Ответы на экзамен по хирургии. Антисептика (определение, виды, основные асептические средства)
 Скачать 445.27 Kb.
|
|
Организация работы хирургического кабинета поликлиники. В поликлинике осуществляется прием и лечение пациентов, которые не нуждаются в госпитализации. Для проведения перевязок и лечебно-диагностических процедур больные посещают хирургическое отделение поликлиники. Хирургические отделения в поликлиниках располагают на нижних этажах здания, это облегчает транспортировку пациентов с переломами, вывихами и т. п. При одном работающем хирурге отделение должно состоять из: - кабинета врача; - перевязочной; - операционной; - стерилизационной; - материальной комнаты. При большем числе хирургов дополнительно должны быть перевязочные и операционные. Существуют определенные требования к помещениям. Стены должны быть с гладкой поверхностью, окрашены масляной краской; стены операционной — только с плиточным покрытием. Во всех комнатах должны быть раковины и подача горячей и холодной воды. В течение рабочей смены в отделение приходит большое количество пациентов с улицы, поэтому за чистотой помещений необходимо следить особенно тщательно. Влажную уборку с дезинфицирующими растворами проводят после каждого приема. В конце рабочей смены делают заключительную полную уборку кабинета. Работа в хирургическом отделении требует от медперсонала высокой квалификации, профессионализма и четкого выполнения своих обязанностей. Медсестра хирургического кабинета должна отлично знать правила асептики и антисептики, следить за их соблюдением другими сотрудниками отделения и больными.
АСЕПТИКА — основной закон работы в хирургическом уч реждении, направленный на предупреждение попадания мик роорганизмов в рану во время операций, диагностических и лечебных мероприятий. Все, что соприкасается с раной, дол жно быть стерильным, свободным от бактерий. Чтобы предупредить загрязнение ран микробами, необхо димо выявить источники инфицирования (больной человек, медицинский персонал лечебного учреждения — бациллоно сители, реже животные) и пути передачи возбудителей — экзогенный (внешний) и эндогенный (внутренний). Различают следующие пути передачи экзогенной инфекции: воздушно-капельный, контактный, имплантационный. При воздушно-капельном пути микробы попадают в организм из воздуха, с брызгами слюны или другой жидкости. Меры по предупреждению загрязнения раны воздушно-капельным пу тем предусматривают максимальное снижение микробного обсеменения воздуха: разделение отделений, операционных и перевязочных на «чистые» и гнойные, влажная уборка поме щений; переодевание медперсонала после прихода на работу в специальную одежду, стерилизация воздуха ультрафиолетовы ми лучами или распылением антисептиков; ношение медпер соналом в перевязочной и операционной 4—6-слойной мар левой маски, прикрывающей рот и нос; ограничение разгово ров и передвижений в операционной, перевязочной и манипуляционной; отстранение от операций лиц с острыми рес пираторными заболеваниями. Контактный путь инфицирования обусловлен соприкосно вением с раной инфицированных предметов и рук медперсо нала. Загрязнение (контаминация) раны происходит или в мо мент нанесения раны (автомобильная авария и т.д.), или по зднее — с одежды и рук пострадавшего, нестерильного мате риала при оказании первой помощи. Во время операции ис точником контактного заражения могут быть руки хирурга и его ассистентов, плохо простерилизованный перевязочный материал, инструменты, неудовлетворительная изоляция раны от окружающей кожи. Очень важным способом профилактики контактной инфек ции через руки является умение работать аподактильно, т.е. не руками, а инструментами (пинцетом, корнцангом и т.д.). Существенную роль играет обработка загрязненного мате риала. Грязные предметы многоразового пользования (постель ное белье) помещают в герметичные пакеты и отправляют в больничную прачечную. Предметы одноразового пользования (шприцы, катетеры, перчатки) помещают в специальные кон тейнеры и сжигают. Загрязненные инструменты одноразового пользования выб расывают, многоразового — подвергают обеззараживающей обработке и стерилизации; пролитую кровь немедленно выти рают и обрабатывают раствором хлорной извести, разведенной водой 1:10, лизолом, 2 % раствором хлорамина. Поскольку не всегда можно выявить инфекцию, особенно латентную (СПИД, гепатит В), следует соблюдать осторожность при соприкосновении с кровью и другими жидкостями орга низма. Чтобы предупредить их попадание на кожу и слизистые оболочки, медицинский персонал должен пользоваться защит ными приспособлениями (перчатки, маски, очки и т.д.). Особый риск попадания инфекции существует при часто проводимой катетеризации сосудов. Перед процедурой необхо димо вымыть руки с мылом, обработать антисептиком и надеть стерильные перчатки. Место введения катетера дезинфицируют 0,5 % раствором хлоргексидина или другим антисептиком. Имплаитациоиный путь инфицирования связан с внесением микробов в ткани с каким-либо предметом (осколки, щепки, обрывки одежды, шовный материал, сосудистые протезы, металлоконструкции и т.д.) или с жидкостью при введении лекарственных препаратов. Наиболее часто инфицирование про исходит при инъекциях с нарушением асептики (постинъек ционные абсцессы). Эндогенное инфицирование обусловлено попаданием микро бов в рану из организма самого больного. Источниками инфи цирования могут быть воспалительные процессы кожи, мин далин, дыхательных путей, кишечника; пути инфицирования — гематогенный, лимфогенный, контактный (например, при вскрытии гнойника, просвета кишки и т.д.). Для профилакти ки эндогенного инфицирования очаги воспаления, особенно на коже в зоне операции, должны быть ликвидированы (плано вая операция при этом откладывается). В экстренных случаях для подавления роста микробов проводится предупредительная ан тибактериальная терапия, перед экстренной операцией вводят максимальную разовую дозу антибиотика с продолжением те рапии в послеоперационном периоде в течение 24—72 ч. Асептика в работе операционного блока Операционный блок (отделение) представляет собой ком плекс помещений, предназначенных для выполнения хи рургических операций. Структура и режим работы опе рационного блока подчинен одному принципу: соблю дению асептики при выполнении хирургических вмеша тельств. Реализация этого принципа начинается с размещения опе рационного блока. Желательно, чтобы он находился либо в изо лированном крыле здания, либо в специальной пристройке, где располагается центральное стерилизационное отделение (ЦСО). В общем здании операционный блок должен быть рас положен не ниже второго этажа. Все подразделения соединя ются грузовыми лифтами (для грязных и чистых материалов от дельно). В соответствии с правилами асептики выделяют 4 зоны. I зона — стерильного режима. В этой зоне находят ся помещения, предназначенные для проведения операций и подготовки к ним: 1) операционный(е) зал(ы), 2) предопе рационная, где происходит обработка рук операционной сес тры и хирургов, 3) стерилизационная, в которой производит ся предстерилизационная очистка и обеспложивание инстру ментов, используемых повторно или внезапно понадобивших ся по ходу операции. Вход в зону стерильного режима строго ограничивается. В нее допускаются только участники операции (операци онная сестра, хирург и его ассистенты, анестезиологи и сестра-анестезистка) в стерильной одежде и бахилах. Все помещения зоны должны иметь выход в общий внут ренний коридор, соединяющийся тамбуром с коридором вто рой зоны. При планировании и строительстве операционного блока предусматриваются меры, облегчающие поддержание его чис тоты. Стены помещений стерильной зоны до потолка покры вают керамическими плитками, потолок окрашивают масля ной краской, пол покрывают керамической или мраморной плиткой. Углы делают закругленными. Отопительные приборы располагают внутри стен, что облегчает уборку помещений. В операционной поддерживаются определенный температурный режим (18,5—23,8 °С), влажность (50—55 %), вентиляция. Пос ледняя обеспечивается установкой кондиционеров с 30-крат ной заменой воздуха в течение 1 ч. Это создает климатические параметры, оптимальные для работы операционной бригады. Нежелательна как высокая (более 25 °С), так и низкая темпе ратура (ниже 18 °С). В последнем случае возможно переохлаж дение больного с развитием таких осложнений, как пневмо ния и др.; высокая температура воздуха затрудняет работу хи рургов. Для поддержания чистоты в помещениях зоны стериль ного режима осуществляется 5 видов уборки: предвари тельная, текущая, послеоперационная, заключительная, гене ральная. Перед началом работы в операционной удаляется влажной тряпкой пыль с горизонтальных поверхностей (подоконники, приборы, пол) —предварительная уборка. Текущая уборка проводится в ходе операции: убирают случайно упавшие на пол шарики, салфетки, инструмен ты, вытирают пролитую жидкость, при загрязнении пола гноем или калом его протирают дезинфицирующими раство рами. Послеоперационная уборка производится после того, как больного вывезут из операционной: удаляют использован ные салфетки, шарики, операционное белье, инструмен ты, протирают пол дезинфицирующими растворами, опе рационный стол протирают и накрывают стерильной про стыней. Заключительная уборка выполняется в конце операционно го дня: протирают влажной тряпкой аппаратуру, операцион ный стол, пол, подставки для ног; часть стен моют с помо щью щеток или швабр растворами антисептиков (6 % ра створ перекиси водорода, первомур, роккал, 2 % раствор хлор амина). Для стерилизации воздуха используют настенные, пото лочные, передвижные (типа «Маяк») бактерицидные лам пы. Очистка воздуха осуществляется с помощью кондици онеров. Генеральная уборка производится в свободный от опе раций день (1 раз в неделю). Операционную (пол, стены и по толок) моют водой с моющими веществами типа «Лотос», «Но вость» и антисептиками (2 % раствор хлорамина, 6 % раствор перекиси водорода). Антисептиками протирают мебель и при боры. Необходимо подчеркнуть, что поддержание операционной и асептических условиях возможно лишь при добросовестном выполнении своих обязанностей и взаимодействии хирурга, операционной сестры и санитарки, анестезиологической бри гады. II зона — строгого режима. В нее входят помеще ния, в которых проводят работу по обеспечению готовности операционного блока к операциям. Здесь находятся душевая и комнаты для переодевания, двери которой выходят в коридор «стерильной» зоны, комнаты для хранения аппаратов и инст рументария для операций; аппаратная анестезиологической службы; материальная, где хранятся перевязочный материал, чистое операционное белье, медикаменты; кладовая для хра нения предметов уборки операционных залов; комната для опе рационных сестер и санитарок; кабинет старшей операцион ной сестры, комната для записи протоколов операций. Вход и выход из этой зоны производятся через тамбур и разрешены сотрудникам больницы, одетым в больничную одеж ду — халат, шапочку, тапочки. Нельзя допускать на террито рию операционного блока людей, у которых из-под халата вы ступает одежда, не убраны под шапочку волосы. Технические работники (слесари, водопроводчики и др.) также должны быть переодеты в специальную одежду и обувь, им должны быть заранее разъяснены правила поведения в операционном бло ке. Работники операционного блока, придя на работу, долж ны переодеться и сменить обувь, а в зоне строгого режима еще раз переодеться, сменив халат и шапочку на брючный костюм, а обувь — на тапочки или другие туфли, предназначенные только для работы в операционном блоке. Зоны строгого и стерильного режима разделяют полосой красного цвета, обозначенной на полу. При переходе в стериль ное помещение необходимо надеть маску (маски, состоящие из 4—6 слоев марли, должны быть простерилизованы), бахи лы. Участникам операции нежелательно иметь бороды, бакен барды, длинные волосы. III зона — ограниченного режима (техничес кая зона). В нее входят производственные помещения для обеспечения работы операционного блока: комната с аппара турой для кондиционирования воздуха; фотолаборатория; ак кумуляторная; установка для обеспечения операционной кис лородом и наркотическими газами и т.д. IV зона — общего режима. В ней находятся кабинет заведующего отделением, помещение для грязного белья, сан узел и др. Поскольку основным источником инфицирования являет ся человек, понятно, что чем меньше людей будет находиться на территории операционного блока, тем меньше он будет загрязнен. Число присутствующих в зоне стерильного режима (кроме участников операции) максимально ограничивается. Учащихся инструктируют о правилах поведения: рекомендует ся как можно меньше двигаться, не выходить и вновь входить в операционные залы, ограничить разговоры. Лучше, чтобы студенты наблюдали за работой в операционной через стеклян ный колпак, расположенный на 2-м этаже. В операционной периодически осуществляется бактериоло гический контроль за стерильностью воздуха, инструментария, перевязочного материала, операционного белья. Один раз в неделю проводится выборочный контроль стерильности рук участников операции. В предоперационной берут посевы с тазов для обработки рук.умывальников, мыла. Контролируется стерильность рабочего столика анестезиологов, аппаратуры для наркоза (ларингоскоп, интубационные трубки и т.д.), рук врача-анестезиолога и сестры-анестезистки. Личная гигиена персонала операционного блока Перед поступлением на работу в хирургический стационар медицинский персонал проходит полное обследование, в том числе на предмет бактерионосительства. В последующем регу лярно проводится бактериологический контроль (посевы из носоглотки), а также анализ на ВИЧ-инфекцию, вирусный гепатит, реакцию Вассермана; рентгеновское обследование легких. Особую опасность представляют сотрудники с различными воспалительными заболеваниями. Кариозные зубы, носоглот ка (тонзиллиты) должны быть санированы. При выявлении гнойничковых заболеваний кожи рук операционная сестра и хирурги не допускаются к работе до полного излечения. В связи с постоянным использованием антибиотиков ряд сотрудников становятся носителями микроорганизмов (особен но опасен стафилококк), устойчивых к антибиотикам; они являются источником инфицирования больных. Поэтому пер сонал операционного отделения, оперирующие хирурги про ходят обследование на наличие в носоглотке патогенной мик рофлоры, при обнаружении которой их носитель отстраняется от работы в операционном блоке и ему проводится санация носоглотки. К работе в блоке допускают лишь после получе ния результатов анализов, удостоверяющих отсутствие патоген ных микроорганизмов. Если же после упорного лечения не удается ликвидировать патогенную микрофлору, сотрудник должен быть переведен на другую работу. В целях соблюдения асептики работники опера ционного блока должны тщательно соблюдать определенные правила: каждый день необходи мо менять халаты и шапочки; до и после рабо ты пользоваться душем; все грязные виды работ необходимо выполнять в фартуках и резиновых перчатках. Особые требования предъявляются к сохранению чистоты рук персонала. Операционным сестрам и хирургам не разрешается иметь длинные ног ти, делать маникюр в парикмахерских. Уход за кожей, ногтями производится стерильным инстру ментарием (ножницы, щипчики) после тщательного мытья с мылом и обработки антисептиком (первомур, хлоргексидин). Ногти коротко обрезают, удаляют заусеницы. Операционные сестры и хирурги и дома должны ряд работ (уборка квартиры, чистка овощей) выполнять в перчатках. Не следует без перча ток работать в саду и огороде, так как при этом может про изойти загрязнение и инфицирование рук. В связи с частой обработкой рук щетками, антисептичес кими растворами кожа истончается, нередко шелушится, она становится сухой и шершавой. В конце рабочего дня полезно смазать руки раствором, состоящим из равных частей спирта, глицерина, нашатырного спирта и дистиллированной воды. На ночь руки следует смазывать смягчающими питательными кре мами. Перед каждой процедурой руки тщательно моют в тече ние 15—20 с, а затем надевают перчатки. Работа в перчатках не только препятствует попаданию микробов в рану, но и за щищает медицинского работника от инфицирования возбуди телями таких заболеваний, как СПИД (ВИЧ-инфекция), ви русный гепатит и др. Обработка рук хирурга и операционной сест ры. Микрофлора рук находится на поверхности кожи (так на зываемая трамвайная, или наносная) и в порах и складках (по стоянная). Первая легко удаляется при механической обработ ке мылом. Для удаления постоянной микрофлоры наибольшее распространение получили следующие способы обработки рук. Метод Спасокукоцкого—Кочергина. Руки моют под краном теплой водой с мылом, обрабатывают в тазах 0,5 % раствором нашатырного спирта (2 раза по 3 мин). Затем, высушив сте рильной салфеткой, обрабатывают салфеткой, смоченной 96 % спиртом. Обработка рук гибитаном (хлоргексидином). Руки моют теп лой водой с мылом, вытирают насухо стерильной салфеткой, а затем в течение 2—3 мин протирают до средней трети пред плечья салфеткой, смоченной 0,5 % спиртовым раствором хлор-гексидина. Обработка рук первомуром (смесь муравьиной кислоты и перекиси водорода, разбавленная водой). Руки моют водой с мылом, а затем погружают в рабочий раствор первомура на 1 мин. В одном тазу могут обрабатывать руки до 10 человек. Для подготовки рук к непродолжительным по времени опе рациям можно использовать пленкообразующий препарат церигель. После обработки рук операционная сестра входит в опера ционную, где с помощью санитарки надевает стерильный ха лат. При этом необходимо проследить, чтобы края стерильно го халата полностью закрывали нестерильное белье. Хирургам халат подает операционная сестра, завязки на рукавах он завязывает сам, а завязки халата сзади и пояс ему помогает завязывать санитарка. Перчатки хирург надевает с помощью операционной сестры. При подготовке к плановой операции накануне больной при нимает душ или его моют в ванне (если состояние не позво ляет, его моют в постели), после этого меняют белье (натель ное и постельное). Утром в день операции палатная сестра в санитарной комнате сбривает волосяной покров на площади, значительно превышающей зону оперативного вмешательства (удаляется не только волосяной покров, но и поверхностные слои эпидермиса, содержащие микроорганизмы). Бритье накануне операции не должно производиться, так как при повреждении кожа может инфицироваться. Обработка операционного поля производится по тому же принципу, что и подготовка рук хирурга, т.е. вначале механи ческая очистка, затем дезинфекция антисептическими раство рами (йодонат, хлоргексидин, 5 % спиртовой раствор йода). Особые трудности при обработке кожи встречаются у боль ных, поступивших в операционную после уличных или про изводственных травм: у них кожа нередко бывает испачкана мазутом, землей и т.д. В таких случаях мазут или иную грязь удаляют с помощью ватного шарика или салфетки, смочен ных жирорастворяющей жидкостью (0,5 % раствор нашатыр ного спирта, бензин, эфир). Чтобы эти жидкости не попали в рану и не вызвали болевых ощущений, область раны закрыва ют марлевой салфеткой или пеленкой. При операциях на ко нечностях, особенно в области стопы, подготовку рекоменду ется проводить в течение нескольких дней. При гиперкератозе пользуются пемзой или специальными терками. После обработки операционное поле изолируется стериль ными простынями (ноги изолируют, применяя бахилы). Во время операции нередко происходит загрязнение рук хирурга, операционного белья или инструментов. В таких слу чаях перчатки снимают и надевают новые, белье сбрасывают в специальный контейнер. Кожа в зоне операции вновь обра батывается антисептическим раствором и изолируется стериль ными простынями. Для обеспечения требований асептики па тологическая жидкость из ран, полостей удаляется электроот сосом в закрытые резервуары. Периодически (через каждые 30— 40 мин) производится повторная обработка перчаток антисеп тиками, а при их загрязнении — немедленно! После «грязно го» этапа операции перчатки меняют.
Рак молочной железы — это злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы. Рак молочной железы классифицируется в зависимости от ткани, в которой он возникает, и от распространенности опухоли. Злокачественная опухоль может развиваться из клеток, выстилающих молочные протоки, а также из жировой и соединительной тканей. Различные типы злокачественных опухолей молочной железы развиваются по-разному. По результатам обследования, особенностям развития и вида терапии разные типы опухолей объединяются врачами в группы. Некоторые опухоли очень медленно растут и распространяются на другие органы (метастазируют) только после того, как достигают значительной величины. Другие типы опухолей более агрессивны, они растут и распространяются быстро. Однако один и тот же тип злокачественной опухоли может развиваться по-разному у разных женщин. Только врач, обследовавший женщину и глубоко изучивший ее медицинский анамнез, может судить о специфических особенностях рака молочной железы у данной женщины. Карцинома in situ (что означает «рак на месте») является ранней формой рака, который еще не распространился за пределы первичного очага. Карцинома in situ составляет более 15% среди всех злокачественных опухолей молочной железы, диагностируемых в США. Около 90% всех злокачест венных опухолей молочной железы обнаруживается в молочных протоках или железистой ткани, вырабатывающей молоко. Протоковая карцинома in situ возникает в стенке молочного протока. Она может развиваться до или после менопаузы. Клиническими проявлениями этого типа рака являются узлы-петрификаты вследствие осаждения солей кальция (микрокальцификации), которые видны на маммограммах. Протоковая карцинома in situ часто обнаруживается при маммографии (рентгенологическом исследовании молочной железы), прежде чем достигает достаточно большой величины и становится доступной для пальпации. Она обычно огра ни чена определенной областью молочной железы и может быть полностью удалена при операции. Если удалена только протоковая карцинома in situ, то у 25-35% женщин развивается инвазивный рак, обычно в той же самой молочной железе. Дольковая карцинома in situ, которая возникает в железистой ткани, образующей молоко, обычно развивается перед менопаузой. Этот тип злокачественной опухоли, который мо жет не выявляться ни при общем осмотре, ни на маммограммах, обычно обнаруживается случайно при маммографии во время исследования узла или другого образования, не являющегося дольковой карциномой in situ. У 25-30% женщин с такой опухолью со временем (иногда через 40 лет) развивается инвазивный рак в той же самой, в другой или в обеих молочных железах. Инвазивные (инфильтрирующиеся) злокачественные опу холи молочной железы могут вторгаться в другие ткани и разрушать их. Они бывают локализованными (ограниченными молочной железой) или давать метастазы в другие органы. Около 80% инвазивных злокачественных опухолей молочной железы исходно были протоковыми и около 10% - дольковыми. Прогнозы при протоковых и дольковых инвазивных злокачественных опухолях сходны. При некоторых других, более редких типах рака - например, при медуллярной и трубчатой карциномах, которые развиваются в железистой ткани, образующей молоко, - прогноз немного лучше. Клиника. Боль в молочной железе без появления узла обычно не является признаком рака молочной железы, хотя только у 10% женщин с такой локализацией злокачественной опухоли отмечается боль без образования узла. В начале рак молочной железы клинически обычно не проявляется. Как правило, первый симптом - это появление узла, который часто имеет четкие границы с окружающими тканями молочной железы. Более чем в 80% случаев рака молочной железы женщина обнаруживает узел сама. Рассеянные узлы в молочной железе, особенно в верхней части ее наружной области, обычно незлокачественные. Более плотное, отграниченное уплотнение, которое выявляется в одной молочной железе, но отсутствует в другой, может быть признаком злокачественной опухоли. На ранних стадиях узел может свободно смещаться под кожей при его обследовании пальцами. На более поздних стадиях узел обычно фиксирован к окружающим тканям - стенке грудной клетки или коже. В этих случаях узел может не смещаться вообще или не перемещается отдельно от кожи. На поздней стадии развития заболевания на коже появляются распухшие узлы или гноящиеся язвы. Иногда кожа над узлом имеет втяжение и напоминает кожуру апельсина, отличаясь от нее лишь цветом. При воспалительном раке молочной железы, особенно опасном, но редком типе этой злокачественной опухоли, молочная железа выглядит как при воспалении (мастите): она горячая, красная и отечная. Часто узел в молочной железе не выявляется. Диагностика. Когда обнаружен узел, который может быть злокачественным, проводится биопсия - отсасывание элементов узла с помощью иглы, присоединенной к шприцу (аспирационная биопсия), удаление небольшой части ткани (инцизионная биопсия) или всего узла (эксцизионная биопсия). Большинство женщин для выполнения биопсии не нуждаются в госпитализации, обычно необходимы только местные анестезирующие (обезболивающие) средства. Если раковые клетки обнаружены, проводятся дополнительные исследования, поскольку лечение зависит от особенностей злокачественной опухоли. Одно из них - определение чувствительности злокачественной опухоли к прогестерону или эстрогенам, то есть наличия у опухоли рецепторов к этим гормонам. Если злокачественная опухоль чувствительна к эстрогенам, то она и растет медленнее, и может наблюдаться больший эффект от лечения антагонистами половых гормонов, чем у опухоли, которая не имеет рецепторов к ним. Данная разновидность рака чаще встречается у женщин после менопаузы, чем среди женщин более молодого возраста. Врач-морфолог исследует образцы тканей, полученные с помощью биопсии, под микроскопом, чтобы определить признаки быстрого роста и распространения рака. Злокачественные опухоли, состоящие из более примитивных (недифференцированных) клеток или большого количества делящихся клеток, имеют тенденцию к очень быстрому росту. Учитывая клеточные характеристики опухоли, врач тщательно обследует женщину, чтобы определить степень распространения рака в лимфатические узлы, кожу, печень или другие органы. Если лимфатические узлы в подмышечной области или над ключицами спаяны или фиксированы к коже, то злокачественная опухоль, по-видимому, уже не может быть полностью удалена оперативным путем. Выполняется рентгенологическое исследование органов грудной клетки для обнаружения метастазов опухоли и проводятся анализы крови, чтобы определить, не распространился ли рак на печень. Если опухоль достигла больших размеров или лимфатические узлы увеличены, может быть назначено сканирование костей (исследование костей всего тела с помощью датчиков-сканеров). Врач сохраняет результаты сканирования для сравнения с другими результатами, получаемыми позднее в ходе лечения заболевания. Лечение рака груди Методы и стратегия лечения рака груди могут быть различными в зависимости от стадии развития заболевания. Так, следует учитывать, что рак молочной железы 2 степени и все более поздние стадии - это этап, на котором поражена не только сама железа, но и лимфатические узлы. Это изменяет характер хирургического вмешательства и стратегию других методов лечения. Комплексное лечение рака молочной железы включает в себя такие методы, как хирургический (удаление пораженного участка), гормонотерапия, лучевая терапия, химиотерапия. Приоритетными являются органосохраняющие методы, однако в каждом конкретном случае подход к лечению индивидуален и определяется прогностическими факторами. В их числе: параметры первичной опухоли, оценка состояния регионарных лимфатических узлов; отсутствие или наличие отдаленных метастазов; рецепторный статус; степень дифференцировки.
Профилактика К средствам профилактики рака молочной железы относятся, в первую очередь, средства ранней диагностики, а именно: - регулярные (1 раз в месяц) самообследования; - маммография (раз в 2 года - до 30 лет; ежегодно - после 40 лет).
При переливании крови могут наблюдаться различныеосложнения, вплоть до смертельных. В процессе самой трансфузии или в ближайшие часы после нее иногда воз никают скоропреходящие ознобы и повышение температу ры. Эта реакция возникает обычно в результате техниче ских погрешностей, допущенных при подготовке либо си стемы для переливания, либо дистиллированной воды для стабилизаторов, либо, наконец, вследствие использования не вполне доброкачественной крови. Иногда пирогенные реакции сопровождаются аллергическими явлениями (кожные высыпания, отек век и пр.). Лихорадочные посттрансфузионные реакции лечатся симптоматически. При возникновении явлений аллергии применяют димедрол, хлористый кальций. Для предупреждения опасной воздушной эмболии сле дует до трансфузии тщательно удалить из трубок системы весь воздух. Для этого конец трубки с присоединенной к нему канюлей поднимают выше флакона с кровью и затем медленно опускают вниз. При появлении из резиновой трубки первых порций крови ее пережимают (тотчас вы ше канюли) артериальным зажимом, после чего можно приступать к переливанию. При развившейся воздушной эмболии (внезапное затруднение дыхания, боли за груди ной и в области сердца, потеря сознания) применяют искусственное дыхание, сердечные средства, массаж сердца. Весьма опасное осложнение — так называемый гемотрансфузионный шок — возникает вследствие переливания несовместимой либо недоброкачественной (гемолизированной, инфицированной, перегретой, замороженной и т. п.) крови. При развитии этого осложнения реципиент жалует ся на боли в пояснице и груди, нехватку воздуха, шум в ушах. При этом отмечается падение артериального дав ления, учащение пульса, одышка, покраснение, а затем побледнение кожных покровов. Возможны рвота, потеря сознания, расстройства функции тазовых органов. Позже наступает гематурия (вследствие гемолиза эритроцитов) и желтуха. Развиваются явления почечно -печеночной не достаточности. В ряде случаев наблюдается уремия с ле тальным исходом. При переливании несовместимой в групповом отношении крови тревожные симптомы возникают довольно быст ро, обычно в процессе трансфузии. На этом, в частности, основано проведение «биологической» пробы на совмести мость. Напротив, опасная реакция на переливание резус-несовместимой крови может выявиться лишь спустя не сколько часов после трансфузии. Для предупреждения этих тяжелых осложнений надлежит неукоснительно со блюдать все правила при переливании крови. В частности, следует тщательно проверять пригодность крови для пере ливания и точно выполнять все пробы на совместимость (групповую принадлежность крови донора и реципиента, пробу на индивидуальную совместимость, биологическую пробу). При массовом поступлении пострадавших только в крайних случаях обстановка может вынудить произво дить переливание крови от универсального донора без предварительных проб на индивидуальную совместимость. Однако и в этих случаях биологическая проба является обязательной (ее удается выполнить надежно, если реци пиент не наркотизирован). Не следует забывать и о воз можности резус-несовместимости. В частности, при пов торных гемотрансфузиях, а также при переливании крови, хотя бы и впервые, женщинам, имевшим в прошлом выки дыши либо рожавших детей, больных эритробластозом, особенно реальна опасность этого осложнения. 'В подобных случаях необходимо до трансфузии определить резус-при надлежность крови реципиента. Если это сделать невоз можно, следует переливать резусотрицательную кровь ли бо переливать только кровезаменители. В любых условиях во время гемотрансфузии необходимо наблюдать за состоя нием реципиента, и при обнаружении первых симптомов несовместимости надлежит немедленно прекратить пере ливание. При возникновении явлений несовместимости больно му следует произвести двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому (при ранении поясничной области делают двустороннюю шейную ваго-симпатическую блокаду) и переливают 250 мл одногруппной крови небольших сроков хранения. Гемотрансфузии в этих случаях должно предшествовать кровопускание в ко личестве 200—300 мл (А. Н. Филатов). Наряду с пере ливанием крови вливают капельно в вену 0,1% раствор новокаина (300—500 мл), полиглюкин (200—400 мл) ли бо плазму в том же количестве. Применяют умеренное со гревание, наркотики, сердечно-сосудистые средства, инга ляции кислорода, дают обильное питье. Если в дальней шем выявляются признаки почечной недостаточности, применяют обменные переливания крови в больших дозах (2—4 л). При нарастании азотемии показан гемодиализ аппаратом «искусственная почка», а при отсутствии аппа рата — перитонеальный диализ. Менее эффективны в по добных случаях повторные длительные промывания же лудка теплой водой и повторные сифонные клизмы. При ошибочном переливании инфицированной крови вводят в вену антибиотики. К числу посттрансфузионных осложнений относится также наблюдающееся иногда острое расширение сердца (симптомы — тахикардия, одышка, цианоз, падение арте риального давления и др.). Это осложнение возникает при быстром переливании крови в вену в больших дозах, осо бенно у истощенных людей. Помощь при остром расшире нии сердца заключается в прекращении трансфузии, про изводстве искусственной вентиляции легких, внутривен ном и внутримышечном введении сердечных средств, поднятии ножного конца носилок.
Асе́птика — комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микробов в рану. Асептика — безгнилостный способ лечения ран. Асептику следует отличать от антисептики, которая имеет целью уничтожить возбудителей воспаления, уже имеющихся в ране, посредством определённых химических веществ, как карболовой кислоты, сулемы и др. Одним из основателей асептики считается немецкий хирург Эрнст фон Бергманн. Он предложил физические методики обеззараживания — кипячение, обжигание, автоклавирование. Это произошло на X конгрессе хирургов в Берлине. Помимоих существует химический способ и механический. При асептическом способе лечения ран пользуются исключительно обеспложенной путём кипячения водой; весь перевязочный материал и инструменты также обеспложиваются текучим паром или кипячением. Асептика применима до и во время операций на здоровых тканях, но неприменима там, где можно предполагать присутствие возбудителей воспаления в ране. Асептика обладает несомненными преимуществами перед антисептикой в смысле результатов лечения, а также потому, что при асептическом способе лечения ран не бывает отравлений, которые возможны при применении некоторых антисептических средств. Асептика — метод предупреждения раневой инфекции. Профилактическое уничтожение микробов, предупреждение их попадания в рану. Соблюдение стерильности в ходе операции, стерилизация приборов, инструментов. Основой асептики является стерилизация. Способы стерилизации:
Аппаратура: автоклав, кипятильник, суховоздушный шкаф. В автоклаве существует несколько режимов:
Асептика и антисептика представляют собой единый комплекс мероприятий, их нельзя разделить. По источнику инфекции делят на экзогенные и эндогенные. Пути проникновения эндогенной инфекции: лимфогенный, гематогенный, по межклеточным пространствам, особенно рыхлой ткани, контактный (например, с хирургическим инструментом). Для хирургов особой проблемы эндогенная инфекция не представляет, в отличие от экзогенной. В зависимости от пути проникновения экзогенная инфекция подразделяется на воздушную капельную, контактную и имплантационную. Воздушная инфекция: так микробов в воздухе не много, вероятность воздушного заражения не велика. Пыль увеличивает вероятность возникновения заражения из воздуха. В основном, меры борьбы с воздушными инфекциями сводятся к борьбе с пылью и включают в себя проветривание и ультрафиолетовое облучение. Для борьбы с пылью применяется уборка. Есть 3 вида уборки:
Очень долго считалось, что воздушная инфекция не опасна при операциях, однако с развитием трансплантации с применением иммунодепрессантов операционные стали делить на 3 класса:
Капельная инфекция — это те бактерии, которые могут выделяться в воздух из дыхательных путей всех, кто находится в операционной. Микробы выделяются из дыхательных путей с водяными парами, водяной пар конденсируется и вместе с этими капельками микробы могут попадать в рану. Чтобы уменьшить опасность распространения капельной инфекции в операционной не должно быть лишних разговоров. Хирурги должны пользоваться 4-х слойными масками, которые уменьшают вероятность инфицирования капельной инфекцией на 95 %. Контактная инфекция -—это все микробы, которые способны проникать в рану с каким-либо инструментарием, со всем тем, что соприкасается с раной. Перевязочный материал: марля, вата, нитки — переносит высокую температуру, поэтому температура стерилизации не должна быть меньше 120 градусов, экспозиция должна составлять 60 минут. Контроль стерильности. Существует 3 группы способов контроля:
Наиболее опасный источник контактной инфекции — руки хирурга. Для стерилизации кожи неприменимы физические методы, кроме того, сложность ещё состоит в том, что после обработки рук они опять загрязняются за счёт секрета сальных, потовых желез. Поэтому применяют дубление кожи спиртом, танином, при этом наблюдается резкий спазм выводных протоков потовых, сальных желез и инфекция, которая там находится, неспособна выйти наружу. В последние годы стали применять в основном химические методы обработки рук: широко распространена обработка рук первомуром. Этот метод чрезвычайно надёжен: перчаточный сок, образовавшийся в течение 12 часов, после того как надели перчатки (в эксперименте) оставался стерильным.
Язвенное кровотечение - одно из наиболее частых и опасных осложнений язвенной болезни, причем дуоденальные язвы кровоточат чаще чем желудочные. Язвенное кровотечение обычно возникает на фоне симптомов обострения язвенной болезни (голодная боль, изжога и др.) но у некоторых больных оно может быть первым признаком рецидива язвы. Скрытое (оккультное) кровотечение почти всегда сопутствует обострению язвенной болезни, хотя, как правило, остается незамеченным и не считается ее осложнением. Обычно диагностируют лишь массивные (профузные) кровотечения с кровавой рвотой и меленой. Язвенное кровотечение обычно возникает при обострении язвенной болезни желудка, но чаще при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на фоне хронического активного гастрита и дуоденита, ассоциированных с инфекцией helicobacter pylori у больных, которым либо не проводилась эрадикационная терапия, либо она не увенчалась ликвидацией этой бактерии в гастродуоденальной слизистой оболочке. Нередко провоцирующими факторами в развитии язвенного кровотечения, по нашим данным, являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), алкоголь и другие агрессивные факторы (коагулянты и др.). У большинства больных в момент кровопотери возникает обморочное состояние, чаще кратковременное, появляется сухость во рту, слабость, холодный липкий пот, сердцебиение, одышка, позывы к акту дефекации с выделением неоформленных черного цвета испражнений (дегтеобразный стул), кровавая рвота (гематемезис) чаще содержимым типа «кофейной гущи». Как уже отмечалось ранее, эти симптомы с той или иной степенью выраженности наблюдаются почти у всех больных с язвенным кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта. В зависимости от тяжести состояния больных, они поступают либо в хирургическое (стабильное состояние), либо в реанимационное (нестабильное состояние) отделения больницы скорой помощи, но всем им необходимо проводить неотложные (ургентные) диагностические и терапевтические мероприятия, включающие: 1. Ургентную эндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта и по показаниям эндоскопический гемостаз (орошение воспаленной и кровоточащей гастродуоденальной слизистой оболочки жидким тромбином, электро- или лазерную фотокоагуляцию, клипирование и лигирование кровоточащего сосуда, органоплазменную коагуляцию и другие процедуры с целью обеспечения эффективного гемостаза, который с помощью этих мер, по нашим данным, обеспечивается в 99,8% случаев). 2. Лабораторные и инструментальные исследования: электрокардиография, общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов, определить гематокрит, креатинин, мочевину, железо, К, Na+, Са2+ в крови, анализ мочи и кала, копрограмма). 3. Наряду с эндоскопическим гемостазом одновременно необходимо в/в капельно вводить ингибитор протонной помпы, например препарат лосек по 40 мг каждые 8 ч (при отсутствии противопоказаний ингибитор протонной помпы может даваться внутрь в тройной суточной дозе) в течение 3 сут. или хотя бы блокатор Н2-рецепторов гистамина (препарат квамател по 20 мг или препарат ранитидин по 50 мг каждые 6 ч в течение 3 сут.) и одновременно внутрь принимать препарат сукральфат по 2 г через каждые 6 ч в течение 3 сут. 4. С 4-го дня провести 7-дневный курс эрадикационной терапии, включающий ингибитор протонной помпы (стандартная доза 2 раза в день в утренние и вечерние часы + кларитромицин по 500 мг 2 раза в день в те же часы 7 дней), амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день или метронидазол (тинидазол) по 500 мг 2 раза в день в те же часы 7 дней + коллоидный субстрат висмута (де-нол и др.) по 240 мг 2 раза в день в те же часы в течение 7 дней. 5. После окончания эрадикационного курса сразу же целесообразно назначить ингибитор протонной помпы в стандартной дозе в 15 г на 6 мес. или другой антисекреторный препарат. Если удается осуществить такую тактику ведения больных с язвенным кровотечением, ассоциированным с инфекцией helicobacter pylori, то рецидивы кровотечения и обострения язвенной болезни прекращаются при условии успешной эрадикации этой бактерии из гастродуоденальной слизистой оболочки. Основными целями медикаментозного лечения язвенной болезни, ассоциированной с helicobacter pylori и осложненной язвенным кровотечением, являются: 1) уничтожение инфекции helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки; 2) резкое ослабление агрессивности желудочного и дуоденального содержимого (при уровне рН свыше + предупреждается тромболизис); 3) повышение резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к агрессивным факторам (при устранении колонизации слизистой оболочки существенно возрастает ее резистентность). Наряду с этим в остром периоде необходимо обеспечить гемостаз, компенсировать гемодинамические я другие жизненные ресурсы организма. Если в полной мере использовались современные научно-технические достижения, то успех может быть гарантирован даже без хирургических вмешательств. Перфорация язвы в брюшную полость - грозное осложнение язвенной болезни и симптоматических язв. Язвы чаше перфорируют во время обострений язвенной болезни. Перфорациям язв нередко предшествуют физические нагрузки, переполнение желудка едой, прием алкоголя, нервно-психическое перенапряжение. Клиническая картина перфорации обычно развивается остро, но при тщательном изучении анамнеза нередко выявляются симптомы, связанные с обострением язвенной болезни. Перед перфорацией возможны усиление болей и появление субфебрильной температуры.нередко озноба, тошноты, «беспричинной» рвоты. Но наиболее характерными симптомами перфорации несомненно являются резкая «кинжальная» боль в подложечной области, доскообразное напряжение мышц передней стенки живота, особенно эпигастрия, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, исчезновение печеночной тупости, брадикардия.бледность кожных покровов. Через 6-8 ч после перфорации обычно развивается перитонит, характеризующийся резким ухудшением общего состояния больного (частый нитевидный пульс, артериальная гипотония, лихорадка, явления динамической кишечной непроходимости, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом). В первые часы возможны стул и отхождение газов, но затем нарастает метеоризм, происходит задержка стула, газов и даже мочи. Рвота бывает редко. Диагноз перфорации язвы становится несомненным, если имеются следующие признаки: 1. Внезапное начало острой непрерывной боли. При этом следует учитывать, что временное улучшение иногда возникает через 3 ч от момента ее появления, но оно ложное и может привести к потере бдительности больного, а иногда и врача. У пожилых и больных, принимающих длительное время стероидные гормоны, боль и явления перитонита могут отсутствовать. 2. Живот не участвует в акте дыхания. 3. Кишечные шумы отсутствуют. 4. При рентгеновском исследовании у большинства больных под диафрагмой определяется газ, что имеет диагностическое значение, но его наличие не является обязательным. Иногда газ обнаруживается в других отделах брюшной полости.но этот симптом трудно интерпретировать, а потому он не является типичным для перфорации. При атипичной клинике при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки (прикрытое прободение, прободение вмалый сальник или в полый орган), при сочетания прободной язвы с другими атипично протекающими заболеваниями органов брюшной полости показана срочная лапароскопия. При сомнительной лапароскопической картине прободной язвы рекомендуется проба, с нагнетанием в желудок воздуха через тонкий зонд. Важно отметить, что наиболее часто перфорируют язвы двенадцатиперстной кишки, за ними по частоте следует перфорация дивертикула сигмовидной ободочной кишки, при болезни Крона и язве желудка. |