Хирургическая стоматология. хир. Перечень вопросов к зачету в 7 семестре Методика удаления одиночностоящих корней зубов и корней зубов, соединённых
 Скачать 0.95 Mb.
|
|
5. Ретенция зубов. Виды, этиология, клиника, показания и методы их удаления. Ретенцией зуба (задержкой прорезывания) называется явление, при котором нормально или ненормально развитый зуб не прорезался в соответствующее время на том месте в зубном ряду, где ожидалось его прорезывание. Ретенция может быть полной и неполной. · Неполное прорезывание зуба через костную ткань челюсти или слизистую оболочку- полуретенированный зуб · Задержка прорезывания полностью сформированного зуба через компактную пластинку челюсти-ретенированный зуб В положении неполного прорезывания он может находиться длительное время и являться причиной развития гнойно-воспалительных заболеваний и нарушений окклюзионных контактов. Следует подчеркнуть, что наиболее часто наблюдается ретенция постоянных зубов, причем первое место занимают зубы 1.3 и 2.3 (клыки верхней челюсти), второе — зубы 3.4, 3.5, 4.4, 4.5 (премоляры нижней челюсти). Полуретенции (неполной ретенции) наиболее часто подвержены зубы 3.8, 4.8 (третьи моляры нижней челюсти). ЭТИОЛОГИЯ Причины ретенции зубов окончательно не определены, однако клинические наблюдения побуждают исследователей связывать данную патологию с группами факторов, основными из которых являются следующие: 1. Обменные нарушения и перенесенные инфекции: а) эндокринные нарушения (патология щитовидной и паращитовидной желез); б) перенесенный рахит; в) авитаминозы; г) специфические инфекции (сифилис) и т. д. 2. Филогенетические аспекты. В процессе филогенеза организма человека происходит постепенное уменьшение размеров челюстей. При этом число зубов и их размеры, в основном, не изменяются. В результате возникает диспропорция, и прорезывающимся зубам не хватает места в зубном ряду. 3. Местные факторы: а) осложненный кариес молочных зубов, в результате которого формируется плотная склерозированная костная ткань — «рубец» альвеолярного отростка, возникают плотные рубцы на десне, происходит интоксикация зачатка постоянного зуба продуктами воспаления; б) ранняя утрата молочного зуба (более 2 лет до физиологической смены) и связанное с этим образование плотного рубца на альвеолярном гребне; в) задержка молочного зуба в лунке и преграждение им пути для прорезывания постоянного зуба; г) конвергенция коронок зубов, соседствующих с преждевременно удаленным молочным зубом, что может обусловливать полуретенцию постоянного зуба; д) сращение ретенированного зуба с корнем соседнего прорезывающегося зуба; е) патологические разрастания на корне зуба (цементомы, костные отложения); ж) искривление корня зуба; з) размещение зубного зачатка чрезмерно глубоко в теле челюсти; и) развитие вокруг зубного зачатка фолликулярной кисты, содержимое которой оказывает на него давление; к) оттеснение зубного зачатка доброкачественной опухолью (одонтома, адамантинома, киста, остеома и т. д.); л) травмы челюстно-лицевой области в детском возрасте. Клиническая картина полуретенированного зуба характеризуется появлением прорезывающейся части коронки в каком-либо отделе альвеолярного отростка. В результате постоянной травмы слизистой оболочки, прилегающей к прорезывающейся части коронки зуба, возникает воспаление вокруг нее. Иногда полуретенированный зуб обнаруживают при воспалительном процессе в участке альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти. При исследовании определяют утолщение альвеолярного отростка, покрытое покрасневшей отечной слизистой оболочкой. В некоторых случаях полуретенированный зуб ничем себя не проявляет и обнаруживается случайно при рентгенографии. Диагноз ставят по данным клинической картины болезни и рентгенологического исследования. На рентгенограмме виден зуб, расположенный в альвеолярном отростке тела челюстей. Коронка или только часть ее прикрыта костной тканью. Полуретенированный зуб часто смещен, особенно нижний зуб мудрости. Прорезывание полуретенированных клыков и вторых резцов на верхней челюсти чаще происходит в сторону твердого неба, клыков, премоляров на нижней челюсти – в сторону преддверия рта. Лечение по поводу полуретенированного зуба оперативное – удаление. У подростков и лиц юношеского возраста иногда возможно ортодонтическое лечение (кроме верхних и нижних третьих больших коренных зубов). Полуретенированные нижние и верхние зубы мудрости подлежат удалению. Клиническая картина ретенированного зуба часто характеризуется бессимптомным течением. Такой зуб может обнаруживаться случайно при рентгенографии челюсти. На ретенцию зуба указывает отсутствие одного из постоянных зубов в альвеолярной дуге. На его месте может быть молочный зуб. В отдельных случаях ретенированный зуб создает выпячивание наружной стенки альвеолярного отростка или тела челюсти. При этом иногда можно пальпировать контуры зуба или его части. Ретенированные зубы могут вести к нарушению нормального положения соседних зубов, т.е. их смещению. В таких случаях больные обращаются с жалобами на боли в области ретенированного зуба. Ретенированные зубы могут давить на нервные волокна и окончания, в этом случае жалобы на боли являются симптомом поражения нервов – невралгии или неврита. С этим связано нарушение чувствительности – анестезия, парестезия. Ретенированный зуб нередко является источником воспалительного процесса. Диагноз основывается на клинических и рентгенологических данных. На рентгенограмме виден зуб, расположенный полностью в кости. Лечение. Тактика хирурга в случаях ретенции зуба без выраженных симптомов воспаления может быть различной. Целесообразность хирургического вмешательства определяется общим состоянием больного, его возрастом, расположением ретенированного зуба, травматичностью предстоящей операции, а также опасностью осложнений. При отсутствии жалоб у больного и осложнений, связанных с ретенцией зуба, удаление зуба не показано. Возможно динамическое наблюдение. Удалять ретенированный зуб нужно при возникновении болей, воспалительных явлений, а также при фолликулярной (зубосодержащей) кисте. Удаление ретенированных и полуретенированных зубов представляет определенные сложности. Перед операцией следует определить расположение зуба в толще костной ткани, его отношение к различным образованиям: основанию и каналу нижней челюсти, верхнечелюстной пазухе и носовой полости, соседним зубам. Для определения особенностей расположения ретенированного или полуретенированного зуба следует провести рентгенографию, иногда в нескольких проекциях. Методика операции удаления ретенированных и полуретенированных зубов может быть различной. Условно разделяют удаление зубов на верхней и нижней челюстях. Особенности удаления отдельных групп зубов. При удалении резцов и клыков на верхней челюсти проводят два сходящихся под углом разреза от верхнего свода преддверия рта к альвеолярному отростку соответственно расположению коронки ретенированного или полуретенированного зуба. Образованный лоскут должен перекрывать границу зуба. Лоскут отслаивают, костную ткань, расположенную над зубом, удаляют при помощи бормашины. Зуб удаляют элеваторами (или щипцами). Если при удалении зуба обнажилась верхушка корня одного из рядом расположенных зубов, то показана резекция верхушки корня с ретроградным пломбированием апикальной части канала. Костную полость после удаления зуба следует обрабатывать осторожно, чтобы не перфорировать слизистую оболочку носа. Удаление полуретенированных и ретенированных резцов и клыков представляет особые трудности, когда зуб расположен ближе к слизистой оболочке верхнего свода преддверия рта, а коронка прилежит к твердому небу. При таком расположении зуб распиливают на две части, каждую из них удаляют отдельно. После удаления зуба на слизистую оболочку накладывают швы кетгутом. Резцы и клык, расположенные по небному отростку верхней челюсти, удаляют путем проведения разреза через слизистую оболочку твердого неба с образованием трапециевидного, полуовального или углообразного лоскута. Откинув его, зуб освобождают от кости при помощи бора и удаляют элеваторами или щипцами. При удалении верхних премоляров следует уточнить расположение полуретенированного или ретенированного зуба по отношению к верхнечелюстной пазухе. Разрез производят со стороны верхнего свода преддверия рта аналогично методике удаления верхних резцов и клыков. Бормашиной удаляют костную ткань, окружающую зуб, а затем осторожно удаляют и сам зуб элеватором или щипцами. При нарушении целости верхнечелюстной пазухи не следует промывать послеоперационную рану, а надо наглухо зашить перфорационное отверстие. Обнажение корней соседних зубов, травма зубных нервных ветвей и сосудов требует обязательной резекции верхушки корня и ретроградного пломбирования. Удаление полуретенированного или ретенированного третьего верхнего большого коренного зуба проводят разрезом слизистой оболочки, покрывающей альвеолярный отросток, под прямым углом. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, после чего щипцами или элеватором осторожно удаляют зуб. Накладывают швы на слизистую оболочку. Полуретенированные и ретенированные зубы на нижней челюсти удаляют после уточнения их локализации, прилежания к каналу нижней челюсти, подбородочному отверстию, корням соседних зубов и основанию нижней челюсти. Следует также учитывать особенности дистально и медиально прилежащих мягких тканей, анатомическое расположение лицевой артерии, вены, язычного нерва. При расположении зуба в области альвеолярной части нижней челюсти разрез делают со стороны преддверия полости рта, обычно трапециевидной, полуовальной или углообразной формы. Откидывая слизисто-надкостничный лоскут, надо помнить о выходе подбородочного нерва, одноименных артерии и вены из подбородочного отверстия. Бором удаляют кость, освобождая от нее полуретенированный или ретенированный зуб. Зуб удаляют элеватором или щипцами. Ретенированный зуб, расположенный ближе к нижнему краю основания нижней челюсти, удаляют внеротовым путем. Делают разрез параллельно краю нижней челюсти, отступя от него на 2-2,5 см. Послойно рассекая мягкие ткани, обнажают костную ткань челюсти. С помощью бора кость трепанируют в месте расположения ретенированного зуба. Удаляют зуб прямыми, штыковидными щипцами или элеватором. Удаление полуретенированного или ретенированного нижнего третьего большого коренного зуба, расположенного в ветке нижней челюсти, проводят наружным доступом. Делают разрез в поднижнечелюстном треугольнике, и после отсечения жевательной мышцы распатором отслаивают мягкие ткани. Костную ткань нижней челюсти над ретенированным зубом удаляют с помощью бормашины. Зуб удаляют элеватором. Рану после удаления зуба послойно зашивают. При расположении ретенированного зуба мудрости ближе к альвеолярной части нижней челюсти операцию проводят внутриротовым доступом. Делают один разрез слизистой оболочки по альвеолярной дуге над ретенированным зубом и второй – от шейки второго большого коренного зуба вниз и косо вперед. Отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут. Снимают костную ткань наружной стенки альвеолярной части нижней челюсти. В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин, сульфаниламидные препараты, физические методы лечения, наружные мазевые повязки. Через неделю назначают комплекс ЛФК. В послеоперационном периоде возможны осложнения. Они аналогичны описанным при удалении зуба. Методы лечения их также не отличаются от приведенных выше. Осложнения.При болезнях прорезывания зубов возникают следующие осложнения: воспалительные заболевания – острый гнойный периостит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, остеомиелит ветви нижней челюсти, одонтогенный синусит верхнечелюстной пазухи. Прогноз при болезнях прорезывания зубов благоприятный. Профилактика заболеваний прорезывания зубов заключается в контроле за правильным развитием челюстей, прорезыванием зубов, санации полости рта и в своевременном проведении ортодонтического лечения. 6. Затрудненное прорезывание нижних "зубов мудрости". Этиология, клиника, диагностика, принципы лечения, возможные осложнения; Имеется несколько предположений о причинах затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости. Считают, что в процессе фило- и онтогенеза происходят редукция нижней челюсти, и уменьшение дистального отдела альвеолярной части. В связи с этим нижнему зубу мудрости, который прорезывается последним, не хватает места для полного прорезывания. Другие причины – неправильное расположение зачатка зуба мудрости в челюсти, патология роста и развития самой челюсти. В результате этого зуб оказывается наклоненным кпереди, ко второму моляру, реже – кнаружи, вовнутрь или кзади (дистопия). Первым и наиболее частым клиническим проявлением затрудненного прорезывания зубов является перикоронарит — воспаление мягких тканей, окружающих коронку прорезывающегося зуба. При нарушении целостности слизистой оболочки ретромолярной области, покрывающей зуб, в перикоронарное пространство (между коронкой и зубом) попадают пищевые остатки и микрофлора полости рта. В данном пространстве создаются благоприятные условия для развития облигатно- и факультативно-анаэробных микроорганизмов. Дальнейшее течение процесса зависит от следующего: ‒ наличия места в зубной дуге для прорезывания зуба; ‒ пространственного расположения зачатка зуба в челюсти; ‒ хронической травмы слизистой оболочки ретромолярной области зубами- антагонистами, которая приводит к изъязвлению, воспалению и рубцеванию. Для перикоронарита характерны: ‒ симптомы общей интоксикации организма: повышение температуры тела до 37–37,5 ºС, снижение аппетита и нарушение сна, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; ‒ интенсивные боли в ретромолярной области, иррадиирующие в ухо, ограничение открывания рта за счет рефлекторного спазма жевательных мышц; ‒ боли при глотании. Конфигурация лица и кожные покровы не изменены. При осмотре полости рта после предварительно проведенной анестезии (по Берше– Дубову, Акинози–Вазирани) виден неполностью прорезавшийся зуб, покрытый отечным и гиперемированным слизисто-надкостничным лоскутом — капюшоном. При пальпации из- под капюшона выделяется серозно-геморрагический экссудат. Отечность и гиперемия могут распространяться на слизистую оболочку заднего отдела нижнего свода преддверия полости рта, десну с язычной стороны и переднюю небную дужку. Подвижность причинного зуба не определяется. При неоднократном рецидивировании данного процесса речь идет о хроническом перикоронарите и обострении хронического перикоронарита. Для постановки диагноза и составления плана лечения используются следующие лучевые методы исследования: 1) дентальная рентгенография; 2) боковая рентгенография нижней челюсти со стороны локализации патологического процесса; 3) ортопантомография 4) спиральная компьютерная томография; 5) конусно-лучевая компьютерная томография. Наиболее часто в практическом здравоохранении используются дентальная рентгенография и ортопантомография, однако оптимальными методами исследования при болезнях прорезывания являются ортопантомография и конусно-лучевая компьютерная томография коническим пучком. Лечение комплексное. Оно проводится в амбулаторных условиях: первичная хирургическая обработка гнойного очага сочетается с комплексной противовоспалительной терапией (антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные препараты). Хирургическое лечение перикоронарита. При наличии достаточного места в зубной дуге для прорезывания зуба и правильной его пространственной ориентации наиболее предпочтительной является операция — перикоронарэктомия — полное иссечение слизистой оболочки вокруг коронки зуба мудрости, позволяющее обнажить не только жевательную, но и боковые поверхности коронки. Операцию проводят под проводниковой и инфильтрационной анестезией. Слизистую оболочку иссекают изогнутым скальпелем или ножницами. Также возможно применение лазера, электроножа (коагулятора), криодеструкции. При невозможности полностью обнажить жевательную и боковые поверхности зуба по причине его дистопии проводится оперативное вмешательство — перикоронаротомия — рассечение слизистой оболочки над коронкой зуба, позволяющее обнажить поверхность зуба, расположенную под слизистым капюшоном (медиальная, дистальная, язычная, вестибулярная). При перикоронарэктомии в рану вводят марлевую полоску с антисептиком длительного действия. Рану дренируют резиновой полоской. Если своевременно не создать условия для оттока экссудата, то он может распространяться на соседние органы и ткани, вызывая, таким образом, ряд тяжелых осложнений: 1) остеомиелит челюсти; 2) флегмоны и абсцессы околочелюстных мягких тканей: ‒ подчелюстной области; ‒ крыло-челюстного пространства; ‒ окологлоточного пространства; ‒ щечного пространства; ‒ челюстно-язычного желобка; 3) лимфаденит; 4) аденофлегмону. Противовоспалительная терапия включает в себя: 1. Антибактериальные препараты с учетом чувствительности микрофлоры: 1) ингибиторозащищенные пенициллины, обладающие наиболее сбалансированным действием на аэробные и анаэробные микроорганизмы. Амоксициллин/клавуланат характеризуется высокой активностью против всех штаммов золотистого стафилококка, против клебсиеллы. Также установлено, что амоксициллин/клавуланат является одним из наиболее активных антибиотиков по отношению к анаэробным микроорганизмам; 2) клиндамицин и линкомицин, проявляющие высокую активность в отношении стафилококков. Однако в последние годы отмечен рост устойчивости анаэробов к линкозамидам. В связи с этим в настоящее время линкозамиды не могут рассматриваться как адекватные средства лечения в режиме монотерапии; 3) метронидазол. К нему не чувствительны аэробные микроорганизмы и факультативные анаэробы, но в присутствии смешанной флоры (аэробы и анаэробы) он действует синергически с антибиотиками, эффективными против обычных аэробов; 4) цефалоспорины. Большинство штаммов анаэробов устойчиво к данным антибиотикам, поэтому их следует сочетать с клиндамицином или метронидазолом; 5) фторхинолоны I–II поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), которые наряду с высокой активностью против грамотрицательных бактерий характеризуются умеренной активностью против стафилококков, что вместе с низкой антианаэробной активностью ограничивает их значение; 6) фторхинолоны более новых поколений — левофлоксацин и моксифлоксацин, которые отличаются существенно более высокой активностью против грамположительных бактерий, однако антианаэробная активность у них разная: ‒ левофлоксацин обладает умеренной активностью против некоторых анаэробов; таким образом, он может назначаться в качестве альтернативного средства в комбинации с метронидазолом; ‒ моксифлоксацин — единственный из фторхинолонов, проявляющий высокую активность против анаэробов, поэтому он может назначаться в режиме монотерапии. 2. Нестероидные противовоспалительные препараты: 1) кеторолак; 2) нимесулид; 3) ибупрофен и др. 3. Антигистаминные препараты: 1) тавегил 2) супрастин; 3) диазолин; 4) лоратадин и др. Местно назначаются: 1. Ванночки с антисептиком (0,05%-ный раствор хлоргексидина, 0,01%-ный раствор мирамистина, бледно-розовый раствор перманганата калия (КMnO4)). 2. Местная гипотермия в течение 1-х суток по 20 минут с перерывами. Ежедневно выполняются перевязки пациента, во время которых оценивается динамика воспалительного процесса, проводится антисептическая обработка раны и замена дренажа. Средние сроки временной утраты трудоспособности составляют 2–3 дня. При купировании воспалительных явлений на основании клинических и рентгенологических данных решают вопрос о целесообразности удаления/сохранения зуба. |