалопатии, двусторонняя люмбалгия. Желтуха может отсутствовать или быть умеренной. Обнаруживается повышение содержания в крови АлАТ и АсАТ, билирубина, удлинение протромбинового времени, креатининемия, гиперфосфатурия, протеинурия, олигоурия. Во многих случаях проявления данной стадии отравления не прогрессируют, и возможно восстановление функции поврежденных органов. III стадия – печѐночной недостаточности (тяжѐлой степени тяжести) – с 3-6-х суток с момента отравления развиваются отчѐтливые признаки печѐночной и печѐночно- почечной недостаточности. Выявляется повышение содержания в крови АлАТ и АсАТ, достигающее максимума (в 20 и больше раз от нормы, до 10000 МЕ) на третьи сутки. Повышение активности АлАТ часто оказывается более значительным, чем повышение активности АсАТ. Умеренная гипербилирубинемия с увеличением обеих фракций. Гиперхолестеринемия. Умеренные проявления холестатического синдрома (повышение активности щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы). Печѐночная и почечная недостаточность. Быстрый смертельный исход (4-18 сутки). Описаны молниеносные (фульминантные) формы токсического поражения печени, требующие решения вопроса о Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 212 трансплантации органа. При благополучном исходе - нормализация функции печени через одну-две-три недели после отравления. 3. 1. Экстренная госпитализация. 2. Усиление естественной детоксикации. В первые шесть часов с момента приѐма препарата – зондовое промывание желудка. Энтеросорбент (уголь активированный, Этеросорбент СКН, Полифепан и др.) за 30-40 мин до начала пероральной антидотной терапии. Вводят до 80-100 г сорбента внутрь в виде жидкой взвеси в 100-150 мл воды. Солевое слабительное. 3. Специфическая терапия. В мировой и отечественной практике в качестве средства антидотной терапии используется N-ацетилцистеин. Лечение Ацетилцистеином показано во всех случаях приѐма Парацетамола в дозе от 100 мг/кг у детей. Пероральный приѐм (при отсутствии рвоты или лекарственных форм для внутривенного введения). Может вводиться через интрагастральный зонд непосредственно в двенадцатиперстную кишку. При пероральном способе введения рекомендуется продолжение специфической терапии в течение 72 часов, при внутривенном введении – 20-21 часа. 4. Синдромальная (симптоматическая) терапия. Лечение печѐночной недостаточности - лечение почечной недостаточности - лечение сердечно- сосудистой недостаточности. 4. Оптимальная разовая доза составляет 10-15 мг на 1 кг веса ребѐнка. Повторить приѐм препарата можно не ранее, чем через 4 часа, количество таких повторов - не больше 4-5 раз в сутки, суточная доза Парацетамола не должна превышать 60 мг/кг. При ректальном введении всасывание Працетамола не такое активное и полное, как при приѐме внутрь, поэтому при использовании свечей разовая доза составляет, как правило, не 10-15, а 20-25 мг/кг. 5. Форсированный диурез, гемодиализ, гемосорбция. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003463 1. Пневмония. В этиологии внебольничной пневмонии у детей старше 5 лет сохраняется большое значение S. pneumoniae, на долю которого приходится 35–40% всех случаев. По мере нарастания тяжести увеличивается доля S.aureus, H.influenzae, бактерий семейства Enterobacteriaceae и L.рneumophilae. В то же время возрастает роль атипичных бактерий (M. pneumoniae, C. pneumoniae) особенно в подростковом возрасте. 2. ОАК (характерен нейтрофильный лейкоцитоз (более 15×10 9 /л) и повышение СОЭ). Биохимический анализ крови (повышение СРБ, прокальцитонина). Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (наличие инфильтрации лѐгочной ткани). Бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму (экспресс-диагностика выявления группы возбудителя заболевания - грам-положительный, грам-отрицательный). Иммунологические методы диагностики ПЦР или ИФА направлены на Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 213 обнаружение бактериального антигена и/или антител возбудителя. 3. Постельный режим. Необходимо назначение антибактериальной терапии. У детей в возрасте старше 3 месяцев основным АБП для лечения внебольничной пневмонии является Амоксициллин (в стандартной дозе - 45–50 мг/кг в сутки), поскольку данный антибиотик обладает высокой стабильной активностью в отношении самого частого и опасного возбудителя — S.pneumoniae, а также в большинстве случаев активен в отношении H.influenzae. Больным с фоновыми заболеваниями или принимавшим АБП в предшествующие 3 месяца назначается Амоксициллин/Клавуланат или цефалоспорины 2 поколения. В регионах с высоким уровнем резистентности S. pneumoniae к Пенициллину и у детей с риском того, что заболевание вызвано резистентным штаммом (прежде всего - нахождение в детских учреждениях с круглосуточным пребыванием) рекомендуется использование дозы Аамоксициллина в 2 раза выше - 80–90 мг/кг в сутки. При наличии признаков внебольничной пневмонии микоплазменной или хламидийной этиологии, а также у пациентов с установленной аллергией на β-лактамы целесообразно назначение макролидов. Во втором случае необходимо учитывать, что резистентность S.pneumoniae к 16–членным макролидам (Джозамицин, Мидекамицин, Спирамицин) наблюдается реже. В случаях отсутствия ответа на стартовую эмпирическую терапию (в особенности у детей старше 5 лет) рекомендуется добавить к β- лактамному антибиотику макролидный. В составе симптоматической терапии (по показаниям): инфузионная, муколитическая, бронхолитическая, жаропонижающая терапия. 4. Осложнения аллергического характера (кожные реакции, отѐк Квинке, анафилактический шок). Осложнения, обусловленные химиотерапевтической активностью антибиотиков (антибиотик-ассоциированная диарея). Осложнения, связанные с органотоксическими свойствами антибиотиков (нефротоксичность, гепатотоксичность, тератогенность, эмбриотоксичность, повреждающее действие на гемопоэз). 5. Клинические критерии оценки эффективности антибактериальной терапии (снижение температуры тела, уменьшение симптомов интоксикации - в течение 48-72 часов, улучшение аускультативной картины в лѐгких); лабораторно-инструментальные (нормализация показателей крови, рентгенологический контроль). |