Острая почечная недостаточность. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ИВАНОВА и ХОНЮШКИНА. Подготовили студентки Первого мгму им И. М. Сеченова Факультета мшмб специальности медицинская биохимиия Иванова Алина 1402 Хонюшкина Елизавета 1401
 Скачать 7.62 Mb.
|
Подготовили студентки Первого МГМУ им И.М.Сеченова Факультета МШМБ Специальности медицинская биохимиия Иванова Алина 14-02 Хонюшкина Елизавета 14-01Москва, 2022 Острая почечная недостаточность (ОПН) - внезапно возникшее нарушение фунуций почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса. Определение
Классификация ОПН Причины острой почечной недостаточности:
Этиология Преренальное ОПП связано с неадекватной перфузией почек. Основными причинами являются:Дефицит объёма внеклеточной жидкости (например, из-за недостаточного приема жидкости, диареи, сепсиса)Сердечно-сосудистые заболевания (например, сердечная недостаточность, кардиогенный шок)Декомпенсированное заболевание печениРенальные причины ОПП включают врожденные заболевания или повреждения почек. Самыми частыми причинами являются:Острый канальцевый некрозОстрый гломерулонефритНефротоксиныПостренальное ОПП (обструктивная нефропатия) развивается вследствие различных типов обструкции на уровне выделительной и собирательной частей мочевой системы.Этиология Патогенез Система стадий ОПН AKIN (Vancouver, 2006)
Клиническая картина при ОПН Выделяют следующие стадии острой почечной недостаточности: 1 стадия - начальная или шоковая, протекает от одного до трех дней. Основными клиническими признаками является выраженный отечный синдром, гипертензия. В лабораторной диагностике выделяют олигурию, гиперкалиемию, нарастающую азотемию, быстрое уменьшение относительной плотности мочи, гипернатриемию, которая сменяется на гипонатриемию. 2 стадия - олигоанурическая. Клинические признаки: снижение диуреза менее 30% от возрастной нормы, нарастающие интоксикационный, диспептический, отечный, неврологический синдромы, метаболический ацидоз, водно-электролитный дисбаланс. Лабораторная диагностика: в общем анализе мочи относительная плотность продолжает падать, усиливаются протеинурия, гематурия, лейкоцитурия. В крови нарастает азотемия, анемия, гипопротеинемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, происходят изменения в водно-электролитном балансе магний и фосфор повышаются, а кальций и хлориды уменьшаются. 3 стадия - восстановления диуреза. Лабораторная диагностика: олигурия сменяется полиурией, выражены гипо- и изостенурия. Постепенно восстанавливается функция концентрирования мочи, водно-электролитные нарушения исчезают. 4 стадия - выздоровления. В эту стадию происходит восстановление функции почек. Расстройства гомеостаза при ОПН Скорость клубочковой фильтрации в почках больных с ОПН обычно составляет 1-5% от нормы. Конечные продукты азотистого обмена задерживаются в организме, а способность почек поддерживать водный, электролитный, водородный гомеостаз снижается. Уровень креатинина в сыворотке крови при ОПН повышается быстрее, чем уровень мочевины и всегда превышает 100 мкмоль/л, а также быстро повышается по мере уменьшения скорости клубочковой фильтрации. Норма креатинина в сыворотки крови у мужчин – 44-100 мкмоль/л, у женщин – 44-88 мкмоль/л. Концентрация креатинина в крови наиболее четко коррелирует со степенью паренхиматозного поражения почек и степенью почечной недостаточности: чем выше концентрация креатинина в сыворотке крови, тем тяжелее ОПН. Расстройства гомеостаза при ОПН Мочевина при ОПН представляет собой показатель тяжести интоксикации. В норме составляет около 50% всего остаточного азота крови, при ОПН доля мочевины повышается до 80-90%. Мочевая кислота. Норма составляет 3-5 мг%. Концентрация в плазме крови повышается вместе с увеличением мочевины. Показатель мочевой кислоты при ОПН повышается медленнее, чем мочевина. Также установлено, что аммиак в крови повышается при ОПН. В начале заболевания происходит увеличение концентрации белка в сыворотке крови за счёт уменьшения выделительной функции почки. Нарушение водно-солевого баланса. Может быть дегидратация и гипергидратация. Расстройства гомеостаза при ОПН Концентрация электролитов значительно изменяется в зависимости от стадии ОПН. В олигурической стадии наблюдается гипоэлектролитемия, сменяющаяся гиперэлектролитемией в стадии восстановления диуреза. Концентрация калия в плазме крови повышается при анурии. Средняя скорость прироста концентрации составляет 0,5-1 ммоль/сут (у 50% больных). При ОПН развивающаяся гипокальциемия является почти постоянным и ранним признаком. Концентрация кальция в сыворотке при ОПН ниже З моль/л. Гипермагниемия возрастает до 1,5-2 ммоль/л. Увеличение идет параллельно с повышением ионов калия. Уровень хлора снижается до 90 ммоль/л - особенно при обильной рвоте. Обычно степень снижения концентрации ионов хлора превышает степень снижения концентрации ионов Nа. Расстройства гомеостаза при ОПН Фосфаты значительно повышаются, что связано с нарушением клубочковой фильтрации и увеличением катаболизма. Сульфаты: в период олигурии гиперсульфатемия нарастает быстро (повышается в 10-15 раз). КОС. Развивается метаболический ацидоз, что связано с увеличением концентрации сульфатов, фосфатов, некоторых органических кислот и ионов водорода, образующихся в процессе метаболизма. Нарушение гемокоагуляции: наблюдается развитие гипокоагуляции и чрезмерной активации фибринолиза, то есть формируется ДВС. При этом время свёртывания удлиняется, число тромбоцитов снижается, концентрация фибриногена повышается, нарастает фибринолитическая активность, появляются продукты деградации фибрина и фибриногена. В периферической крови появляются фрагментированные эритроциты. Биохимические маркеры ранней стадии ОПН
Липокалин IL - 18 Cystatin C Диагностика ОПН
Согласно клиническим практическим рекомендациям KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) ОПН определяется, если имеется любой из следующих признаков: Функциональные пробы при патологии почек Геморенальные пробы основываются на сравнении содержании определенных веществ в крови и моче. Проведение исследования (проба Реберга - Тареева) Клубочковую фильтрацию и реабсорбцию рассчитывают по формулам: Клубочковая фильтрация(мл/мин) = × минутн. диурез Окончательную величину клубочковой фильтрации определяют путем приведения полученной величины к стандартной поверхности тела исследуемого (1,73 кв.м.). Функциональные пробы при патологии почек Для этого, учитывая массу тела и рост обследуемого, по специальным номограммам вычисляют истинную поверхность тела. Ее можно также вычислить и по формуле: Расчет стандартизованного клиренса креатинина (СКК) производится по формуле: Кроме этого при проведении теста можно рассчитать и процент реабсорбции: В педиатрической практике скорость клубочковой фильтрации рассчитывается по формуле Шварца и Конегена: УЗИ почек Ретроградная пиелография Ультразвуковая доплерография Изотопное динамическое сканирование почек Хромоцистоскопия Биопсия почки Дифференциальная диагностика ХПН и ОПН Дифференциальная диагностика ХПН и ОПН Алгоритм диагностики ОПН
Прогноз Прогноз восстановления функции почек после острой почечной недостаточности (ОПН) зависит от преклинической функции почек. Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) подвергаются большему риску развития ОПП, что приводит к потребности в диализе для лечения ОПП, и прогрессирования к терминальной хронической болезни почек (ТХБП). Прогноз при неолигурическом ОПП (выход мочи > 500 мл/день) лучше, чем при олигурическом или анурическом ОПП. Увеличение объема мочи с помощью мочегонного средства или без него позволяет предположить восстановление функции почек или менее тяжелое ОПП. Восстановление после ОПП, тем не менее, является фактором риска развития ХПН и ТХПН в будущем. Общая внутрибольничная смертность среди пациентов, которые получали медицинское страхование Medicare в США, в возрасте 66 лет и старше, госпитализированных с ОПП в 2016 году, составила 8,2%(в сравнении с 1,8% при госпитализации без ОПП), и менее половины из этих пациентов были выписаны домой. Источники
|