Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002343 1. Диагноз «острый бронхиолит». осложнение: ДН 2 степени. Сопутствующие заболевания: атопический дерматит, младенческая форма, период обострения. 2. Бронхиолиты у детей раннего возраста, чаще всего, связаны с вирусной РС- инфекцией (респираторно-синцитиальной), у небольшого числа детей - с вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусной, рино-вирусной инфекцией, либо с микоплазменной инфекцией. 3. Оказание неотложной помощи: санация верхних дыхательных путей (удаление слизи, оксигенация – доступ свежего воздуха); ингаляция бронхорасширяющего средства, лучше через небулайзер – Ипратропия бромид+ Фенотерол до 10 капель в 1-2 мл физраствора, затем госпитализация в стационар. 4. Критериями госпитализации детей с бронхиолитом являются: - апноэ, - признаки дыхательной недостаточности 2-3 степени, - возраст до 6 месяцев, - пониженное питание, - дегидратация, затруднения в кормлении, сонливость, - потребность в постоянной санации верхних дыхательных путей в клинических условиях, - отягощѐнный преморбидный фон, - социальные показания. 5. Прогноз у детей с бронхиолитом: после перенесѐнного острого бронхиолита прогноз, как правило, благоприятный, респираторные симптомы сохраняются до трѐх недель. Повторные эпизоды синдрома бронхиальной обструкции. Формирование гиперреактивности слизистой бронхиального дерева, что при наличии атопии у ребѐнка (или отягощѐнной наследственности по атопии) – может привести к развитию бронхиальной астмы. Редко возможно развитие постинфекционного облитерирующего бронхиолита (ведѐт к развитию фиброза лѐгких, инвалидизации). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002344 1. Предположительный диагноз «анемия железодефицитная, средней степени тяжести». 2. Развитию заболевания способствовали: алиментарный фактор (низкий социальный статус семьи, нерегулярное питание); частые респираторные инфекции; нарушения менструального цикла в виде нерегулярных, длительных и обильных месячных. 3. Диагноз выставлен на основании типичной клинической картины (жалобы на плохой аппетит, повышенную утомляемость, ломкость волос и ногтей, сердцебиение; анамнестические данные: с 12 лет нерегулярные, обильные, продолжительные месячные, Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 90 несбалансированное питание, снижение иммунологической резистентности, успеваемости в школе, эмоциональные расстройства в виде раздражительности и апатичности; объективные данные: бледность и сухость кожи, тусклость и ломкость волос, исчерченность, слоистость ногтей – эпителиальный синдром, тахикардия, мягкий систолический шум как проявление тканевого дефицита железа) и картины периферической крови (гипохромная анемия, выраженный пойкилоцитоз, анизоцитоз). Степень тяжести анемии на основании выраженности снижения гемоглобина – 80 г/л. 4. 1. Полноценное питание, соответствующее возрастным потребностям с обязательным включением в рацион мяса красных сортов, обогащение рациона свежими овощами и фруктами, соками. 2. Назначение препаратов железа (солевые препараты в дозе 120 мг/сутки или препараты гидроксид полимальтозного комплекса в дозе 5 мг/кг/сутки) до нормализации уровня гемоглобина (120 г/л), затем в половинной дозе еще 2 – 3 месяца для создания депо железа. 5. Девочке следует назначить препарат железа III перорально в суточной терапевтической дозе 5-6 мг/ кг массы тела. Продолжительность терапии 4-5 месяцев. Через 4 недели после начала лечения повторный общий анализ крови с ретикулоцитами. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002345 1. Обычная (допустимая) общая и местная поствакцинальная реакция на АКДС. Вакцина против полиомиелита и пневмококковой инфекции не вызывает подобных реакций. 2. Осложнения на вакцину АКДС: местные реакции (отѐк и гиперемия мягких тканей), аллергические сыпи, аллергические отѐки (отѐк Квинке), астматический синдром, синдром крупа, геморрагический синдром, токсико-аллергическое состояние, коллаптоидное состояние, анафилактически шок. 3. Ребѐнок не подлежит медицинскому отводу от дальнейших прививок. Дальнейшая вакцинация проводится согласно национальному календарю прививок: третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка в 6 месяцев, I ревакцинация в 18 месяцев вакциной АКДС. Из-за реактогенности вакцины АКДС можно рекомендовать использование для прививок ребѐнку ацелюллярной вакцины (с бесклеточным коклюшным компонентом). 4. Сильная реакция или осложнение на предыдущее введение вакцины. Прогрессирующие заболевания ЦНС. Афебрильные судороги в анамнезе. 5. Врач-педиатр участковый должен: информировать родителей о возможных допустимых реакциях у ребѐнка на вакцинацию АКДС; информировать родителей о разнице между нормальной поствакцинальной реакцией и поствакцинальным осложнением; документировать в амбулаторной карте ребѐнка (форма 112/у) добровольное Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 91 согласие родителей на профилактические прививки в порядке, установленном законодательством РФ (форма 019н – добровольное согласие). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002355 1. Энтеробиоз. В пользу данного диагноза говорят жалобы – снижение аппетита, раздражительность ребѐнка, беспокойный сон, зуд в области ануса. 2. Острицы – класс нематод (круглые черви), самка 9-12 мм и самец, 3-5 мм, живут в нижнем отделе тонкого и в толстом кишечнике. Самка после оплодотворения откладывает яйца на перианальных складках, что сопровождается зудом, дозревание яиц происходит на воздухе в течение 6-8 часов. Заражение происходит контактно-бытовым путѐм, возможно повторное самозаражение (ребѐнок берет руки в рот). 3. Гигиенический уход: ежедневно менять нательное и постельное белье с последующим кипячением и проглаживанием горячим утюгом; подмывать ребѐнка утром и вечером; мыть руки перед едой и после посещения туалета; коротко стричь ногти; в комнате проводить влажную уборку ежедневно, проветривать. Лечить противоглистными препаратами – Мебендазол (Вермокс), Албенедазол (Немозол), Пирантел. 4. Анализ кала на яйца глист, соскоб на яйца остриц с перианальных складок. 5. Привитие детям навыков гигиены с раннего возраста. Следует коротко остригать ребенку ногти; приучать мыть руки после туалета, перед едой, после прогулки; утром и вечером подмывать ребѐнка; ежедневно менять нательное бельѐ; запрещать сосать пальцы и грызть ногти. Профилактическому обследованию на энтеробиоз подлежат дети, посещающие дошкольные общеобразовательные учреждения (ДОУ); младшие школьники; пациенты детских стационаров; дети, посещающие плавательные бассейны и другие категории. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002358 1. Иксодовый клещевой боррелиоз, эритемная форма, лѐгкая степень тяжести. 2. Диагноз поставлен на основании: Эпиданамнеза: укус клещѐм без проведения экстренной химиопрофилактики; Общеинтоксикационного синдрома: повышение температуры; Синдрома экзантемы: появление кольцевидной эритемы в месте укуса клеща; Синдрома регионарного лимфаденита: увеличение лимфатических узлов на стороне укуса клеща справа заднешейных, затылочных, нѐбной миндалины. 3. 1. ИФА или (нРИФ) (в парных сыворотках). 2. Иммуноблот. 3. ПЦР крови. 4. Антибиотики широкого спектра (пенициллины, цефалоспарины, макролиды) в течение 10-14 дней. 5. Препараты из группы тетрациклинового ряда (Доксициклин, Юнидокс солютаб) в течение 5-10 дней, так как к данному препарату чувствительны и другие бактерии, передаваемые клещами (эрлихии, анаплазмы, риккетсии). Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 92 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002363 1. Острый тонзиллит (лакунарный), средней степени тяжести. 2. Диагноз поставлен на основании: Острого начала. Интоксикационного синдрома: повышение температуры, слабость, головная боль. Синдрома поражения ротоглотки (о. тонзиллита): чѐткая гиперемия, резкая боль при глотании, увеличение миндалин до II размера, в лакунах бело- жѐлтый налѐт, легко снимающийся шпателем, без признаков кровоточивости. Синдрома регионарного лимфаденита (увеличение и болезненность переднешейных (тонзиллярных) лимфатических узлов). Воспалительных изменений в гемограмме. Средней степени тяжести на основании выраженности клинических симптомов: температура тела 39,1 °С, гипертрофия нѐбных миндалин до 2 ст. с лакунарными налѐтами, увеличение лимфатических узлов до 1,5 см. 3. Бактериологическое исследование с миндалин (на БГСА, дифтерию) или Экспресс-тест (ко-аглютинации, латекс-аглютинации) на БГСА. Биохимическое исследование СРБ (при невозможности проведения бактериологического и экспресс-метода, позволяет предположить бактериальную этиологию тонзиллита при значениях ≥ 60мг/л), ASLO в динамике. Полный анализ крови и мочи через 2 недели (диагностика инфекционно- аллергических осложнений: острого гломерулонефрита и др.). 4. Препараты стартовой терапии: феноксиметилпенициллин и амоксициллин (Амосин, Флемоксин и т.д.), в случае неэффективности смена на защищѐнные аминопенициллины (с Клавулановой кислотой или Сульбактомом). Неэффективность стартовой терапии может быть обусловлена продукцией β-лактамаз нормальной микрофлорой ротоглотки, бактериальной ко-ассоциацией, низким комплаентностью пациентов. Доказанная аллергическая реакция на все β-лактамные антибиотики является поводом для назначения препаратов из группы макролидов (Азитромицин, Кларитромицин и др). Длительность антибактериальной терапии 10 дней. 5. Осуществляется в течение 1 месяца после выписки из стационара. Через 7-10 дней проводится клиническое обследование и контрольные анализы крови и мочи. Обследование повторяют через 3 недели, при отсутствии отклонений от нормы снимают с учѐта. По показаниям - ЭКГ. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002378 1. Бронхиальная астма, атопическая, тяжѐлой степени, неконтролируемая, постприступный период. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 93 2. Диспансерное наблюдение за течением бронхиальной астмы проводится в амбулаторных условиях врачом-педиатром участковым, врачом-аллергологом. Частота текущих консультаций при тяжѐлом течении болезни определяется индивидуально, обычно 4 раза в год. Необходимо оценивать степень выполнения пациентом предписаний врача по поводу лечения, режима, гипоаллергенной диеты и быта (комплайнс). Проводить контроль за эффективностью базисной терапии. Оценивать качество жизни пациента. Направить ребѐнка на КЭК. Контроль за ведением дневника пикфлоуметрии, оценка безопасности применяемых ребѐнком лекарственных препаратов. Проведение ОАК, ОАМ, ЭКГ, спирометрии 3-4 раза в год (включая пробу с бронхолитиком, физической нагрузкой), оксида азота в выдыхаемом воздухе, риноцитограммы и цитологии мокроты. Проверять технику ингаляций и определять приверженность базисной терапии. Вакцинация детей с тяжѐлой бронхиальной астмой осуществляется по индивидуальному графику с предвакцинальной подготовкой в периоде стойкой ремиссии, иногда в условиях дневного стационара. Решается вопрос о целесообразности вакцинации против пневмококка и гемолитической палочки. Рекомендации по немедикаментозным методам терапии: массаж, ЛФК, физиотерапевтические методы. Рекомендации и определение адекватной переносимой физической нагрузки, возможно, совместно с врачом ЛФК. Обучение пациентов самостоятельному контролю заболевания. Санаторно-курортное лечение в санаториях бронхолѐгочного профиля 1-2 раза в год. Исключение сопутствующей патологии, которая может утяжелять заболевание: консультации по показаниям врача-пульмонолога, ЛОР-врача , врача-фтизиатра, врача- невролога, врача-гастроэнтеролога. 3. Режим: элиминационные мероприятия по удалению причинно-значимых факторов. Гипоаллергенная обстановка дома: ежедневная влажная уборка, убрать ковры, книги с открытых полок, мягкие игрушки, ограничить контакт с животными, табачным дымом, заменить подушку на синтетическую. Гипоаллергенная диета с исключением шоколада, цитрусовых, мѐда, орехов, консерв, пищевых красителей. Ведение пищевого и респираторного дневника. ЛФК. Респираторная терапия (дыхательные тренажѐры, звуковая гимнастика, абдоминальное дыхание, дыхательная гимнастика, постуральный дренаж). Массаж (классический, точечный, вибромассаж) 1-2 раза в год. Иглорефлексотерапия. Физиотерапия (лазеротерапия, магнототерапия, спелеотерапия). Санаторно-курортное лечение в санаториях бронхолѐгочного профиля. Психотерапия. Ведения «дневника самоконтроля». Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 94 Образовательные программы (астма-школы). 4. Бронходилятирующим действием обладают следующие препараты: β2- адреномиметики, холинолитики и прямые спазмолитики. К β2-адреномиметикам относят Сальбутамол, Фенотерол, Трбуталин. При применении β2-адреномиметиков возможно появление побочных эффектов в виде тахикардии, тремора, повышенная возбудимость, нарушение сна. К холинолитикам, которые применяются при бронхиальной обструкции, относят Ипратропия бромид (Атровент). При применении холинолитиков возможно появление следующих побочных реакций: тошнота, сухость во рту, кожная сыпь. К прямым спазмолитикам, ингибирующие фосфодиэстеразу гладкой мускулатуры, относят Эуфиллин. Побочные действия при использования Эуфиллина могут быть тошнота, рвота, тахикардия, снижение артериального давления, тремор. 5. В качестве базисной терапии необходимо выбирать комбинированные игкс (например, Сальметерол + Флутиказон, способ доставки ДАИ + спейсер или Будесонид + Формотерол, способ доставки турбухалер). При отсутствии сохраняющего контроля возможно использование моноклональные антитела (например, Омализумаб). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002403 1. Синдром раздражѐнной кишки с запорами (СРК). 2. Диагноз «СРК» поставлен на основании жалоб больного на запоры, вздутие живота, иногда боли, купирующиеся после дефекации, а также наличия в анамнезе кишечной инфекции. 3. Пациенту рекомендовано: кал на скрытую кровь, консультация врача хирурга-проктолога для исключения органической природы запора (пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, при необходимости колоноскопия, иригография), консультация врача-эндокринолога (для исключения патологии щитовидной железы – гипотиреоза), консультация врача-невролога (для исключения вегето-сосудистой дистонии по ваготоническому типу по результатам кардиоинтервалографии, глазного дна и осмотра). 4. Для нормализации тонуса гладкой мускулатуры кишечной трубки: - прокинетики; Для формирования консистенции каловых масс: - препараты лактулозы (Макрогола) с подбором дозы до достижения результата. 5. Рекомендовано питание с обогащением пищевыми волокнами (овощи, фрукты), приѐм пищи 5 раз в день, достаточный приѐм жидкости (до 1,5 л) в день, закрепление рефлекса на дефекацию в одно и то же время, достаточный сон, ЛФК с упражнениями, повышающими мышечный тонус мышц брюшной стенки и тазового дна. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002405 1. Белково-энергетическая недостаточность алиментарного генеза (или хроническое расстройство питания по типу гипотрофии I степени тяжести). Анемия Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 95 лѐгкой степени тяжести, алиментарного генеза. 2. Гипогалактия у матери, несбалансированное питание ребѐнка, социально- неблагополучная семья. 3. Осмотр врачом-педиатром участковым 2 раза в месяц до нормализации массы тела, а затем ежемесячно до года. Осмотр специалистов: в декретированные сроки – врач-эндокринолог, врач- гастроэнтеролог – по показаниям. Лабораторно-диагностическое обследование: общие анализы крови и мочи – при взятии на учѐт, в дальнейшем – не реже 1 раза в 6 месяцев, по показаниям – чаще; копрограмма – при взятии на учѐт, контроль в динамике – по показаниям; кал на яйца гельминтов (во 2 полугодии жизни) – при взятии на учѐт, контроль в динамике – по показаниям; исследование кала на дисбактериоз – по показаниям. Сроки наблюдения: дети данной группы состоят на диспансерном учѐте до года и при условии нормализации показателей массы в 1 год могут быть сняты с учѐта. 4. Нормализация аппетита, возрастное увеличение массы тела, улучшение показателей нервно-психического развития, восстановление показателей копрограммы. 5. При введении докорма используются адаптированные молочные смеси, увеличение объѐма докорма постепенное (3–5 дней), докорм даѐтся всегда в конце кормления, после кормления грудью. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002415 1. Вирусный гепатит А, желтушная форма, лѐгкая степень тяжести. 2. Диагноз поставлен на основании: типичного для гепатита А эпид. анамнеза: отдых на морском побережье позволяет думать о фекально-оральном механизме передачи инфекции; характерной клиники: наличие короткого преджелтушного периода, протекающего с повышением температуры, тошнотой, рвотой, снижением аппетита, общей слабостью, появление желтухи кожи и склер на фоне нормальной температуры и улучшения самочувствия на 5 день болезни, изменения цвета мочи и кала, увеличение печени, что соответствует типичному течению гепатита; лабораторных данных: в ОАК – лейкопения, относительный лимфоцитоз, нормальная СОЭ, что типично для вирусной этиологии процесса, в б/х анализе – повышение АлАТ, АсАТ, билирубина и его фракций, преобладание связанного билирубина; анти-HAV IgM – положительный в ИФА подтверждает этиологию вирусного гепатита. В б/х исследовании крови отмечается повышение уровня АлАТ до 10-15 норм – выраженный цитолиз. Концентрация общего билирубина 57,5 (в 3 раза больше нормы) мкмоль/л, что с учѐтом умеренно выраженного интоксикационного синдрома типично для лѐгкой степени тяжести заболевания. 3. В остром периоде болезни постельный режим, в дальнейшем Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 96 полупостельный, затем – щадящий 2-4 недели. Диета полноценная, легко усваиваемая, с высокой энергетической ценностью, витаминизированная. В острый период исключить копчѐности, маринады, тугоплавкие жиры, пряности, экстрактивные вещества. Пероральная дезинтоксикация. Медикаментозная терапия: энтеросорбенты под контролем характера стула, витамины с учѐтом нарушения детоксицирующей функции печени и еѐ участия в метаболизме витаминов, белков, жиров, углеводов (группы В, С, РР). В периоде реконвалесценции по показаниям холекинетики, ферментные препараты, гепатопротекторы. 4. В России используются следующие вакцинные препараты: Хаврикс 1440 и Хаврикс 720 (детская); Аваксим, ГЕП-А-ин-ВАК (Россия). Эти вакцины представляют собой убитые вирусы гепатита А и обладают высокой иммуногенностью. Вакцина вводится по эпидемическим показаниям детям старше года двукратно с интервалом 6-12 месяцев. 5. Изоляция больного на 10-20 дней. Сообщение в ЦГСЭН. В школе карантин на 35 дней со дня изоляции последнего больного с лабораторным обследованием контактных каждые 10-15 дней (определение активности аминотрансфераз крови). Текущая и заключительная дезинфекция в очаге. Не имеющим защитного уровня антител в сыворотке крови по контакту не позднее 7-10 дней от момента контакта вводится иммуноглобулин. Контактным ранее не болевшим вирусным гепатитом А и не привитым вакцинация по эпидпоказаниям. |