Ответы по оперативной хирургии

• Название: Ответы по оперативной хирургии
• Анкор: Ответы по оперативной хирургии.rtf
• Дата: 24.04.2017
• Размер: 10.11 Mb.
• Имя файла: Ответы по оперативной хирургии.rtf
• Тип: Документы; #4443
• страница: 2 из 13

22. Операции на щитовидной железе: энуклеация зоба, резекция по Николаеву.

Общие принципы энуклеации зоба:

1. Операции на ЩЖ выполняются под местной анестезией (это позволяет контролировать появление афонии – признак повреждение гортанного нерва)

2. Доступ: разрез между ключицами над грудиной (но не воротникообразный разрез Кохера – он приводит к затруднению глотания из-за повреждения ansa cervicalis)

3. Опухоли удаляются ножницами (они раздавливают мелкие сосуды, препятствуя большой кровопотере)

Энуклеация (вылущивание) зоба ЩЖ:

Показание: доброкачественные опухоли ЩЖ

Схема энуклеации зоба: 1 – висцеральный листок внутришейной (IV) фасции шеи; 2 – фиброзная капсула ЩЖ; 3 – собственная капсула узла; 4 – линия вылущивания узла

1. Долю ЩЖ вместе с узлом выводим в рану. Надсекаем фиброзную капсулу доли в месте, где не видно сосудов, с последующим выделением узла по всей окружности до капсулы узла.

2. Сосуды у основания узла пересекаем над зажимом.

3. Удаляем узел, подтягивая его и пересекая тяжи ткани, идущие к узлу.

4. Лигируем оставшиеся тяжи ткани. Края образованного дефекта ушиваем непрерывным швом.

Субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ по Николаеву:

Показание: диффузный токсический зоб; многоузловой токсический зоб

1. Обнажаем переднюю и большую части боковой поверхности ЩЖ, покрытой висцеральным листком внутришейной фасции с проходящими в ней сосудами.

2. Под париетальную пластинку внутришейной фасции вводят раствор новокаина для блокады подходящих к железе экстра- и интраорганных нервов.

3. Обе доли ЩЖ тупо отделяют от окружающих тканей без вывихивания

4. Обрабатываем сосуды, начиная с верхнемедиальной части ЩЖ и рассекая ее связки, идущие к хрящам гортани. Следует помнить о том, что здесь проходит верхний гортанный нерв.Освобождаем последовательно верхний полюс, заднебоковые отделы, нижний полюс. Все сосуды последовательно пережимаются кровоостанавливающими зажимами и пересекаются между ними. После этого их вместе с висцеральным листком внутришейной фасции отодвигаем в стороны до границ намеченой линии резекции.

NB! Перевязка сосудов ЩЖ в пространстве между висцеральным листком внутришейной фасции и собственной капсулой ЩЖ позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением гортанных нервов и паращитовидных желез, обеспечивает минимум травматизации ткани, ограничивает кровопотерю во время операции.

5. Рассекаем капсулу ЩЖ и обнажаем ее паренхиму. Перевязываем перешеек ЩЖ двумя шелковыми лигатурами по бокам и рассекаем над разомкнутым зажимом, введенным между перешейком и трахеей.

6. Производим резекцию доли ЩЖ, начиная со стороны трахеи и делая ее клиновидно с с оставлением небольшого участка ткани массой 3-6 г (профилактика гипотиреоза и гипопаратиреоза). При этом осуществляем котроль пальцем задне-боковой поверхности ЩЖ, прикрывающей нижние гортанные нервы и паращитовидные железы.

7. Ревизия раны, гемостаз, наложение швов на мышцы и кожу.

Осложнения, возникающие во время операции:

а) кровотечение

б) повреждение гортанных нервов

в) удаление околощитовидных желез

г) повреждение гортани и трахеи

д) возникновение воздушной эмболии

Осложнения, возникающие после операции:

а) кровотечения с развитием гематомы

б) парез и паралич гортанных нервов

в) гипопаратиреоз

г) осложнения со стороны раны

д) рецидив токсического зоба

ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ.

29. Тактика хирурга при проникающих ранениях грудной клетки (ПРГК).

ПРГК – ранение грудной клетки, сопровождающееся повреждением париетальной плевры.

1. Необходимо определиться с видом полученного проникающего ранения:

а) с повреждением внутренних органов

б) без повреждения внутренних органов

в) с повреждением крупных сосудов

г) торакоабдоминальные ранения (повреждается диафрагма и раневой канал проникает в плевральную или брюшную полость)

ПРГК подразделяют также на:

а) неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего (обструкция дыхательных путей, пневмоторакс, массивный гемоторакс, кровотечение из магистральных сосудов, тампонада сердца, сдавление магистральных сосудов, шок)
б) состояния, потенциально опасные для жизни (разрывы пищевода, ранения и разрывы диафрагмы, легкого, ушиб сердца, ушиб легкого, эмфизема мягких тканей и клетчатки средостения).

При лечении больных с ПРГК необходимо соблюдать следующих лечебно-диагностический алгоритм:

1) устранение боли

2) раннее и адекватное дренирование плевральной полости

3) мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого

4) восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей: удалить секрет, кровь, инородные тела, провести интубацию трахеи, крикоконикотомию или трахеостомию (по показаниям).

5) герметизация и стабилизация грудной стенки

6) окончательная остановка кровотечения и восполнение кровопотери

7) инфузионная, антимикробная и поддерживающая терапию

Основной принцип оказания помощи при ПРГК - посиндромное лечение: 
I. Устранение пневмоторакса в зависимости от его вида:

а) открытый – возникает при непосредственном сообщении плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки, во время вдоха воздух через рану свободно проникает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу; легкое при этом коллабировано и выключено из вентиляции; дыхание на стороне поражения пародоксальное (легкое на пораженной стороне при вдохе спадается, воздух из него перекачивается в здоровое легкое, при выдохе легкое расправляется).

Неотложная помощь: наложение герметической повязки на область дефекта.

В стационаре устраняется путем ушивания дефекта грудной клетки:

1. Производим иссечение раны в пределах здоровых тканей

2. Ушиваем рану тремя рядами швов: первый ряд - в первый стежок захватываем пристеночную плевру, внутригрудную фасцию, надкостницу, межреберные мышцы (плевро-мышечный шов), перед затягиванием последнего герметичного стежка в полость плевры вводим катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде; второй ряд - швы на поверхностные мышцы и фасции; третий ряд – редкие швы на кожу

б) закрытый – повреждение либо грудной клетки, либо легочной паренхимы, при котором воздух при этом проникает в плевральную полость только в момент травмы. При небольших ранениях грудной клетки края раны быстро смыкается, дальнейшего поступления воздуха в плевральную полость не происходит. Если произошел надрыв или разрыв легочной ткани – воздух поступает до тех пор, пока не наступает спадения легкого и закрытия его раны.

Лечение в стационаре:

1. Производим торакотомию с поднадкостничной резекцией двух ребер

2. Ревизия легких с целью установить нарушение целостности легочной ткани

3. Ушивание раны при наличии дефекта легочной ткани

4. Ушивание дефекта в грудной клетке

в) клапанный – ранение грудной стенки или самого легкого, при котором поврежденные ткани служат своеобразным клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость, выделяют 1. наружный – при повреждении грудной клетки и 2. внутренний – при повреждении легкого или бронха

Неотложная помощь: прокол грудной стенки толстой иглой, что резко снижает повышенное плевральное давление и препятствует коллабированию легкого (проводится на месте травмы).

В стационаре:

1. Торакотомия с ушиванием раны легкого или бронха, через которую поступает воздух в полость плевры

2. Ушивание дефекта в грудной стенке

Пневмоторакс может быть по объему поражения: ограниченный (легкое сдавлено на 1/3 объема), средний (на половину объема), большой (более чем на половину объема) и тотальный (коллапс всего легкого).

II. Устранение гемоторакса

NB! Чем меньше времени прошло после ранения и чем обширнее гемоторакс по объему, тем активнее должна быть тактика ведения больного.

Гемоторакс может быть:

а) малый - скопление крови в плевральном синусе (200-500 мл): пункция + дренирование с контролем выделений из дренажа и рентенологическим исследованием

б) средний - скопление крови до угла лопатки (500-1000 мл)

в) большой - скопление крови выше угла лопатки (более 1 л)

При среднем и большом гемотораксе показана торакотомия с устранением причины кровотечения, дренирование плевральной полости с последующим контролем.

При свернувшемся свернувшемся гемотораксе показана как можно более ранняя торакотомия, т.к. сгустки крови в плевральной полости – хорошая среда для микроорганизмов (возможно развитие эмпиемы плевры).

III. Дренирование плевральной полости: показано при клапанном (напряженном) пневмотораксе; пневмотораксе при одновременной необходимости интубации и ИВЛ; гемопневмотораксе или пневмотораксе, не устраняемых пункционно; напряженной медиастинальной эмфиземе; нагноившемся гемотораксе; после торакотомии.
Техника: дренирование плевральной полости осуществляется в VIII-IX межреберье по задней подмышечной линии, при необходимости дополнительного дренирования (для декомпрессии пневмоторакса) второй оптимальной точкой является II межреберье по среднеключичной линии.

Пребывание дренажа нельзя затягивать на длительный срок.
IV. Ушивание раны легкого.

а – поврежденный участок легкого ограничен двумя зажимами и иссечен в пределах здоровой ткани; б – ушивание раны обвивным непрерывным швом; в – завязывание обвивного шва после удаления зажимов


Легкое – орган, способный к самоликвидации полостей. Исходя из этого, наиболее оптимальны надежный локальный гемостаз и аэростаз без лишних травмирующих ткань легкого швов.

Техника:

1. Торакотомия с поднадкостничной резекцией двух ребер

2. Захват краев легкого окончатым зажимом и выведение его в рану

3. Наложение одной или двух мягких клемм на ткань легкого у краев раны и резекция между ними поврежденных участков легкого (рис. а)

4. Кетгутом глубоко ушивают края раны с расчетом, чтобы не оставалось полости после затягивания швов. Рану легкого по краю можно зашивать обвивными швами (б,в).

5. Накладывают тонкие швы на вицеральную плевру

6. Осматривают полость плевры, удаляют сгустки крови.

7. В полость плевры вводят резиновую трубку и накладывают швы на рану грудной стенки

При невозможности ушить рану легкого, ее подшивают к краям раны грудной стенки (пневмопексия) и тампонируют ее.

При инфицированных ранах легкого обязательным является обшивание крупных анатомических структур (бронхов, сосудов) с целью герметизации (т.к. перевязка их неэффективна) с помощью кисетных, полукисетных или П-образных швов.

V. Ушивание ран сердца: см. вопрос 37.

Чтобы быстро прекратить кровотечение из раны сердца на операционном столе, часто используют прием Лежара – хирург подводит под сердце руку (не вывихивая при этом сердце из раны), а большим пальцем той же руки прикрывает рану на передней или боковой поверхности сердца. Если рана имеет сквозной характер, остальными пальцами хирург прикрывает и второе отверстие на задней поверхности сердца.

NB! Следует помнить, что рана перикарда и рана сердца не всегда совпадают (можно не увидеть рану миокарда, вскрыв перикард в месте его повреждения).
VI. Ранения других органов.

При повреждениях пищевода, трахеи, бронхов также обязательна герметизация ран, применяют при этом нерассасывающийся шовный материал, послойное ушивание ран отдельными швами не реже, чем через 2,5-3 мм.

К шовному материалу для ран диафрагмы предъявляют те же требования, причем, предварительное прошивание кровоточащих сосудов необходимо проводить перед ушиванием самой раны диафрагмы. Частота наложения швов на диафрагму – не реже, чем через 5 мм, расстояние от укола иглы до края раны – 5 мм. 
VII. Ранения крупных сосудов.

Для временной остановки кровотечения без пережатия просвета крупного сосуда (например, грудного отдела сосуда) накладывают зажим Сатинского с частичным боковым пережатием аорты, а затем ушивают дефект или выполняют пластику сосуда с помощью аллопротезов.
30. Пункция плевральной полости.

Виды плевральной пункции:

1. диагностическая (зачастую переходит в лечебную)

2. лечебная

Показания к плевральной пункции:

1. скопление жидкости в плевральной полости (гемоторакс, хилоторакс, экссудат при пневмонии, раке легкого)

2. скопление воздуха в плевральной полости – пневмоторакс (закрытый, открытый, клапанный)

Методика пункции:

1. Необходимые инструменты: а. толстая игла б. резиновая или силиконовая трубка в. шприц (обычный или Жане) или вакуумный аспиратор г. кровоостанавливающий зажим.

2. Пункция проводится при поднятой и заведенной за голову руке на стороне пункции (т.к. в этом случае расширяются межреберные промежутки)

3. Пункция проводится по верхнему краю нижележащего ребра (меньше опасность повредить сосудисто-нервный пучок)

4. Делаем местную анестезию новокаином в месте предполагаемой пункции.

5. Натягиваем кожу и иглой с трубкой, зажатой зажимом, под прямым углом к поверхности тела пунктируем грудную клетку:

а) при скоплении жидкости: в 7-8 межреберье по средней подмышечной линии

б) при пневмотораксе: во 2-3 межреберье по средней ключичной линии

6. При значительном выпоте в плевральной полости (1-1,5 л) не следует все аспирировать, т.к. это может вызвать резкое падение сердечного выброса.

Ошибки при выполнении плевральной пункции:

1. Повреждение легкого (при пункции выше 8-ого межреберья)

2. Повреждение печени (при пункции ниже 8-ого межреберья: темная или алая кровь без пузырьков воздуха)

На основе техники плевральной пункции разработана торакоскопия (видеоторакоскопия),

31. Принципы операций на легких: лобэктомия, пульмонэктомия, сегментарная резекция.

Пульмонэктомия – удаление целого легкого.

Показания: а. злокачественные опухоли б. некоторые формы туберкулеза в. бронхоэктатическая болезнь и др.

Техника пульмонэктомии:

1. Переднебоковая или заднебоковая межреберная торокотомия.

2. Выделяем легкого из интраплевральных спаек (пневмолиз) и вскрываем медиастинальную плевру.

3. Выделяем элементы корня легкого. Обработку легочных сосудов и бронхов производим изолированно, начиная с легочной артерии. При раковых поражениях начинают с вены (чтобы избежать возможности метастазирования опухоли).

4. Перевязываем легочную артерию, накладывая и завязывая вначале первую центральную лигатуру, на 2 см ниже ее накладываем и завязываем вторую периферическую лигатуру, а затем между ними накладываем третью прошивную лигатуру для надежного закрытия культей сосудов. Между второй и третьей лигатурой пересекаем сосуд. Аналогичные действия выполняем с легочной веной и бронхиальными артерией и веной.

5. Накладываем зажим на бронх, оставляя культю 5-7 мм и производим пересечение бронха таким образом, чтобы обе губы были равной длины. Культю бронха обрабатываем бронхоушивателем или накладываем ряд ручных П-образных швов.

6. Удаляем легкое.

7. Производим плевризацию легочной ткани медиастинальной плеврой.

8. Проверяем герметичность бронхиальной культи (теплый изотонический раствор хлорида натрия наливают в плевральную полость – отсутствие пузырьков воздуха свидетельствует о герметичности бронхиальной культи).

9. Выполняем дренирование плевральной полости через прокол в грудной стенки на уровне 8-9 межреберья по средней подмышечной линии.

10. Послойно ушиваем рану грудной клетки.

Лобэктомия – удаление доли легкого.

Показания: а. хронические гнойные процессы (абсцессы, бронхоэктазы) б. опухоли в пределах одной доли в. туберкулезные каверны

Техника лобэктомии (на примере нижней доли правого легкого):

1. Передне-боковая торокотомия с пересечением пятого и шестого ребер

2. Выделяем легкое из интраплевральных спаек (пневмолиз) и вскрываем медиастинальную плевру.

3. Тупо разделяем междолевую щель между нижней и вышележащими долями и в глубине щели находим место деления главного бронха на долевые бронхи, а также артерии, идущие к верхней и средней доле

4. Ниже отхождения среднедолевой артерии перевязываем и пересекаем конечный ствол легочной артерии, идущий к нижней доле.

5. Пересекаем долевой бронх и накладываем ручной или механический шов. Культя бронха должна быть короткой и не лишенной серозного покрова.

6. Удаляем нижнюю долю легкого.

7. Осуществляем плевризацию культи с помощью медиастинальной плевры и подшиваем к ней верхнюю и среднюю долю легкого.

8. Осуществляем дренирование плевральной полости и послойно ушиваем рану грудной клетки.

Сегментэктомия – удаление сегмента легкого.

Показания: а. туберкулезная каверна б. эхинококковая и бронхогенные кисты

Техника сегментэектомии:

1. Соответствующая торакотомия в зависимости от расположения пораженного сегмента.

2. Пневмолиз, осматриваем легкое с целью выявить границы патологического процесса

3. Рассекаем медиастинальную плевру над корнем легкого и ориентируясь по долевому бронху продвигаемся кнаружи до сегментарного бронха.

4. Выделяем и перевязываем легочную артерию и вену по общим правилам.

5. В первую очередь пересекаем сегментарный бронх, затем сосуды.

6. Подтягивая за зажим, наложенный на бронх и пересеченные сосуды, тупо отделяем пораженный сегмент легкого от здоровй ткани. Рассекаем висцеральную плевру и удаляем пораженный участок.

7. Тщательный гемостаз раны, на раздутом легком добиваемся надежной герметизации.

8. Узловыми шелковыми швами производим плевризацию ложа удаленного сегмента листками медиастинальной плевры.

9. Через дополнительный разрез в плевральную полость вставляем дренажную трубку и налаживаем активную аспирацию. Послойно ушиваем рану грудной клетки.