Хирургическая стоматология. хир. Перечень вопросов к зачету в 7 семестре Методика удаления одиночностоящих корней зубов и корней зубов, соединённых
 Скачать 0.95 Mb.
|
|
Диагностика. Диагностика туберкулеза челюстно-лицевой области слагается из ряда методов и прежде всего из туберкулинодиагностики, которая позволяет установить присутствие туберкулезной инфекции в организме. Растворы туберкулина используются при различных методиках (пробы Манту, Пирке, Коха). Туберкулинодиагностика – метод исследования напряженности иммунитета к возбудителю туберкулеза с помощью оценки реакции на туберкулин (препарат из микобактерий). Проба Пирке — накожный тест, в котором раствор туберкулина наносится на кожу. Проба Манту — внутрикожный тест, при котором раствор туберкулина вводится внутрикожно. На месте инъекции на некоторое время появляется волдырь. Позднее на этом месте может образоваться индурация (очерченное или расплывчатое уплотнение тканей). Индурация < 5 мм в основном не имеет значения; 10 мм указывает на возможное заражение туберкулёзом в группах риска и при контакте с пациентами с открытыми формами туберкулёза; при индурации 15 мм или язвенной реакции кожи (везикуло-некротические изменения) высокая вероятность заражение туберкулёзом. Проводят общее исследование больных с применением рентгенологических методов исследования. Исследование патогистологических препаратов. Бактериоскопическое исследование — прямая бактериоскопия мазков из патологического материала, окрашенных по Цилю-Нильсену (способности микобактерий туберкулеза после окраски фуксином удерживать краситель даже после длительного обесцвечения кислотой или спиртом, в отличие от другой микробной флоры); флотация; люминесцентная микроскопия (основывается на способности липидов микобактерий воспринимать люминесцентные красители, а затем светиться под ультрафиолетовыми лучами). Бактериологическое исследование (культуральный метод) — посев биологического материала (чаще на твердые яичные среды - Левенштейна –Йенсена); Дифференциальная диагностика. Первичное и вторичное поражение лимфоузлов необходимо дифференцировать от абсцесса, лимфаденита, хронического остеомиелита челюсти, актиномикоза, сифилиса, а также от злокачественных новообразований. Скрофулодерму дифференцируют от кожной и подкожной форм актиномикоза, раковой опухоли. Поражение туберкулезом кости челюстей следует дифференцировать от тех же процессов, вызванных гноеродными микробами, а также злокачественных новообразований. Лечение. Химиотерапия — основной компонент лечения туберкулёза. Противотуберкулёзная терапия обязательно должна быть комбинированной («полихимиотерапия»), т.е. одновременно в течение длительного времени применяют несколько противотуберкулёзных препаратов, т.к. микобактерии быстро привыкают и становятся устойчивы к одному препарату. Противотуберкулёзные препараты разделяют на две основные группы. К первой группе относят изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин. Их называют основными, или препаратами первого ряда. Эти препараты используют в основном для лечения больных, у которых туберкулёз был выявлен впервые, и при этом возбудитель чувствителен к данным лекарственным средствам. Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм. К препаратам второго ряда относят протионамид, этионамид, рифабутин, аминосалициловую кислоту, циклосерин, ПАСК, фторхинолоны: офлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, канамицин, капреомицин. Препараты второго ряда называют резервными. Их применяют для лечения больных туберкулёзом в случаях, когда возбудитель устойчив к препаратам первого ряда или при непереносимости этих лекарственных средств. К препаратам 3-го ряда, потенциально эффективным, но не имеющим пока доказательной базы их применения при химиотерапии туберкулеза, относят: кларитромицин; амоксициллин + клавулановая кислота; клофазимин; линезолид. Режим I химиотерапии назначают больным, у которых туберкулёз был выявлен впервые, и данные микроскопического исследования свидетельствуют о бактериовыделении. Этот режим назначают также больным распространёнными формами туберкулёза, у которых не установлено бактериовыделения. Режим IIа химиотерапии назначают больным с рецидивами туберкулёза и пациентам, получавшим неадекватную химиотерапию более 1 мес (неправильная комбинация препаратов и недостаточные дозы), при невысоком риске развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза. Режим IIб химиотерапии применяют у больных с высоким риском развития лекарственной устойчивости у возбудителя. К этой группе относят пациентов, у которых есть эпидемиологические, анамнестические, социальные и клинические показания к назначению данного режима. Режим III химиотерапии назначают больным с впервые выявленными малыми формами туберкулёза лёгких при отсутствии бактериовыделения. Режим IV химиотерапии предназначен для больных туберкулёзом лёгких, выделяющих микобактерии туберкулёза с устойчивостью к изониазиду и рифампицину. Подавляющее большинство таких пациентов составляют больные с хроническим и остропрогрессирующим туберкулезом. При проведении антибактериальной терапии могут возникнуть побочные явления аллергического, токсико-аллергического, токсического характера и надо использовать противовоспалительные, антигистаминные и (в тяжелых случаях) кортикостероидные препараты. Витаминотерапия, десенсибилизирующие средства, физиотерапия, лечебное питание, симптоматические средства. Лечение больных туберкулёзом проводят под наблюдением врача-фтизиатра, который несет ответственность за правильность и эффективность лечения. Общее лечение должно дополнятся местным: гигиеническим содержанием и санацией полости рта. Оперативные вмешательства проводят строго по показаниям: при клиническом эффекте лечения и отграничении местного процесса в полости рта, в костной ткани. Вскрывают внутрикостные очаги, выскабливают из них грануляции, удаляют секвестры, иссекают свищи и ушивают язвы или освежают их края для заживления тканей вторичным натяжением под тампоном из йодоформной марли. Зубы с пораженным туберкулезом периодонтом обязательно удаляют 35. Сифилис ЧЛО. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение; Сифилис - хроническое инфекционное венерическое заболевание, которое может поражать все органы и ткани, в том числе челюстно-лицевую область. Этиология. Возбудитель сифилиса - бледная трепанема (спирохета), в организме человека развивается как факультативный анаэроб и чаще всего локализуется в лимфатической системе. Патогенез. Заражение сифилисом происходит половым путем. Бледная трепанема попадает на слизистую оболочку или кожу чаше при нарушении их целости. Заражение может также возникнуть внеполовым путем (бытовой сифилис) и внутриутробно от больной сифилисом матери (врожденный сифилис). Клиническая картина. Болезнь имеет несколько периодов: инкубационный, первичный, вторичный и третичный. Проявления сифилиса в тканях лица, челюстей и полости рта наблюдаются в первичном, вторичном и третичном периодах болезни, а также отдельные изменения отмечаются при врожденном сифилисе. Первичный период сифилиса характеризуется появлением на слизистой оболочке, в том числе в полости рта, первичных сифилом или твердого шанкра Во вторичном периоде сифилиса чаше всего поражается слизистая оболочка полости рта и образуются пустулезные элементы. Редкое проявление сифилиса во вторичном периоде - поражение надкостницы. Оно захватывает значительный участок надкостницы челюсти, чаще нижней. Это специфическое поражение отличается медленным и вялым течением. Утолщенная надкостница приобретает тестоватую консистенцию, но поднадкостничный гнойник не образуется. Постепенно пораженные участки надкостницы уплотняются, возникают плоские возвышения Третичный период сифилиса развивается через 3-6 лет и более после начала болезни и характеризуется образованием так называемых гумм. Гуммы могут локализоваться в слизистой оболочке, надкостнице и костной ткани челюстей. Следует иметь в виду, что проявления сифилиса u третичном периоде возникают не всегда. В связи с этим выделяют активный и скрытый третичный сифилис. При образовании сифилитических гумм вначале появляется плотный безболезненный узел, который постепенно вскрывается с отторжением гуммозного стержня. Возникшая гуммозная язва имеет кратерообразную форму, при пальпации безболезненна. Края ее родные, плотные, дно покрыто грануляциями. Сифилитическое поражение языка проявляется в виде гуммозного глоссита, диффузного интерстициального глоссита и комбинации этих поражений. Поражение надкостницы в третичном периоде сифилиса характеризуется диффузной, плотной инфильтрацией периоста тела нижней, реже верхней челюсти. Далее утолщенный периост постепенно спаивается со слизистой оболочкой, а в области тела челюстей --с кожей. язва на надкостнице челюсти постепенно рубцуется, оставляя на поверхности утолщения, часто валикообразной формы. При поражении надкостницы альвеолярного о тростка н процесс могут вовлекаться зубы, перкуссия становится болезненной и появляется подвижность. Процеcс с надкостницы может переходить на кость. На рентгенограмме обнаруживают очаги остеопороза в участках кости, соответствующих расположению гуммы в надкостнице, а также убыль кости по поверхности кортикального слоя. При вовлечении в процесс зубов происходит разрушение компактной пластинки их альвеол. Разрастание надкостнины даст на рентгенограмме волнообразную тень по краю челюсти, а также иногда явления оссифицирующего периостита. Изменения костной ткани в третичном периоде сифилиса локализуются в области челюстей, носовых костей, перегородки носа. Процесс начинается с утолщения кости. Больного беспокоит сильная боль, иногда нарушение чувствительности в области разветвления подбородочного, под- и надглазничных, носонёбного нервов. В дальнейшем гумма прорастает в одном или нескольких местах к надкостнице, слизистой оболочке или коже. Слизистая оболочка или кожа краснеет, истончается, появляется один или несколько очагов размягчения. образуются свищевые ходы. Секвестры образуются не всегда, у отдельных больных они бывают небольшими. Только присоединение вторичной гноеродной инфекции ведет к омертвению более ·значительных участков кости и их отторжению. При поражении гуммозным процессом верхней челюсти в случае присоединения вторичной инфекции образуется сообщение полости рта с полостью носа или с верхнечелюстной пазухой. После распада гуммы в кости происходит постепенное заживление с образованием грубых, плотных, часто стягивающих рубцов. В кости развиваются гиперостозы и экзостозы, особенно по краям костных дефектов. Гуммозное поражение твердого неба, альвеолярного отростка верхней челюсти связано с аналогичным пpoцессoм в полости носа и непосредственно с разрушением носовой перегородки и носовых костей. Такая локализация специфического очага ведет к образованию дырчатых дефектов твердого неба, западению спинки носа Рентген картина гуммозных поражений кости характеризуется очагами деструкции различных размеров, окруженными склерозированной костной тканью. При поражении тела, угла нижней челюсти может наблюдаться одиночный, иногда значительный очаг резорбции кости с четкими, ровными краями и выраженным склерозом окружающих его костных тканей. Врожденный сифилис также сопровождается поражением тканей полости рта, челюстей и зубов. Диагностика. Клинический диагноз сифилиса подкрепляется реакцией Вассермана и другими серологическими реакциями. Важное значение имеют микробиологическое исследование (обнаружение бледной трепонемы), а также патоморфологическое исследование пораженных тканей. Лечение сифилиса проводят в специализированном венерологическом стационаре или диспансере. Одновременно с общим лечением сифилиса полости рта и челюстей назначают местную терапию - промывание сифилитических элементов, свищевых ходов различными антисептическими растворами, чаше всего 2 % раствором хлорамина. Каждые 3 дня избыточные грануляции прижигают 10 % раствором хромовой кислоты. При поражении сифилисом костной ткани челюстей целесообразны периодическое исследование электровозбудимости пульпы зубов, по показаням - трепанация зубов с погибшей пульпой и лечение по принципам терапии хронических периодонтитов. При развитии специфического периодонтита, несмотря на значительную подвижность зубов, их не следует удалять. По показаниям проводят лечение зубов с пломбированием каналов; после проведенного специфического лечения зубы достаточно хорошо укрепляются. При присоединении вторичной гноеродной инфекции показано общее и местное применение лекарственных препаратов, воздействующих на микробную флору. Активное хирургическое лечение при поражении надкостницы, челюстей при сифилисе не показана даже в случае образования секвестров. Их удаляют после специфического лечения на фоне затихания и отграничения процесса. Важное значение имеет гигиеническое содержание полости рта. Удаляют зубной камень, сошлифовывают острые края зубов, проводят туалет полости рта. 36. Перфорации и свищи гайморовой пазухи. Клиника, дифференциальная диагностика, тактика хирурга-стоматолога, лечение, профилактика; Классификация перфораций по А.К.Левенец (1966). 1. Перфорация одонтогенного происхождения в результате удаления зубов: а) перфорации дна, осложненные или неосложненные синуситом; б) перфорации с проталкиванием корня или зуба в пазуху, осложненные или неосложненные синуситом; в) перфорации по поводу одонтогенных кист, осложненные или не осложненные синуситом; г) перфорации при остеомиелите, осложненные или не осложненные синуситом. Причины, способствующие перфорации: анатомические предпосылки, патологические процессы в области верхушки корня зуба, неправильное, грубое удаление зубов. Г. В.Кручинский (1991) выделяет следующие виды перфораций: 1. случайная и предполагаемая; 2. распознанная и нераспознанная; 3. неосложненная и осложненная; 4. перфорация с законченной и незаконченной операцией удаления зуба. Случайная перфорация - неожиданное для врача и для больного вскрытие дна верхнечелюстной пазухи в момент удаления зуба. Под предполагаемой перфорацией необходимо понимать вскрытие дна верхнечелюстной пазухи, которое врач предвидел и, естественно, психологически готов к определенным действиям. Под распознанной понимают перфорацию дна верхнечелюстной пазухи, которая выявлена сразу после удаления зуба. Встречаются случаи, когда перфорация дна верхнечелюстной пазухи, возникшая в результате удаления зуба, остается нераспознанной, т. е. не замеченной как врачом, так и больным. Обнаруживается она обычно позже в связи с периодическим попаданием воздуха или жидкости из полости рта в нос, с появлением признаков хронического воспаления верхнечелюстной пазухи, скудного отделяемого из носа, отделяемого из лунки зуба. Неосложненная перфорация - в анамнезе клинически и рентгенологически нет признаков синусита. Наоборот, осложненной является перфорация дна пазухи, сопровождающаяся явными клиническими признаками синусита: выделением из лунки экссудата или гноя, затемнением соответствующей половины верхнечелюстной пазухи на рентгенограмме, данными риноскопии, анамнеза и других средств диагностики. Перфорация с законченной операцией удаления зуба. При этом подразумевается повреждение слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи в момент удаления зуба, который извлечен без остатка. При перфорации с незаконченной операцией удаления зуба речь идет о ситуации, когда при удалении зуба повреждена слизистая оболочка дна пазухи, но сама операция незавершена, остался корень или часть зуба, попавшие в пазуху. Клинические признаки перфорации верхнечелюстной пазухи. Субъективные признаки: жалобы на необычные ощущения: попадание воздуха в полость носа; изменение тембра голоса, признаки ринолалии. Объективные признаки: выделение крови из носа после удаления зуба; выделение из лунки удаленного зуба крови с пузырьками воздуха; выделение большого количества гноя из лунки; при зондировании пуговчатый зонд проникает гораздо выше, чем длина лунки зуба. Зонд свободно перемещается в стороны; при промывании через лунку жидкость попадает в нос. Ротовая проба: при зажатии пальцами ноздрей и попытке надуть щеки воздух со свистом выходит в рот через лунку, выделяется кровь с пузырьками газа. Носовая проба: при попытке надуть щеки воздух выходит через нос и щеки надуть не удается. Необходимо иметь в виду, что прохождение воздуха в пазуху и нос или рот может быть затруднено вследствие полипоматоза, грануляций, наличия большой кисты, опухоли или другой патологии верхнечелюстной пазухи. Лечебная тактика Тактика врача при прободении дна верхнечелюстного синуса не может быть однозначной. Наиболее благоприятной для исхода считается ситуация, когда перфорация дна синуса диагностируется сразу после вмешательства и при отсутствии в нем воспаления и инородных тел. Это является абсолютным показанием для одномоментного устранения ороантрального сообщения. а) Для закрытия перфорационного отверстия наиболее часто используется трапецивидный щечно-десневой лоскут по методике Вассмунда. Его ученик Рерман дополнил метод, проводя из медиальной точки основания лоскута горизонтальный разрез до бокового резца. Это делает лоскут более мобильным. б) Аксхаузен для закрытия перфорации пердложил использовать языкообразный лоскут на питающей ножке со стороны преддверия полости рта, выкроенный из слизистой оболочки щеки. В основание лоскута он включает мышцу щеки в) Пихлер предлагал закрывать перфорацию слизистым лоскутом на питающей ножке, сформированном на твердом небе Г) Г.И.Семенченко и соавт. (1987) предложен лоскут на питающей сосудистой ножке. Операцию выполняют следующим образом. Отступя от края соустья на величину, равную половине дефекта, с небной и вестибулярной сторон проводят окаймляющий разрез слизистой оболочки и надкостницы. Отслаивают лоскуты по краю соустья, опрокидывают их на 180° и сшивают между собой погруженными швам. На твердом небе выкраивают языкообразный слизисто-надкостничный лоскут, начиная от второго резца или клыка, шириной, равной раневой поверхности в области соустья. Выделяют сосудисто-нервный пучок от половины его длины путем расслаивания между ними рыхлой клетчатки. Из переднего отдела слизисто-надкостничного небного лоскута кзади от места вхождения в него сосудисто-нервного пучка выкраивают часть его, равную по величине образовавшейся раневой поверхности в области соустья, которую на сосудистой ножке поворачивают на 90° и укладывают на раневую поверхность в области соустья. Остаток слизисто-надкостничного лоскута помещают на прежнее место. Оба лоскута фиксируют узловыми швами (рис.5г). Раневую поверхность в переднем отделе твердого неба закрывают йодоформеной марлей и коллоидной повязкой. в) прикрытие лунки зуба тампоном; при этом нельзя тампонировать лунку зуба на всю глубину; г) использование пластинок, прикрывающих отверстие от попадания содержимого полости рта. Возможно самопроизвольное заживление лунки зуба и закрытие перфорационного отверстия. При наличии воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе или при проталкивании корня зуба в пазуху наряду с пластикой соустья проводят антротомию и ревизию пазухи |