Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001926 1. Железодефицитная анемия, лѐгкой степени тяжести. Группа риска по повышенной заболеваемости острыми респираторными инфекциями, по патологии ЦНС, по рахиту, хроническим расстройствам питания, социальный риск. 2. Необходимо провести биохимическое исследование крови с определением сывороточного железа, ОЖСС, ферритина сыворотки. Цветовой показатель определяет насыщенность эритроцитов гемоглобином. Вычисляется по формуле: Норма ЦП – 0,85 -1,05 3. Недостатком организации вскармливания является кормление цельным коровьим молоком. Необходимо назначение адаптированной молочной смеси, обогащѐнной железом и другими минералами. Необходимо назначить первый прикорм в виде овощного пюре, а в дальнейшем на 2 недели раньше стандартной схемы назначается мясное пюре. 4. Необходимо назначить препарат железа в жидкой форме per os. Предпочтительным является назначение препарата в виде органического гидроксид-полимальтозного комплекса, а не препаратов в виде неорганических солей железа, так как последние легко диссоциируют в тонком кишечнике с образованием свободных радикалов. Rp: Sol. Ferrii (III) hydroxide polimaltozatis 0,05/ml - 30 ml D.t.d. № 1. S: По 7 капель на приѐм внутрь 2 раза в день между кормлениями. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 82 Курс лечения - 14 дней, затем проводится контроль эффективности терапии по наличию прироста гемеглобина, ретикулоцитарного криза, уменьшению гипохромии, пойкилоцитоза, анизоцитоза в общем анализе крови. При положительном эффекте лечение продолжается, но с корректировкой суточной дозы по фактической массе тела под контролем общего анализа крови каждые 2 недели. При достижении уровня гемоглобина 110 г/л дозу препарата уменьшают до половинной. Дальнейший курс терапии - 3 месяца. 5. V1,2 гепатит В; БЦЖ-М, V1,2 пневмококковая инфекция, V1,2 АКДС+ИПВ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001927 1. Внебольничная правосторонняя пневмония, средней степени тяжести, ДН I? Предполагаемый диагноз выставлен на основании характерных клинических данных: - жалоб на повышение температуры тела до 39° С, появление сухого, навязчивого кашля, головной боли, боли в мышцах, отсутствие аппетита; - данных анамнеза: за последние 6 месяцев посещения детского сада часто болеет острыми респираторными инфекциями (1 раз в месяц), из них дважды бронхит. В лечении применялись антибиотики; - данных общего осмотра: фебрильная лихорадка, сероватый колорит кожного покрова с умеренным периоральным цианозом, втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании, тахипноэ с ЧД – 36 в минуту. - физикальных данных: укорочение перкуторного звука справа, ниже угла лопатки, выслушивание при аускультатации резко ослабленного дыхания справа в подлопаточной области и крепитирующих хрипов. 2. Необходимо провести рентгенологическое исследование органов грудной полости в прямой и боковой проекции, а также лабораторное исследование - общий анализ крови. Следует ожидать наличие участков затемнения в проекции поражѐнных участков правого лѐгкого на рентгенограмме органов грудной полости. В общем анализе крови следует ожидать ускорение СОЭ, наличие лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, возможно снижение уровня гемоглобина. 3. Необходимо зафиксировать данные ребѐнка в журнале приѐма больных и отказов в госпитализации (форма 001-у) детской поликлиники; заполнить медицинскую карту стационарного больного (форма 003-у); лист врачебных назначений. Медицинская сестра педиатрического участка получает медикаменты у главной медицинской сестры согласно листу врачебных назначений и выдает их под расписку родителям ребѐнка, выполняет назначения врача-педиатра. Врач-педиатр ежедневно проводит осмотр пациента на дому до выздоровления. Затем оформляется статистическая карта выбывшего из стационара (форма 066-у) и листок учѐта движения больных и коечного фонда стационара (форма 007-у). 4. 1. Постельный режим на период фебрильной лихорадки и выраженной интоксикации. Далее домашний режим по возрастной схеме до выздоровления. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 83 2. Питьевой режим – обильное тѐплое питьѐ. 3. Диета возрастная. 4. Жаропонижающий препарат при повышении температуры тела выше 38,5° С. Возможно назначение Парацетамола в форме таблеток или суппозиториев. В качестве альтернативного жаропонижающего средства возможно назначение Ибупрофена. 5. Этиотропное антибактериальное лечение: учитывая характеристики возбудителя внебольничной неосложненной пневмонии, следует назначить препарат из группы β лактамов Амоксициллин, также необходимо учесть данные анамнеза ребѐнка – использование ранее в лечении ОРИ антибиотиков, и назначить защищѐнную форму Амоксициллина. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001928 1. Диагноз «реакция на прививку АКДС: гипертермический синдром, инфильтрат средней трети правого бедра». Поствакцинальная реакция отражает нормальное течение вакцинального процесса, не угрожает жизни и здоровью, не оставляет последствий. Возникает в течение первых двух суток после вакцинации. Может быть местной и общей. Проявления общей реакции на вакцину: температура тела до 39° С; местная реакция: гиперемия диаметром до 8 см, инфильтрат диаметром до 5 см. 2. 1. Ибупрофен 8-10 мг/кг в виде ректальной свечи в случае повышения температуры тела выше 38,5 °С. Возможно назначение Парацетамола в дозе 15 мг/кг в виде ректальной свечи в случае повторного повышения температуры тела выше 38,5 °С. Максимальная суточная доза Парацетамола не должна превышать 60 мг/кг массы тела. 2. Наблюдение участковой медицинской сестрой в течение 2 суток. 3. Поствакцинальное осложнение – это симптомокомплекс, развивающийся в результате нарушения техники вакцинации, введения некачественной вакцины или индивидуальных особенностей организма ребѐнка. Требуют лечебных мероприятий и расследования причин. Местные осложнения – гиперемия более 8 см в диаметре, инфильтрат более 5 см в диаметре, абсцесс, флегмона. Общие – общие чрезмерные реакции – температура более 39,5 °С; неврологические осложнения – пронзительный мозговой крик в течение нескольких часов, афебрильные судороги; энцефалит; аллергические осложнения – крапивница, отѐк Квинке, анафилактический шок. 4. Сроки вакцинации против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и пневмококковой инфекции соблюдены. 3 месяца Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Первая вакцинация против полиомиелита Первая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска) Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 84 4,5 месяца Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Вторая вакцинация против полиомиелита Вторая вакцинация против пневмококковой инфекции Вторая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска) 5. В данной ситуации подача экстренного извещения не требуется. Экстренное извещение в региональный центр Роспотребнадзора подаѐтся в случае возникновения осложнения при проведении любой вакцинации. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001941 1. Предположительный диагноз «функциональные нарушения кишечника. Вторичная лактазная недостаточность». Необходимо проведение общего анализа крови, общего анализа мочи, копрологическое исследование, кал на яйца гельминтов, кал на дисбактериоз, УЗИ абдоминальное, определение лактозы в кале. Рекомендуется консультация гастроэнтеролога. 2. Учитывая жалобы мамы, при нормальных значениях массы тела ребѐнка в соответствии с возрастом 10 месяцев, объѐм суточного кормления следует сохранить, ввести в рацион адаптированную молочную смесь, обогащѐнную бифидо- и лактобактериями, назначить безмолочные каши. Для стимуляции моторики кишечника и улучшения отхождения газов и стула следует временно отказаться от соков и пюре из яблок, банана и винограда, картофельного пюре, употребление которых усиливает метеоризм. 1. Объѐм суточного кормления – 1000 мл. 2. Режим кормления – 5 раз через 4 часа с 8 часовым ночным перерывом. 3. Объѐм разового кормления – 200 мл. 3. 6.00 – молочная смесь адаптированная формула 2 – 200 мл; 10.00 – 10 % безмолочная каша 150 мл; сливовое пюре 50 мл молочная смесь адаптированная формула 2 – 50 мл; 14.00 – кабачковое пюре 120 мл; паровая котлета 30 гр; желток 1/2 шт.; персиковый сок 50 мл; молочная смесь адаптированная формула 2 – 50 мл; 18.00 – смесь кисломолочная 165 мл; детское печенье 5 гр.; детский творожок 30 гр.; молочная смесь адаптированная формула 2 – 35 мл; 22.00 – молочная смесь адаптированная формула 2 – 200 мл. 4. Рост детей первых 6 мес. (см): Рост при рождении + 3n, где n – число месяцев жизни. Рост детей 7-12 мес. жизни (см): 64 + n, где n – число месяцев жизни (граница допустимых колебаний ± 4 см) Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 85 Масса тела детей первого года жизни: 8200 (8400) – масса тела ребѐнка 6 мес.; на каждый недостающий месяц вычесть 800 г, на каждый последующий месяц прибавить 400 г, то есть для первых 6 мес.: масса тела при рождении + 800n, для детей 7-12 мес.: 5800 г (6000 г) + 400n, где n – возраст в месяцах. Граница допустимых колебаний в 3-6 мес. – 1000 г, в 7-12 мес. –1500 г. 5. До – влезает и входит на невысокую поверхность и затем спускается оттуда. Др – открывает, закрывает, вынимает, вкладывает. Ра – подражает взрослым, повторяя за ними слоги, которых ещѐ не было в его лепете. Рп – знает название частей тела, даѐт предмет по просьбе. Н – закрепляются умения 9 месяца: пьѐт из чашки с поддержкой, спокойно относится к высаживанию на горшок. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002264 1. Железодефицитная анемия лѐгкой степени тяжести. 2. Диагноз «железодефицитная анемия лѐгкой степени тяжести» поставлен на основании данных анамнеза (беременность на фоне анемии, гестоза), раннего искусственного вскармливания, использования неадаптированных молочных продуктов, отсутствия в рационе ребѐнка мясных продуктов, овощей, яичного желтка, творога; данных объективного осмотра (бледность кожных покровов и слизистых оболочек), лабораторных данных (снижения уровня гемоглобина и эритроцитов, MCH, гипохромии, анизоцитоза, пойкилоцитоза). 1 степень тяжести обусловлена снижением гемоглобина до 95 г/л. 3. Определение: концентрации сывороточного железа – СЖ; общей железосвязывающей способности сыворотки – ОЖСС; коэффициента насыщения трансферрина железом – НТЖ; концентрации сывороточного ферритина – СФ. 4. Мясо, рыбу, творог, овощи, промышленно приготовленные каши, обогащѐнные железом. 5. 5 мг/кг в течение не менее 3 мес. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002313 1. Первичная транзиторная лактазная недостаточность. 2. Диагноз установлен по следующим основаниям: Ребѐнок относится к группе риска по развитию транзиторной лактазной недостаточности: недоношенность, интранатальная асфиксия. Дебют заболевания в 1 месяц (период накопления лактозы в грудном молоке). Приступы кишечной колики и метеоризма, связанные с кормлением. Разжиженный пенистый стул с кислым запахом. Перианальный дерматит (раздражающее действие органических кислот стула). 3. Копрограмма: кислая реакция кала (<5,5). Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 86 Анализ углеводов кала (проба Бенедикта): накопление углеводов в кале (>0,25%). 4. Сохранение и продолжение грудного кормления. Заместительная терапия препаратами лактазы. Энтеросорбенты на первые 3-4 дня. Антифлатуленты (препараты семитикона). Местное лечение перианального дерматита. 5. Индивидуальный подбор дозы путѐм постепенного увеличения с 1 до 2-5 капсул на каждое кормление под контролем клиники и копрограммы. Используется при каждом кормлении. Применяется перед кормлением в форме ферментированного сцеженного грудного молока в количестве 10-15 мл, ферментация сцеженного молока происходит в течение 10 минут. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002314 1. Внебольничная острая очаговая пневмония нижней доли справа, средней тяжести, неосложненная, ДН 0 степени. 2. Диагноз установлен по следующим основаниям: Началу заболевания предшествовал случай общего переохлаждения организма. Острое начало. Температура тела 38,0 ˚С и выше в течение 3 дней. Кашель. Локальные симптомы со стороны лѐгких: укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания под углом правой лопатки. Признаки дыхательной недостаточности отсутствуют: частота дыхания 28 в минуту (соответствует возрасту с учѐтом лихорадки), соотношение частоты сердечных сокращений к частоте дыхания составляет 3,75, нет цианоза, нет проявления затруднѐнного дыхания (раздувание крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, западение уступчивых мест грудной клетки). Нетяжѐлая пневмония: нет проявлений тяжѐлой интоксикации (нарушения сознания, отказ от пищи и питья), нет дыхательной недостаточности, нет клинических проявлений осложнений. Лекарственный анамнез: непереносимости лекарственных препаратов нет, антибиотиками в последний год не лечился. 3. Организация медицинской помощи в амбулаторных условиях. Показаний для госпитализации по клиническим (возраст ребѐнка старше 6 месяцев, нетяжѐлая, неосложнѐнная пневмония, нет признаков дыхательной недостаточности, нет тяжѐлой сопутствующей патологии), эпидемиологическим и социальным показаниям нет. 4. Рентгенологическое обследование: инфильтративные изменения в лѐгких. В клиническом анализе крови: признаки активной бактериальной инфекции (нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево >15×10 9 клеток/л, ускоренная СОЭ). В биохимическом анализе крови: СРБ >60 мг/л, ПКТ >2 нг/л. 5. Амоксициллин внутрь (отдавать предпочтение диспергируемой лекарственной форме), 40-60 мг/кг/сутки в 3 приѐма независимо от приѐма пищи (каждые 8 часов), курс 5-7 дней (отменить через 2-3 дня стойкой нормализации температуры тела). Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 87 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002327 1. Длина тела = 72 см (среднее значение). Масса тела = 9500 г. (среднее значение). Окружность грудной клетки = 46 см (среднее значение). Окружность головы = 45 см (среднее значение). Физическое развитие соответствует возрасту (Физическое развитие по уровню биологической зрелости соответствует паспортному возрасту. Морфофункциональный статус гармоничный). 2. Нервно-психическое развитие: Ра – 8 месяцев. Рп – 8 месяцев. До – 8 месяцев. Др – 8 месяцев. Н – 8 месяцев. Заключение: I группа НПР. 3. Неблагоприятное течение беременности: анемия, угроза прерывания, оперативное родоразрешение. Патологических изменений в результатах объективного исследования и результатах лабораторных исследований нет. 4. Режим № 3. Естественное вскармливание. Vсут. = 1000 мл. Vраз. = 200 мл через 4 часа. Индивидуальное питание на один день: 6.00: грудное молоко 200,0; 10.00: каша 180,0 + ½ яичного желтка + фруктовое пюре 80,0; 14.00: мясное пюре 50,0 + овощное пюре 180,0 + фруктовый сок 80,0; 18.00: творог 50,0 + кефир 200,0 + печенье 1 шт.; 22.00: грудное молоко 200,0; Потребность в белках – 2,9 г/кг, в жирах – 5,5 г/кг, углеводах – 13 г/кг, энергии – 110 ккал/кг. 5. Холекальциферол 500 МЕ в сутки (Аквадетрим или Вигантол). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002336 1. Поражение дыхательной системы воспалительной природы: катаральные явления, кашель, расстройство дыхания (экспираторная одышка), изменение перкуторных данных, наличие хрипов. 2. Синдром бронхиальной обструкции – одышка экспираторная (удлинѐнный, затруднѐнный выдох, втяжение межреберий на вдохе) коробочный оттенок звука при перкуссии, сухие свистящие и крупно-пузырчатые влажные хрипы. 3. В формировании синдрома бронхиальной обструкции у детей раннего возраста ведущими механизмами являются отѐк слизистой и гиперсекреция. 4. Дыхание пуэрильное – дыхательный шум более громкий и продолжительный в течение обеих фаз дыхания. 5. Короткое расстояние от голосовой щели до места аускультации из-за малых размеров грудной клетки, что приводит частичному выслушиванию шумов гортани. Узкий просвет бронхов. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 88 Большая эластичность и малая толщина стенки грудной клетки, увеличивающие еѐ вибрацию. Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность ткани лѐгких. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002342 1. Перинатальное постгипоксическое поражение ЦНС. Гидроцефалия. Сопутствующие заболевания: Белково-энергетическая недостаточность (гипотрофия) 1 ст. Риск частых респираторных заболеваний в периоде социальной адаптации. Риск развития анемии и рахита. Группа социального риска. Группа здоровья III. 2. В первые дни жизни ребѐнка в обязательном порядке проводится анализ крови из пятки, это исследование называется «скрининг новорождѐнного» - проводят исследования на наличие как минимум пяти тяжѐлых наследственных заболеваний: фенилкетонурия, врождѐнный гипотиреоз, галактоземия, адреногенитальный синдром, муковисцидоз (кистозный фиброз). 3. У ребѐнка белково-энергетическая недостаточность (гипотрофия) 1 ст. В зависимости от степени дефицита массы тела различают три степени гипотрофии: - при гипотрофии I степени дефицит массы тела составляет от 10 до 20%; - при гипотрофии II степени дефицит массы тела составляет уже от 20 до 30%; - если дефицит массы тела превышает 30%, то это уже гипотрофия III степени. У пациента имеет место гипотрофия 1 степени (дефицит массы около 11%). 4. Необходимо проведение контрольного взвешивания ребѐнка с последующей коррекцией питания. Суточный объѐм питания рассчитывается на долженствующую массу тела, которую ребѐнок должен иметь по возрасту - 3950,0 г, то есть 1/5 от 3 950,0 - 790,0 (800,0) в сутки; Число кормлений 7 (через 3 часа), на одно кормление - 115,0 мл. При наличии у мамы 70,0 мл грудного молока на кормление, докорм проводится в объѐме 45,0 мл на одно кормление. Для докорма используются адаптированные смеси (формула 1) или смеси для маловесных и недоношенных детей. Расчѐты основных пищевых веществ рациона больного проводятся исходя из возрастных физиологических норм на 1 кг его массы тела. 5. Витамин Д3 ежедневно по 1000 МЕ. Препараты железа III с 3 месячного возраста из расчѐта 2 мг/кг массы тела в сутки. В 3 месяца – повторный контроль периферической крови, мочи. «Д» учѐт у врача-невролога. Реабилитация и восстановительное лечение. |