Хирургическая стоматология. хир. Перечень вопросов к зачету в 7 семестре Методика удаления одиночностоящих корней зубов и корней зубов, соединённых
 Скачать 0.95 Mb.
|
|
25. Флегмона окологлоточного пространства. Топографическая анатомия, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение; Гнойный процесс в окологлоточном пространстве может возникать как осложнение острого, реже хронического тонзиллита. Одонтогенными источниками инфекции этого пространства бывают большие коренные зубы нижней, иногда верхней челюсти. Часто окологлоточное пространство поражается при распространении инфекции из поднижнечелюстного треугольника, подъязычной, позадичелюстной областей, а также крыловидно-нижнечелюстного пространства. Окологлоточное пространство расположено кзади и сбоку от глотки. Оно состоит из окологлоточного и позадиглоточных пространств, которые разделены соединительноткаиным листком, идущим от предпозвоночной фасции и собственной фасции глотки. Границы окологлоточного пространства: внутренняя - мышечная оболочка глотки; наружная - медиальная крыловидная мышца и глубокая глоточная часть околоушной слюнной железы; передняя - межкрыловидная фасция и внутренняя поверхность медиальной крыловидной мышцы; задняя - боковые фасциальные отростки, идущие от предпозвоночной фасции к мышечной оболочке глотки. Клиника боли при глотании, нередко затрудненное дыханием, ухудшение общего самочувствии, появление озноба и других явлений интоксикации. Под углом нижней челюсти имеется глубокий, болезненный при пальпации инфильтрат. У отдельных больных возникает припухлость в височной области. Открывание рта ограничено вследствие воспалительной кантрактуры медиальной крыловидной мышцы 1 степени. Осмотр полости рта затруднен. Вводят широкий шпатель между зубами верхней и нижней челюстей и, поворачивая его, осматривают глотку. Слизистая оболочка крыловидно- нижнечелюстной складки, мягкого неба гиперемирована и отечна, небный язычок резко смещен в здоровую сторону. Инфильтрат распространяется на боковую стенку глотки, которая значительно выбухает, отек - на слизистую оболочку подъязычной складки, язык, заднюю стенку глотки. Диагностируя флегмону окологлоточного пространства, следует учитывать, что процесс часто развивается при распространении инфекции из поднижнечелюстного треугольника. Лечение. При флегмоне окологлоточного пространства пользуются только внеротовым доступом. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, а затем, тупо раздвигая подлежащие ткани в области угла нижней челюсти, доходят до кости, проходят по медиальной крыловидной мышце в окологлоточное пространство до средних констрикторов глотки, создавая отток экссудату. При вскрытии флегмоны окологлоточного пространства следует пройти в крыловидно-нижнечелюстное пространство и подъязычную область. В случае обнаружения гноя или некроза тканей в одной из этих областей пересекают дистальную часть челюстно-подъязычной мышцы и полностью отсекают медиальную крыловидную мышцу, а также отодвигают кпереди поднижнечелюстную слюнную железу. Проводят некротомию и устанавливают дренажи во все вовлеченные в процесс пространства. 26. Флегмона позадичелюстной ямки. Топографическая анатомия, клиника, диагностика, лечение; Топографическая анатомия. Позадичелюстная ямка ограничена спереди задним краем ветви нижней челюсти с прилегающей к ней внутренней крыловидной мышцей, сзади — сосцевидным отростком с прикрепляющейся к нему грудино-ключично- сосковой мышцей, медиально — шиловидным отростком с начинающимися от него мышцами, сверху — наружным слуховым проходом, нижняя граница проходит на уровне нижнего края нижней челюсти. Снаружи ямка прикрыта околоушно- жевательной фасцией, переходящей на грудино-ключично-сосковую мышцу. Большая часть ямки выполнена слюнной околоушной железой. Клиника. Гнойное воспаление в пределах ямки сопровождается появлением плотной припухлости позади угла нижней челюсти со значительным коллатеральным отеком околоушно-жевательной и отчасти височной области, а также тканей в границах верхней трети грудино-ключично-сосковой мышцы. Отек может распространиться и на наружный слуховой проход, в результате чего последний несколько суживается. Топографическая анатомия. Позадичелюстная ямка ограничена спереди задним краем ветви нижней челюсти с прилегающей к ней внутренней крыловидной мышцей, сзади — сосцевидным отростком с прикрепляющейся к нему грудино-ключично-сосковой мышцей, медиально — шиловидным отростком с начинающимися от него мышцами, сверху — наружным слуховым проходом, нижняя граница проходит на уровне нижнего края нижней челюсти. Снаружи ямка прикрыта околоушно-жевательной фасцией, переходящей на грудино-ключично-сосковую мышцу. Большая часть ямки выполнена слюнной околоушной железой. Клиника. Гнойное воспаление в пределах ямки сопровождается появлением плотной припухлости позади угла нижней челюсти со значительным коллатеральным отеком околоушно-жевательной и отчасти височной области, а также тканей в границах верхней трети грудино-ключично-сосковой мышцы. Отек может распространиться и на наружный слуховой проход, в результате чего последний несколько суживается 27. Абсцессы и флегмоны языка. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение; Основные источники и пути проникновения инфекции Инфицированные раны языка. Вторичное поражение в результате распространения инфекции с язычной миндалины. Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны тела языка В области тела языка чаще встречаются отграниченные гнойно-воспалительные процессы- абсцессы. Жалобы. Боль в области языка, усиливающаяся при разговоре, попытке приема пищи, глотании. Объективно. При абсцессе наблюдается неравномерное (колбовидное) увеличение объема одной из половин языка, смещение его в «здоровую» сторону. Слизистая оболочка языка в области нижнебоковой поверхности отечна, синюшна; в области спинки языка — покрыта грязно-серым налетом. Изо рта — гнилостный запах. В толще тела языка пальпируется плотный инфильтрат с достаточно четкими контурами. Давление на него вызывает боль. При флегмоне тела языка отмечается равномерное увеличение в объеме одной или обеих половин языка. Язык может не помещаться в полости рта, из-за чего рот полуоткрыт, наблюдается слюнотечение. Пальпаторно определяется инфильтрация тканей языка без четких границ. Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны тела языка 1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по М.М. Вайсбрему) анестезией на фоне премедикации. 2. Разрез слизистой оболочки языка в продольном направлении (параллельно ходу основных сосудов и нервов) через вершину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении. 3. Вскрытие гнойного очага расслоением тканей языка вдоль хода основных сосудов и нервов с помощью кровоостанавливающего зажима, продвигаемого по направлению к центру воспалительного инфильтрата. 4. Введение в область гнойно-воспалительного очага ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки Абсцесс, флегмона корня языка Основные источники и пути проникновения инфекции Инфицированные раны корня языка. Вторичное поражение в результате распространения инфекции с язычной миндалины. Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны корня языка Жалобы на боль в «горле», усиливающуюся при попытке говорить, глотать; на затруднение дыхания. Объективно. Положение больного вынужденное — сидячее. Изо рта вытекает слюна, речь невнятная. Язык увеличен в размере, приподнят, почти неподвижен, не помещается в полости рта, из-за чего рот приоткрыт. Слизистая оболочка языка и дна полости рта отечна, синюшна, покрыта грязно-серым фибринозным налетом. Гнилостный запах изо рта. Давление на язык вызывает боль в «горле». При обследовании снаружи — припухлость тканей надподъязычной области. Кожа нормальной окраски. В глубине пальпируется инфильтрат, давление на который вызывает боль. Пути дальнейшего распространения инфекции Подъязычная, подподбородочная, поднижнечелюстная области. Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны корня языка При локализации воспалительного очага в области корня языка: 1. Обезболивание — наркоз (при наличии выраженной дыхательной недостаточности накладывается трахеостома, которая может быть использована для проведения эндотрахеального наркоза), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации. 2. Вертикальный разрез кожи и подкожной клетчатки в подподбородочной области по средней линии между челюстью и подъязычной костью длиной 4-5 см. 3. Отслойка краев раны от подкожной мышцы шеи с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи. 4. Крестообразное рассечение подкожной мышцы шеи с целью создания условий для лучшего зияния краев операционной раны. Гемостаз. 5. Рассечение собственной фасции шеи и челюстно-подъязычной мышцы по средней линии. Гемостаз. 6. Вскрытие гнойного очага в области корня языка путем разведения в стороны от средней линии подъязычно-язычных, подбородочно-язычных мышц и расслойки клетчатки по направлению к центру воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего зажима. 7. Окончательный гемостаз. 8. Введение через операционную рану в клетчаточное пространство корня языка ленточного или трубчатого дренажа. 9. Наложение асептической ватно-марлевой повязки. При использовании трубчатого дренажа — подключение его к вакуумной системе. 28. Флегмона дна полости рта. Топографическая анатомия, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение; Флегмона дна полости рта - это распространенное гнойное заболевание при поражении подъязычной, поднижнечелюстной области, подбородочного треугольника. Наличие в области дна полости рта многочисленных межмышечных и межфасциальных щелей, отверстий, через которые проходят протоки слюнных желез, сосуды и нервы, обусловливает сообщение друг с другом всех клетчаточных пространств этой области. Наиболее часто встречаются флегмоны дна полости рта со следующей локализацией инфекционно-воспалительного процесса: — подъязычное клетчаточное пространство с обеих сторон (часто при этой флегмоне наблюдается распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчаточное пространство корня языка), — поднижнечелюстное и подъязычное клетчаточные пространства одноименной стороны, — поднижнечелюстное пространство с обеих сторон (обычно сопровождается распространением инфекционно-воспалительного процесса на подподбородочное клетчаточное пространство), — подъязычное и поднижнечелюстное клетчаточные пространства с обеих сторон, поражение всех клетчаточных пространств дна полости рта. Этиология Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти (стоматогенный путь передачи инфекции), инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта (контактный), кожных покровов надподъязычного отдела шеи (дерматогенный). Часто встречается лимфогенный путь проникновения инфекции. Также возможен путь передачи инфекции из рядом расположенных клетчаточных пространств. Топографическая анатомия Анатомически флегмона дна полости рта разделяется на два этажа: 1. Верхний этаж: · Сверху ограничен слизистой оболочкой дна полости рта подъязычных областей · Снизу – челюстно-подъязычная мышца · Спереди и снаружи – внутренняя поверхность тела нижней челюсти · Сзади – основание черепа 2. Нижний этаж: · Сверху – челюстно-подъязычная мышца · Снизу – кожа подбородочной и поднижнечелюстной областей · Спереди и снаружи – внутренняя поверхность тела нижней челюсти · Сзади – заднее брюшко двубрюшной мышцы Клиническая картина Состояние тяжелое. Больные жалуются на боль при глотании, разговоре, общее недомогание. Дыхание часто затруднено при сдавлении гортани отеком мягких тканей или отеком надгортанника. Больные при этом принимают характерную вынужденную позу: сидят, наклонив голову вперед, руками опираясь о край кровати или стула и полуоткрыв рот. Резко выражены симптомы интоксикации; Температура тела может повышаться до 40° С, при общем анализе крови определяется лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения. Местные проявления воспалительного процесса зависят от того, какие отделы дна полости рта вовлечены в патологический процесс. При поражении нижних отделов дна полости рта (ниже челюстно-подъязычной мышцы) резко выражена разлитая припухлость тканей подбородочной и поднижнечелюстных областей с двух сторон, удлинение лица. Кожа над ней напряжена, гиперемирована, лоснится, в складку не собирается. Пальпация вызывает боль. При поражении верхнего отдела дна полости рта в связи с резким отеком тканей подъязычной области и языка больной держит рот полуоткрытым, язык сухой, покрыт налетом грязно-серого цвета, движения языка ограничены, на боковой поверхности языка: отпечатки зубов. Увеличенный подъязычный валик выступает над нижним зубным рядом. Покрывающая его слизистая оболочка гиперемироваиа. Изо рта исходит гнилостный запах, вытекает слюна, которую больной не может проглотить. Речь невнятная, голос хриплый. При пальпации определяется плотный болезненный инфильтрат, возможна флюктуация. Дифференциальная диагностика · злокачественные образования · ангина Людвига · флегмоны соседних пространств · рожистое воспаление · специфические воспалительные заболевания. Диагностику проводят на основании данных осмотра, анамнеза, клинических проявлений. Также дополнительными методами исследования являются: - ОАК: резко меняется гемограмма: выявляются лейкопения, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижается содержание гемоглобина, СОЭ возрастает до 60мм/ч. - биохимический анализ крови (на повышение маркеров острой фазы С-реактивный белок) - Микробиологические исследования (определение возбудителей для возможной коррекции антибактериальной терапии в процессе лечения). - УЗИ мягких тканей дна ротовой полости и передней поверхности шеи для определения основного воспалительного очага · Обзорных рентгенограммы шеи в передней и боковой проекциях определяется очаг затемнения соответственно воспалительному очагу. · КТ или МРТ. Лечение Комплексное. 1) Консервативная, медикаментозная терапия -Антибиотики: пенициллинового ряда (ампициллин, оксациллин, амоксициллин), цефалоспорины (цефалексин, цефотаксим ,цефазолин), аминогликозиды (стрептомицин, гемтамицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) -Кровезаменители: 1. Производные желатина: желатиноль, гелофузин. 2. Производные декстрана: полиглюкин, реополиглюкин. 3. Производные гидроксиэтилкрахмала: рефортан, рефортан плюс, стабизол, ХАЭС-стерил, волекам. 4. Производные полиэтиленгликоля: полиоксидин -Кровезаменители с функцией переноса кислорода – перфторан. -Дезинтоксикационные препараты: неогемодез, полидез. -Антиоксидантные средства: витамины группы А, С, В, Е -ГБО, озонотерапия -Антигистаминные средства (тавегил, супрастин, зиртек, димедрол) -НПВС (ибупрофен, кетонал) - При идентификации стафилококковой, синегнойной или колибациллярной микрофлоры хороший эффект дает проведение курса пассивной иммунизации гипериммунной плазмой или гамма-глобулином, а затем активной – специфическим анатоксином по схемам. - При одонтогенных флегмонах можетувеличиваться протеолитическая активность крови, что обусловливает применение ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс, трасилол, эпсилон-аминокапроновая кислота). 2) Хирургическое лечение. Задача хирургического лечения состоит в своевременном вскрытии гнойного очага и создании хорошего оттока гноя. Разрезы со стороны полости рта показаны лишь при скоплении гноя непосредственно под слизистой оболочкой подъязычного пространства. Более рациональны наружные разрезы. Хороший эффект дает разрез по средней линии подподбородочной области от нижнего края челюсти (отступя 1,5-2 см книзу от края н/ч) до границ подъязычной кости. Этот путь удобен тем, что он почти бескровен, так как не сопровождается ранением крупных сосудов. Ход операции следующий: обезболивание — наркоз (ингаляционный); местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М. Уварову, А.В. Вишневскому на фоне премедикации. Производится воротникообразный разрез на длину инфильтрата на 1,5-2 см ниже края нижней челюсти, параллельно ей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, платизму, тупо проходят кроостанавливающим зажимом в толщу инфильтрата. После получения гноя, развести края раны, осуществить контроль гемостаза, антисептическая обработка 3% перекисью водорода, фурациллином. В области раны оставить трубчатые перфорированные дренажи, наложить повязку с гипертоническим раствором натрия хлорида. Удалить причинный зуб. При флегмоне в верхнем этаже можно под инфильтрационной анестезией со стороны СОПР. Также возможно сделать двойной разрез с кожной перемычкой. Влажный вид вскрытых тканей свидетельствует о хорошем реактивном состоянии организма, что является благоприятным прогностическим признаком. Наоборот, сухие ткани, склонные покрываться сероватым налетом, говорят о вирулентной инфекции и ослабленной реакции организма. Отхождение из раны вместе с гноем отторгшейся омертвевшей клетчатки свидетельствует о благоприятном переломе, наступившем в течении болезни. Успех лечения зависит от надлежащего ухода за больным и правильной хирургической тактики. Осложнения: медиастенит, пневмония, эндокардит, тромбоз, сепсис, переход инфекции в окологлоточное, поднижнечелюстное, подподбородочное, щечное, позадичелюстное, околоушно-жевательное пространства. 29. Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение; В 1836 г. штутгартский врач Людвиг описал особую разновидность флегмоны дна полости рта, отличительным признаком которой является некроз тканей при отсутствии гноя. Вместо гноя наблюдается скопление небольшого количества ихорозной жидкости цвета мясных помоев. Клиника. Процесс чаще всего начинается в подчелюстной области, а затем быстро переходит на дно полости рта. Появляется плотная деревянистая опухоль, глотание становится несколько болезненным, затрудненным. В большинстве случаев отмечается озноб, общее недомогание, температура не всегда сразу доходит до высоких цифр, первые 1—2 дня она может оставаться в пределах 38°. Затем все явления начинают прогрессировать. Воспалительная припухлость распространяется на оба подчелюстных треугольника и подподбородочную область. Образовавшийся плотный инфильтрат спускается на шею, сосредоточиваясь у подъязычной кости. Язык бывает приподнят, отечен, увеличен в размерах и как бы ущемлен между зубами. Он покрыт темно-коричневым налетом, сух, малоподвижен и вследствие смещения расположенным ниже него инфильтратом и отечностью дна полости рта суживает вход в глотку. Рот полуоткрыт, лицо бледное, с цианотичным оттенком или землистого цвета. Отмечается гнилостный запах изо рта. Дыхание учащенное, шумное, прерывистое. Лицо больного выражает страх, зрачки расширены. Некоторым больным кажется, что они задыхаются, и они умоляют спасти их. Других больных охватывает апатия, голос их становится хриплым и иногда пропадает. Положение вынужденное— полусидячее. Кожа над местом поражения в первые 3—4 дня не изменена, легко собирается в складки, позднее становится бледной; затем появляются краснота и отдельные бронзовые пятна, наблюдаемые при газовой гангрене. Возможно появление очагов размягчения и самостоятельное вскрытие их со стороны полости рта, чаще где-либо в подъязычном пространстве, с выделением незначительного количества дурно пахнущей ихорозной жидкости грязно-коричневого цвета. В периферической крови отмечается лейкопения, лимфопения и резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Падает количество гемоглобина, РОЭ 60—70 мм в час. С каждым днем состояние больного становится все более тяжелым, наблюдается проливной пот, затемненное сознание, бред. При нарастающей общей слабости, явлениях упадка сердечной деятельности и картине общего сепсиса нередко к концу первой, реже в середине или в конце второй недели может наступить смерть. Основной процесс при ангине Людвига протекает в мышцах. Лимфатические узлы, слюнные железы и в первое время подкожная клетчатка могут быть отечными, но без особых изменений. Мышцы дна полости рта утолщаются, в большей или меньшей степени некротизируются или только местами содержат очаги с пузырьками газа, обладающими резким ихорозным запахом. За исключением очагов распада, остальные ткани представляются сухими, мало кровоточащими. Указания отдельных авторов, что ангина Людвига начинается с поражения подчелюстной слюнной железы, не соответствуют описаниям автора. Точно так же неправильно относить к ангине Людвига тяжелые случаи флегмон дна полости рта, сопровождающиеся образованием гноя. Характерная особенность ангины Людвига заключается в том, что это заболевание начинается с очагового поражения в пределах челюстно-подъязычной мышцы без признаков эксудативного или пролиферативного воспаления. Вызывается заболевание анаэробной инфекцией. В посевах часто находят гемолитический стрептококк, фузоспирохетную ассоциацию, кишечную палочку, Вас. perfringens, Вас. histolyticus и др. Воротами инфекции обычно служат инфицированные, разрушенные кариесом зубы. Смерть при ангине Людвига наступает при картине общего сепсиса и нарастающего упадка сердечной деятельности. В прежние годы летальность исчислялась в пределах 40—60%. Лечение. Лечение заключается в ранних широких разрезах очагов поражения. При наличии инфильтрата, захватывающего все дно полости рта, следует вскрывать оперативным путем не только подчелюстные и подподбородочное пространства, но и область прикрепления мышц к подъязычной кости, для чего целесообразно прибегать к так называемому воротниковому разрезу. |