Ответы по оперативной хирургии
 Скачать 10.11 Mb.
|
|
37. Пункция перикарда. Операции при ранениях сердца. Пункция перикарда. Пункция перикарда может выполняться с: а) лечебной целью при скоплении крови, серозной жидкости, гноя в полости перикарда с развитием тампонады сердца (экссудативный перикардит, ранения сердца) б) с диагностической целью для определения вида экссудата при выпотных перикардитах Положение больного: на спине с приподнятым головным концом операционного стола. Обезболивание: местная анестезия 0,5% раствором новокаина. Т  ехника пункции перикарда по Ларрею:1. Толстой длинной иглой делают прокол передней грудной стенки в левом углу между VII ребром и мечевидным отростком грудины и продвигают иглу перпендикулярно передне-боковой стенке живота на глубину 1,5 см. 2. Затем иглу наклоняют и под углом 45 к поверхности тела продвигают вверх параллельно задней поверхности грудины до проникновения в передне-нижнюю пазуху перикарда (ощущение пульсации при этом свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу). 3. Пункцию производят при постоянном оттягивании поршня шприца. Появление в шприце крови или жидкости свидетельствует о попадании в полость перикарда. Операции при ранениях сердца. Раны сердца сопровождаются тремя основными симптомами: а) внутригрудное кровотечение б) тампонада перикарда в) нарушение сердечной деятельности. Наиболее часто повреждается правый желудочек, прилегающий большей частью своей поверхности к передней грудной стенке. П  ри ранениях сердца необходимо:1. Ввести внутривенно струйно плазмозамещающие средства или кровь для восполнения объема циркулирующей крови 2. Ликвидировать гемоперикард и устранить тампонаду сердца путем пункции перикарда (удаление даже 10-15 мл крови из полости перикарда поднимает АД до 70-80 мм рт.ст.) 3. Выполнить немедленную торакотомию с ушиванием раны сердца. Рис а – швы на рану сердца; большой палец прикрывает отверстие раны и останавливает кровотечение. Рис б – швы на миокард без повреждения венечной артерии при ранении сердца вблизи нее; П-образные швы проходят под венечной артерией Техника ушивания ран сердца: 1. Левосторонняя переднебоковая торакотомия в 4-5 межреберье (при необходимости разрез расширяется за счет пересечения еще нескольких межреберных хрящей) 2. Вскрытие перикарда кпереди или позади диафрагмального нерва, аспирация крови и удаление ее сгустков 3. При обнаружении кровоточащей раны сердца ее ушивают. Для этого четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу хирургу, прижимая в то же время большим пальцем рану и останавливая кровотечение. Правой рукой накладывают швы на рану атравматическими иглами, ассистент их завязывает. При больших рваных ранах сердца накладывают широкий круговой кисетный или П-образный шов, при ранах предсердия – кисетный шов, при расположении раны рядом с коронарными артериями – П-образные швы под венечными артериями, при прорезывании наложенных швов - П-образные швы на тефлоновых прокладках. С гемостатической целью к ране можно также фиксировать фибриновую пленку, аутоткани (мышца, перикард). 4. После ушивания кровоточащей раны обследуют сердце в поисках других ран (особенно на задней стенке). 5. Перикард ушивается редкими узловыми швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда. 6. Ревизия плевральной полости, дренирование плевральных синусов. 7. Ушивание раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральной полости. АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ. Общие сведения о грыжесечении. Основные этапы грыжесечения (на примере косой паховой грыжи): 1. Подготовительный этап – обезболивание: местная анестезия (чаще, “+”: простота, доступность, оптимальна у престарелых больных, “-”: трудно достижимая анестезия у тучных больных, ограниченность действия хирурга, психологический эффект присутствия больного на операции, затруднения при дифференцировке тканей из-за инфильтрации их анестетиком), общая (реже, “+”: нет инфильтрации тканей анестетиком, возможность выполнения сочетанных вмешательств; “-”: отсутствие контакта с больным, который важен для выявления небольших грыжевых мешков, не применима у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, необходимы большие материальные затраты и квалифицированный персонал). Возможна проводниковая анестезия (“+”: простота, универсальность, пролонгированная анестезия, нет инфильтрации тканей анестетиков в области операционного поля). 2. I этап – грыжесечение: а  ) послойное рассечение тканей в области грыжевого выпячивания: разрез кожи параллельно и выше паховой связки от границы наружной и средней трети lig. inguinale до лонного бугорка; рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, между двумя зажимами Бильрота пересекают поверхностные надчревные сосудыб) рассечение грыжевых ворот: обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота, вводят в паховый канал через наружное паховое кольцо желобоватый зонд и рассекают апоневроз параллельно паховой связке; края апоневроза разводят в сторону с помощью зажимов Бильрота в  ) выделение грыжевого мешка с атравматичным разделением его оболочек: обнажают семенной канатик, находят в толще его оболочек стенку грыжевого мешка, фиксируют грыжевой мешок зажимами Бильрота и отделяют его от оболочек семенного канатика тупфером и ножницами (иногда используют гидропрепаровку – введение между грыжевым мешком и оболочками семенного канатика 0,25% р-р новокаина). Вначале выделяют дно, а затем тело грыжевого мешка до его шейки (признак шейки – появление предбрюшинной клетчатки в области внутреннего пахового кольца). г) вскрытие грыжевого мешка и ревизия его содержимого: под дупликатуру брюшины в области дна грыжевого мешка подводят ручку скальпеля или ножницы, если инструмент не просвечивается через дупликатуру (признак наличия внутренностей в грыжевом мешке), содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость тупфером, затем рассекают дно грыжевого мешка и проводят ревизию его содержимого; если содержимое грыжевого мешка не изменено, оно вправляется в брюшную полость с помощью тупфера д  ) высокая перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки: грыжевой мешок оттягивают кверху, шейку грыжевого мешка под обязательным контролем зрения как можно проксимальнее перевязывают на две стороны нерассасывающимся материалом (шелк, капрон, лавсан) для избежания соскальзывания лигатуры; затем грыжевой мешок отсекают на 1,5-2 см дистальнее места перевязки; при отсутствии кровотечения из культи излишек лигатуры отсекают на 0,2-0,3 см выше узла.3. II этап: пластика грыжевых ворот – две больших группы пластики: а) укрепление передней стенки пахового канала – применяется при косых паховых грыжах (способы Боброва, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского, Мартынова) б) укрепление задней стенки пахового канала – применяется при прямых паховых грыжах (способы Бассини, Кукуджанова) Осложнения при паховых грыжесечениях. 1. Повреждение крупных сосудов (чаще бедренной вены, реже артерии) в основном в виде проколов при широком и глубоком захвате иглой паховой связки в «опасной зоне» над бедренными сосудами 2. Гематомы в области пахового канала и мошонки на почве недостаточного гемостаза, инфильтраты при травмировании тканей 3. Ранения сосудов семенного канатика, нервов, семявыносящего протока на почве грубого, небрежного обращения с тканями 4. Ранения мочевого пузыря 5. Нагноения как результат нарушения асептики и грубого обращения с тканями 6. Послеоперационные невриты, невралгии с иррадиирующими болями в мошонку и яичко, иногда в бедро. 6. Тромбозы и последующие тромбофлебиты вен таза, бедра и голени, ТЭЛА Новые методики пластики грыж. 1. Герниопластика по Lichtenstein М  етод Лихтенштейна - "золотой стандарт" лечения паховых грыж – безнатяжной метод пластики грыж: после вскрытия пахового канала и иссечения грыжевого мешка в паховый канал вставляется полипропиленовая сетка (размером примерно 6х12 см). Снизу она пришивается к верхней лобковой и паховой связкам; латерально разрезается, делается "окно" для прохождения семенного канатика, которое потом сшивается снова; вверхну пришивается к внутренней косой и поперечной мышцам; медиально - к краю прямой мышцы. Впоследствие сетка прорастает грануляционной тканью и внутрибрюшинное давление по ней распространяется равномерно. 2. Герниопластика по E.Shouldice П     рименяется для пластики задней стенки пахового канала, характеризуется малым числом рецидивов грыж: накладывают непрерывный шов атравматикой от лонного бугорка латерально, захватывая внутреннюю косую, поперечную мышцы и поперечную фасцию; у латерального конца укрепляют внутреннее кольцо, завязывают её и этой же нитью идут в медиальном напралении, в конце - связывают два конца нити; новой нитью накладывают 3 и 4 ряды непрерывных швов; на образованное ложе укладывают семенной канатик и сшивают края апоневроза наружной косой мышцы53. Операции при прямой паховой грыже. Способ Бассини. Осложнения. При прямых паховых грыжах укрепляют заднюю стенку пахового канала. Суть способа Бассини: 1. Семенной канатик отделяем от стенок пахового канала с помощью тупфера и отводим кнутри и кверху на держалке. 2. Под семенным канатиком накладываем 1-2 шва между наружным краем прямой мышцы живота, ее влагалищем и паховой связкой и 5-6 швов между свободными краями внутренней косой и поперечной мышц и паховой связкой, полностью закрывая таким образом паховый промежуток. 3. Семенной канатик укладываем на новообразованное мышечное ложе и поверх него сшиваем края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Осложнения при пластике по Бассини: 1. Повреждение нижних надчревных сосудов в верхнем углу раны. 2. Зияние внутреннего бедренного кольца и возможность образования бедренной грыжи в результате чрезмерного подтягивания кверху паховой связки. 3. Повреждение бедренных артерий и вены под паховой связкой в результате ее прокола. 4. Сдавление семенного канатика во внутреннем отверстии пахового канала при нарушении техники наложения швов. 54. Операции при косой паховой грыже. Способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, шов Кимбаровского. Осложнения. П  ри косых паховых грыжах укрепляют переднюю стенку пахового канала.Суть способа Мартынова: 1. Подшиваем медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной мышцы живота к паховой связке впереди семенного канатика. 2. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота поверх медиального, формируя дупликатуру. Суть способа Жирара: 1  . Подшиваем внутреннюю косую и поперечную мышцы живота на всем протяжении пахового канала к паховой связке поверх семенного канатика отдельными узловыми шелковыми швами.2. Подшиваем медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вторым рядом швов 3. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному, формируя дупликатуру. “+” способа: в результате пластики создается достаточно прочный мышечно-апоневротический слой, “-”: возможное разволокнение паховой связки и прорезывание швов с развитием рецидива; непрочность первого ряда швов; отсутствие прочного рубца вследствии сшивания разнородных тканей С  уть способа Спасокукоцкого (модицифакация способа Жирара):1. Подшиваем свободные края внутренней косой и поперечной мышц вместе с медиальным (верхним) лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке одним рядом швов. 2. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному, формируя дупликатуру. “+”: меньшая травматизация паховой связки, “-”: возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемление ее между лоскутами апоневроза и паховой связкой с ухудшением процессов заживления. С  уть шва Кимбаровского: 1. Прокалываем иглой медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступя от края разреза на 1,5 см, и захватываем в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. 2. Выкол иглы производим по направлению изнутри кнаружи у самого края того же медиального (верхнего) лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота. 3. Прошиваем после выкола этой же лигатурой задний край паховой связки. 4. Затягиваем лигатуру, при этом медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом. 5. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному (нижнему) лоскуту, формируя дупликатуру. “+”: соединяются однородные ткани; семенной канатик остается интактным Осложнения: см. выше 55. Операции пупочной грыжи и грыжи белой линии живота (Лексера, Сапежко, Мейо-Дьяконова). Осложнения.  Пупочные грыжи. Основные доступы при пупочных грыжах: 1 – разрез по срединной линии живота на уровне пупка 2 – овальный разрез 3 – полулунный разрез, окаямляющий пупок снизу Слои пупка: 1. тонкая кожа, сращенная с рубцовой тканью 2. пупочная фасция (участок поперечной фасции) 3. брюшина. Классификация пупочных грыж: 1. пупочные эмбриональные грыжи и грыжи пупочного канатика (омфацеле) 2. пупочные грыжи у детей 3. пупочные крыжи у взрослых: а) прямые пупочные грыжи взрослых – при истончении пупочной фасции внутренности выпячивают брюшину соответственно пупочному кольцу б) косые пупочные грыжи взрослых – при утолщении пупочной фасции внутренности вначале выпячивают брюшину выше или ниже пупочного кольца с образованием пупочного канала (образован спереди белой линией живота, сзади участком поперечной фасции), а затем выходят в подкожную клетчатку живота через пупочное кольцо Т   ехника операции при пупочной грыжи по Мейо-Дьяконову:1. Одним или двумя окаямляющими пупок разрезами рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза 2. Грыжевой мешок вскрывают, вправляют содержимое в брюшную полость, грыжевой мешок иссекают, ушивают его края. 3. Грыжевые ворота рассекают в поперечном направлении до внутреннего края прямых мышц живота. 4. Апоневроз ушивают в поперечном направлении с помощью П-образных швов так, чтобы верхний лоскут ложился на нижний. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуру. 5. Ушивают подкожную жировую клетчатку и кожу Недостатки способа: белая линия не суживается, а расширяется; деформируются прямые мышцы живота; не устраняется диастаз прямых мышц   Суть способа Сапежко - наиболее физиологичный метод, т.к. при его применении уменьшается ширина белой линии, выпрямляется ход волокон прямых мышц живота, восстанавливается брюшной пресс; позволяет устранять диастаз прямых мышц и сопутствующие эпигастральные грыжи. 1. Вертикальный разрез в проекции белой линии живота, обходя пупок слева (профилактика повреждения круглой связки печени) 2. После удаления грыжевого мешка и ушивания брюшины формируют дубликатуру апоневроза в продольном направлении за счет наложения двух рядов швов (1-ый П-образный, 2-ой отдельные узловые). Для этого подшивают край правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота, левый лоскут апоневроза подшивают к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. С  уть способа Лексера: 1. После обработки грыжевого мешка накладываем шелковый кисетный шов на апоневроз вокруг пупочного кольца (под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо) и затягиваем его. 2. Накладываем еще 3-4 узловых шелковых шва на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота поверх кисетного шва. У тучных больных иссекают жировой фартук иссекают по Мейо, а пластику грыжевых ворот производят по Сапежко. Одним из осложнений при пупочных грыжах являются краевые некрозы кожи и рецидив грыжи вследствие пересечения кожных ветвей межреберных артерий из-за разрезов, окаямляющих пупок сбоку или сверху. |