Ответы по оперативной хирургии
 Скачать 10.11 Mb.
|
|
Ретродуоденальная холедохотомия применяется при наличии неподвижного камня в ретродуоденальном отделе холедоха: 1. Вскрываем брюшную полость, мобилизуем 12-перстную кишку по Кохеру. 2. Отслаиваем 12-перстную кишку с головкой поджелудочной железы до тех пор, пока не станет доступной ретродуоденальная часть холедоха. По ходу протока прощупывают камень и стараются протолкнуть в супрадуоденальный отдел холедоха. Если это не удается – проток вскрывают небольшим разрезом, а камень удаляют. Если удается – удаляют камень супрадуоденальным путем. 3. После удаления камня проверяют проходимость желчного протока и разрез его стенки ушивают узловатыми швами. 4. В забрюшинной клетчатке оставляют дренаж, проток дренируют в супрадуоденальном отделе. Рану брюшной стенки ушивают послойно до дренажей. Трансдуоденальная супрапапиллярная холедохотомия (холедоходуоденостомия): Показания: а. застрявшие неподвижные камни надсфинктерной части холедоха б. неустранимые сужения конечного отдела холедоха Суть операции: стенку холедоха рассекают вне зоны большого сосочка 12-перстной кишки; рассеченную стенку холедоха подшивают к слизистой 12-перстной кишки, формируя трансдуоденальную папиллярную холедоходуоденостому. II. Трансдуоденальная папиллотомия. Показания к трансдуоденальной папиллотомии: а. низкорасположенные камни, вклинивающиеся в фатеров сосок б. стеноз устья фатерового соска Техника: 1. Вскрываем поперечным разрезом стенку 12-перстной кишки напротив фатерового соска. Уточняем положение камня. 2. Находим верхушку фатерова соска и рассекаем слизистую в этой области, после чего камень становится подвижным и легко удаляемым. 3. Удаляем камень, проверяем проходимость желчного протока, сшиваем слизистые 12-перстной и протока 4. В случае стеноза устья фатерового соска в отверстие вводим браншу лазных ножниц в отверстие соска и рассекаем его переднюю стенку в пределах сужения (но не больше чем на 0,6 см). III. Трансдуоденальная сфинктеротомия (сфинктеропластика). Показания: стенотический или склеротический папиллит; опухоль, сдавливающая фатеров сосок Сфинктеротомия: рассечение узкой интрамуральной части холедоха на протяжении, предусмотренном хирургом (разрез делается соответственно 11 часам на циферблате, чтобы не повредить панкреатический проток при наличии общего выводного протока) Сфинктеропластика: сшивание краев разреза холедоха и 12-перстной кишки между собой - операция сфинктеропластики. При доброкачественной патологии возможно рассечь сфинктер фатерового сосочка эндоскопически. 73. Операции при ранении органов брюшной полости. 1. Наиболее удобный доступ – верхняя срединная лапаротамия с возможным расширением раны. 2. Выпавшие в рану петли тонкой кишки или прядь сальника обмываются раствором антисептика. Неповрежденные кишку и сальник вправляют в брюшную полость путем расширения раны. На поврежденные органы накладывают кишечный жом или кровоостанавливающие зажимы и устраняют их дефекты (ушивание раны, резекция органа при массивным повреждениях). 3. При вскрытии брюшной полости последовательно осуществляют: а) выявление источника кровотечения и его остановка б) ревизия органов брюшной полости 1. при наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные органы (печень, селезенку, поджелудочную железу). 2. при наличии в брюшной полости содержимого желудка или кишечника в первую очередь обследуют полые органы (желудок, 12-перстную кишку, тонкую кишку от уровня flexura duodenojejunalis, толстую кишку от илеоцекального угла) в) вмешательства на поврежденных органах г) интубация тонкой кишки по показаниям д) санация и дренирования брюшной полости е) закрытие раны брюшной полости ж) хирургическая обработка входных и выходных ран Операции при ранении органов брюшной полости: а) рана желудка: ушивание раны желудка (рану зашивают в поперечном направлении двухрядным швом), при невозможности ушивания – резекция желудка; на 3-5 дней после этого устанавливают назогастральный зонд для декомпрессии желудка б) рана кишки: ушивание кишки или ее резекция при массивных ранах (см. вопрос 60, 61) с учетом определенных особенностей (например, если рана толстой кишки до 1/3 ее окружности – она ушивается, в противном случае – резекция и выведение наружу ее поврежденной части) в) повреждение печени: ушивание и гемостаз ран(см. вопрос 69) г) повреждение селезенки: спленэктомия при массивных ранениях, при неглубоких разрывах без перехода на ворота органа – остановка кровотечения современными гемостатическими губками (тахокомб, капрофер). 74. Лапароскопия, пункция брюшной полости. Лапароскопия – исследование и манипуляция на органах брюшной полости с помощью эндохирургической техники. Основные принципы лапароскопических операций: 1. Операционная бригада состоит из хирурга, двух ассистентов (один – оператор видеокамеры), операционной сестры, анестезиолога с анестезистом 2. Обезболивание: общее комбинированное с интубацией трахеи и исскусственной вентиляцией легких 3. Путем введения газов (чаще диоксида углерода, реже закиси азота или иинертных газов) создают пневмоперитонеум для создания необходимого пространства для работы. Для этого используют иглу Вериша, вводимую через разрез кожи выше или ниже пупка в зависимости от конституции больного и зоны операции. Внутрибрюшное давление повышается медленно, предоставляя организму время для адаптации к изменяющимся условиям гемодинамики. 4. После заполнения брюшной полости газом (3-5 л) иглу извлекают и вводят 10 мм первый троакар (видеолапароскопический). После введения через данный троакар лапароскопа осматривают внутренние органы для того, чтобы выявить повреждения, нанесенные иглой Вериша. 5. После ревизии брюшной полости и уточнения диагноза под визуальным контролем вводят рабочие троакары для зажимов и диссектора. 6. Лапароскопические операции выполняются с помощью следующих манипуляций: разъединение тканей, гемостаз, соединение тканей. а) разъединение тканей может осуществляться тупым путем с помощью диссектора или тупфера, острым путем с помощью ножниц или при помощи диатермии в режиме резания. б) гемостаз осуществляют коагуляцией или клипированием сосудов. в) соединение тканей производят путем наложения эндохирургической лигатуры (петля Рёдера), ручного или механического лигатурного шва, клипс или сшивающим аппаратом (типа «Эндостич»). 7. Извлечение отсеченного препарата в результате эндоскопической операции выполняют следующими приемами: а) извлечение препарата через микротомическую рану брюшной стенки – наиболее простой, но травматичный способ. Осуществляется с помощью эластичного пластмассового пакета, который сворачивают и вводят в брюшную полость через 10-мм канюлю. В брюшной полости пакет разворачивают, помещают в него препарат и протаскивают через небольшой разрез в брюшной стенке. б) извлечение препарата при помощи эвакуатора (специального троакара, состоящего из двух вставляемых одна в другую трубок) в) измельчение препарата с помощью марцеллятора – механического устройства, позволяющего измельчать и выводить ткани наружу. 8. Завершают операцию осмотром операционного поля, контролем гемостаза и туалетом брюшной полости. При необходимости к зоне операции через один из 5 мм троакаров подводят дренажную трубку, которую оставляют в брюшной полости. 9. Удаляют инструменты из брюшной полости, постепенно устраняя пневмоперитонеум. На все раны кожи накладывают швы и стерильные наклейки. 10. Иногда во время операции возникает необходимость в переходе к лапаротомии (конверсия), о чем необходимо заранее предупредить пациента. Конверсия бывает вынужденная (из-за ограниченных возможностей лапароскопической методики, при поломке инструментов) и осложненная (из-за возникновения во время операции осложнений, которые невозможно устранить лапароскопически) Пункция брюшной полости. Показание: эвакуация жидкости при водянке брюшной полости (асците). Техника пункции брюшной полости: 1. Мочевой пузырь должен быть предварительно опорожнен. 2. Больного усаживают на операционный или перевязочный стол. 3. Операционное поле обрабатывают антисептиком и иодонатом, кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5% раствором новокаина 4. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром по срединной линии живота на середине расстояния между пупком и лобком. Хирург берет инструмент в правую руку, левой смешает кожу и, приставив троакар перпендикулярно к поверхности живота, прокалывает брюшную стенку. 5. Когда троакар прошел через стенку живота, вынимают стилет и направляют струю жидкости в таз. NB! Чтобы избежать быстрого падения внутрибрюшного давления во время извлечения жидкости (это может привести к коллапсу), наружное отверстие троакара периодически закрывают. Кроме того, по мере истечения асцитической жидкости ассистент стягивает живот полотенцем. ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО, ТАЗ. 81. Пиэлотомия, резекция почки, нефрэктомия, трансплантация почки. I  . Хирургические доступы к почкам:А. чрезбрюшинные: 1) срединная 2) параректальная лапаротомия Б. внебрюшинные 1) вертикальные: разрез Симона (1) (по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, от XII ребра до крыла подвздошной кости) 2) горизонтальные: разрез Пеана (2) (в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник) 3) косые: а. разрез Федорова (4) (начинают на уровне XII ребра от наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, и ведут в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы живота, заканчивая его на уровне пупка или выше него) – позволяет подойти к мочеточнику на всем его протяжении и к общей подвздошной артерии б. разрез Бергмана-Израэля (3) (начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3-4 см выше передневерхней ости подвздошной кости, достигая средней или даже медиальной паховой связки) – показан при опухолях почек, обширных травмах почки и комбинированных поражениях органов брюшной полости II. Пиелотомия – вскрытие почечной лоханки: а   ) задняя пиелотомия – операция выбора для удаления камней лоханки:1. Обнажаем забрюшинное пространство доступом Федорова 2. Выделяем почку из жировой капсулы, вывихиваем в рану и поворачиваем передней поверхностью к внутреннему краю раны, тупо обнажая заднюю стенку лоханки от жировой капсулы. 3. На заднюю стенку лоханки, не прошивая ее насквозь, накладываем две шелковые лигатуры, между которыми рассекаем стенку лоханки в продольном направлении от края почки в сторону мочеточника. 4. Из просвета лоханки специальными щипчиками извлекаем камень, затем производим ревизию лоханки и чашечек, проверяем состояние прилоханочного сегмента мочеточника. Введением мочеточникового катетера проверяем проходимость мочеточника. 5. Ушиваем лоханку субмукозно кетгутовыми узловыми швами. Дополнительно линию швов укрепляем жировой капсулой или полоской фиброзной капсулой почки. 6. Укладываем почку на место. Подводим резиновый дренаж, чтобы предупредить последствия неизбежного просачивания мочи в первые дни через шов. Ушиваем рану. Преимущества операции: задняя поверхность лоханки наиболее доступна; нет опасности ранения сосудов почечной ножки и брюшины; обеспечивается хорошее дренирование раны. б  ) передняя пиелотомия – показана только при аномалиях почки, когда лоханка расположена спереди – операцию проводят путем рассечения передней стенки лоханки. Недостатки: возможно ранение элементов почечной ножки; затруднено дренирование послеоперационной раны.в  ) нижняя пиелотомия. Суть операции: почку от окружающих тканей не освобождают и в рану не вывихивают, освобождают только нижний полюс почки, заднюю стенку лоханки и верхний отдел мочеточника; используют продольный разрез по нижнему краю лоханки, где нет крупных сосудов; дальнейший ход операции не отличается от задней пиелотомии.г  ) верхняя пиелотомия: используется для удаления камней из верхней чашечки при внутрипочечном расположении лоханки. Суть операции: после обнажения забрюшинного пространства почку освобождают от окружающих тканей и поворачивают верхним полюсом вперед и книзу, продольным разрезом рассекают освобожденный верхний рог лоханки и камень извлекают из верхней чашечки; рану лоханки ушивают наглухо, подводят дренажную трубку.Пиелолитотомия – вскрытие лоханки почки с целью удаления из нее камней. III. Резекция почки – удаление части почки. Показания: а. киста почки б. инфаркт почки в. злокачественная опухоль г. туберкулез, эхиннококкоз д. закрытые раны и травмы почки Техника резекция полюса почки: 1  . Поясничным разрезом обнажают почку и выделяют ее из окружающих тканей. На сосудистую ножку не более, чем на 15 мин накладывают сосудистый зажим. 2. На 1,5-2 см дистальнее предполагаемой линии резекции по выпуклому краю почки надсекают и отслаивают фиброзную капсулу с тем, чтобы после резекции этой же частью капсулы прикрыть почечную рану. 3. Паренхиму почки иссекают плоскостным поперечным или клиновидным сечением в пределах здоровых тканей и производят гемостаз. Вскрытые чашечки ушивают узловыми швами. 4. Иссекают кусок мышцы и укладывают в почечную рану. Два края лоскута почки, получившегося в результате иссечения, сводят до соприкосновения и сшивают редкими узловыми кетгутовыми швами, захватывая собственную капсулу почки во избежание прорезывания швов. 5. Операцию заканчивают подведением резинового дренажа под полюс почки. IV. Нефрэктомия – удаление почки. Показания: а. огнестрельное ранение с разможением почки б. закрытые повреждения почки в. почечно-каменная болезнь (наличие коралловидных камней) в. пионефроз г. гидронефроз д. опухоли почек. Техника стандартной нефрэктомии: 1. Внебрюшинным доступом обнажают почку и рассекают задний листок ее наружной капсулы. 2. Выделяют почку из жировой капсулы и выводят ее в рану. 3   . Последовательно обнажают элементы почечной ножки: вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник4. Накладывают две лигатуры на мочеточник и пересекают его между ними на границе верхней и средней трети. 5. Используя иглу Дешана, подводят под каждый из сосудов по две шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой. Не отрезая концы лигатур, оба перевязанный сосуда захватывают ближе к почечным воротам браншами зажима Федорова и каждый из сосудов пересекают между зажимом и воротами почки. 6. На ножку выше лигатуры накладывают зажим Федорова и почку отсекают. Под зажим подводят вторую прошивную лигатуру. 7. Проводят контроль почечного ложа на гемостаз, к почечному ложу и культе мочеточника подводят дренажные резиновые трубки, послойно закрывают операционную рану. Другие варианты нефрэктомии: 1) субкапсулярная нефрэктомия: почку удаляют без фиброзной капсулы, которую предварительно тупо отделяют от паренхимы на всем протяжении и полуциркулярным разрезом рассекают в области ворот почки 2) нефрэктомия по поводу опухоли почки: вначале перевязывают сосудистую ножку, а уже затем выделяют и пересекают мочеточник; также должна быть удалена вся жировая ткань, париетальная брюшина, соприкасающаяся с опухолью и увеличенные парааортальные л.у. 3) нефрэктомия при гидронефрозах и пионефрозах: предварительно необходима пункция для эвакуации содержимого 4) при выраженных деформациях позвоночника, ребер и тазовых костей выполняют чрезбрюшинную нефрэктомию. V. Трансплантация почек. Показания: терминальная стадия ХПН Виды трансплантации почек: а) ортотопическая (в естественном месте, выполняется редко, т.к. чревата рядом осложнений) б) гетеротопическая Чаще всего почку пересаживают в подвздошную область, контлатеральную донорской почке. Т  ехника гетеротопической трансплантации почек:I. Рассекают переднюю брюшную стенку по Штарцлу (разрез кожи длиной 15-20 см проводят параллельно и на 2 см выше паховой связки и заканчивают на 2 см выше лобкового симфиза) или клюшкообразным параректальным доступом (вертикальный разрез вдоль латерального края прямой мышцы живота, начиная на 2 см выше уровня пупка и не доводя 2 см до лобковой кости переводят в горизонтальное направление, заканчивая его на уровне срединной линии) II. Выделяют подвздошных сосудов (в зависимости от анастомоза выделяют внутреннюю или внешнюю подвздошную артерии, реже – общую подвздошную артерию) III. Извлекают донорскую почку и выделяют элементы почечной ножки IV. Накладывают сосудистый анастомоз V. После восстановления кровотока почку укладывают в подвздошную ямку и восстанавливают непрерывность мочевых путей VI. Рассекают капсулу почки (для того, чтобы предотвратить в первые дни после операции сдавление почки из-за возникающего после трансплантации отека) VII. На края капсулы в области полюсов и в середине задней стороны почки укрепляют серебрянные скобочки, которые служат метками для рентгенологического обследования в послеоперационном периоде. Почку тщательно укладывают в образованное для нее ложа, следя за тем, чтобы ее сосуды и мочеточник не были перегнуты и сдавлены. Рану послойно ушивают. |