Хирургическая стоматология. хир. Перечень вопросов к зачету в 7 семестре Методика удаления одиночностоящих корней зубов и корней зубов, соединённых
 Скачать 0.95 Mb.
|
|
20. Флегмона щечной области. Топографическая анатомия, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение; Топографическая анатомия. Щечная область соответствует расположению щечной мышцы, заполняющей пространство между верхней и нижней челюстью. Щечная область ограничена спереди m. risorius, сзади — передним краем жевательной мышцы, сверху — краем скуловой дуги, снизу — краем нижней челюсти Клиника. Возникающие в щеке воспалительные процессы наблюдаются в виде как ограниченных абсцессов, так и разлитых флегмон. Для флегмоны щеки характерна асимметрия лица в результате значительного опухания больной щеки. Кожа щеки напряжена, лоснится, гиперемирована, отечна (от давления пальцами остаются следы). Вследствие отека нижнего века глазная щель сужена, глаз полузакрыт. Носогубная бороздка сглажена, верхняя губа соответствующей стороны, так же, как и при подглазничной флегмоне, отечна и производит впечатление полупарализованной. Открывание рта относительно свободно. Слизистая оболочка щеки в большей или меньшей степени отечна Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа ее обычной окраски. При осмотре со стороны полости рта выявляется припухлость щеки за счет инфильтрата, слизистая оболочка над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает появление боли. Иногда может определяться флюктуация, а при распространении воспалительного процесса на передний край жевательной мышцы (m. masseter) — некоторое ограничение открывания рта. Основные источники и пути проникновения инфекции Очаги одонтогенной инфекции в области верхних и нижних премоляров, моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из подглазничной, околоушно-жевательной, скуловой и подвисочной областей. При абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства щечной области разрез кожи проводят с учетом локализации, распространенности инфекционно- воспалительного процесса и ожидаемого эстетического эффекта после заживления операционной раны. Так, при абсцессе подкожно-жировой клетчатки в верхнем отделе щечной области разрез кожи проводят по носогубной складке, (а при флегмоне и абсцессе нижнего отдела щечной области используют разрез в поднижнечелюстной области вдоль нижнего края челюсти 1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз (внутривенный). 2. Разрез кожи в области носогубной складки или в поднижнечелюстной области параллельно и ниже на 1-1,5 см края челюсти, гемостаз. 3. Вскрытие гнойного очага путем расслоения подкожной клетчатки над щечной мышцей с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата 4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки 5. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками. При абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства щечной области: 1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации. 2. Разрез слизистой оболочки щеки параллельно ходу выводного протока околоушной слюнной железы выше или ниже его (с учетом уровня локализации воспалительного инфильтрата 3. Расслоение клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя. 4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки. 21. Флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства. Топографическая анатомия, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение; Топографическая анатомия: · Передняя- подвисочная поверхность тела вч · Задняя- верхнечелюстня и глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости · Нижняя-устье крыловидного канала · Внутренняя- верхнечелюстная поверхность перпендикулярно пластинки небной кости · Верхняя- большое крыло клиновидной кости Жалобы: -боль в области вч с иррадиацией в глаз, висок -головная боль Объективно: -припухлость в височной области, нижний отдел -ограниченное отрывание рта -болезненный инфильтрат -гиперемия со верхнего свода преддверия пр в области верхних моляров -интоксикация, темпа,озноб Сообщается с: позадинижнечелюстной, окологлоточным пространством, с височной, подвисочной, поднижнечелюстным С глазницей-через нижнюю глазничную щель С полостью черепа- через овальное отверстие Диф диагностика: флегмона височной области, подвисочной ямки Лечение: Под инфильтрационной анестезией. Производят наружный разрез в поднижнечелюстной области, отделив прикрепление мед крылов мышцы от крыловидной бугристости ветви, тупым способом проникают вверх вперед, заходя за бугор, вскрывают гнойник. Антисептическая обработка. Дренаж. Назначают: аб шсд, дезинтоксикационная терапия, дессенсебилизирующая Осложнения: флегмона височной, околоушно-жевательной области, крыловидно- нижнечелюстное и окологлоточного пр-ва, тромбоз синуса, тромбофлебит вен лица 22. Флегмона глазницы. Этиология, патогенез, клиника, лечение; Границы области глазницы соответствуют стенкам полости глазницы с ее содержимым. Стенки полости глазницы: верхняя - глазничная поверхность лобной кости и малое крыло клиновидной кости; нижняя - глазничная поверхность верхней челюсти, наружная - скуловая кость и большое крыло клиновидной кости, внутренняя - глазничная пластинка решетчатой кости и слезной костью. Нижнеглазничная щель соединяет между собой глазницу с крылонебной и подвисочной ямками. Вход в полость глазницы представлен плотной фасцией, которая называется глазничной перегородкой (septum orbitale). Данная фасциальная пластинка с одной стороны фиксируется к надкостнице костей, ограничивающих вход в глазницу, а с другой - к хрящам век. Исходя из этого, глазничная перегородка разделяет область глазницы на два отдела - поверхностный или пометь век и глубокий, или собственно область глазницы, где расположены глазное яблоко, сосуды, мышцы, нервы и жировая клетчатка. Глазное яблоко окружено плотной соединительнотканной капсулой, поверх которого располагается жировое тело глазницы. Это жировое тело глазницы заполняет пространство между глазным яблоком и костными стенками глазницы, способствует легкости движения глазного яблока как своеобразного шарообразного сустава. Позади него имеется глубокое клетчаточное пространство (ретро- бульбарная клетчатка), представляющее собой большое скопление жировой клетчатки, покрывающей проходящие здесь сосуды и нервы. Основные источники инфекции и пути её проникновения: флегмона поверхностного клетчаточного пространства возникает при инфицированных ранах кожи век, сальных желез, нагноении гематомы и др, а флегмона глубокого - при наличии очагов одонтогенной инфекции в области клыков и 15,14,13,23,24,25 зубов, тромбофлебите угловой вены, а также при фронтитах, этмоидитах и др. Вторичное поражение в результате распространения гноя из верхнечелюстной пазухи, решетчатой кости, подглазничной, щечной, подвисочной и крылонебных ямок. Объективно: наблюдается отек век и конъюнктивы глазного яблока, экзофтальм. Гиперемия кожи век. Глазная щель сужена, движения глазного яблока ограничены. Давление на глазное яблоко вызывает боль. Нарушено зрение (диплопия). Пути распространения инфекции: венозные синусы твердой мозговой оболочки, подвисочная и крылонебная ямки, оболочки головного мозга, головной мозг, роговицы глаза. Техника: при вскрытии поверхностного абсцесса в области верхнего века разрез кожных покровов производят через центр флюктуации инфильтрата в области верхненаружного или верхневнутреннего края орбиты. При локализации инфильтрата в области нижнего века используют разрезы вдоль нижненаружного или нижневнутреннего края орбиты, отступя от него соответственно на 0,5см в одном случае книзу, а в другом кверху. Схема разрезов глазницы При использовании верхненаружного разреза для вскрытия глубокой флегмоны глазницы в области верхнего века проводят отслойку нижнего края раны от надкостницы. Вскрытие и дренирование глубокой флегмоны глазницы в области верхнего века Надсекают глазничную перегородку в месте прикрепления ее к верхнему краю орбиты. Вскрытие гнойника производят путем расслоения клетчатки верхнего отдела глазницы и далее с помощью кровоостанавливающего зажима проходят за глазное яблоко, ориентируясь на костные стенки глазницы. 23. Флегмона поднижнечелюстной области. Топографическая анатомия, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение; Границы поднижнечелюстной области: верхневнутренняя — челюстно-подъязычная мышца, наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передненижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы, задненижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы. Послойная структура. Кожа подвижная, у мужчин имеет волосяной покров. Подкожная клетчатка рыхлая, хорошо выражена. В ней может располагаться краевая ветвь лицевого нерва, иннервирующая мышцы нижней губы и подбородка, так как в 25% случаев она образует петлю, опускающуюся ниже края тела челюсти на 4-8 мм. Глубже располагается подкожная мышца шеи, покрытая снаружи и изнутри листками поверхностной фасции шеи. Между ней и поверхностным листком собственной фасции шеи имеется тонкий слой клетчатки, в котором располагаются сосуды: лицевая вена, наружная яремная вена, а в верхнем отделе на уровне переднего края жевательной мышцы — лицевая артерия. Еще глубже располагается собственно поднижнечелюстное клетчаточное пространство. Оно ограничено сверху глубоким листком собственной фасции шеи, покрывающим челюстно-подъязычную и подъязычно-язычную мышцы. Снизу пространство замыкается поверхностным листком собственной фасции шеи. Между названными листками фасции образуется замкнутая капсула, в которой располагается поднижнечелюстная слюнная железа. Проток железы уходит в щель между челюстно-подъязычной и подъязычноязычной мышцами. Эта щель является одним из путей соединения поднижнечелюстного пространства с соседними клетчаточными пространствами дна полости рта. Вокруг железы, внутри ее фасциальной капсулы, располагаются многочисленные подчелюстные лимфатические узлы. По задневерхней поверхности железы проходит лицевая артерия, перегибающаяся через край нижней челюсти, приблизительно на середине расстояния между подбородком и углом челюсти. Лицевая вена располагается на нижней поверхности поднижнечелюстной слюнной железы. Под железой на поверхности m. hyoglossus располагаются подъязычный нерв, язычная вена и ближе к заднему углу подчелюстного треугольника — язычный нерв. Язычная артерия находится несколько глубже, под волокнами подъязычно-язычной мышцы, в пределах так называемого треугольника Пирогова. Таким образом, в поднижнечелюстной области возможна различная локализация гнойно-воспалительного процесса. Основные источники и пути проникновения инфекции Очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляров, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, околоушно-жевательной областей, из крыловидно-челюстного пространства; а также лимфогенным путем, так как в поднижнечелюстной области расположены лимфатические узлы, являющиеся коллекторами для лимфы, оттекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны. Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны поднижнечелюстного пространства Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающуюся при глотании, жевании. Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выраженность которых зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемирована, может определяться флюктуация. При локализации гнойно- воспалительного очага под поверхностной фасцией шеи припухлость тканей поднижнечелюстной области и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фасцией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюстной слюнной железой и челюстно-подъязычной, подъязычно- язычной мышцами) практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, которая позволяет уточнить локализацию воспалительного инфильтрата, исключить распространение гнойно-воспалительного процесса на подъязычную область. Пути дальнейшего распространения инфекции В подъязычную, подподбородочную области, в окологлоточное пространство (откуда возможно дальнейшее распространение в заднее средостение!), в позадичелюстную ямку, в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (откуда возможно дальнейшее распространение в переднее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны бокового отдела лица противоположной стороны. Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области 1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В.Вишневскому на фоне премедикации. 2. При вскрытии абсцессов, флегмон этой локализации используется наружный доступ с разрезом кожи в поднижнечелюстной области по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, который обеспечивает сохранение краевой ветви лицевого нерва даже в случае расположения ее ниже края челюсти. 3. Отслойка верхнего края раны (кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой) от поверхностной фасции шеи, покрывающей подкожную мышцу шеи, с помощью куперовских ножниц, кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой отодвигается вверх краевая ветвь лицевого нерва. 4. Рассечение подкожной мышцы шеи с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи на протяжении 8-10 мм. 5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащего поверхностного листка собственной фасции шеи с помощью кровоостанавливающего зажима, введенного через разрез в этой мышце. При локализации инфекционно-воспалительного процесса между поверхностной и собственной фасциями шеи этим достигается вскрытие гнойного очага. 6. Пересечение подкожной мышцы шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на всем протяжении кожной раны. Гемостаз. 7. При абсцессе собственно поднижнечелюстного клетчаточного пространства — рассечение поверхностного листка собственной фасции шеи на протяжении 1,5-2 см, расслойка с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатки, окружающей поднижнечелюстную слюнную железу, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя. Гемостаз. При флегмоне поднижнечелюстного клетчаточного пространства, особенно гнилостно-некротической, поверхностный листок собственной фасции шеи рассекают на всем протяжении кожной раны, выделяют, перевязывают и пересекают лицевую артерию и лицевую вену в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти. 8. Отводят крючком поднижнечелюстную слюнную железу книзу и осуществляют ревизию поднижнечелюстного клетчаточного пространства, расслаивая с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатку, окружающую слюнную железу. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. 9. Окончательный гемостаз. 10. Введение в зону вскрытого гнойно-воспалительного очага через операционную рану ленточных дренажей из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки. 11. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками. 24. Абсцессы и флегмоны подподбородочной области. Топографическая анатомия, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение; Топографическая анатомия Границы подподбородочной области: передняя — тело нижней челюсти, задняя — подъязычная кость, верхняя — челюстно-подъязычная мышца с покрывающей ее собственной фасцией шеи, нижняя — поверхностная фасция шеи, боковые — передние брюшки двубрюшной мышцы. В клетчатке подподбородочного пространства располагаются несколько лимфатических узлов, отводящие сосуды которых следуют к подчелюстным и глубоким шейным лимфатическим узлам своей и противоположной стороны. Основные источники и пути проникновения инфекции Очаги одонтогенной инфекции в области нижних 43 42 41 31 32 33 зубов. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из поднижнечелюстной и подъязычной областей и лимфогенным путем. Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны подподбородочной области Жалобы на боль в подподбородочной области усиливающуюся при жевании, глотании. Объективно. Припухлость тканей подподбородочной области. При пальпации определяется инфильтрат, давление на который вызывает боль. При распространении инфекционно-воспалительного процесса на подкожную клетчатку кожа над воспалительным инфильтратом гиперемирована, может определяться флюктуация. Пути дальнейшего распространения инфекции Поднижнечелюстная область, область сонного треугольника шеи (по протяжению и лимфогенным путем). Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подподбородочной области 1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз (внутривенный, ингаляционный). 2. При абсцессе подподбородочной области разрез кожи и подкожной клетчатки проводят вертикально по средней линии, отступя на 1-1,5 см от нижнего края челюсти, длиной 3-4 см. При флегмоне используют разрез в подподбородочной области параллельно краю нижней челюсти на середине расстояния между челюстью и подъязычной костью. 3. Отслойка краев раны от подкожной мышцы шеи с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи. 4. При абсцессе подподбородочной области рассекают по средней линии поверхностный листок собственной фасции шеи на всем протяжении кожной раны, а при флегмоне- производят дополнительно крестообразное рассечение подкожной мышцы шеи с целью создания условий для лучшего зияния краев операционной раны. Гемостаз. 5. Вскрытие гнойного очага расслоением клетчатки подподбородочного пространства с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата, эвакуация гноя. Окончательный гемостаз. 6. Введение через операционную рану в подподбородочное клетчаточное пространство ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки. 7. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками. |