Хирургическая стоматология. хир. Перечень вопросов к зачету в 7 семестре Методика удаления одиночностоящих корней зубов и корней зубов, соединённых
 Скачать 0.95 Mb.
|
|
37. Острые сиалодениты. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение; Вирусный эпидемический сиалоаденит - острое инфекционное заболевание, чаще всего поражающее околоушные слюнные железы. Поэтому чаще его называют вирусный эпидемический паротит или свинка. Этиопатогенез заболевания: возбудителем заболевания является фильтрующий вирус, открытый в 1934 году Джонсоном и Губпастером. Поражается преимущественно интерстициальная ткань железы. Заражение происходит, в основном, воздушно- капельным путем. После перенесенного эпидемического паротита остается стойкий иммунитет. При гистологическом исследовании: в начальной стадии отмечается серозный выпот, затем гиперемия, отек стромы железы, вокруг слюнных протоков определяется лимфоидная инфильтрация. В эпителии слюнных протоков определяется набухание, зернистое помутнение, иногда некроз клеток. Клиника: Инкубационный период продолжается до 2 - 3 недель, затем бывает короткая (2-3 дня) продромальная фаза патологического процесса. По течению заболевания наблюдается три формы - легкая, средней тяжести и тяжелая. Легкая форма эпидемического паротита протекает на фоне слабо выраженной общей реакции организма, которая выражается в чувстве недомогания, и незначительном припухании околоушных слюнных желез (иногда сначала одной). Через неделю, как правило, наступает выздоровление. Эпидемический паротит средней тяжести сопровождается повышением температуры тела до 37,5-38°С, головной болью, ухудшением аппетита. Местно отмечается увеличение слюнных желез в объеме, снижение слюноотделения, иногда гиперемия устья выводного протока, боли в пораженных слюнных железах. Через 3-4 дня острые явления начинают постепенно стихать. Тяжелая форма протекает с выраженной интоксикацией организма: ' повышение температуры тела до 39-40°С, появляются боли в мышцах, иногда - брадикардия, понижение артериального давления. Местно: выраженное увеличение околоушных слюнных желез, абсцедирование, иногда в процесс вовлекаются подчелюстные и подъязычные слюнные железы, появляется одутоловатость лица, слизистая оболочка полости рта гиперемирована, может быть уплотнен выводной проток. Отмечается резкое снижение слюноотделения, иногда слюноотделение прекращается. На 5-6 день температура начинает снижаться, отмечается улучшение общего самочувствия, воспалительные явления стихают. Выздоровление наступает через 2-3 недели. У большинства больных осложнений не возникает. При тяжелой форме, когда в процесс вовлекаются различные слюнные железы, могут наблюдаться осложнения в виде поражения центральной нервной системы: менингиты, параличи, психические расстройства. Иногда присоединяется орхит, который протекает с сильными болями, повышением температуры, заканчивается, как правило, благополучно, редко происходит атрофия яичка. Описаны случаи, когда течение эпидемического паротита осложняется маститом, панкреатитом, нефритом и др. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с острым неэпидемическим паротитом, обострением хронического паротита, сиалозами, болезнью Микулича, ложным паротитом Герценберга. Дифференциальная диагностика острых воспалительных заболеваний слюнных желез Заболевание Эпидемич. анамнез Поражение СЖ Возраст Отделяемое из протоков Эпидемический паротит Неспецифический паротит Отмечен контакт с больными Не отмечается контакта с больными Двух слюнных желез Чаще одна железа Дети Взрослые Чистая слюна, гипосиалия, асиалия Застойная слюна, гноетечение Лечение. Больным назначается обильное питье, постельный режим в течении 7-10 дней, дезинтоксикационную симптоматическую терапию, тепловые процедуры местно: согревающие компрессы с камфарным маслом, соллюкс, УВЧ, ирригации полости рта растворами интерферона, дезоксирибонуклеазы, рибонуклеазы и др. Витамины А, С., поливитамины. При развитии осложнений в комплексное лечение необходимо добавить антибиотики, блокирование слюнных желез, вскрытие абсцессов и др. Вирусные гриппозные сиалоадениты - воспалительные заболевания слюнных желез, вызываемые вирусами гриппа, аденовирусами и др. Отмечается поражение как больших, так и малых слюнных желез. Характеризуются воспалительной инфильтрацией ткани слюнных желез, лимфоидной ткани, окружающей СЖ клетчатки. Сопровождается снижением функции слюноотделения до асиалии, увеличением СЖ в объеме. Различают легкую, средней тяжести и тяжелую форму течения этих заболеваний. Поражение слюнных желез при вирусной этиологии чаще проявляется уже на фоне выраженных признаков основного заболевания или на фоне стихания острых явлений, реже СЖ поражаются первично. Как правило, на фоне симптоматического лечения острые воспалительные явления стихают через 7-10 дней, а воспалительная инфильтрация сохраняется длительное время (от 2 -3 недель до нескольких месяцев), причиняя основное беспокойство больным. Иногда эти больные забывают о том, были больны гриппом или ОРЗ, или не придают этому должного значения. Поэтому они не знают к какому врачу им следует обратиться, и часто попадают к стоматологам после обращения к хирургам, Лор - врачам, онкологам и т. д. Стоматологи об этом должны помнить и при сборе анамнеза обязательно уточнить обстоятельства, предшествующие поражению СЖ. Среди других вирусных заболеваний слюнных желез следует назвать такие, редко встречающиеся заболевания, как цитомегалия (вызываемое вирусом герпеса), поражение энтеровирусами (вирус Коксаки) и др. Острый бактериальный (неспецифический) сиалоаденит Чаще наблюдается в околоушных СЖ, что связывают с отсутствием в секрете этих желез муцина, который придает слюне вязкость и препятствует проникновению инфекции в потоковую систему. Значительно реже наблюдается воспалительный процесс в подчелюстных, подъязычных и малых СЖ соответственно. Этиопатогенез: При всех неспецифических процессах в протоках и секрете слюнных желез определяется микрофлора, обычно присутствующая в полости рта в сапрофитном состоянии. Основным путем попадания микроорганизмов в СЖ является стоматогенный, т.е. восходящий из полости рта. Различают также гематогенный, лимфогенный, и по протяжению из соседних анатомических областей. В патогенезе заболевания важное значение имеет изменение количества слюны в сторону гипосиалии и асиалии, а также нарушение качественных показателей слюны, приводящих к нарушению гомеостаза в ротовой полости, в результате чего защитная функция слюны снижается и происходит инфицирование СЖ го полости рта. В зависимости от состояния иммунного барьера и способности организма развивать адекватный ответ на внедрение инфекции, а также от вирулентности микрофлоры может развиваться острое, подострое и хроническое воспаление СЖ. При серозном воспалении (острый сиалоаденит) в тканях железы наблюдается отек, умеренная лейкоцитарная инфильтрация и набухание эпителия выводных протоков. В этой стадии возможно обратное развитие. При гнойном сиалоадените в очаге воспаления происходит активация протеолитических ферментов, вызывающих увеличение сосудистой проницаемости и выход из сосудистого русла жидкой части крови и ее форменных элементов, вместе с которыми в межклеточное пространство проникают иммуноглобулины сыворотки крови и новые компоненты кининовой системы. Дальнейшая активация протеолиза приводит к перевариванию белковых структур и их гибели. Помимо этого, нарушение проницаемости стенок вызывает также активацию свертывающей системы крови, происходит агрегация тромбоцитов и отторжение фибрина в сосудах, приводящая к нарушению микроциркуляции. На этой стадии в слюнной железе могут образовываться абсцессы. В ответ на тромбообразование активизируется система гшазминоген - плазмин, фибриновые сгустки лизируются и восстанавливается нормальная проницаемость сосудов. Если при этом устраняется причина, вызвавшая нарушение процесса слюноотделения, можно надеяться на выздоровление. Если причина не устраняется, то возможен переход воспалительной реакции в подострую форму или хроническую. Клиника: Серозная форма неэпидемического острого сиалоаденита характеризуется быстрым нарастанием воспалительных явлений, происходит резкое увеличение железы, появляется боль, устье выводного протока гиперемировано, отечно, слюноотделение резко снижено. При переходе в гнойную форму инфильтрация ткани слюнной железы, увеличивается, развивается коллатеральный отек прилежащих мягких тканей, кожные покровы над инфильтратом напряжены, могут быть гиперемированы, из устья появляется гнойное отделяемое, боли усиливаются из-за перенапряжения соединительно-тканной капсулы слюнной железы. При благоприятном течении воспалительные явления постепенно уменьшаются, боли стихают, слюноотделение восстанавливается. При гангренозном сиалоадените течение процесса в железе сопровождается выраженной интоксикацией организма. Чаще всего бывает резкое повышение температуры тела, в течение первых - вторых суток может происходить некроз железы. Но иногда, напротив, (у ослабленных больных) процесс течет вяло, некроз тканей железы может захватывать большую часть железы, не имея тенденции к ограничению. При расплавлении капсулы слюнной железы может быть распространение воспалительного процесса на прилежащие клетчаточные пространства, развиваться медиастенит, сепсис и др. Лечение: В зависимости от стадии заболевания бывает консервативное, хирургическое, комплексное. В начальных стадиях местно назначается сухое тепло; компрессы с камфарным маслом, УВЧ. Внутрь десенсибилизирующие, дегидратационные препараты, аналгетики, в более тяжелых случаях добавляют антибиотики внутрь или в инъекциях, препараты йодистого калия, витамины. При развитии абсцессов - вскрытие гнойного очага внутриротовым или наружным доступом, бужирование СЖ через протоки растворами антисептиков; антибиотиков, ферментов. Для стимуляции слюноотделения назначают 1 % раствор пилокарпина, галантамин, слюногонную диету. 38. Реактивно-дистрофическое поражение слюнных желез (сиалоз). Этиология, патогенез, классификация, клиника, принципы лечения; Сиалоз - это заболевание слюнных желез дистрофического происхождения. Сиалоз может быть вызван целым рядом общих патологий: • Болезни эндокринной системы • Нарушение обменных процессов в организме • Заболевания пищеварительного тракта • Некоторые аллергические заболевания • Остеохондроз шейного отдела позвоночника • И другие заболевания В наиболее ранней из них сиаладенозы подразделяют на эндокринные, нейрогенные, аллергические и связанные с нарушением питания Клиника: Больные предъявляют жалобы на резкое, без видимых причин увеличение одной или двух слюнных желез, редко отмечается одновременное увеличение подчелюстных и околоушных СЖ. Обычно увеличение носит кратковременный характер, железы нормализуются в размере, секреция восстанавливается. С учетом клинической картины, нельзя исключить аллергического компонента в патогенезе данных состояний. При сиалографическом исследовании определяется четкий рисунок слюнной железы, без видимых патологических изменений, нарушается в сторону задержки опорожнения первичная эвакуация контраста, реже и поздняя. Морфологические изменения определяются, как указывалось выше лишь только на клеточном уровне. Прогноз дальнейшего течения данных патологических состояний зависит от исходного уровня общего состояния организма и гигиенического состояния полости рта. Лечение. одним из методов лечения является введение лизосомоторных препаратов, в частности, полиглюкина из группы декстранов. Способ введения внутривенный, капельно 400,0 мл ежедневно № 3-4, под контролем артериального давления. Можно применять иглорефлексотерапию, а также назначать новокаиновые блокады, галантамин, десенсибилизирующую, дегидратационную терапию. А также лечения фоновых состояний: совместно с эндокринологами, невропатологами и др. 39. Слюнокаменная болезнь. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, возможные осложнения; Слюннокаменная болезнь (калькулёзный сиаладенит, сиалолитиазис) – заболе-вание, характеризующееся образованием конкрементов в слюнных железах и их выводных протоках. Наиболее часто поражаются поднижнечелюстные (90-95 %), реже околоушные слюнные железы (5-10%). Этиология и патогенез До настоящего времени этиология и патогенез слюннокаменной болезни окончательно не выяснены. Выделяют основную причину образования камней - врожденные нарушения нормального анатомического строения протоков слюн-ных желез. Нарушения состоят в том, что диаметр выводного протока слюнной железы любого калибра изменяется, при этом появляются участки значительно-го их расширения (эктазия) или сужения (стриктура). Снижение функции слюнной железы приводит к застою слюны в расширенных отделах протоков и затруднению ее оттока из-за сужения. Среди других факторов, способствующих развитию слюннокаменной болезни, также рассматриваются: нарушение в организме минерального об- мена (прежде всего, фосфорно-кальциевого); гипо- и авитаминоз А, приводя-щий к выраженному слущиванию эпителия выводных протоков и изменению рН слюны; нарушение минерального обмена в самой железе; изменение элек-тролитного состава слюны, возникающее на фоне нарушения обмена веществ при сахарном диабете и циррозе печени; наследственные нарушения фермента-тивной активности; снижение секреторной активности слюнной железы, кото-рое сопровождается сгущением слюны с формированием геля; нарушение обра-зования слюны с уменьшением скорости ее выделения, что способствует за-держке элементов «ядра» будущего конкремента; врожденные нарушения ана-томического строения протоковой системы слюнных желез в виде наличия участков неравномерного сужения и расширения протоков; особая топография выводного протока железы в виде ломаной линии с резкими изгибами, наличие заворота выводного протока железы; хронический воспалительный процесс в железистой ткани или выводных протоках (хронический сиалоаденит и сиало-дохит) желез; недостаточное кровоснабжение слюнной железы. Слюнные конкременты поднижнечелюстной железы чаще локализуются во внежелезистом отделе выводного протока железы (49,5 - 53,3 % случаев). В 39,4 - 40,8 % случаев имеет место внутрижелезистое его расположение, и в 5,6 - 11,1 % случаев отмечается одновременная локализация в обоих отделах прото-ковой системы железы (при наличии нескольких конкрементов). Размеры и форма слюнных камней весьма вариабельны. Поверхность может быть гладкой или шероховатой. Конкременты, расположенные в протоке желе-зы, как правило, плотные и могут иметь продолговатую, вытянутую, яйцевид-ную и шаровидную формы. На поверхности конкрементов могут наблюдаться желобки или каналы, по ко-торым происходил отток слюны. Плотность конкрементов также может быть различна. Конкременты являются сложными органоминеральными структурами, при этом органический компонент составляет 25–30 %. Основными составляющими ми-нерального компонента слюнных камней являются фосфатные группировки. Органическая субстанция слюнных конкрементов - это остатки клеток выстил-ки слюнных протоков, бактерии, грибковая микрофлора. Химический состав конкрементов поднижнечелюстных и околоушных желез имеет некоторые отличительные особенности, что связано с химическим отличием секрета этих желез. Для околоушных конкрементов характерно большее преобладание в составе органических, а для поднижнечелюстных - минеральных компонентов. Клиника Большинство авторов выделяют три клинико-морфологические стадии течения слюннокаменной болезни: 1) начальную; 2) клинически выраженную; 3) позднюю. В начальной стадии болезни на протяжении какого-то периода времени заболе-вание развивается бессимптомно, камень при этом обнаруживают случайно, при рентгенографическом обследовании пациента по поводу какого-либо одон-тогенного заболевания. Первым клиническим признаком является задержка вы-деления секрета. Увеличенная железа при пальпации безболезненная, мягкая. При бимануальной пальпации по ходу поднижнечелюстного протока можно обнаружить небольшое ограниченное уплотнение (камень). Слизистая оболочка рта и в области устья протока без воспалительных изменений. В железе отме-чаются умеренно выраженные признаки хронического воспаления: развитие околопротоковых и околососудистых лимфогистиоцитарных инфильтратов, отек и разрыхление соединительной ткани, расширение и полнокровие крове-носных сосудов. При этом ацинусы полностью сохранены, в них отмечается обильное накопление гликозаминогликанов и муцина, внутри- и междольковые протоки расширены, вокруг протоков отмечается увеличение и уплотнение коллагеновых волокон и наличие плотных лимфоидных инфильтратов. На сиалограммах обнаруживают равномерное расширение протоков кзади от места расположения камня, протоки имеют ровные и четкие контуры. В клинически выраженной стадии заболевания могут возникать признаки ти-пичного воспалительного процесса, хронически-рецидивирующего характера. Пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в подъязычной или щечной области, затруднение приема пищи, повышение температуры тела, общее недомогание. Пальпаторно определяется резкая болезненность в области железы. При осмотре полости рта определяется гиперемия слизистой оболочки подъязычной или щечной области с соответствующей стороны. При биману-альной пальпации проток прощупывается в виде тяжа. При зондировании вы-деляется слизисто- гнойная жидкость. В железе при этом наблюдается выра-женная атрофия ацинусов с сохранением небольших групп их, преимуществен-но слизистых, в склерозированной строме — диффузные круглоклеточные ин-фильтраты, представленные лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками, выводные протоки в виде муфт окружены плотной фиброзной тка-нью, в просветах обнаруживаются скопления слущенных эпителиальных клеток и лимфоцитов. Сиалография позволяет выявить расширение и деформацию протоков слюнной железы. В поздней стадии пациенты жалуются на постоянную припухлость в области слюнной железы, слизисто-гнойное отделяемое из протока. При осмотре видно припухание, ограниченное пределами железы, плотное безболезненное при пальпации. Из выводного протока при массаже железы выделяется слизеподоб-ный секрет с гнойными включениями, устье протока расширено. Появляется почти полная атрофия паренхимы железы и замещение ее склерозированной соединительной тканью с выраженным ангиоматозом, внутридольковые прото-ки кистовидно расширены, либо щелевидно сужены за счет муфтообразного сдавления их гиалинизированной фиброзной тканью. Отмечается диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация, междольковые протоки деформированы за счет плотного лимфогистиоцитарного вала, окружающего их, эпителий содержит слизепродуцирующие бокаловидные клетки. |