Перинатальная патология нервной системы
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
II. Интранатальная диагностика. 1. Мониторинг частоты сердечных сокращений плода. 2. Обнаружение мекония в околоплодных водах. 3. Определение рН и рО 2 в крови, взятой из кожи головы плода. 4. Определение рН и рО 2 в артериальной и венозной крови, взятой из сосудов пуповины плода. III . Диагноз асфиксии новорожденного устанавливается на основании: 1. Величины оценки по шкале Апгар. 2. Показателей рН, рО 2 и рСО 2 крови, взятой из пупочной вены, а лучше артерии во время или сразу после проведения реанимационных мероприятий. 3. Величины дефицита оснований как величины тяжести метаболического ацидоза и степени компенсации, достигнутой в результате первичной реанимации. IV . Необходимость оценки других систем организма: 1. Сердечно-сосудистая (ЭКГ, АД, ЧСС, рентгенография органов грудной клетки). 2. Мочевыделительная система (определить исходный уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови, СКФ, минутный или суточный диурез, относительную плотность мочи, антидиуретический гормон). 3. Печень (определение печеных ферментов, уровня билирубина и факторов свертывания крови). 4. Головной мозг (общий осмотр направленный на неврологический статус, нейросонография, энцефалография, компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс). 5. Контроль за осмолярностью плазмы и уровнем электролитов, КОС, глюкозы в сыворотке крови. Диагноз асфиксии формулируется следующим образом: Асфиксия новорожденного умеренной (тяжелой) степени. Если в анамнезе, имеет место, наличие длительной антенатальной гипоксии плода и ребенок родился с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте 7 и ниже баллов, диагноз может быть сформулирован как: Асфиксия новорожденного умеренной (тяжелой) степени на фоне внутриматочной гипоксии плода. Все дети, родившиеся с низкой оценкой по шкале Апгар, подлежат мониторному наблюдению. Выделяют клинический, лабораторный и аппаратный мониторинг. Клинический мониторинг: контроль массы тела (2 раза в сутки); динамика неврологического и соматического статуса; учет объема жидкости (питание, инфузия) и состава (калораж, белки, углеводы, жиры); учет объема всех потерь жидкости; контроль диуреза; оценка симптома «белого пятна» при каждом осмотре. Аппаратный мониторинг: регистрация ЧСС, АД, ЧД, ЦВД, сатурации. Лабораторный мониторинг: клинический анализ крови +Нt, Tr, ретикулоциты, цветной показатель; КОС и электролиты (К, Na, Mg, Ca); биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, СРБ, билирубин по фракциям, трансаминазы, креатинин, мочевина), клинический анализ мочи; осмолярность крови и мочи; коагулограмма (АПТВ, ПТИ, тромбиновое время, время кровотечения, фибриноген); посевы биологических секретов; обзорная рентгенограмма грудной клетки и брюшной полости; УЗИ головного мозга и органов брюшной полости; ЯМР. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с внутриутробными инфекциями, внутричерепной и спинальной родовой травмами, острой надпочечниковой недостаточностью, травмой паренхиматозных органов, диафрагмальной грыжей, врожденными пороками сердца, постгеморрагической анемией. Лечение. Наиболее ответственным шагом к уменьшению тяжести последствий асфиксии является первичная реанимация в родильном зале. Стратегически важным при проведении первичной реанимации должно быть стремление достигнуть возможно большей оценки по шкале Апгар к 5-20-й минутам жизни. Это объясняется тем, что величина оценки по шкале Апгар на 5-й минуте оказывает существенное влияние на тяжесть состояния ребенка в постреанимационном периоде и вероятность развития неврологических последствий гипоксии. Для возникновения метаболической катастрофы требуется время. Обычно оно ограничивается минутами или несколькими часами после рождения ребенка. Использование этого краткого промежутка времени, когда наступающие изменения в головном мозге носят обратимый характер, является залогом профилактики церебральных расстройств. Большое значение имеет своевременная и рациональная первичная реанимационная помощь, которая базируется на строгом соблюдении общепринятых реанимационных принципов, сформулированных П. Сафаром (1980) как А В С – реанимация, где: А – airway – освобождение, поддержание свободной проходимости воздухоносных путей. B – breath – дыхание, обеспечение вентиляции – искусственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВВЛ). C – cordial, circulation - восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики. Принцип А: 1) обеспечение правильного положения новорожденного (головной конец должен быть приспущен на 15 градусов, со слегка запрокинутой головой); 2) отсасывание содержимого изо рта, носа и в некоторых случаях из трахеи (аспирация околоплодными водами); 3) проведение эндотрахеальной интубации и санации нижних отделов дыхательных путей. Принцип В: 1) проведение тактильной стимуляции (при отсутствии крика в течение 10-15 секунд после рождения ребенок переносится на реанимационный стол); 2) использование струйного потока кислорода; 3) проведение вспомогательной или искусственной вентиляции легких (если необходимо) с помощью мешка Ambu, Penlon, Laerbal, Blue Cross и маски или мешка и эндотрахеальной трубки. Правильно подобранная маска закрывает рот, нос и край подбородка, но не закрывает глаза. Принцип С: 1) непрямой массаж сердца; 2) введение медикаментов. Для определения объема первичной реанимации новорожденных традиционно пользуются оценкой состояния ребенка по шкале Апгар. Наиболее информативным является определение параметров, составляющих «кардиореспираторный» компонент шкалы: число сердечных сокращений, характер дыхания, цвет кожных покровов. При оценке: ЧСС – 2 балла, дыхание – 2 балла, цвет кожи – 1 балл – проведения реанимации не требуется. При оценке: ЧСС – 2 балла, дыхание – 1 балл, цвет кожи – 1 балл – необходимо после тщательной санации верхних дыхательных путей проводить вспомогательную вентиляцию легких с помощью маски 40% кислородом 2-5 минут. При оценке: ЧСС – 2(1) балла, дыхание – 1 балл, цвет кожи – 0 баллов – высока вероятность аспирационного синдрома, о чем будет свидетельствовать наличие в околоплодных водах или в ротоглотке мекониального содержимого. Необходимо провести контрольную санацию трахеобронхиального дерева (ТБД) под контролем прямой ларингоскопии, оценить характер содержимого в катетере. При отсутствии содержимого или скудном количестве аспирата можно проводить масочную вентиляцию. Наличие обильного количества околоплодных вод, крови, зеленое окрашивание содержимого требуют санации ТБД и решения вопроса интубации трахеи и проведения ИВЛ. Наличие густого мекония в ТБД, затрудняющего эффективную санацию, требует проведения лаважа ТБД теплым физиологическим раствором 0,5 мл/кг и проведения ИВЛ. Кратность проведения лаважа легких определяется характером полученных промывных вод (без примеси мекония). При оценке: ЧСС – 1(2) балла, дыхание – 0 баллов, цвет кожи – 0 баллов – необходима интубация трахеи, санация ТБД и взятие ребенка на ИВЛ. Оценка ЧСС и тактика действия. 1. При ЧСС менее 80-100 ударов в 1 минуту – требуется проведение закрытого массажа сердца с проведением вентиляции легких. При увеличении ЧСС продолжить вентиляцию. Для сохранения адекватной циркуляции усилия при проведении закрытого массажа легких должны быть такими, чтобы ЧСС была 120 ударов в минуту. Соотношение вентиляции и непрямого массажа 1:3. 2. В случае отсутствия эффекта в течение 10 секунд на фоне проводимых реанимационных мероприятий или при ЧСС 80-60 ударов в 1 минуту и подачи 100% кислорода, непрямой массаж сердца и вентиляция должны быть продолжены. В этой ситуации показаны: 1) интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких, 2) введение медикаментов через эндотрахеальную трубку: 0,01% раствора адреналина 0,1-0,3 мл/кг (1 мл 0,1% раствора адреналина развести в 9 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% растворе глюкозы), либо через пупочный катетер: 0,01% раствора адреналина или атропина (ликвидирует синусовую брадикардию) в дозе 0,1- 0,3 мл/кг. При достижении ЧСС более 80 ударов в минуту закрытый массаж сердца прекращается. Вентиляцию продолжают до тех пор, пока ЧСС не достигнет 100 ударов в минуту и у новорожденного не появится самостоятельное дыхание. Если ЧСС остается менее 100 ударов в минуту: 1) повторить введение адреналина, при необходимости это можно делать каждые 5 минут, но не более 3 введений; 2) необходимо ввести препараты восполняющие ОЦК если есть признаки гиповолемии (бледность кожных покровов на фоне ингаляции 100% кислорода, слабый пульс при хорошем сердечном ритме, артериальная гипотония, мышечная гипотония, симптом «белого пятна» 3 сек и более, падение ЦВД, отсутствие эффекта от проводимых реанимационных мероприятий) или острой кровопотери. Дозировка выбранного препарата (5% альбумин, 5% раствор глюкозы, 0,9% физиологический раствор, 6% инфукол) составляет 10-15 мл/кг в вену пуповины в течение 5-10 минут. При отсутствии эффекта - введение преднизолона 1-2 мг/кг или гидрокортизона 5-10 мг/кг. Показанием к введению бикарбоната является подтвержденный декомпенсированный метаболический ацидоз (рН < -7,0; ВЕ > - 12), а также отсутствие эффекта от ИВЛ, непрямого массажа сердца, введения адреналина и восполнения ОЦК. Внутривенно вводят 4% раствор бикарбоната натрия 2-4 мл/кг в течение 2 минут в 2-х кратном разведении на 0,9% физиологическом растворе или 5% глюкозе. При проведении первичной реанимации, если возникает необходимость введения лекарственных препаратов, следует их вводить на физиологическом растворе, т.к. у младенцев, родившихся в асфиксии, имеется гипергликемия и лактат ацидоз. Реанимационные мероприятия проводятся с обязательным соблюдением температурного режима в реанимационной комнате (26-28 С), и контроля температуры тела ребенка (не менее 36,4 до 37,0 С). Реанимационные мероприятия в родзале прекращаются, если в течение первых 20 минут после рождения на фоне проводимых адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность. Оценка по шкале Апгар («кардиореспираторного» компонента шкалы): 2 2 0; 2 1 0; 1 1 0 – зачастую может быть обусловлена наличием у ребенка ВПС, атрезией пищевода, врожденной пневмонией, аспирационным синдромом. Быстрая и эффективная первичная реанимационная помощь новорожденному при асфиксии может быть оказана только при наличии готового оборудования и хорошо обученного, опытного персонала владеющего навыками проведения ИВЛ с помощью маски и современной аппаратуры, эндотрахеальной интубации, непрямого массажа сердца. Основные группы препаратов, используемых в остром постгипоксическом (постреанимационном) периоде следующие: антигипоксанты и противосудорожные препараты (20% раствор ГОМКа 50-100мг/кг; 0,5% раствор седуксена 0,2-0,4мг/кг, фенобарбитал 5-20мг/кг/сут.), антиоксиданты (5,10% масляный раствор витамина Е 0,2мл/кг, 0,1 мл/кг соответственно; аевит 0,1мл/кг; 0,25% раствор цитохрома С или цито-мака 1 мл/кг); корригирующие метаболические расстройства (4% раствор бикарбоната натрия из расчета = ВЕ больного х m( кг) х 0,5 вводить в/венно болюсно в 2-х кратном разведении 0,9% физиологическим раствором). Для восстановления центральной и периферической гемодинамики прибегают к титрованию 0,5% раствора дофамина, 4% раствора допмина 1-10 мкг/кг/мин – воздействие на , β – рецепторы; добутамина, добутрекса 2-10 мкг/кг/мин – на β – рецепторы). С целью купирования отека головного мозга назначают мочегонные препараты - салуретики (1% раствор лазикса 1-2мг/кг, верошпирон 2-4 мг/кг/сут). Учитывая изменения со стороны системы гемостаза и высокий риск развития геморрагических расстройств необходимо назначение гемостатических препаратов ( викасол, конакион 1-2 мг/кг; ангиопротекторы – 12,5% раствор дицинона, этамзилата 10-15 мг/кг; свежезамороженная плазма 10-15 мл/кг). Для нормализации процессов нейрометаболизма и кровообращения в ЦНС в комплекс лечебных мероприятий включают ноотропные препараты с седативным эффектом (фенибут, пантогам до 100 мг/сут в 2 приема) или стимулирующим компонентом (пирацетам 50-100 мг/кг/сут, пикамилон 1,5-2.0 мг/кг/сут в 2 приема, аминалон по 0,125 мг 2 раза в сутки, энцефабол 20-40 мг/кг/сут.); препараты улучшающие мозговое кровообращение (трентал, кавинтон, винпоцетин 1 мг/кг при отсутствии кровоизлияний, тонакан 1 кап./кг 2 раза в сутки); Кроме того, показано проведение оксигенотерапии различными методами (назальные катетеры, маска, кислородная палатка, СДППД, ИВЛ). При этом необходимо: 1) устранить гипоксемию и избегать возникновения гипероксии, способствующей развитию БЛД и ретинопатии; 2) устранить гиперкарбию, т.к. повышение СО2 в крови ведет к развитию ацидоза, вазодилятации мозговых сосудов и возникновению геморрагий; 3) не допускать гипокарбии, которая сопровождается снижением тока крови в церебральных сосудах, способствуя возникновению ишемических очагов в мозговой ткани. Плановую инфузионную терапию при ее необходимости, оптимально начинать через 40-50 мин. после рождения Обычный объем инфузионной терапии (см. приложение) в первые сутки составляет 60-80 мл/кг (у глубоко недоношенных может быть увеличен до 100-200 мл/кг). При сердечной недостаточности объем инфузии должен быть сокращен до 50 мл/кг. Со 2-х суток жизни проводят коррекцию кальция и натрия, с 3-х - калия, а также коррекцию магния (см. приложение). Основными показаниями к проведению инфузионной терапии являются: коррекция (нормализация) метаболических, электролитных нарушений; поддержание углеводного обмена; дезинтоксикация; нормализация периферической и/или центральной гемодинамики; парентеральное питание; заместительная терапия. РОДОВАЯ ТРАВМА Термин «родовая травма» характеризует вид патологии, объединяющий нарушения целостности (и как следствие - расстройство функции) органов и тканей ребенка, возникшие во время родов. Перинатальная гипоксия и асфиксия в родах часто сопутствуют родовым травмам, но могут являться одним из патогенетических звеньев их возникновения. Истинную частоту родовых травм определить трудно, но по данным статистики в настоящее время она составляет от 2 до 7%. Как причина гибели плода она не превышает 3,2%, а как причина смерти в раннем неонатальном периоде составляет 2,5%. Родовая травма – гораздо более широкое понятие, чем акушерская травма. Примерами чисто акушерских травм являются переломы костей черепа, конечностей, ключиц. Основными причинами и факторами риска родовых повреждений у новорожденных являются: аномалии положения плода в родах; крупная масса тела плода; ригидность родовых путей; затяжные или стремительные, быстрые роды; переношенность; оказание акушерских пособий в родах; оперативное родоразрешение; несоответствие размеров плода размерам таза роженицы. продолжительная внутриутробная гипоксия, которая увеличивает вероятность родового травматизма даже при нормальном течении родового акта. Выше приведенные причины являются ведущими в происхождении родовой травмы. Патогенетически имеют значение два основных звена, приводящие к возникновению родовой травмы: механическое воздействие на плод, возникающее во время прохождения его через родовые пути, либо при наложении акушерских щипцов, вакуум– экстрактора и/или расстройство кровообращения общего и местного характера. Классифицируется родовая травма по уровню повреждения: нервной системы (внутричерепная родовая травма - ВЧРТ, спинальная, периферической нервной системы), мягких тканей (родовая опухоль, кефалогематома, подапоневротическое кровоизлияние, адипонекроз, петехии, экхимозы, кровоизлияния в грудино-ключично-сосцевидную мышцу, врожденная мышечная кривошея и т.д.), костной системы, внутренних органов. Повреждения мягких тканей. Кефалогематома – наружное кровоизлияние под надкостницу (субпериостальное) какой-либо кости свода черепа и относится к чисто механическим повреждениям. Частота составляет более 2,5%. Клинически кефалогематома четко может проявиться через несколько часов после родов. Поверхность кожи над кефалогематомой не изменена, но иногда могут быть петехии. Опухоль в начале имеет упругую консистенцию, ограничена пределами только одной кости, не пульсирует, безболезненна, при осторожной пальпации может отмечаться флюктуация. В первые дни жизни кефалогематома может увеличиваться в размерах, со 2-3-й недели жизни ее размеры уменьшаются. Серьезными осложнениями кефалогематомы могут явиться: ее нагноение, истончение или деформация костной пластинки, гипербилирубинемия. Кефалогематома часто сочетается с трещинами или переломами костей черепа. При размерах 6 см и более показана рентгенография черепа для исключения его трещин и переломов. Длительность разрешения кефалогематомы может составлять от 1 до 2 месяцев. Лечебная тактика включает назначение витамина К с однократным введением 1 мг/кг. В случае больших размеров кефалогематом на 6-7 день жизни проводят их пункцию, удаляя содержимое. Подапоневротическое кровоизлияние (скопление крови под скальпом) - внешне похоже на кефалогематому. Возникает вследствие повреждения подкожных вен при наложении акушерских щипцов. При размере 1 см в нем может содержаться около 200 и более мл крови, что может обусловить развитие острого анемического синдрома с гиповолемическим шоком, гипербилирубинемию. Подапоневротическое кровоизлияние часто инфицируется. При больших размерах кровоизлияния необходимо исключить наследственные геморрагические болезни. Кровоизлияние резорбируется через 2-3 недели. Родовая опухоль развивается на предлежащей части плода – голове, лице, ягодицах, конечностях или на месте наложения вакуум- экстрактора, либо акушерских щипцов. Давление на предлежащую часть плода меньше, поэтому в ней развивается венозное полнокровие, отек и мелкие кровоизлияния в подкожной клетчатке и апоневрозе. Родовая опухоль не имеет четких границ, может распространяться за пределы нескольких костей черепа, флюктуация при пальпации отсутствует, исчезает самостоятельно через 1-2 суток после рождения и лечения не требует. Адипонекроз – очаговый асептический некроз подкожно-жировой клетчатки, возникающий на месте сдавления рукой акушера или неонатолога. Клинически это отграниченные плотные узлы, инфильтраты диаметром 1-5 см в области ягодиц, спины, плеч, конечностей. Кожа в области адипозы цианотична или не изменена. Исчезает самостоятельно и лечения не требует. |