Ответы на экзамен по хирургии. Антисептика (определение, виды, основные асептические средства)
 Скачать 445.27 Kb.
|
|
Классификация. Закрытые повреждения делят на 6 групп в зависимости от характера и имеющихся травматических изменений в почке и окружающей паранефральной клетчатке. 1. Ушиб почки, при котором отмечаются множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического ее разрыва и субкапсулярной гематомы. 2. Повреждения паранефральной клетчатки и разрывы фиброзной капсулы, что может сопровождаться мелкими надрывами коры почки. 3. Подкапсулярный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки. 4. Разрыв фиброзной капсулы и паренхимы почки с распространением его на лоханку или чашечки. Такие травмы сопровождаются кровоизлияниями и затеками мочи в паранефральную клетчатку с формированием урогематомы. 5. Размозжение почки. 6. Отрыв почки от почечной ножки, а также изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целостности самой почки. Клиническая картина. Основной признак повреждения почки — триада симптомов: боли в поясничной области, ее припухлость, гематурия. 1. Боли в поясничной области при травме почки могут возникать в результате повреждения тканей поясничной области, тканей, окружающих почку, растяжения фиброзной капсулы почки, давления забрюшинной гематомы на париетальную брюшину, окклюзии мочеточника сгустками крови. В зависимости от причины боли могут быть тупыми, острыми или приступообразными. 2. Припухлость в поясничной области при травме почки объясняется двумя причинами — гематомой, сформировавшейся в подкожной жировой клетчатке и мышцах поясничной области, и гематомой (урогематомой) в забрюшинном пространстве. Наиболее характерным признаком повреждения почки является гематурия, характер и продолжительность которой зависят от степени или места повреждения почки. Гематурия может быть поздней (вторичной), что обычно обусловлено гнойным расплавлением тромбов. Обычно гематурия продолжается в течение 4—5 дней после перенесенной травмы, редко — до 2—3 недель. При легких повреждениях почки (ушиб, субкапсулярная гематома, разрыв фиброзной капсулы) общее состояние больного, как правило, остается удовлетворительным. Артериальное давление и пульс нормальны. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, наличия изолированных болей в поясничной области с характерной иррадиацией, ссадин, подкожных кровоизлияний в поясничной области, ее припухлости, макро- или микрогематурии. При субкапсулярных разрывах почки клинические проявления травмы будут более ярко выражены. Больного беспокоят постоянные или приступообразные боли. В случае массивной гематурии могут иметь место колебания артериального давления и учащение пульса. Симптомы раздражения брюшины (перитонизм) могут наблюдаться при этих видах повреждений почки за счет раздражения ее париетального листка урогематомой. Симптомами глубоких повреждений паренхимы почки с вовлечением в разрыв чашечно-лоханочной системы являются: тяжелое общее состояние больного, боли на стороне травмы с иррадиацией в нижние отделы живота, снижение артериального давления, нитевидный пульс, нарастающая урогематома, напряжение мышц передней брюшной стенки. Наличие гематурии со сгустками является одним из основных признаков вовлечения в разрыв чашечно-лоханочной системы. При отрыве почки от почечной ножки или изолированном повреждении почечных сосудов быстро развивается клиническая картина тяжелого шока, сопровождающегося анемизацией больного, падением артериального давления вплоть до коллапса. Гематурия как симптом в данном случае отсутствует. Среди повреждений почки можно выделить ятрогенную травму, являющуюся результатом диагностических и лечебных манипуляций. Открытые повреждения почки — огнестрельные, колотые и резаные раны. Любое открытое повреждение почки сопровождается некрозом паренхимы, что обусловлено повреждением сосудов. В последующем в этих участках образуется фиброзная ткань, что приводит к атрофии почки. Открытые повреждения почки всегда ведут к инфицированию раны. Клиническая картина. Общее состояние больных тяжелое, с явлениями шока. Ведущими симптомами ранения почки являются гематурия (в 80—90 % случаев), а также и наличие мочи в ране, что можно подтвердить индигокарминовой пробой. В первые часы после ранения тяжесть состояния пострадавшего обусловлена самой травмой и кровопотерей. В дальнейшем, на 3—5 сутки развиваются гнойно-воспалительные процессы, которые могут привести к уросепсису. Лечение. Больного, у которого подозревается повреждение почки, необходимо немедленно госпитализировать. Консервативное лечение изолированных закрытых поврежде ний почки показано только в тех случаях, когда общее состояние больного удовлетворительное, нет профузной гематурии, симпто мов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации, т. е. при самой легкой степени травмы. Консервативное лечение заключается в соблюдении больным пос тельного режима в течение 10—15 дней, применении болеутоляю щих и кровоостанавливающих средств, антибактериальной тера пии. Последнее продиктовано тем, что в околопочечную клетчатку наряду с кровью проникает моча, которая может вызвать некро тические процессы в клетчатке с последующим нагноением. Антибактериальную терапию следует проводить в течение 7— 10 дней. Лечение проводят в стационарных условиях при постоян ном врачебном наблюдении за больным, с тем чтобы при необхо димости можно было немедленно произвести оперативное вме шательство. Удовлетворительное общее состояние больного, исчез новение болей в поясничной области на стороне повреждения, гематурии, восстановление функции почки, отсутствие эритроци тов в осадке мочи в покое и после ходьбы позволяют считать, что наступило клиническое выздоровление. Однако и в этих случа ях необходимо соблюдение домашнего режима не менее 2 нед с момента окончания стационарного лечения больного. Показаниями к оперативному лечению при травме почки яв ляются: сочетание повреждений почки и органов брюшной полос ти; нарастание признаков внутреннего кровотечения; быстрое увеличение околопочечной гематомы; интенсивная и длительная ге матурия при ухудшении общего состояния пострадавшего; появ ление признаков острого воспалительного процесса в поврежден ной почке или паранефрии; нарастание гиперазотемии. Опери ровать больных необходимо после выведения их из состояния шока, и в случае, если это не удается и состояние пострадавшего продолжает ухудшаться, предпринимают операцию, не прекращая активной противошоковой терапии. Производят или органосохра-няющую операцию, или нефрэктомию. Показаниями к органосохраняющим операциям служат: раз рывы одного из сегментов почки, одиночные трещины либо раз рывы фиброзной капсулы, повреждения единственной почки, или одной из почек при патологически измененной другой, либо од новременно обеих почек. Наиболее частыми органосохраняющими операциями являются ушивание раны почки и резекции почки. Повреждения мочевого пузыря Бывают двух основных видов: внутрибрюшинные и внебрюшинные – в зависимости от того, какая часть органа повреждается – покрытая брюшиной верхушка мочевого пузыря или нижние его отделы, расположенные в малом тазу под брюшиной. Механизмы возникновения этих двух видов повреждений мочевого пузыря различны. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря происходит только при наполненном (особенно часто – при переполненном) мочевом пузыре вследствие воздействия травмирующей силы на область этого органа, то есть на нижние отделы живота. Следует иметь в виду, что при растяжении и особенно при перерастяжении мочевого пузыря его верхняя часть оказывается истонченной, а кроме того, она вдается в брюшную полость. При большом перерастяжении этой части мочевого пузыря достаточно даже незначительного толчка, чтобы вызвать разрыв его верхушки, а иногда это происходит вследствие самого перерастяжения пузыря (спонтанно). Предупреждение повреждений мочевого пузыря заключается, помимо общих мер профилактики травматизма, в том, чтобы не допускать перерастяжения мочевого пузыря, а при наличии такового (отсутствие условий для мочеиспускания, острая задержка мочи в пузыре по тем или иным причинам) соблюдать особую осторожность, защищая область мочевого пузыря от травмирующего воздействия. Повреждения мочеиспускательного канала Повреждения мужского мочеиспускательного канала могут быть открытыми и закрытыми. К открытым относятся ранения канала (ножевые, огнестрельные и др.). В мирное время встречаются в основном закрытые (или подкожные) повреждения, то есть не сопровождающиеся нарушением кожных покровов. Механизм закрытых повреждений мочеиспускательного канала может быть двояким. Задняя, то есть ближайшая к мочевому пузырю, часть канала повреждается , как правило, при переломе костей таза, причем, как и пузырь, вследствие расхождения костных отделов и натяжения фиксирующих мочеиспускательный канал связок либо в результате прямого повреждения канала острыми краями обломков кости. Часть мочеиспускательного канала, располагающаяся в области промежности, повреждается обычно при ушибе промежности. Предупреждение разрывов задней части мочеиспускательного канала аналогично профилактике внебрюшинных повреждений мочевого пузыря.
Какая бы ни предстояла операция — маленькая или большая, плановая или экстренная, больного надо подготовить. Пациент должен быть информирован об осложнениях наркоза. Нужно устранить все, что может вызвать осложнения во время наркоза: укрепить шатающиеся зубы, извлечь зубные протезы (лечебно предупредительная подготовка) и, наконец, ввести больному такие вещества, которые, сами не вызывая наркоза, улучшают его течение (медикаментозная подготовка). Психологическая подготовка. Ее начинает лечащий врач. Накануне операции анестезист должен побеседовать с больным (с особенно нервными — за насколько дней), ознакомиться с историей болезни. Нужно внимательно расспросить больного о том, как он спит, что особенно волнует его в предстоящей операции. Одних очень беспокоят последствия наркоза («Проснусь ли я?», «Говорят, что наркоз очень вреден?»), других — боли после операции, третьих рвота и т. д. Анестезист должен в течение нескольких минут рассказать больному о том, что такое современный наркоз, о значении кислорода, указать на больных, у которых посленаркозный период прошел без осложнений. Большую роль в подкреплении психологической подготовки больных играет назначение успокаивающих препаратов. Лечебно-предупредительная подготовка заключается в том, что принимаются специальные меры, улучшающие обшее состояние больного, например при диабете. Анестезист обязан подготовить рот и желудочно-кишечный тракт больного. Он должен проверить, обучен ли больной мочиться лежа. В противном случае после операции потребуется опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера. Эта манипуляция болезненна и таит опасность инфицирования мочевыводящих путей. Подготовка полости рта а заключается в выявлении шатающихся и кариозных зубов, корней, протезов, состояния слизистой оболочки глотки и миндалин. Перед наркозом съемные протезы обязательно удаляют. Если позволяет время, нужно провести соответствующее лечение удалить корни, укрепить шатающиеся зубы. Подготовка желудочно-кишечного тракта. Больной должен быть наркотизирован натощак. Последний раз можно выпить стакан сладкого чая не позже чем за 3 4′I lo наркоза. Совершенно недопустим прием молока и другой пищи, которая долго застаивается в желудке. Любое воспалительные заболевание брюшной полости вызывает парез желудочно-кишечного тракта, и принятая пища и желудочпый сок дольше обычного задерживаются в желудке. В экстренных случаях нужно обязательно опорожнить желудок зондом. Это предупредит рвоту и регургитацию — очень тяжелые осложнения наркоза. Не надо бояться ввести зонд. У больных с перитонитом и кишечной непроходимостью его оставляет в желудке до полного пробуждения. Лучше лишний раз опорожнить желудок, чем подвергать опасности жизнь больного. Разумеется, перед операцией нужно очистить прямую кишку клизмой. Больной должен помочиться. Если он не может этого сделать сам, нужно выпустить мочу катетером, иначе во время наркоза, когда сфинктеры прямой кишки и мочевого пузыря расслабляются, произойдут непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Медикаментозная (лекарственная) подготовка (премедикация) Премедикация преследует в основном две цели: успокоить больного и улучшить течение наркоза, т. е. уменьшить отрицательные эффекты наркотических веществ — эфира, фторотана, циклопропана, уменьшить слюноотделение и предотвратить рвоту во время операции. Вещества, применяемые при подготовке, успокаивают больного и улучшают течение наркоза. Их можно разделить пи 5 групп. Снотворные — нембутал, веронал, мединал, люминал, барбамил. Если больной плохо засыпает, то на ночь перед операцией ему назначают барбамил или нембутал, так как действие этих веществ наступает быстро. Если же плохой сон бывает под утро, назначают люминал: он действует лишь через 1 — 2 ч. Если больной плохо засыпает и рано просыпается, можно дать нембутал и люминал. Ослабленным и пожилым больным целесообразно назначать небарбитуровое снотворное — ноксирон, больным с очень лабильной психикой — на протяжении нескольких дней перед операцией элениум 2 — 3 раза в день. Анальгетики(обезболивающие) . Чаще всего применяют морфин или промедол. Эти вещества не только обезболивают, но и успокаивают. Кроме того, они усиливают действие снотворных и несколько уменьшают количество наркотического вещества, необходимого для достижения наркоза. Однако наряду с этим морфин (и несколько меньше пантопон) вызывает тошноту и рвоту (особенно после наркоза), запор, угнетение дыхания. Лучше применять промедол, который в соответствующих дозах почти не оказывает такого вредного воздействия. Атропин и метацин — важнейшие препараты при подготовке к наркозу. Главный смысл их применения — высушивание слизистой оболочки дыхательных путей. Это особенно важно при наркозе эфиром, который значительно увеличивает отделение слюны и слизи. Уменьшение секреция слизи (а также уменьшение потоотделения) связано с действием атропина или метацина на вегетативную нервную систему — они угнетают ее парасимпатическую часть и прежде всего блуждающий нерв. Особенно важно применять эти препараты при наркотиках, которые возбуждают блуждающий нерв (барбитураты, фторотан, цик.лопропан) . Атропин и метацин (в меньшей степени) расширяют зрачки (об этом надо помнить, оценивая глубину наркоза), уменьшают перистальтику кишечника и выделения тепла организмом. Последнее опасно у детей; после введения этих препаратов может наступить перегревание. У новорожденных, особенно недоношенных, дозу атропина и метацина лучше несколько уменьшить. Если во время операции эта доза окажется недостаточной, следует дополнительно ввести половинную дозу внутривенно. Противогистаминные и нейроплегические вещества. Эти препараты уменьшают действие гистамина — вещества, которого особенно много выделяется в организме во время операции. Гистамин вызывает спазм бронхов, снижает артериальное давление, учащает сердцебиение и ухудшает общее состояние больного. Наиболее часто используют димедрол в таблетках или внутримышечно 1 мл 1% раствора и дипразин (0,025-0,05 г) в таблетках или внутримышечно (1 — 2 мл 2,5% раствора) с новокаином. Эти вещества применяют при подготовке больных бронхиальной астмой, сенной лихорадкой, крапивницей. Кроме противогистаминного эффекта, димедрол и дипразин оказывают успокаивающее действие. В более сильной степени эти свойства присущи другому препарату аминазину. Он обладает меньшими, чем дипразин, противогистаминными свойствами, но угнетает почти все отделы нервной системы. Отсюда его название нейроплегик (нейро — нервный, плегик — угнетающий). Аминазин вызывает успокоение, усиливает (потенцирует) действие наркотиков, угнетает надпочечники. Большие дозы аминазина применяют, чтобы получить искусственную гибернацию, а также уменьшить количество наркотиков (потенцированный наркоз). Однако у аминазина много отрицательных свойств: он вызывает снижение артериального давления, учащение пульса, замедляет пробуждение. Если больному введен аминазин, а во время операции возникло тяжелое осложнение, приведшее к клинической смерти, то все меры по оживлению оказываются безуспешными. В настоящее время аминазин редко используют при подготовке к наркозу. Обычно его применяют у больных с резко повышенным основным обменом при тиреотоксикозе. Успокаивающие вещества. Их еще называют атарактическими (атараксия — успокоение). После приема этих веществ больной успокаивается, у него развивается состояние полного безразличия ко всему окружающему, даже к предстоящей операции. Такими веществами являются элениум и седуксен. Доза этих препаратов на прием 1 — 2 таблетки (0,2 — 0,4 г). Для того чтобы получить максимальный эффект, их надо назначать не только в день операции, по также утром и вечером в течение 2 — 3 дней до после. При приеме успокаивающих веществ могут быть осложнения в виде крапивницы. Больным, склонным к этому заболеванию, их надо назначать с таблеткой дипразина. Мепробамат — малый транквилизатор. Усиливает действие снотворных, снижает температуру тела, вызывает расслабление мышц, малотоксичен. Его назначают внутрь в таблетках по 0,2 — 0,4 г 2—3 раза в день. Седуксен обладает снотворным эффектом, также расслабляет мускулатуру, снижает психическое напряжение, страх перед операцией. Выпускается в таблетках, содержащих 5 мг препарата, назначается по 1 таблетке 2 — 3 раза в день, для снотворного эффекта — по 2 таблетки. Из побочных явлений возможны неуверенность походки, кожный зуд, тошнота, запор. Седуксен противопоказан при острых заболеваниях печени и почек. Применение в свечах различных веществ для премедикации. В последние годы для премедикации, особенно у детей, применяются различные вещества в свечах. С этой целью используют барбитураты короткого действия в комбинации с нейроплегиками, десенсибилизирующими препаратами (барбамил, тизерцип, метацин, супрастин). Накануне перед сном ставят очистительную клизму, утром — повторного клизму. За 1 ч до операции в палате в прямую кишку вводят свечку. Другую премедикацию не проводят (во избежание передозировки лекарственных веществ. В сонном состоянии больного доставляют в операционную. В день операции за 2 ч до и ее дают снотворное ( используется его успокаивающее действие), а за 1 ч до операции под кожу вводят атропин и промедол. В экстренных случаях их вводят внутривенно (за 5 — 10 минут до наркоза) или внутримышечно (за 30 — 40 минут до наркоза). Вводить атропин и промедол предпочтительнее внутривенно: их действие надежнее, и главное, точнее соответствует началу наркоза. Если наркоз задерживается или вещества введены под кожу слишком поздно, премедикация не оказывает нужного действия. Внутривенно атропин и промедол вводят следующим образом: набирают в шприц из ампул промедол и атропин и разводят в 10 мл физиологического раствора. Затем содержимое шприца медленно вводят в вену. Учащение пульса на 10—12 ударов в минуту показывает, что атропин подействовал и доза его достаточна. Антигистаминные и успокаивающие препараты вводят за 2 ч до наркоза. После введения промедола, атропина и особенно дипразипа и аминазина больной не должен вставать. Все необходимые процедуры — бритье, клизма и т. п.— должны быть сделаны до премедикации. Больного следует доставлять в операционную лежа. Он не должен «перелезать» на операционный стол; его надо перекладывать. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НАРКОЗЕ Осложнения могут возникнуть в начале, во время и после окончания наркоза. Они могут быть легкими, средними, тяже-лыми и смертельными. Медицинский персонал должен помнить о возможных осложнениях, уметь их предотвращать и, если они возникли, то и лечить. Наиболее опасны осложнения, связанные с угнетением дыхательного и сосудодвигательного центра. В ред¬ких случаях возможны повреждения периферической нервной си¬стемы и осложнения, связанные с техническими погрешностями при проведении наркоза. Следует выделить осложнения, связан¬ные с нарушением насыщения крови кислородом. По частоте первое место занимают гипоксии вследствие механических на¬рушений проходимости дыхательных путей, вызванные спазмом гортани, западением языка, надгортанника, аспирацией инород-ных тел в дыхательные пути. Спазм гортани. При спазме гортани происходит смыкание го¬лосовых связок. Больной не может вдохнуть воздух, однако выдох не затруднен. При неполном спазме возникает характерный звук при вдохе. Во время наркоза спазм проявляется как следствие местного раздражения или имеет рефлекторный характер. В на¬чале наркоза спазм может наступить при вдыхании холодных паров эфира, вследствие высокой концентрации эфира, раздра¬жения гортани слизью, пищевыми массами, интубационной труб¬кой. Особенно легко спазм гортани возникает при барбитуровом наркозе. Рефлекторный спазм возможен при хирургическом вмеша-тельстве на рефлексогенных зонах: потягивание за брыжейку, желудок, манипуляции на солнечном сплетении, при растягива-нии анального сфинктера. В профилактических целях больным перед наркозом вводя.т_^11ЕРпин; Предупреждатот спазм местная "анестезия Тортанй и глотки, введение релаксантов. При спазме в I стадии наркоза надо прекратить подачу эфира на 10—15 с и увеличить поток кислорода. Для ликвидации рефлекторного спазма производят местную анестезию рефлексогенных зон и временно прекращают хирургические манипуляции Стойкий и полный спазм гортани приводит к остановке серд¬ца у здорового человека через 10 мин, а при измененной мышце через минуту. Если спазм гортани не удается купировать меди- '«каментозными средствами, приходится прибегать к экстренной трахеостомии. V Отек гортани. Возникает при неудачных попытках введения Айн-тубационной трубки в трахею. Клинически отек похож на спазм ^гортани, но развивается постепенно. При осмотре голосовых свя¬зок обнаруживают гиперемию, отек и уменьшение голосовой ще¬ли. Чаще это осложнение проявляется в ггасленаркозном периоде. При отеке во время наркоза проводят интубацию, а после опе¬рации — согревающие компрессы, ингаляции. При быстром на-- растании отека и асфиксии необходима трахеостомия. Западение языка и надгортанника. Западение языка возмож-но в результате расслабления мышц при глубоком наркозе или в терминальной стадии. Корень языка прижимается к задней стенке глотки, полностью или частично перекрывая путь для прохождения воздуха. При наклоне головы кпереди язык за-падает больше и корень плотнее прижимается к задней стенке глотки. Возникает хрипящее дыхание, а при полной обст-рукции дыхательных путей развивается цианоз. Обнаружив за-падение языка, анестезиолог должен отклонить голову больного назад. Если это не помогает, то выдвигает вперед нижнюю че¬люсть. Эффективно введение воздуховода через рот или нос. |