науч менд. Перечень экзаменационных вопросов по дисциплине Менеджмент научных исследований
 Скачать 311.61 Kb.
|
Специфичность диагностического теста – это доля истинно отрицательных результатов в группе здоровых. Формула:
ДС можно трактовать как вероятность того, что тест не укажет на наличие болезни у здорового. Специфичные тесты нужны для подтверждения диагноза, предложенного на основании других данных. Высокоспецифичный тест не должен дать положительный результат в отсутствии заболевания. Высокоспецифичные тесты особенно необходимы, если ложноположительный результат может нанести пациенту вред – физический, эмоциональный или финансовый. Например, нельзя назначать больному химиотерапию, если в действительности необходимости в этом нет. Полагают, что для врача специфичный тест наиболее информативен в том случае, когда он дает положительный результат. Максимальное значение ДС – 100%; возможно, если тест по информативности совпадает с «золотым стандартом». Диагностические тесты. Чувствительность диагностического теста Чувствительность диагностического теста – это доля истинно положительных результатов в группе больных. Формула:
ДЧ можно трактовать как вероятность того, что тест верно выявит болезнь у больного. При выборе диагностического теста врач должен принимать во внимание его чувствительность. Чувствительный тест (т.е. тест, который при наличии болезни обычно дает положительный результат) следует выбирать, если есть риск пропустить опасную, но излечимую болезнь – туберкулез, лимфогранулематоз. Полагают также, что для врача чувствительный тест особенно информативен в том случае, когда он дает отрицательный результат. Максимальное значение ДЧ – 100%; возможно, если тест по информативности совпадает с «золотым стандартом». . Диагностические тесты. Прогностическая ценность положительного и отрицательного результата теста. Прогностичность положительного результата теста (ппр) – это доля истинно положительных результатов теста среди всех положительных результатов. Формула:
ППР можно трактовать как вероятность того, что у пациента есть данное заболевание, если тест дал положительный результат. Прогностичность положительного результатазависит как от чувствительности и специфичности теста, так и от распространенности заболевания (см. формулу Байеса). При этом, чем специфичнее тест и более распространен, тем выше ППР. Максимальное значение ППР – 100%; принимает при ДЧ и ДС равными 100%. 109 .Прогностичность отрицательного результата теста (пор) – это доля истинно отрицательных результатов теста среди всех отрицательных результатов. Формула:
ПОР можно трактовать как вероятность того, что у пациента нет данного заболевания, если тест дал отрицательный результат. Прогностичностьотрицательного результатазависит от чувствительности, специфичности теста и от распространенности заболевания (см. формулу Байеса). При этом, чем чувствительнее тест и более распространен, тем выше ПОР. Максимальное значение ПОР – 100%; принимает при ДЧ и ДС равными 100% 111.Основные стандарты клинических испытаний. Планирование клинических испытаний. Клиническими исследованияминазываются «…любое исследование с участием людей в качестве испытуемых, имеющее своей целью выявление или проверку клинических, фармакологических и\или фармакодинамических свойств одного или нескольких исследуемых медицинских продуктов, и\или нежелательных реакций на один или нескольких медицинских продуктов и\или изучение всасывания, распределения, метаболизма и выведения одного или более медицинских продуктов с целью подтвеждения его (их) безопасности и\или эффективности». (Директива ЕС) Требования к планированию и проведению клинических испытаний (КИ) сформулированы в стандартах «качественной клинической практики» (GoodClinicalPractice– GCP). Следование правилам GCP обеспечивает достоверность получаемых данных и соблюдение прав пациентов. Эти правила касаются проведения всех КИ, независимо от того проводится ли оно фармацевтической компанией или врачами-исследователями в рамках их диссертационных разработок, исследуются ли новые лекарственные средства, новые методы лечения, новая медицинская техника или изделия медицинского назначения, в том числе стоматологические материалы. Клинические испытания проводятся в 4 фазы Фаза I клинических испытанийпредставляет собой первый опыт применения нового активного вещества у человека. Она проводится с участием небольшого числа здоровых добровольцев (в среднем 10-20 взрослых мужчин). Основные цели этой фазы – определение наибольшей переносимой дозы, выявление нежелательных явлений, изучение фармакодинамики и фармакокинетики и решение вопроса о смысле продолжения дальнейшей работы над новым препаратом. Во II фазу клинических испытанийпроводятся первые контролируемые (см. ниже) исследования лекарственных средств у небольшого количества (100-300) пациентов с заболеванием, для лечения которого планируется их применение. Основными целями II фазы являются подтверждение терапевтического эффекта, выбор эффективной дозы и режима дозирования, а также дальнейшая оценка переносимости нового препарата. ФазыIII клинических испытаний представляют собой многоцентровые контролируемые исследования с участием больших (и, по возможности, разнообразных) групп пациентов. Обычно на этом этапе принимают участие 1000-3000 пациентов. Основные цели III фазы КИ – получение дополнительных доказательств эффективности и безопасности различных форм нового лекарства, терапевтических и фармакоэкономических преимуществ перед препаратами сходного действия, выявление наиболее частых нежелательных эффектов и возможного взаимодействия с другими ЛС. После успешного завершения III фазы компания-производитель нового средства подает в соответствующий орган документы на регистрацию препарата и получение разрешения к промышленному выпуску и применению в клинической практике (рис. 9.3). В нашей стране экспертиза и регистрация препаратов находится в компетенции Министерства здравоохранения РФ и проводятся Государственным научным центром экспертизы средств медицинского применения, Фармакологическим и Фармакопейным комитетами. Фаза IV клинических испытаний (пострегистрационная)проводится после начала продажи препарата. Их цель заключается в получении более подробной информации о применении нового лекарства у различных групп пациентов, при наличии разнообразных факторов риска. В IV фазе нередко выявляются новые, ранее неизвестные нежелательные эффекты, уточняется тактика применения нового средства в клинической практике. Любое ЛС может назначаться только по зарегистрированным показаниям. В случае, когда в процессе применения лекарства или при проведении научных исследований возникают предложения по новому показанию его использования, необходимо проведение дополнительных испытаний, начиная со II фазы, для регистрации этого показания. 112. Основные стандарты КИ. Рандомизация Рандомизация – распределение испытуемых в группы методом случайной выборки. Рандомизированные исследования начинаются с подготовительного этапа , который в частности включает четкое формулирование конечной и промежуточных целей , основанное на тщательном отборе литературы изучаемой проблеме. При этом предпочтение отдается систематическим обзорам , особенно результатам мета – анализа . На подготовительном этапе определяются признаки популяции включаемой в эксперимент , т.е. конкретные признаки включения / исключения , по которым отдельные лица могут участвовать в исследовании . Основное требование – изучаемая популяция , должна включать людей с однотипным состоянием здоровья , одинаковыми признаками , влияющими на возникновение , исход заболевания. К критериям включения относятся пол , возраст , клинический диагноз и наличие сопутствующих заболеваний . Критерии включения не влияют на достоверность результатов исследования , но могут сказаться на их обобщаемости. Следующий этап – формирование выборки. Далее из выборки формируют опытную и контрольную группы. Рандомизация преследует три цели: гарантирует, что наши предпочтения не повлияют на формирование групп с различными видами обработки предотвращает опасность, связанную с выбором на основе личных суждений наконец, при случайном (рандомизированном) распределении обработок самый строгий критик не сможет сказать, что группы пациентов рассматривались по-разному вследствие наших предпочтений 113. Основные стандарты КИ. Заслепление метода лечения и оценки результатов лечения . Заслепление метода лечения и оценки результатов лечения Метод «ослепления» (маскирования, сокрытия) используют для того, чтобы ни пациент, ни врач, проводящий исследование, не знали какое лечение получает больной. Если информация о получаемой терапии неизвестно только пациентам, то такой метод маскирования считается простым (singleblind). Однако более эффективным и надежным признан способ двойного ослепления (двойной слепой метод –double-blind), при котором сведений о принадлежности к той или иной группе нет ни у испытуемого, ни у исследователя. В исследованиях, где требуется субъективная оценка результатов или есть вероятность, что исследователь по видимым признакам может сделать выводы о типе лечения, оценка этих параметров должна быть предоставлена другому эксперту. Таким образом, все участвующие в исследовании не должны оценивать критерии, к которым не имеют прямого отношения. Это технология «ослепления» третьих лиц (third-party blinding). 91 ГЛАВА 5. Оценка различных методов лечения и профилактики с позиции доказательной медицины Всегда следует использовать максимально возможную степень маскировки, т. е. двойной слепой метод предпочтительнее, чем простой слепой, а последний обеспечивает получение более достоверных результатов, чем открытое (незаслепленное) исследование. По данным Moher D. и соавторов, отсутствие качественного ослепления приводит к завышению эффективности проводимого вмешательства (в опытной группе) в среднем на 30-40%. Метод маскирования обязателен не только при изучении терапевтических вмешательств, но также и при исследовании различных диагностических методик, так как доказано, что при обследовании пациентов врачи обнаруживают то, что ожидают или надеются найти. Стратификация В ряде случаев распределение больных в группы стратифицируется. Стратификация обеспечивает и гарантирует равномерное распределение пациентов в рандомизированные группы с учетом факторов, которые могут существенно повлиять на исход заболевания (например, избыточная масса тела, возраст, анамнез заболевания, предшествующее лечение). Специалиста по статистической обработке при статанализе будут интересовать факторы, на которых проводилась стратификация. В целом, простые методы рандомизации предпочтительнее, чем стратифицированная рандомизация. 114. Основные стандарты КИ (см. вопрос 110) 115. Основные стандарты КИ. Серьезные нежелательные явления. Нежелательные явления (эффекты) – любое неблагоприятное изменение в состоянии здоровья пациента, получающего фармацевтический продукт независимо от причинной связи с этим лечением. Таким образом, нежелательное явление – это: – непреднамеренное появление неблагоприятного объективного или субъективного симптома. Виды нежелательных явлений : • Серьезные нежелательные явления • Нежелательные лекарственные реакции • Неожиданные нежелательные лекарственные реакции К серьезным нежелательным явлениям относятся: – смерть; – состояние, угрожающее жизни; – состояние, требующее госпитализации или продолжения текущей госпитализации; – состояние, приводящее к стойкой или значительной утрате трудоспособности (дееспособности); – невынашивание плода, досрочное прерывание беременности в т. ч. по медицинским показаниям, которые возникли в ходе проведения терапии, появление дефекта развития; – другое значимое, с медицинской тоски зрения, событие. Смерть пациента по любой причине, безусловно, относится к серьезному нежелательному явлению. Клиническая смерть, закончившаяся успешной реанимацией, относится к состояниям, угрожающим жизни. Вообще, к состояниям, угрожающим жизни, относят ситуации, когда действительно имелась непосредственная угроза жизни пациента, которая была устранена соответствующим вмешательством. В то же время события, которые могли бы при их неблагоприятном развитии привести к угрозе жизни пациента, но не стали развиваться таким образом, не относят к угрожающим жизни состояниям (например, гипертонический криз). Значительной утратой трудоспособности может считаться неспособность выполнять свои профессиональные обязанности, что подтверждается выдачей больничных листов. Термин значительной утратой дееспособности применяется для неработающих лиц и подразумевает невозможность выполнять привычные работы по ведению хозяйства или ухаживать за собой. Под дефектом развития понимают ситуацию, когда во время приема лекарственного препарата у пациентки наступит беременность и после разрешения беременности пострадает новорожденный. Под определение серьезного нежелательного явления может попасть любое значимое, с точки зрения врача, медицинское событие. Если врач считает, что развившееся у пациента событие заслуживает особого внимания, хотя и не попадает под перечисленные выше критерии, он все равно может расценить его как серьезное. Прекращение исследования до запланированного срока происходит по рекомендации Совета по безопасности, спонсора, руководства исследовательского центра или уполномоченных на это органов. Комитет по Этике обязан закрыть любое исследование, если обнаружено, что безопасность участников или польза от исследования оказываются под сомнением. 116. Систематические и случайные ошибки в клиническом наблюдении. Ошибки отбора ( selection bias ). Систематическая ошибка -- это систематическое (неслучайное, однонаправленное) отклонение результатов исследований от истинных значений. Выделяют несколько основных видов систематических ошибок. Систематическая ошибка, обусловленная нарушением правил подбора пациентов (selection bias). Она чаще всего возникает на этапе формирования исследуемых групп в результате отбора для включения в исследование лиц, которые не являются репрезентативными для общей совокупности больных. Эта систематическая ошибка создаётся в результате того, что сравниваемые группы испытуемых различаются не только по основным признакам, но и по другим факторам, влияющим на результат исследования, т.е. участники фактически отбираются из разных популяций. Пример: в том случае, когда в качестве группы контроля используются ранее набранные больные, а методика их обследования с течением времени претерпела изменения, наступает хронологическое смещение. Пример: в исследование включаются добровольцы, сами откликнувшиеся на объявление об исследовании. Систематическая ошибка отбора может приводить в ИСК к формированию контрольной группы, плохо сопоставимой с основной группой. Например, при формировании контрольной группы из больных с другим заболеванием вмешиваются привходящие факторы, связанные с этой болезнью. С другой стороны, если контрольная группа формируется из общей популяции, то результаты могут оказаться несопоставимыми с основной группой, например, по возрасту и полу. Для предотвращения этой ошибки нужно подбирать пациентов попарно в контрольную и основную группы по нескольким признакам, потенциально влияющим на изучаемые показатели. Другой вариант предотвратить ошибку - использовать несколько контрольных групп. Ошибка подбора, более характерная для ИСК, может возникать и в РКИ, если, например, из контрольной группы теряются самые тяжелые пациенты. 117. Систематические ошибки в клиническом наблюдении. Ошибки измерения ( measurement bias ). Систематическая ошибка, возникающая при измерении, вследствие неудачно выбранного метода оценки результатовисследования. Подобная ошибка появляется тогда, когда пациенты в сравниваемых группах обследуются неодинаково (разные методы диагностики, частота обследований) или используются нестандартизованные схемы получения данных и субъективные оценки. Субъективная оценка в большинстве случаев даёт завышенный результат по сравнению с оценкой независимого эксперта и/или объективными методами. Пример: ошибка вследствие различия в степени подробности сбора анамнеза в группах больных и здоровых. Пример: рентгенологи, если проводят оценку рентгенограмм, зная дополнительную информацию о пациенте, могут более пристально и критически оценивать «контрольных» пациентов, по сравнению с «получающими активное лечение». 118. Систематические ошибки в клиническом наблюдении. Вмешивающие факторы ( confounding bias ). Систематическая ошибка, обусловленная действием вмешивающихся факторов (confounding), проявляется тогда, когда изучаемые факторы взаимосвязаны, и одни из них искажают эффекты других. Это может произойти из-за систематической ошибки при отборе, под действием случайности или из-за реального взаимодействия факторов, что должно учитываться при анализе результатов исследования. Пример: при проведении исследования влияния потребления овощей на возникновение заболевания, не была учтена разная распространенность второго фактора риска (например, курения) в сравниваемых группах. |