Хирургическая стоматология. хир. Перечень вопросов к зачету в 7 семестре Методика удаления одиночностоящих корней зубов и корней зубов, соединённых
 Скачать 0.95 Mb.
|
|
Перечень вопросов к зачету в 7 семестре 1. Методика удаления одиночно-стоящих корней зубов и корней зубов, соединённых перемычкой. Операция выдалбливания зуба, корня зуба. Показания, послеоперационный уход, возможные осложнения и меры профилактики. Операция выдалбливания зубов и корней При невозможности произвести или закончить удаление зуба или корня с помощью щипцов или элеваторами необходимо приступить к операции выдалбливания, заключающейся в удалении или иногда трепанации (вскрытии) стенки лунки с наружной (губной или щечной) стороны и извлечении -обнаженного таким путем зуба или корня. В ряде случаев, учитывая особенности расположения зуба (например, ретинированный, полупрорезавшийся) или корня (остаток верхушечной части корня в глубине лунки, резкое искривление корня, значительный гиперцементоз и др.), подтверждаемые рентгенологически, к операции выдалбливания приступают, не проделывая предварительных попыток удаления с помощью других менее сложных способов. Перед операцией оперирующий врач и ассистент соответствующим образом готовят руки и надевают стерильные халаты. До операции, лучше не позднее чем накануне, производят удаление зубного камня. Непосредственно перед операцией осуществляют обработку операционного поля и его окружности, удаляя налеты протиранием зубов и слизистой оболочки тампонами, смоченными 2°/о раствором двууглекислой соды или 3% раствором перекиси водорода. Кожу лица больного в окружности рта обрабатывают спиртом, а затем спирт-танином (5°/о раствор танина в спирте). Голову и грудь закрывают стерильным полотенцем или простыней. После предварительного смазывания слизистой оболочки 5% спиртовым раствором йода производят обезболивание. Целесообразно применять проводниковое обезболивание, а затем производить добавочную инфильтрацию тканей в окружности участка операции раствором обезболивающего вещества с адреналином. Наступающее в результате этого сужение кровеносных сосудов и обескровливание тканей обеспечивают сухость операционного поля. При этом хорошо различимы все ткани, и операция проводится не на ощупь, а под контролем глаза. Заранее отбирают все необходимые для операции инструменты: хирургические зажимы для белья, шприц с иглами для введения раствора новокаина, широкие крючки для оттягивания губы или угла рта, маленькие острые крючки с 2 или 3 зубцами для удерживания слизисто-надкостничного лоскута, небольшой крепкий скальпель, узкий распатор, длинные плоские и желобоватые долота шириной от 4 до 8 мм, небольшой хирургический молоток, анатомические и хирургические пинцеты, небольшие острые хирургические ложки, костные кусачки малого размера, ножницы, иглы хирургические, изогнутые, режущие, иглодержатель, тонкий кетгут или шелк, зубоврачебные пинцет, зеркало и зонд. Все эти инструменты должны быть простерилизованы и разложены в определенном порядке на инструментальном столике, придвинутом к оперирующему. При выдалбливании зубов, а также и корней в области как верхней, так и нижней челюсти удобнее полулежачее положение больного со слегка откинутой головой. В зависимости от участка альвеолярного отростка, на котором проводится вмешательство, голове больного придают соответствующее положение, иногда несколько повертывают ее в сторону. Операционное поле при этом должно быть хорошо освещено и хорошо видно оперирующему. Для обнажения подлежащего трепанации участка альвеолярного отростка в большинстве случаев делают или трапециевидный, или дугообразный разрез, меняя величину и расположение разреза в зависимости от расположения зуба. Лишь при выдалбливании нижних моляров и их корней удобнее углообразный разрез. Образованный лоскут должен быть больше трепанационного отверстия и своими краями перекрывать его. Разрезы проводят через всю толщу мягких тканей до кости, рассекая не только слизистую оболочку, но и надкостницу. После этого тонким острым распатором (в качестве распатора для отслоения могут быть также применены лопаточки или гладилка; они в меньшей степени травмируют мягкие ткани) по направлению от гребня альвеолярного отростка к переходной складке отделяют от кости лоскут мягких тканей, состоящий из слизистой оболочки и надкостницы. Это представляет некоторые трудности в области десневого края, у переходной же складки отсепаровка лоскута от кости происходит легко. При вмешательстве в области нижних бикуспидатов необходимо помнить о сосудисто- нервном пучке, выходящем из подбородочного отверстия. Во избежание поранения его отслаивают осторожно мягкие ткани до тех пор, пока не станет видно это отверстие с выходящим из него пучком. Видя расположение этого пучка, легко избежать его повреждения во время операции. Отделив слизисто-надкостничный лоскут от наружной поверхности альвеолярного отростка, его оттягивают вверх (на верхней челюсти) или книзу (на нижней челюсти) при помощи тупого или небольшого зубчатого крючка. После этого переходят к удалению наружной стенки альвеолярного отростка. В тех случаях, когда зуб не вполне закрыт костной тканью или корень расположен в глубине лунки, не выполненной костью, удается значительный участок костной стенки удалить тонкими кусочками. Если же это выполнить не представляется возможным, то приступают к сдалбливанию наружной стенки альвеолы. С этой целью надсекают углом плоского долота компактную пластинку стенки альвеолы в окружности участка кости, подлежащего удалению, а затем, поставив достаточной ширины плоское долото под углом 30—35° к поверхности кости, легким постукиванием молотка снимают кость слой за слоем до обнажения какого-либо участка зуба или корня. После этого, пользуясь более узкими плоскими и желобоватыми долотами, освобождают зуб или корень от закрывающих его с боков участков кости и, введя сбоку между зубом или корнем и костной стенкой долото или элеватор, производят вывихивание. Иногда зуб или корень, частично освобожденный от закрывавшей его кости, захватывают щипцами и после вывихивания удаляют. После этого долотом и кусачками сглаживают края костной раны, острой ложкой производят тщательное выскабливание остатков окружавших зуб мягких тканей, удаляют грануляции и костные осколки. Отсепарованный слизисто-надкостничный лоскут кладут на место и по линии разреза накладывают несколько узловатых швов из кетгута или шелка. Мы предпочитаем швы из тонкого кетгута (№ 0, № 1), так как они сами рассасываются обычно на 5—7-й день и не вызывают образования на слизистой оболочке пролежней, что наблюдается при применении шелка. Швы из шелка следует снимать на 4—5-й день. При необходимости удаления верхушки корня, расположенной в глубине лунки, выполненной костной тканью, а также при выдалбливании ретинированного зуба, лежащего почти горизонтально на уровне верхушек, корней, удобнее лоскут выкраивать у переходной складки соответственно проекции ретинированного зуба или оставшегося участка корня. При выдалбливании корней нижних больших коренных зубов удаление долотом толстой плотной наружной стенки альвеолы представляет значительные затруднения. В этих случаях рекомендуется предварительно на границе подлежащего удалению участка кости трепанировать с помощью небольшого шаровидного бора в нескольких местах стенку лунки, а затем узким плоским долотом пересечь костные мостики, разделяющие проделанные бором отверстия. Таким путем удается легко удалить нужных размеров костный участок наружной стенки альвеолярного отростка. Обнажив корни нижнего моляра, разделяют соединяющую их перемычку с помощью долота или фиссурного бора и вывихивают элеватором один из корней. После этого долотом удаляют межкорневую перегородку и вывихивают второй корень. Затем кусачками и долотами сглаживают все выступающие участки по краям костной раны. Небольшой острой хирургической ложкой выскабливают грануляции и удаляют свободно лежащие костные осколки. После этого лоскут кладут на место и по линии разреза накладывают узловатые швы. Выдалбливание корней верхних многокорневых зубов производится по той же методике. При необходимости удаления оставшегося небного корня удобнее использовать операционный подход со стороны преддверия рта. При этом, удалив щечный корень бикуспидата (или щечные корни моляра), сдалбливают костную перегородку, закрывающую с наружной (щечной) стороны небный корень. Достаточно обнажив корень, вывихивают его долотом или прямым элеватором. Показания Показаниями к такого рода вмешательствам служат безуспешные попытки удалить зубы и корни зубоврачебными щипцами, элеваторами и другими инструментами, применяемыми при экстракции зубов. На основании предварительно произведенных рентгенограмм необходимо решить вопрос о том, следует ли пользоваться в данном случае выдалбливанием зуба или корня. Обычно такое решение принимают, если на рентгенограммах обнаруживают значительные искривления корней или булавовидные утолщения верхушки корня вследствие гиперцементоза, при расположении верхушек корней зубов на верхней челюсти в непосредственной близости от верхнечелюстной пазухи, а также при ретенции зубов. Наиболее часто выдалбливанием удаляют третьи моляры (зубы мудрости) на нижней челюсти; на верхней челюсти выдалбливание предпринимают главным образом для удаления ретенированных зубов и довольно редко — для сломанных корней зубов, так как стенки альвеолярного отростка этой кости тонки и корни могут быть удалены зубоврачебными инструментами. Если непрорезавшийся зуб залегает глубоко в кости, иногда далеко от места его нормального положения (инклюзия, эктопия зуба), показаниями для его удаления являются наличие фолликулярной кисты, воспалительные процессы, невралгические боли. Как при полной эктопии зуба, так и при задержке прорезывания удаление таких зубов производят путем выдалбливания. До операции необходимо произвести рентгеновские снимки зуба в нескольких проекциях для уточнения его положения, даже в тех случаях, когда коронка зуба частично прорезалась. Нередко положение прорезавшейся части коронки совершенно не дает представления без рентгеновского снимка о глубине залегания в кости основной части зуба и о его взаимоотношениях с соседними зубами. Методика удаления одиночно-стоящих корней зубов и корней зубов, соединенных перемычкой. Корни удаляют щипцами со специально приспособленными для этого щечками. Довольно часто для удаления корней используют элеваторы. При безуспешных попытках удалить корень зуба щипцами и элеватором производят операцию выпиливания корня. Перед наложением щипцов тщательно отделяют круговую связку и десну со всех сторон от удаляемого корня. После наложения щипцов их щечки продвигают под десну так, чтобы захватить часть корня, выступающую над краем лунки. Иногда в результате патологического процесса происходит рассасывание кости вокруг корня, тогда щечки щипцов удается продвинуть достаточно глубоко и плотно охватить ими корень. Если корень находится глубже альвеолярного края, то продвинуть щечки щипцов между ним и стенкой лунки не удается. В этом случае приходится отслаивать слизистую оболочку и надкостницу от края лунки и, продвинув щечки щипцов на 4--5 мм, захватить вместе с корнем края лунки (рис. 37). Удаление корней зубов верхней челюсти. Удаление корней центрального и бокового резцов производят обычно вращательными движениями. В редких случаях приходится делать одно-два раскачивающих движения в губную и небную стороны. Корень клыка и второго малого коренного зуба удаляют, сочетая раскачивающие движения с вращательными. Если корни первого малого коренного и больших коренных зубов разъединены, то их удаляют каждый в отдельности вращательными движениями. Удаление соединенных корней первого малого коренного зуба производят путем смещения их в щечную и небную стороны. При удалении корней больших коренных зубов, соединенных перемычкой, пользуются штыковидными щипцами с широкими щечками. Одну щечку накладывают на небный корень, другую -- на перемычку между щечными корнями или на передний щечный корень. Путем постепенного раскачивания в щечную и небную стороны часто удается удалить все три корня или небный и передний щечный. Если во время удаления корни разъединяются, то их удаляют по одному вращательными движениями штыковидными щипцами с более узкими щечками. В некоторых случаях из-за толстых стенок лунки и значительного отклонения небного корня удаление щипцами соединенных перемычкой корней первого и второго больших коренных зубов не удается. Тогда прибегают к разъединению корней бором. Обычно распиливают дно полости зуба на месте соединения небного корня со щечными корнями. Вначале шаровидным бором просверливают сквозное отверстие в межкорневой спайке соответственно отхождению небного корня. Затем тонким фиссурным бором распиливают дно полости зуба в продольном (переднезаднем) направлении, отделяя таким образом небный корень от щечных корней. В образовавшуюся щель вводят прямой элеватор и легкими вращательными движениями продвигают его вверх. После внедрения щечки элеватора между корнями ручку элеватора смещают в щечную сторону и вывихивают небный корень. Извлекают корень штыковидными щипцами. Разъединять щечные корни обычно не приходится. Их удаляют штыковидными щипцами, захватив одной щечкой со стороны лунки удаленного небного корня, другой -- со щечной стороны. Перемещая щипцы в щечную, а затем в небную сторону, вывихивают сразу два корня или один из них. Оставшийся корень легко удаляют вращательными движениями. Корни третьего большого коренного зуба чаще всего сросшиеся, поэтому удаление их штыковидными щипцами с широкими щечками не представляет большой трудности. Удаление корней зубов нижней челюсти. Удаление корней нижних резцов обычно не представляет трудности, так как они короткие, а стенки лунок тонкие. Техника вмешательства не отличается от таковой при удалении зубов. У клыка массивный и длинный корень и более толстые стенки лунки, поэтому удалить корень его труднее. Удаление выполняют щипцами с более широкими щечками. У нижних малых коренных зубов корень короче, чем у клыка, но более толстые стенки лунки. Щечки щипцов часто упираются в толстый край лунки, продвинуть их глубже не удается. Поэтому корни малых коренных зубов нередко приходится удалять, наложив щипцы на края лунки. Вывихивают их путем раскачивания в щечную и язычную стороны. Форма корней позволяет производить легкие вращательные движения. Удаление корней нижних больших коренных зубов нередко сложнее удаления корней всех остальных нижних зубов. Удаление производят элеватором. Только при рассосавшихся в результате хронического воспалительного процесса краях лунки возможно глубоко продвинуть щечки щипцов вдоль корня и плотно захватить его. Разъединенные корни больших коренных зубов удаляют вывихивающими движениями в язычную, затем в щечную сторону. При сохранившейся прочной межкорневой перемычке щипцы с широкими щечками накладывают на перемычку между корнями или на один из корней. В некоторых случаях таким образом удается удалить сразу два корня. Иногда во время вывихивания межкорневая перемычка ломается и извлекается только один корень, второй корень удаляют щипцами или элеватором. Если наложить щипцы на корни не удается, то производят разъединение их фиссурным бором. Межкорневую перемычку разрушают в поперечном (орально-вестибулярном) направлении. После разъединения корней их удаляют угловым элеватором. Удаление корней нижнего третьего большого коренного зуба из-за их анатомической формы, непостоянного числа и особенностей расположения в альвеолярном отростке может представлять значительные сложности. Поэтому перед оперативным вмешательством необходимо с помощью рентгенографии получить сведения о топографии корней, их числе, форме и состоянии окружающей их кости. При аномалии формы, размеров, положения зуба прибегают к операции выпиливания корней с помощью бормашины. Удаление зубов и корней зубов элеваторами Элеваторы применяют в тех случаях, когда удалить щипцами корни зубов, а в некоторых случаях и зубы невозможно. Вмешательство элеватором менее травматично. Иногда удаление нижнего третьего большого коренного зуба и зубов, расположенных вне зубного ряда, выполнить элеватором легче, чем щипцами. Положение больного в кресле и врача при использовании элеваторов такое же, как при удалении зубов щипцами. Перед удалением следует тщательно отделить со всех сторон круговую связку от шейки зуба и десну от края альвеолы. Удаление корней зубов прямым элеватором. Этим элеватором удаляют одиночные корни зубов верхней челюсти, имеющие коническую форму, а также разъединенные корни верхних больших коренных зубов. Во время операции ручку элеватора держат правой рукой, концевую фалангу II пальца помещают на соединительный стержень рядом со щечкой. I и II пальцами левой руки врач захватывает альвеолярный отросток с наружной и внутренней сторон соответственно удаляемому зубу. Это позволяет контролировать введение элеватора, не опасаясь повреждения окружающей слизистой оболочки при случайном соскальзывании инструмента. Элеватор вводят между удаляемым корнем и стенкой лунки или корнями верхних больших коренных зубов. Надавливая на ручку и одновременно вращая ее вокруг продольной оси то в одну, то в другую сторону, продвигают щечку элеватора в глубь лунки. Внедрив щечку элеватора на 4-5 мм и действуя им как рычагом с опорой на край лунки, окончательно вывихивают корень. Если корень зуба становится подвижным, но не выходит из лунки, то его извлекают щипцами. Удаление корней зубов угловым элеватором. Угловым элеватором удаляют разъединенные корни нижних больших коренных зубов, редко -- корни других зубов нижней челюсти. Ручку элеватора держат всеми пальцами и ладонью правой кисти, иногда помещают I палец на соединительный стержень. Расположение пальцев левой руки такое же, как при удалении нижних зубов щипцами. Щечку внедряют вглубь между корнем и стенкой лунки, надавливая правой рукой на ручку, а I пальцем левой руки на соединительный стержень возле щечки. При этом щечка элеватора действует как клин, смещая корень в противоположную сторону и расширяя пространство между корнем и стенкой лунки. Одновременно с продвижением щечки поворачивают элеватор вдоль его продольной оси. В это время вогнутая часть щечки выталкивает корень из лунки. После того как один из корней большого коренного зуба удален, щечку элеватора вводят в пустую лунку вогнутой поверхностью к удаляемому корню. Вращательным движением вдоль продольной оси инструмента в противоположную от корня сторону вначале отламывают значительную часть межкорневой перегородки, затем аналогичным движением удаляют оставшийся корень. Удаление зубов штыковидным элеватором (Леклюза). Штыковидный элеватор предназначен для удаления третьего нижнего большого коренного зуба при устойчивых первом и втором зубах. При отсутствии третьего большого коренного зуба им можно удалить второй большой коренной зуб нижней челюсти. При удалении зуба этим элеватором положение больного, врача и пальцев его левой руки такое же, как при удалении нижних больших коренных зубов щипцами. Элеватор держат за ручку правой рукой, II палец помещают на соединительный стержень вблизи его изгиба. Заостренный конец щечки элеватора вводят в межзубной промежуток между вторым и третьим большими коренными зубами. Вращая элеватор вдоль продольной оси, постепенно продвигают щечку в глубь межзубного промежутка. Во время вращения верхний край щечки упирается в соседний зуб, нижний -- в удаляемый, смещая его вверх и кзади. При работе этим элеватором можно развить значительное усилие, поэтому не рекомендуется пользоваться в качестве опоры вторым большим коренным зубом при отсутствии первого. Кроме того, следует помнить о возможности перелома тела нижней челюсти в области ее угла. Вывихнутый элеватором зуб придерживают пальцами левой руки, чтобы избежать случайного попадания его в глотку или трахею. Удаление зубов прямым элеватором. Прямым элеватором, кроме корней зубов, можно удалить третий нижний большой коренной зуб или зубы, прорезавшиеся вне зубного ряда. При удалении третьего нижнего большого коренного зуба щечку элеватора вводят со щечной стороны, так же, как и штыковидный элеватор, в межзубной промежуток между вторым и третьим зубами. Вводя элеватор в глубь межзубного промежутка и делая им небольшие вращательные движения, вывихивают зуб. Методика удаления прямым элеватором зубов, прорезавшихся вне зубного ряда, такая же, как и корней зубов. Корень зуба или его часть, оставшуюся в лунке, удалить щипцами и элеваторами иногда невозможно. В этих случаях проводят операцию выпиливания корня. Она заключается в удалении бором наружной стенки лунки. После этого корень несложно удалить щипцами или элеватором. Операцию удобнее проводить в полулежачем положении больного со слегка откинутой и повернутой к хирургу головой. Операцию начинают с разреза слизистой оболочки и надкостницы трапециевидной или дугообразной формы с наружной стороны альвеолярного отростка. Разрез должен захватывать область соседних зубов так, чтобы сформированный лоскут краями перекрывал с двух сторон на 0,5-1 см удаляемую во время операции стенку лунки. На нижней челюсти можно сделать угловой разрез. После рассечения тканей отслаивают небольшим распатором или гладилкой слизисто- надкостничный лоскут от кости. Отделение лоскута начинают от десневого края по всей его длине. У края он плотно спаян с костью и отходит с трудом, ближе к переходной складке отделяется легко. Ассистент оттягивает и удерживает отсепарованный лоскут. Обнажив наружную поверхность альвеолярного отростка, приступают к удалению стенки лунки. Если корень находится в глубине лунки, то удалить значительную часть ее можно костными кусачками или щипцами с узкими сходящимися щечками. Оставшуюся часть кости снимают острым фиссурным или шаровидным бором. Корень удаляют щипцами или элеватором. При глубоком переломе корней, а также их искривлении, гиперцементозе и других аномалиях наружную стенку альвеолы снимают до самой верхушки корня. Обнажив корень с наружной стороны, между ним и боковой стенкой лунки бором пропиливают небольшую щель. Введя в нее прямой элеватор и опираясь на стенку лунки, рычагообразным движением вывихивают корень. Небольшую отломанную часть верхушки корня часто удается удалить со дна лунки гладилкой или инструментом для снятия зубных отложений. При удалении толстого наружного компактного слоя кости у нижних больших коренных зубов применяют другую методику. Небольшим шаровидным или конусовидным бором просверливают ряд отверстий в наружной стенке альвеолярной части челюсти по периферии удаляемого участка кости. Затем соединяют их между собой фиссурным бором; выпиленный участок кости легко отделяют элеватором или узким распатором. Угловым элеватором вывихивают вначале один из корней, а затем второй корень. Обработка лунки удаленного зуба. Механизм и сроки ее заживления, совет больному; После извлечения корня из лунки острой хирургической ложкой удаляют из нее грануляционную ткань, мелкие костные осколки и опилки. Фрезой сглаживают острые края кости. В конце оперативного вмешательства рану обрабатывают 3 %раствором перекиси водорода и высушивают тампонами. Отслоенный слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и закрепляют швами из кетгута. В лунку удаленного корня рыхло вводят небольшую полоску марли, пропитанную йодоформной смесью. В первые сутки назначают анальгетики. После удаления рана заживает вторичным натяжением. Одновременно образуется кровяной сгусток в лунке, который замещается грануляционной, затем остеоидной тканью. Процесс нормального заживления протекает безболезненно. На 3—4-й день развитие грануляционной ткани,со стороны костномозговых пространств дна и боковых поверхностей лунки, в меньшей степени — из соединительнотканной основы десны.К 7— 8-му дню грануляционная ткань замещает значительную часть сгустка, который сохраняется только в центральной части. Появляются1ые признаки в виде небольших остеоидных балочек. Там, где во время операции кость была повреждена, она подвергается лакунарному рассасыванию. Одновременно с образованием грануляционной ткани происходит разрастание эпителия со стороны краев десны. Первые признаки эпителизации выявляют на 3-й день после удаления. Полная эпителизация поверхности раны (в зависимости от ее размеров) завершается к 14—18-му дню. К этому сроку вся лунка заполнена созревающей, богатой клетками грануляционной тканью. Среди клеток имеются мезенхимальные камбиальные элементы: гистиоциты и фибробласты. Происходит интенсивное развитие остеоидной ткани. В стомат практике к уд зуба прибегают чаще всего при воспалительных явлениях, поэтому процесс заживления раны после удаления такого зуба происходит в более поздние сроки, а именно в 10—14 дней.Более значительно выражена задержка образования кости и эпителизации раны при травматичном уд зуба с разрывом десны и повреждением стенок лунки. В этих случаях Эпителизация раны часто завершается только на 30—50-е сутки. Первые признаки образования кости появляются на 15-е сутки. Образующиеся остеоидные балки наслаиваются на стенки лунки. Только через 1,5—2 мес большая часть лунки бывает заполнена остеоидной тканью, которая постепенно превращается в зрелую кость. Через 2—3 мес почти вся лунка заполняется молодой костной тканью, которая постепенно созревает: уменьшаются костномозговые пространства, уплощаются и кальцифицируются костные балочки. На 4-м месяце в верхней части лунки образуется компактная кость. Постепенно она приобретает обычное губчатое строение и не отличается от остальной кости. Одновременно с образованием костной ткани рассасываются края лунки, а края альвеолы — приблизительно на уъ длины корня. Поэтому альвеолярный край в области удаленных зубов становится ниже и тоньше, чем до удаления. Над устьем лунки он имеет вогнутую или волнистую форм. |