Хирургическая стоматология. хир. Перечень вопросов к зачету в 7 семестре Методика удаления одиночностоящих корней зубов и корней зубов, соединённых
 Скачать 0.95 Mb.
|
|
Тактика лечения Немедикаментозное лечение: - режим общий; - диета стол №15. Медикаментозное лечение: 1. Обезболивающая и противовоспалительная терапия: - Диклофенак натрия 100 мг амп х 1раз в день, в/м, 5-6 дней; - Кетотифен 1 таб х 1раз в день, 3-4 дня; - Димедрол 1% 1 мл х 1раз в день, в/м, 3-4 дня. 2. Антибактериальная терапия: - Линкомицина гидрохлорид 30 % 2 мл 2 раза в день, в/м, №5-7; - Цефалоспорины 1 г 2 раза в день, в/м, №5-7 (Цефтриаксон, Цефазолин, Цефоперазон, Цефамандол); - Метронидазол фл 100 мл х 1раз в день, в/в, 3-4 дня; - Нистатин 500 000 ЕД таб х 1раз в день, 5-6 дней или Флуконазол капс. 50 мг х однократно. 3. Интраоперационно: - Реопорлюгликин фл. 400 мл; - Физ р-р 400 фл. мл; - Аскорбиновая кислота (С), амп; - Бриллиантовый зеленый раствор спиртовой 1%, 2% во флаконе 10, 20 мл; - Перекись водорода раствор 3% во фл 25 мл, 40 мл; - Нитрофурал 1:5000 фл; - Этанол раствор 70% (денатурированный); - Хлоргексидин раствор 0,05% 100мл; - Повидон-йод раствор 10% во флаконе 120мл; - Мирамистин раствор 0,01%. Другие виды лечения Физиотерапия: после стихания острых явлений УВЧ, лампа соллюкс. Хирургическое вмешательство Эндодонтическое лечение, а при невозможности сохранения – удаление причинного зуба. Периостотомия на уровне причинного и соседних зубов. Остеоперфорация тела челюсти [1]. При течении, осложненном абсцессами и флегмонами околочелюстных тканей – дренирование гнойника. Операция: 76.99 Прочие манипуляции на костях и черепах. Другие типы: 27.00 Дренаж области лица и дна полости рта 77.69 Локальное иссечение пораженного участка или ткани прочих костей 14.116 Операция кортикотомии 14.113 Разрез, вскрытие абсцесса Профилактические мероприятия: - профилактика осложнений: своевременное и полное лечение остеомиелита в острой стадии; - первичная профилактика: санация полости рта, диспансерное наблюдение у стоматолога – осмотр каждые 6 месяцев. Дальнейшее ведение: после выписки из стационара больные нетрудоспособны и их наблюдают в кабинете реабилитации до полного выздоровления. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: - отсутствие признаков воспаления альвеолярного отростка; - гранулирование и последующая эпителизация раны; - нормализация температуры тела, результатов ОАК. 12. Острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, меры профилактики; 13. Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей. Этиология, патогенез, клинико-рентгенологическая диагностика, лечение, возможные осложнения и меры профилактики; Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей является результатом осложнений острого остеомиелита. Основной причиной перехода острого одонтогенного остеомиелита в хронический является снижение резистентности организма, т.е. его имунных защитных способностей. Предрасполагающими факторами являются: переохлаждение, переутомление, перенесенные общесоматические заболевания, нерациональное лечение острого одонтогенного остеомиелита: позднее удаление или вообще не удаление “причинного” зуба. Другой причиной является нерациональное применение антибиотиков в острой стадии остеомиелита, не согласуя антибиотик с чувствительностью к нему микрофлоры, недостаточные дозы и большие интервалы , не создающие условий, необходимой концентрации антибиотиков в крови. Хронический остеомиелит представляет собой заболевание, при котором процессы некроза костной ткани идут параллельно с процессами его регенерации. Течение воспалительного процесса в кости и дальнейшее течение заболевания зависит от того, какой из этих двух процессов превалирует. Если регенерация костной ткани идет интенсивнее ее некроза, то происходят излечение больного, при превалировании некроза кости над ее регенерацией происходит распространение процесса в хронический, т.е. наблюдается ползучая форма хронического одонтогенного остеомиелита (В.И.Лукьяненко,1986), которая характеризуется постепенным вовлечением процесс новых участков роста и отличается длительным затяжным течением. Хронический остеомиелит нижней челюсти встречается намного чаще, чем верхней. по степени распространенности процесса различают ограниченный, очаговый и разлитой (диффузный) хронический остеомиелит. Считают, что процесс, который локализуется в пределах пародонта двух-трех зубов, следует рассматривать как ограниченный. При распространении его на тело челюсти или ветвь – как очаговый. Разлитой остеомиелит характеризуется поражением половины или всей челюсти. Хронический остеомиелит нижней челюсти может быть одностоонним и двусторонним. В каждом отдельном случае могут встречаться две или больше форм. Не следует во всех случаях рассматривать перечисленные формы остеомиелита как самостоятельные единицы. Такие формы как ограниченные очаги без секвестров и распространенный разлитой остеомиелит нижней челюсти нередко представляет собой только различные стадии хронического остеомиелитического процесса у одного и того же больного. Чаще всего наблюдается первая форма –поражение альвеолярного отростка. В этом случае могут наблюдаться мелкие или большие секвестры. Эта форма хронического остеомиелита нижней челюсти имеет наиболее благоприятное течение. Поражение тела нижней челюсти, которая не затрагивает альвеолярный отросток, встречается сравнительно не часто. Такой остеомиеклетический процесс обычно возникает возле кортикальной пластинки тела, челюсти, главным образом, при наличии гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях, окружающих челюсть. При этом характер поражения челюсти разнообразный: то остеопорез нижнего края и наружной стенки, то мелькие, и средние илди большие секвестры в различной стадии формирование аж до оттооржения и перемещения полным или частичным в мягкие ткани. Заболевание в этих случаях поротека, как праваило, тяжелее, чем при поражении альвеолярного отрос тка. Чаще наблюдаются обострения, которые сопровождаются появлением внеротовых свищей. Более тяжелое и длительное течение остеомиеклеточного процесса наблюдается при локализации процесса в области ветви нижней челюсти,особенно в верхнем отделе. Первичная гнездная форма хронического распространенного остеомиелита нижней челюсти имеет более спокойное течение, чем разлитое, и реже дает обострение, однако отмечается стойким и продолжительным течением. Патологические исследования. В хронической стадии остеомиелита происходит отделение (демаркация) омертвевших участков кости и отторжение секвестров. Этот процесс в зависимости от особенностей омертвевших участков челюсти, а также от общего состояния и их возраста протекает в различные сроки. У лиц молодого возраста наружные стенки альвеол верхних зубов зачастую полностью отделяются уже через 3-4 недели, секвестрация же плотных кортикальных участков нижней челюсти происходит не менее чем за 6-7 недель. У лиц преклонного возраста, истощенных больных со значительно сниженной реактивностью организма, процесс секвестрации протекает еще дольше. Отделившиеся секвестры становятся подвижными и могут в отдельных случаях самопроизвольно выделяться через свищи или дефект мягких тканей. У отдельных больных, чаще в детском и юношеском возрасте, даже плотные кортикальные секвестры разрушаются и распадаются на мелкие кусочки и выходят с гноем через свищевые ходы или даже подвергаются мелькому рассасыванию. Вокруг секвесторов образуется грануляционный вал и формируется секвестральная капсула.Одновременно с секвестрацией омертвевших участков отчетливо выявляются процессы восстановления костной ткани исходящие из надкостницы и стенок секвестральной коробки. КЛИНИКА. Первыми клиническими признаками хронического остеомиелита следует считать появление свищей в обасти разрезов или других местах, из которых начинается выделение густого гноя. Они могут появлятся также и на слизистой оболочке полости рта. Локализация свищей чаще всего соответствует месту формирования секвестров. В дальшнейшем из наружных отвертстий свищевых ходов начинают выпячиваться грануляции, что по мнению В.М.Уварова, является первым признаком отторжения секвестров. Пальпаторно, да и визуально, в области остеомиелитического очага можно отметить утолщение, или “вздутие”, кости, обычно за счет утолщения надкостницы. Зубы,находящиеся в зоне поражения кости, обычно подвижны, а порог электровозбудимости рядом стоящих здоровых зубов в течение длительного времени остается пониженным. При осмотре больных хроническим остеомиелитом иногда видна отторгшаяся кость у устья свищевого хода. Зондирование свища позволяет определить наличие секвестра, а иногда –его размеры и даже границы, особенно при секвестрации компактного слоя или участков всей толщи кости. В тех случаях, когда секвестриются глубокие слои кости с образованием узких ходов в компрактном слое, зондирование как диагностический призщнак менее эффективно. Иногда наблюдается секвестрация отдельных участков кости, и без образования наружных или внутриротовых свищей При поражении костной ткани в области нижнечелюстного канала наблюдается переостезия или гипостезия соответствующей половины нижней губы и подбородка. На верхней челюсти при поражении альвеолярного отростка в области премоляров, моляров могут наблюдаться изменения со стороны слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Лечение хронического остеомиелита челюстей. Объем проводимых лечебных мероприятий зависит от фазы патологического процесса хронического одонтогенного остеомиелита. В период формирования секвестров основные лечебные мероприятия должны быть направлены на борьбу с инфекцией и предупреждение дальнейшего распространения гнойно-некротического процесса. В этой фазе проводят мероприятия направленные на предупреждение образования новых секвестров и ускорить формирование секвестров в местах уже образовавшихся некрозов. В этот период неолбходимо снизить сосудистую проницаемость и интенсивность нейрогуморальных сдвигов, а также уменьшить патологические рефлексы, провести симптоматическое лечение. Необходимо сохздать покой попраженному органу, фиксировать подвижные зубы с помлщью назубной гладкой шины-скобы или лабораторно изготовленной назубно- десневой шины, что предупреждает возможность патолоического перелома челюсти.При значительном поражении веръхней челюсти изготавливаются защитные плас тинки. Следующей фазой является стабилизация хронического процесса и завершение формирования секвестров. В этот период прооводят оперативные вмешательства – секвестрэктомии. Эта операция проводится когда границы секвестров хорошо и четко проецируются на рентгенограммах.Секвестры и содержимое остеомиелитического очага удаояют через внутриротовые и наружные разрезы в условиях наиболее совершенного обезболивания. Например, при диффузных , частично очаговых процессах на нижней челюсти операцию необходимо проводить под эндотрахеальным наркозом. При ограниченных и иногда очаговых формах секвестрэктомию можно производить под проводниковым и инфильтрационным обезболиванием. Секвестры альвеолярных отростков обеих челюстей можно удалить со стороны полости рта. При локализации гнойно-некротического очага в области тела или ветви нижней челюсти, секвестрэктомию осуществляют внеротовым путем с иссечением свищевого хода. Если после секвестрэектомии образуется дефект кости згначительных размеров (боле 2,5 – 3 см), то встает вопрос о костной пластике. Она должна решаться строго индивидуально. При наличии достаточного количества неизмененных мягких тканей, особенно у молодых лиц (до 35-40 лет), первичная костная пластика может быть осуществлена непосредственно после секвестрэктомии. У более пожилых людей, ослабленных больных, при наличии рубцово измененных тканей, дефекты кости возмещаются позднее (через несколько месяцев). В этом случае все усилия с помощью ортопедических средств направлены на предотвращение смещения фрагментов нижней челюсти (особенно малого). Желательно, чтобы не пропустить злокачественного новообразования, все патологически измененные ткани должны быть подвергнуты гистологическому исследованию. В фазе репаративной регенерации основными лечебными мероприятиями являются: предупреждение обострения процесса, достигается за счет повышения иммунитета, создания благоприятных условиях течения репаративной регенерации. Для ускорения остеогенеза и гладкого заживления костной раны после секвестрэктомии рекомендуют заполнять полость биологической пастой, содержащей коллаген и антибиотики, костную крошку мышцы и др. В это время полезно назначение и физиотерапевтического лечения (УВЧ, микроволновая терапия, УФ-облучение ионооофорез хлористого кальция и др.) . Из стимулирующих средств весьма эффективной гормоны щитовидной железы (тиреокальцитонин) и тимуса (тимолен). В тех случаях, когда формирование секвестров происходит вяло (замедленно) то в предоперационном периоде следует назначать препараты, направленные на повышение иммунологической активности организма, различные стимуляторы и т.п. 14. Абсцессы и флегмоны ЧЛО. Этиология, патогенез, классификация, диференциальная диагностика, клиника, принципы лечения; Абсцесс- это ограниченный, гнойно-некротический процесс в подкожной или подслизистой жировой клетчатке. Флегмона- это разлитой гнойно-некротический процесс в подкожной, межмышечной, межфасциальной, периневральной и периваскулярной жировой клетчатке. Этиология: различают · одонтогенные, · стоматогенные, · риногенные, · тонзилогенные, · отогенные, · дерматогенные острые и хронические воспалительные процессы челюстно-лицевой области. Возбудителями абсцесса и флегмоны являются разнообразные микробы и их ассоциации: аэробы, анаэробы, грамположительные и грамотрицательные, кишечная палочка, протей, энтеробактерии, но чаще всего - стафилококки, стрептококки и бактероиды. Патогенез Абсцессы и флегмоны возникают в результате распространения и нфекции из апикальных очагов при обострении хронического периодонтита, реже - при остром периодонтите, а также при затрудненном прорезьшании нижнего зуба мудрости, нагноившейся радикулярной кисте, при инфицировании лунки удаленного зуба (альвеолит), обострении болезней пародонта. Абсцессы и флемоны областей головы и шеи иногда сопутствуют острому и хроническому одантогенному остеомилиту и развиваются как осложнение острого периостита члюсти. Среди других и сточников инфекuии можно отметить слизистую оболочку полости рта, носа и верхнечелюстно й пазухи, кожу лица и шеи, редко - конъюнктиву глаза. Клиника пациенты жалуются · на боли в участке пораженных тканей, · при локализации гнойного очага вблизи жевательных мышц -- на ограничение открывания рта и нарушение жевания, · при локализации в подъязычной области, крыловиднонижнечелюстном, окологлоточном, языке - на болезненное глотание. · Некоторые больные отмечают и общее недомогание, головную боль, слабость. Заболевание протекает при удовлетворительном состоянии больного. Температура тела может быть субфебрильной. · Болевые ощущения при пальпации гнойного очага · отмечаются припухлость и инфильтрация мягких тканей, · спаянность кожи с подлежащими тканями, ее краснота, повышение местной температуры. · При пальпации можно определить участок флюктуации или наибольшей болезненности Классификация Топографо-анатомическая классификация абсцессов и флегмон клетчаточных пространств челюстно-лицевой области I. Абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств, прилежащих к верхней челюсти: А. Поверхностные: 1. Подглазничная область, 2. Щечная область. Б. Глубокие: 1. Подвисочная ямка, 2. Крылонебная ямка. II. Абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств, прилежащих к нижней челюсти: А. Поверхностные: 1. Подчелюстная, 2. Подподбородочная, 3. Околоушно-жевательная Б. Глубокие: 1. Подъязычная (челюстно-язычный желобок), 2. Крыловидно-нижнечелюстная. III. Абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств, куда процесс распространяется по протяжению: А. От верхней челюсти: 1. Поверхностные: 1) Скуловая, 2. Глубокие: 1) Височная, 2) Глазница. Б. От нижней челюсти: 1. Поверхностные: 1) Позадичелюстная область. 2. Глубокие: 1) Окологлоточная, 2) Корень и спинка языка К абсцессам относятся: - клыковой ямки, - челюстно-язычного желобка, - языка. IV. Флегмона дна полости рта разделяют на флегмоны подъязычных областей, флегмоны собственно дна полости рта. По тяжести течения болезни больных с флегмонами условно делят на 3 группы (А.А. Тимофеев 2007): 1-я (легкая) – больные с флегмонами локализованными в одной анатомической области; 2-я (средней тяжести) - больные с флегмонами, локализованными в двух и более анатомической областях; 3-я – тяжелобольные с флегмонами мягких тканей дна полости рта, шеи, половины лица, а также, сочетание флегмоны височной области с подвисочной и крылонёбной ямками. Диагностика · На основании жалоб, анамнеза, опроса, объективного обледования · Рекомендуется проведение исследований крови и мочи. · компьютерная томография (КТ), позволяющую установить изменения в костной ткани, неоднородность мышечных структур и жировой ткани, границы инфильтрата независимо от изменений на коже, включения воздуха в измененных клетчаточных пространствах. · При МРТ можно увидеть ранние (развившиеся в течение 1-5 дней после начала болезни) воспалительные изменения в костном мозге и мягких тканях, МРТ позволяет оценить область распространения патологического процесса, благодаря тому, что визуализируется чёткая граница между краем кости и зоной отёка или инфильтрации мягких тканей. · УЗИ позволяет на ранней стадии заболевания выявить отёк и инфильтративные изменения в мышцах, а также скопления жидкости в тканях. · Микробиологическая диагностика важна для определения видов микробных возбудителей, их свойств, уровня концентрации, а также чувствительности инфекционных агентов к антибактериальным лекарственным препаратам. · Рекомендуется выполнить пункцию из гнойного очага (по показаниям – для уточнения характера воспалительного процесса или дифференциальной диагностики) Дифференциальная диагностика 1. Флегмоны различных областей между собой. 2. Флегмоны и абсцессы с фурункулами и карбункулами. 3. Поверхностные формы флегмон с эритематозной формой рожистого воспаления 4. Флегмоны с острыми сиалоаденитами соответствующих областей. 5. Флегмоны и абсцессы с абсцедирующими лимфаденитами и аденофлегмонами соответствующих областей. 6. Флегмоны со специфическими воспалительными процессами. Лечение 1. Этиотропное лечение: • Хирургическое лечение (удаление причинного зуба, вскрытие и дренирование гнойного очага); • Антибактериальная терапия (общее и местное лечение); 2. Патогенетическое лечение (воздействие на различные звенья патогенеза воспаления) - общее и местное лечение; 3. Симптоматическое лечение (устранение симптомов заболевания) Консервативная терапия пациентов с гнойно-септическими заболеваниями челюстно- лицевой области в большей степени направлена на подавление этиологического фактора, снятие интоксикации и коррекцию иммунологической реактивности макроорганизма. (аб, десенсебилизирующая тер,иммунотер,дезинтоксикационная тер) Особое значение имеет восстановление нарушенного кровообращения, так как расстройство циркуляции крови влияет на состояние кислородо- и энергообеспечения, течение метаболических и иммунных реакций организма. Принципы лечения гнойно-воспалительных процессов включают: 1. Хирургическую обработку гнойной раны. После вскрытия гнойного очага проводится тщательная инструментальная и пальцевая ревизия по ходу самой раны, со вскрытием всех карманов и затеков. Это самостоятельное оперативное вмешательство, которое выполняется бригадой хирургов с использованием обезболивания. Вопрос 2. о выборе метода обезболивания решают совместно с анестезиологов и другими смежными специалистами (при необходимости) после тщательного обследования больного с учетом показаний и противопоказаний в отношении, как методики операции, так и вида анестезии. Оперативный доступ выбирают в соответствии с локализацией гнойного очага. Вскрытие гнойного очага осуществляется наружным доступом со стороны кожных покровов, либо – внутриротовым. При выборе оперативного лечения предпочтение следует отдавать тому методу, при использовании которого: Путь к гнойному очагу будет наиболее кротким. При рассечении тканей на пути к гнойному очагу опасность повреждения органов и важных в функциональном отношении структур (сосудов, нервов) наименее вероятна. Обеспечиваются лучшие условия для оттока гнойного экссудата. Послеоперационный рубец на коже лица и шеи мало заметен. 2. Комплексное лечение воспалительных процессов ЧЛО. Особенности разрезов на лице и в полости рта; |