Хирургическая стоматология. хир. Перечень вопросов к зачету в 7 семестре Методика удаления одиночностоящих корней зубов и корней зубов, соединённых
 Скачать 0.95 Mb.
|
|
15. Комплексное лечение воспалительных процессов ЧЛО. Особенности разрезов на лице и в полости рта; В лечении воспалительных заболеваний выделяют следующие четыре принципа: (1) устранение причины, (2) налаживание дренирования, (3) применение антибактериальной терапии, (4) проведение поддерживающей терапии, включая соответствующий режим и питание. Несоблюдение этих принципов может привести к неэффективности лечения и персистированию инфекции. Устранение причины Лечение дотжно быть начато как можно раньше. Энцодонтическая терапия или экстракция зуба являются наиболее частыми процедурами, применяемыми для устранения причины пульпарной или периапикальной инфекции. Экстракция зуба одновременно с устранением причины может обеспечить дренирование очага инфекции. С помощью эндодонтической терапии может быть устранена причина, но при этом обеспечивается ограниченный отток гноя. В случае неадекватного дре- нирования может быть необходимо выполнение разреза соседних мягких тканей. При периодонтальном воспалении может быть показан хирургический кюретаж. Послеоперационные инфекции являются наиболее трудными в лечении, так как источник инфекции удален, но имеет место бактериальный рост на фоне иммунодефицита. Ранее считалось, что стоматолог не должен удалять зуб или проводить инвазивные методы лечения на фоне острого инфекционного процесса. Сегодняшний уровень понимания патогистологии воспалительного процесса и широкое распространение антибиотиков диктуют необходимость раннего устранения причины с последующим дренированием очага, что имеет первостепенное значение для успеха проводимой терапии. Из этого правила есть исключения, и существуют несколько определяющих принципов, помогающих клиницисту принять решение о выборе инвазивного или неинвазивного лечения. Если воспаление хорошо локализовано, и причина может быть достоверно определена (например, некроз пульпы), предпочтение следует отдавать инвазивным методам. Если воспалительный процесс более склонен к генерализации (например, тяжелый целлюлит или перикоронит), инвазивное лечение может быть противопоказано. Несвоевременно проведенная инвазивная терапия может вызвать ухудшение состояния пациента. Высокий бактериальный титр, неадекватный иммунный ответ травматичное проведение операций, отек тканей в результате нарушения целостности фасций можно отнести к отягощающим факторам Пои наличии отягощающих факторов, до выполнения хирургического вмешательства необходимо провести неинвазивную терапию с назначением антибиотиков. При распространении инфекции за пределы границ соседних анатомических областей говорят о вовлечении в процесс фасциальных пространств. Как только эти потенциальные в норме пространства формируются и становятся истинными, инфекция может быстро распространяться на соседние участки. В таких ситуациях могут появляться угрожающие жизни осложнения. Важно своевременно распознавать признаки обычных путей распространения воспалительных процессов по фасциальным пространствам. 16. Флегмона подвисочной и крылонебной областей. Топографическая анатомия, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, возможные осложнения и меры профилактики; Флегмона подвисочной области: Топографическая анатомия: · Сверху-височная поверхность большого крыла клиновидной кости · Снизу-медиально-крыловидной мышцей · Внутренняя-латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости и задняя часть щечной мышцы · Наружная ветвь нижней челюсти и нижняя часть височной мышцы · Передняя-бугор верхней челюсти · Сзади-шиловидным отростком Этиология: -очаги одонтогенной инфекции -инфицирование при проведении туберальной анестезии -распространение инфекции из височной, щечной, околоушно-жевательной, крыловидно- нижнечелюстной областей Возбудителем является стафилококк, стрептококк Клиника: жалобы на боль в глубине бокового отдела головы с широкой зоной иррадиации в височную область, глаз, зубы верхней челюсти -интоксикация организма, температура 40, озноб, головная боль -отек глаза -гиперемия со стороны слизистой оболочки -ограничение открывание рта (лат крыловид) -боли при глотании -припухлость в нижнем отделе височной и верхнем отделе околоушной-жевательной области в виде песочных часов -пальпация безболезненная, кожа в складку собирается с трудом -в полости рта сглаженность заднего отдела свода преддверия полости рта -болезненная пальпация за бугром -ассиметрия лица Диагностика: рентген, УЗИ, ОАК, микробиологическое исследование Диф. Диагностика: флегмона височной области, крылонебной ямки Лечение: -обезболивание (местное инфильтрац) -доступ со стороны верхнего свода преддверия полости рта в области моляров -от скулоальвеолярного гребня отступая на 0,5 см разрез 1,5-2 см -тупым способом кровоостанавливающим зажимом проходим вверх и внутрь обходя бугор вч -вскрываем гнойник -антисептическая обработка -дренаж Назначаем антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, десенсебилизирующая терапия Крыловидно-небная ямка Топографическая анатомия: · Передняя- подвисочная поверхность тела вч · Задняя- верхнечелюстная и глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости · Нижняя-устье крыловидного канала · Внутренняя- верхнечелюстная поверхность перпендикулярно пластинки небной кости · Верхняя- большое крыло клиновидной кости Жалобы: -боль в области вч с иррадиацией в глаз, висок -головная боль Объективно: -припухлость в височной области, нижний отдел -ограниченное отрывание рта -болезненный инфильтрат -гиперемия со верхнего свода преддверия пр в области верхних моляров -интоксикация, температура, озноб Сообщается с: позадинижнечелюстной, окологлоточным пространством, с височной, подвисочной, поднижнечелюстным С глазницей-через нижнюю глазничную щель С полостью черепа- через овальное отверстие Диф диагностика: флегмона височной области, подвисочной ямки Лечение: Под инфильтрационной анестезией. Производят наружный разрез в поднижнечелюстной области, отделив прикрепление мед крылов мышцы от крыловидной бугристости ветви, тупым способом проникают вверх вперед, заходя за бугор, вскрывают гнойник. Антисептическая обработка. Дренаж. Назначают: аб шсд, дезинтоксикационная терапия, дессенсебилизирующая Осложнения: флегмона височной, околоушно-жевательной области, крыловидно- нижнечелюстное и окологлоточного пр-ва, тромбоз синуса, тромбофлебит вен лица 17. Флегмона височной области. Топографическая анатомия, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, возможные осложнения и меры профилактики; Границами височной области являются: Верхняя и задняя - чешуйчатый край височной кости. Спереди - скуловой отросток и лобная кость. Нижняя - подвисочный гребень большого крыла клиновидной кости. Наружная - височная фасция и скуловая дуга. Внутренняя - чешуйчатая часть височной кости. Этиология: -возникают вторично при распространении инфекции из щечной и околоушно- жевательной областей, крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств, а также из подвисочной ямки. -гнойно - воспалительные заболевания кожи, инфицирование раны; -травматический -дерматогенный (фурункулы, карбункулы) -лимфогенный Возбудителями являются стафилококки, стрептококки. Виды флегмон височной области: 1) поверхностная (между кожей и поверхностной фасцией) Жалобы на боль пульсирующего характера в височной области - ассиметрия лица - выраженная припухлость височной области, отек - гиперемия кожных покровов - инфильтрат не имеет четких границ - интоксикация организма Пути распространения инфекции: подвисочная, лобная, скуловая, околоушной - жевательная области. 2) Межапоневратическая (между поверхностным и глубоким листками височной фасции) -припухлость в височной области -умеренная гиперемия кожи - инфильтрат располагается в нижнем отделе височной области и имеет четкую границу - интоксикация 3) Подапоневратическая (между глубоким листком височной фасции и височной мышцей) - ассиметрия - умеренная гиперемия кожи - припухлость височной области, отек распространяется на веки - инфильтрат ограничен пределами височной области - пальпация болезненная - контрактура из-за воспалит процесса у височной мышцы. - интоксикация 4) глубокая (между височной мышцей и надкостницей) - умеренная ассиметрия лица - слабая гиперемия кожных покровов - инфильтрат ограниченный, болезненный при пальпации - открывание рта резкоболезненное - интоксикация 5) Разлитая (затронуты все клетчаточные пространства) Диагностика: рентгенография (деструктивные изменения), УЗИ, ОАК Диф. Диагностика проводится с флегмонами крылонебной и подвисочных ямок, рожистое воспаление, отеки. Лечение: 1) Вскрытие поверхностной флегмоны: обезболивание (инфильтрационная анестезия или наркоз), радиальный разрез кожи через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении (учитывая расположения височной артерии и вены, во время операции выделить, перевязать и пересечь). Расслаивая подкожно-жировую клетчатку зажимом, раскрывают полость гнойника и эвакуируют гной. Антисептическая обработка. Перчаточный дренаж или трубчатый. 2) Вскрытие межаппоневратической флегмоны: обезболивание инфильтрационная анестезия или наркоз. Дугообразный разрез по краю височной мышцы, отслаивают подкожную основу от поверхн листка апоневроза, рассекая его и край височной мышцы, тупым путем проникают между фасцией и височной мышцей, рассекают апоневроз височной мышцы и отслаивают ее вниз. Антисептическая обработка. Трубчатый дренаж в толще мышцы. 3) Вскрытие подапоневратической флегмоны: обезболивание инфильтрационная анестезия или наркоз. Вскрывают со стороны кожн покровов височной области, проделывая радиальные разрезы параллельно ходу ветвей височной артерии и вены, лигируя их. Можно делать вертикальный разрез, рассекая височный апоневроз, проникая тупым путем в пространство расширяя рану для оттока экссудата. АС обработка, дренаж. 3) Вскрытие глубокой флегмоны: Обезболивание эндотрахеальное. При глубоком скоплении экссудата проводят широкий дугообразный разрез по ходу височной линии, пройдя тупым путем под височную мышцу. Его сочетают также с разрезом по верхнему краю скуловой дуги. Назначение: 1) Антибиотики широко спектра действия (цефазалин, амоксицилин, цефамандол) 2) десенсебилизирующая терапия (димедрол, тавегил, супрастин) 3) дезинтоксикационная терапия (вв раствор натрий хлора, глюкозы) Осложнения: вторично кортикальный остеомиелит чешуйчатой части височной кости, проникновение инфекции в мозговые оболочки и мозг (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга), тромбоз кавернозного синуса. 18. Флегмона околоушно-жевательной области. Топографическая анатомия, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение; Границы: Верхняя – нижний край скуловой дуги и скуловой кости, нижняя – нижний край основания нижней челюсти, передняя – передний край жевательной мышцы, задняя – задний край ветви нижней челюсти, наружная – кожа, внутренняя — ветвь нижней челюсти, шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами: шилоподъязычная мышца, заднее брюшко двубрюшной мышцы. Пути распространения: Очаги одонтогенной инфекции в области верхних моляров и нижних третьих моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи околоушно- жевательной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, височной областей, поджевательного пространства, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки, а также лимфогенным путем. Клиника: Разлитая воспалительная припухлость распространяется от нижнего отдела височной области до поднижнечелюстного треугольника и от ушной раковины до носогубной борозды. Контуры угла и заднего края ветви нижней челюсти сглаживаются. Инфильтрат плотный, резко болезненный, кожа над ним спаяна, в складку не собирается, лоснится, багрового цвета. Нередко инфильтрация тканей распространяется на позадичелюстную, щечную области, а воспалительный отек отмечается в подглазничной, височной, поднижнечелюстной, скуловой областях. Наибольшая болезненность чаще определяются в верхнем отделе инфильтрата. Открывание рта резко ограничено. Слизистая оболочка щеки значительно отечна, определяется болезненность, инфильтрация переднего края жевательной мышцы Пути дальнейшего распространения инфекции Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная области, окологлоточное пространство Лечение: 1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации или наркоз (внутривенный, ингаляционный). 2. Выбор места и направления разреза кожи осуществляется с учетом локализации гнойно-воспалительного процесса. При абсцессе подкожножировой клетчатки в верхнем отделе околоушно-жевательной области разрез кожи проводят через центр воспалительного инфильтрата параллельно проекции основных ветвей лицевого нерва. При абсцессе подкожножировой клетчатки в нижнем отделе околоушно-жевательной области разрез кожи проводят в поднижнечелюстной области параллельно и ниже края челюсти на 1-1,5 см с учетом расположения ветвей лицевого нерва (рис. 57, А, Б, В). 3. Вскрытие гнойно-воспалительного очага путем расслоения подкожной клетчатки над апоневрозом (f. parotideomasseterica) по направлению к центру воспалительного инфильтрата в околоушно-жевательной области с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуации гноя. Окончательный гемостаз. 4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки. 5. Наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиком. 19. Флегмона подглазничной области. Топографическая анатомия, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение; Инфекция распространяется от верхнего клыка и верхнего первого премоляра, реже от верхнего бокового резца или верхнего второго премоляра. Вторично из щечной области, из-за инфекционно-воспалительного поражения кожи подглазничной области. Границы: верхняя – нижний край глазницы; нижняя – альвеолярный отросток верхней челюсти; внутренняя – край грушевидного отростка; наружная – скуловерхнечелюстной шов. Между находившимися здесь мимическими мышцами расположено три клетчаточных пространства. 1. Поверхностная подглазничная клетчатка между круговой мышцей рта и квадратной мышцей верхней губы (здесь располагаются лицевая артерия и вена, скуловая ветвь лицевого нерва). 2. Второй слой – клетчатка клыковой ямки, спереди ограничена мышцей верхней губы, сзади – мышцей, поднимающей угол рта. 3. Глубокий слой клетчатки находится на уровне подглазничного края, идя вниз и окутывая ветви нервов. Клиника: При абсцессе клыковой ямки – боли в пораженной области. Припухлость в подглазничной, щечной области и верхней губы. Крыло носа несколько приподнимается, сглаживается носогубная борозда. Припухлость слабоболезненная, в складку не собирается, цвет кожи не изменен. Верхний слой преддверия рта сглажен, слизистая оболочка над ним гиперемирована и отечна. При пальпации в глубине участок болезненный. Может возникнуть неврит подглазничного нерва, который вызывает сильную боль. Открывание рта не нарушено. Перкуссия причинного зуба слабо- или безболезненная. При флегмоне резкие самопроизвольные боли, иррадиирущие в глаз, висок. Диффузная припухлость в подглазничной и щечной области, которая распространяется на скуловую область, верхнюю губу, нижнее и иногда верхнее веко. По передней поверхности тела верхней челюсти обнаруживается инфильтрат, болезненный при пальпации. Кожа над ним резко красная, спаяна с окружающими тканями, в складку собирается с трудом. По верхнему своду в полости рта более разлитой характер воспалений, чем при абсцессе. Возможные осложнения Наиболее вероятные пути распространения инфекции — клетчатка глазницы, щечная, околоушно-жевательная, подвисочная (по щечному жировому комку), височная и скуловая области. Возможно возникновение тромбофлебита лицевой вены и угловой вены, тромбоза пещеристого синуса, сепсиса, гнойного менингита, менингоэнцефалита. Диагностика ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарный формулы влево. УЗИ очага воспаления: наличие полости с жидкостным компонентом неоднородной эхогенности. Исследование экссудата на чувствительность к антибиотикам. Дифференциальная диагностика Абсцесс, флегмона щечной области, подвисочной и крылонебной ямок, синусит верхнечелюстной пазухи. Лечение При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса в подглазничной области: 1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации. 2. Разрез кожи и подкожной клетчатки по ходу носогубной складки длиной 2,5-3 см. Гемостаз. 3. Вскрытие гнойного очага в подглазничной области расслоением подкожножировой клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата 4. Введение в клетчатку подглазничной области (в полость гнойного очага) через операционную рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки 5. Наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиками. При глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса (в области «собачьей ямки»): 1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации. 2. Разрез слизистой оболочки и надкостницы (десны) альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта на протяжении всего воспалительного инфильтрата. 3. Вскрытие гнойного очага в области «собачьей ямки» путем отслойки мягких тканей (включая надкостницу) с помощью распатора или кровоостанавливающего зажима от передней поверхности верхней челюсти по направлению к центру воспалительного инфильтрата. 4. Введение в область «собачьей ямки» ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки. Медикаментозная терапия: Антибиотики. Витамины группы В6, С, А, Е — физиологические активные вещества, способствующие повышению резистентности и нормализации реактивности организма, могут назначаться с целью общеукрепляющей терапии при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи |