Хирургическая стоматология. хир. Перечень вопросов к зачету в 7 семестре Методика удаления одиночностоящих корней зубов и корней зубов, соединённых
 Скачать 0.95 Mb.
|
|
Диагностика Слюннокаменную болезнь поднижнечелюстной железы у 71–80 % пациентов можно успешно диагностировать на основании характерных жалоб, данных развития заболевания, результатов общеклинических методов исследования и обзорной рентгенографии. Специальные методы исследования дают дополни-тельную информацию, которая позволяет провести дифференциальную диагно-стику с другими заболеваниями и уточнить отдельные моменты течения данно-го процесса. Контрастная сиалография основана на ретроградном заполнении протоковой системы и паренхимы железы рентгеноконтрастным веществом с последую-щим проведением рентгенографии. Данный метод широко применяется в диа- гностике заболеваний больших слюнных желез и по-прежнему высоко инфор-мативен при слюннокаменной болезни. На контрастной сиалограмме определяются как рентгенопозитивные, так и рентгенонегативные (по наличию дефекта наполнения) конкременты, их лока-лизация и относительные размеры. Кроме этого, дополнительно получают ин-формацию об изменениях со стороны протоковой системы железы, а по скоро-сти резорбции контраста можно судить и о сохранении функциональной актив-ности пораженного органа. К относительному недостатку данного метода мож- но отнести достаточно быстрое исчезновение контраста из протоковой систе-мы, что обусловливает необходимость введения контраста непосредственно в рентгенкабинете. Дигитальная субтракционная сиалография позволяет избежать наложения на изображение слюнных желез костных структур черепа за счет того, что в нача-ле, до введения контраста, в память компьютера записывается изображение ис-следуемой зоны, которое затем вычитается из изображения данной зоны, полу-ченного после введения контраста. Кроме этого, метод функциональной диги-тальной субтракционной сиалографии по времени заполнения протоковой си-стемы и паренхимы железы и времени освобождения их от контрастного веще-ства позволяет судить о степени поражения протоков и паренхимы железы, а также дает возможность выявить смещаемость конкремента по протоку. Рентген-компьютерная томография в 98 % случаев позволяет выявить как рентгенопозитивные, так и рентгенонегативные конкременты, определить их локализацию, размеры, а также относительное изменение размеров и струк-туры пораженной железы. С целью получения уточняющей информации о со-стоянии протоковой системы железы данный метод может применяться в соче-тании с контрастной сиалографией или внутривенным введением рентгенокон-трастного вещества. Ультразвуковое исследование (сонография) слюнных желез основано на разной способности тканей отражать ультразвуковые колебания, в зависимости от плотности их структуры. С помощью датчиков разных типов исследование может проводиться как со стороны кожных покровов, так и слизистой оболочки полости рта. При сонографии достаточно хорошо визуализируются слюнные конкременты, в том числе и рентгенонегативные, можно определить их разме-ры и локализацию. Метод позволяет определить размеры самой железы, а по изменению эхогенности дает определенную информацию о степени структур-ных изменений железистой ткани — замещении ее акустически более плотной соединительной тканью. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику слюннокаменной болезни проводят с другими заболеваниями слюнных желез: сиалоаденитами, опухолями, киста-ми, реактивно- дистрофическими изменениями слюнных желез. Также дифференцировать заболевание следует с патологическими процессами, не связанными со слюнными железами, но локализованными в зоне их анато-мического расположения или их выводных протоков: поражениями лимфатиче-ских узлов различной этиологии с явлениями их обызвествления (петрифика-ции), кавернозной гемангиомой с наличием флеболитов (обызвествленных внутрисосудистых тромбов), инородными телами мягких тканей дна полости рта (фрагменты удаленных зубов и костной ткани). Лечение Существующие способы удаления конкрементов при слюннокаменной болезни поднижнечелюстных желез можно разделить на неинвазивные (малоинвазивные) и инвазивные (хирургические). Все они заключаются в активном удалении конкрементов. Консервативные мероприятия, способ-ствующие самопроизвольному отхождению слюнных конкрементов (назначе-ние медикаментозных препаратов, усиливающих секрецию слюны, слюногон-ная диета, массаж слюнной железы) малоэффективны и могут носить только вспомогательный характер. Неинвазивные и малоинвазивные методы удаления слюнных конкрементов Данные методы лечения основаны на проведении фрагментации конкремента путем воздействия каким-то, разрушающим его структуру, физическим факто-ром, с последующим выходом этих фрагментов вместе со слюной в полость рта, либо применении специальных устройств, позволяющих удалить слюнной конкремент «закрытым» путем. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия основана на применении со стороны кожных покровов ультразвуковых (пьезоэлектрических) литотрип-теров. Авторы отмечают целесообразность применения данного метода при размерах конкремента до 10 мм с внутрижелезистой локализацией его или в проксимальной части внежелезистого отдела выводного протока же-лезы, что при данном расположении конкремента является альтернативой экс-тирпации железы. Эффективность метода составляет 14–88 %. При этом отме-чается возможность развития осложнений в виде кровотечения из протока, внутритканевых гематом, реактивного отека железы, обтурации просвета про-тока крупным фрагментом, требующей дополнительного хирургического его удаления. Интракорпоральная ударно-волновая литотрипсия основана на применении специальных внутрипротоковых лазерных и электрогидравлических литотриптеров. Данный метод рекомендуется при локализации конкрементов в проксимальном отделе внежелезистой части выводного протока. Эндоскопическое удаление конкремента основано на целостном удалении по-следнего с помощью специальных приспособлений под контролем ультратонковолоконной оптики, введенных в выводной проток через неболь-шой разрез. Применение данного метода показано при относительно неболь-шом размере конкремента, локализованного во внежелезистой части выводного протока слюнной железы. При этом частота успешного результата не превышает 80 %. Эндоскопическая интракорпоральная или экстракорпоральная литотрипсия основана на выполнении литотрипсии под контролем эндоскопической ультра-тонковолоконной оптики. Метод применяется при локализации конкремента как во внежелезистом, так и внуто внежелезистом, так и внут о частота неудач при применении данной методики составляет от 2 до 60 % случаев, что зависит от конкретной локализации конкремента и его размеров. Применяется также удаление конкремента с проведением баллонной дилатации протока. Хирургические методы лечения слюннокаменной болезни поднижнечелюстных желез Хирургический метод в настоящее время является основным в лечении слюннокаменной болезни поднижнечелюстных желез. Данный метод сводится к открытому удалению слюнного конкремента путем проведе-ния хирургической операции — конкрементэктомии. Хирургическая тактика и выбор конкретного способа лечения зависят от локализации, размеров и количества конкрементов, характера клинических проявлений, а также структурно-функционального состояния пораженной бо-лезнью слюнной железы. По отношению к последней все применяемые при данном заболевании хирургические методики лечения можно подразделить на органосохраняющие и органонесохраняющие. Органосохраняющие методики лечения заключаются в хирургическом удалении конкремента, с целью устранения механического препятствия для свободного оттока слюны из железы в полость рта, что создает благоприятные условия для купирования острых воспалительных явлений, а также нормализа-ции структуры и функции пораженного органа. В настоящее время при слюннокаменной болезни поднижнечелюстной железы общепринятым считается удаление конкрементов внутриротовым доступом. Показанием для данной операции является локализация конкремента во внежелезистом отделе выводного протока поднижнечелюстной железы, в основном — его средней и дистальной частях. Операция может выполняться под местной инфильтрационной анестезией, про- водниковой анестезией язычного нерва, либо под общим обезболиванием. Параллельно ходу выводного протока поднижнечелюстной железы (по меди-альному скату подъязычного валика), в проекции определяемого конкремента, проводится линейный разрез слизистой оболочки подъязычной области с последующим обнаружением выводного протока слюнной железы. После этого выделяется выводной проток железы и продольно рассекается его стенка до вскрытия просвета, т. е. проводится сиалодохотомия, и с помо-щью хирургического инструментария (кровоостанавливающего или специаль-ного зажима, пинцета, хирургической гладилки, кюретажной ложки или стоматологического экскаватора) обнаруженный конкремент извлекается наружу. Техническое выполнение данной операции существенным образом облегчается, когда ассистент хирурга одной рукой отводит язык пациента в противоположную месту операции сторону, а второй — давлением снаружи приподнимает ткани дна полости рта. Перед проведением сиалодохотомии, с целью профилактики ретроградного смещения конкремента в сторону слюнной железы, некоторые авторы предлагают фиксировать выводной проток на лига-туре, проведенной вокруг него за слюнным конкрементом. Наиболее неблагоприятным вариантом в плане проведения органосохраняюще-го хирургического лечения слюннокаменной болезни является локализация конкремента во внутрижелезистом отделе и проксимальной части внежелези-стого отдела выводного протока поднижнечелюстной железы. Данная локализация конкремента создает хирургу определенные технические трудности для успешного удаления его. Так, при традиционном внутри- ротовом хирургическом доступе приходится работать в глубине полости рта (в области челюстно-язычного желобка), манипуляции выполняются на весьма ограниченном операционном поле с невозможностью осуществления полноценного визуального контроля. Основанием для проведения органосохраняющей операции являлись результа-ты предоперационного обследования пациентов (общеклинического обследования, ультразвукового исследования, контрастной сиалографии, рент-ген-компьютерной томографии), которые свидетельствовали о расположении слюнных конкрементов в выводном протоке поднижнечелюстной железы ниже уровня мышечной диафрагмы дна полости рта и о значительном сохранении структурно-функциональной полноценности исследуемой слюнной железы. Это определяло выбор наружного (поднижнечелюстного) хирургического доступа с целью удаления таких слюнных камней. Положение пациента на операционном столе такое же, как для проведения экс-тирпации поднижнечелюстной железы - лежа на спине с несколько запрокинутой назад и повернутой в противоположную от места операции сторону головой. Данная методика заключается в следующем. Проводится стандартный разрез в поднижнечелюстной области, несколько окаймляющий угол нижней челюсти. Рассекаются послойно ткани до собственной фасции шеи, которая тупо вскрывается с выходом на наружный полюс поднижнечелюстной железы. Затем проводится выделение только верхнего и внутреннего полюсов слюнной железы, с поворотом ее по продольной оси до момента появления в операционной ране выходящего из железы выводного протока. При выполнении этого этапа операции стараются максимально сохранить питающие слюнную железу кровеносные сосуды. Пальпаторно определяется точная локализация конкремента. При локализации конкремента во внутрижелезистом отделе выводного протока слюнной железы с использованием микрохирургического инструмен-тария и операционного микроскопа проводится анатомическое разъединение долек железы по междольковым соединительнотканным прослойкам и выделение внутрижелезистого отдела протока до уровня залегания конкремента. Изогнутой узкой стоматологической гладилкой или стоматологическим экскаватором заходят под конкремент и извлекают его наружу. Под оптическим контролем проводят щадящую механическую обработку внутрипротокового ложа извлеченного конкремента, удаляя грануляционную ткань и измененные участки эпителиальной выстилки выводного протока. Осуществляют ретроградную ревизию выводного протока со стороны полости рта с помощью слюнного зонда и массаж железы на предмет возможного наличия и удаления дополнительных мелких конкрементов. Проводят промывание выводного протока и операционной раны водными растворами антисептиков. Со стороны полости рта в просвет протока вводят эластичный катетер соответствующего протоку диаметра, на котором восстанавливают анатомическую целостность рассеченной стенки выводного протока путем наложения отдельных узловых микрохирургических швов из этилона на атравматической режущей игле. Стенку выводного протока прошивают не через все слои, а только до эпителия, чтобы исключить в дальнейшем вероятность возникновения провоцирующего фактора для формирования нового конкремента в области выходящего в просвет протока шовного материала. После этого катетер извлекают из протока. Слюнную железу возвращают в исходное состояние, восстанавливают целостность ее фасциального футляра, рану послойно зашивают, и в ней оставляют на 1–2 суток резиновый дренаж. В послеоперационном периоде проводится профилактический курс антибактериальной терапии, назначаются ненаркотические анальгетики. Препараты, влияющие на функцию слюнных желез, не применяют. В первые 4–5 суток после операции назначается щадящая диета, не содержащая сильных пищевых раздражителей слюноотделения. Начиная с 5–6-х послеоперационных суток уже рекомендуется осторожное применение пищевых раздражителей, жевательной резинки и самостоятельное проведение массажа оперированной слюнной железы после каждого приема пищи. Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне Антибиотикопрофилактика: 1. Цефазолин - 1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно); 2. Линкомицин - 1,8 г/сутки. в/в, в/м (детям из расчета 10-20 мг/кг/сутки). Антибактериальные препараты при возникновении инфекции: Амоксицилин клавулановая кислота – в/в 1,2 г каждые 6-8 ч. Нестероидные противоспалительные средства: 1. Кетопрофен - в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг); 2.Парацетамол - взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг: разовая доза - 500 мг –1,0 г по 500 мг – 1,0 г до 4 раз в сутки; 3. Ибупрофен - для взрослых и детей с 12 лет назначают по 200 мг 3– 4 раза в сутки 40. Хронические сиалодениты. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение; Этиопатогенез: Основной путь проникновения инфекции при данных заболеваниях, также как и при острых, восходящий из полости рта на фоне снижения слю-ноотделения. Чаще эти заболевания вторичны и возникают на фоне общих патологических состояний организма. Наиболее часто они встречаются у женщин, страдающих эндокринными нарушениями (нарушения менструального цикла, аменорея, патологический климакс и др.) А также при патологии щитовидной железы (гипотиреозы (Ивасенко И.П.,1995)), поджелудочной железы (сахарный диабет) и др. Большой риск развития этих заболеваний имеется у больных гипертонической болезнью II - Ш стадии на фоне гипотензивной терапии и др.. Сопутствующие заболевания помимо угнетения функции слюноотделения, приводят также к снижению иммунного барьера организма. Поэтому воспалительный процесс в СЖ развивается, в основном, по гипоэргическому типу, без выраженной симптоматики и протекает, как правило, исподволь, незаметно для больного. Определенную роль в этиопатогенезе хронических воспалительных заболеваний СЖ играют перенесенные ранее острые эпидемические и неэпидемические сиалоадениты, описаны случаи врожденных изменений'системы протоков СЖ, дисплазии ее ткани с образованием полостей и пр. (Афанасьев В.В., 1993). На фоне гипосиалии микрофлора, восходящим путем попадающая в мелкие альвеолы и накапливающаяся в них, способствует дальнейшему застою слюны. Достаточно продолжительное пребывание микробных агентов в ацинусах приводит к стимуляции местного синтеза антител, в результате чего происходит снижение активности микрофлоры. Микроорганизмы, в качестве слабого антигенного стимулятора, способствует сенсибилизации организма и развитию аллергических реакций, что, в конечном счете, может приводить к аутоиммунным реакциям. Появляются аутоантитела к собственным тканям, в том числе и железистым клеткам и эпителиальным клеткам протоков СЖ, что приведит к гибели железистой ткани и замещении ее соединительной. В подтверждение этой теории, можно привести результаты морфологических исследований: при всех формах хронических сиалоадени-тов в ткани железы отмечается массивная лимфоидная инфильтрация, преимущественно иммунокомпетентными клетками, плазматическими, тучными, эозинофилами, Т- и В-лимфоцитами. Интерстициальная форма поражения характеризуется разрастанием межуточной соединительной так-ни, перидуктальной инфильтрацией, паренхиматозная форма - образованием мелких гнойных полостей в собственно железистой ткани, атрофией ткани СЖ, перестройкой концевых отделов с нарушением процессов секреции. Клиника: Различные формы хронических воспалительных заболеваний слюнных желез имеют много сходных черт, а именно: эти заболевания характери-зуются длительным рецидивирующим течением, чередованием периодов ремиссии и обострения. Периоды обострения провоцируются чаще всего такими факторами как переохлаждение организма, вирусные респираторные заболевания, полостные операции, патологические процессы в полости рта (одонтогенные воспалительные заболевания) и др. При хронических сиалоаденитах больные предъявляют жалобы на пе-риодическое припухание слюнных желез, снижение слюноотделения, нарастающую сухость полости рта. Основой для дифференциальной диагностики служат, как правило, лучевые методы исследования в следующей последовательности: ультразвуковое исследование, радиоизотопное исследование (сцинтиграфия), контрастное рентгенологическое исследование (сиалография). В комплексном обследовании слюнных желез применяют водораство-римые и жирорастворимые контрастные вещества, предпочтение все-таки отдается последним, так как водорастворимые вещества быстро разводятся слюной и дают нечеткий рентгенологический рисунок. Обычно используют 30 % раствор йодлипола; реже 10 % раствор этиотраста. В зависимости от выявляемой сиалографической картины выделяют следующие клинике - рентгенологические формы заболеваний слюнных желез неопухолевой природы: интерстициальную, паренхиматозную, сиало дохит, смешанную и выраженные нарушения архитектоники железы. (Рис. 3). По течению: начальную, выраженных признаков, позднюю; хроническую и обострение хронической формы заболевания (Денисов А.В., 1993) Хронические неспецифические сиалоадениты Хронический интерстициальный сиалоаденит Клиника: Больные предъявляют жалобы на периодическое припухание слюнных желез, сухость полости рта. При объективном исследовании определяется увеличение мягких тканей в проекции слюнных желез, при пальпации - инфильтрация тканей железы, болезненности вне обострения пальпации не вызывает. Устье протоков не изменено, слюноотделение резко снижено, слюна прозрачная, иногда слюноотделение отсутствует, При сиалографическом исследовании определяется истончение протоков, протоки раздвинуты, заполняются не все протоки. Первичная и поздняя эвакуация контрастного вещества снижены. Морфологическое исследование позволяет выявить массивную перидуктальную инфильтрацию, обеднение, железистых клеток секреторными гранулами. В начальной стадии больные обращаются редко, обострения процесса бывают кратковременны. В период ремиссии слюнные железы, обычно, нормализуются в размерах, слюноотделение улучшается. В период выраженных признаков, после обострения железы уменьшаются в размерах, но остаются несколько увеличенными, слюноотделение снижено, в поздних стадиях определяется стабильное увеличение, нарастающая сухость полости рта, слюноотделение резко снижено или отсутствует полностью. Лечение: Можно условно разделить на общее и местное. Общее лечение направлено на устранение возможной причины гипосиалии или лечение основного заболевания. При выявлении иммунологических сдвигов используют препараты вилочковой железы, например тимоген (Скуратов А.Г.,1997). Местное лечение, в основном симптоматическое. При обострении лечение заключается в тепловых процедурах: сухое тепло, компрессы с камфорным маслом, бужирование через протоки антисептическими растворами: фурацилин, риванол, протеолитические ферменты; внутрь аналгетики, масляный раствор витамина А по 6-8 капель три раза в день после еды. Антибиотики при этой форме поражения не назначаются. В период ремиссии ограничиваются диспансерным наблюдением. В поздних стадиях назначают препараты стероидных гормонов, ренгеновское облучение слюнных желез (Солнцев A.M. с соавт.,1983). При неэффективности консервативного лечения проводят хирургическое лечение - удаление СЖ. Хронический паренхиматозный сиалоаденит: Клиника: Обращение больных к врачу, обычно связано с жалобами на припухлость слюнных желез, сухость полости рта. Заболевание длительно протекает, не причиняя каких-либо неудобств, больные не обращаются или лечатся у терапевтов, ЛОР-врачей и др. Характеризуется периодическими обострениями, которые в начале заболевания бывают редко, а по мере развития патологического процесса они возникают чаще и бывают более длительными. В это время, в период обострения, появляется боль, значительное увеличение слюнных желез в объеме, гноетечение из протоков. Различают начальную стадию, но она, как правило, протекает незаметно для больного, стадию выраженных признаков и позднюю. По мере развития процесса увеличение желез сохраняется и в период ремиссии, сухость полости рта является постоянным симптомом и причиняет основное беспокойство больным. При выявлении иммунологических сдвигов используют препараты вилочковой железы, например «тимоген» (Скуратов А.Г.,1997). На сиалограммах определяется расширение концевых протоков, внутрижелезистые протоки не выявляются. Сиалоэктазии по периферии железы, диаметр их может колебаться от 0,1 до 0,5 см. и более. Через 1 час и 24 часа контраст задерживается в эктазиях. Морфологическое исследование позволяет выявить атрофию ткани слюнных желез, липоматоз, перестройку концевых отделов с нарушением их секреции. Междольковые протоки с утолщенной стенкой и массивной лимфоидной инфильтрацией вокруг. Лечение: В период обострения тепловые процедуры, антибактериальная терапия: антибиотики широкого спектра действия, лучше с учетом чувствитель-ности микрофлоры, сульфаниламидные препараты, витамины группы А и С дегидратационная, десенсибилизирующая терапия. Бужирование СЖ растворами протеолитических ферментов, антибиотиков. При абсцедировании - раскрытие гнойных очагов хирургическими методами. Вне обострения общеукрепляющая терапия, санация полости рта, диспанесерное наблюдение. При частых обострениях решается вопрос об удалении слюнных желез. При выявлении сопутствующего гипотиреоза, назначают тироксин (ИвасенкоИ. П., 1995). |