почечная колика. ItPTWMag_почечная_колика. Почечная колика
 Скачать 200.46 Kb.
|
Физикальное обследование Рекомендуется пациентам с почечной коликой проводить оценку жизненных показателей– частоты пульса, дыхания, артериального давления, температуры тела, количества отделяемой мочи для оценки состояния и исключения осложнений [15, 16]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии:Лихорадкаможетявлятьсясимптомоминфекционногопроцесса.Из-завыраженных болей, вызванной обструкцией мочеточника, может отмечаться тахикардия,тахипноэ,бледностькожныхпокровов.Гипотонияинарушениесознаниямогутявляться  признакамисепсисаибактериотоксическогошока.Олигурияиануриямогутсвидетельствоватьобилатеральнойобструкцииилинарушениифункцииединственнойпочки,блокированнойконкрементом[15,16]. Рекомендуется пациентам с подозрением на почечную колику выполнять пальпацию передней брюшной стенки и проводить осмотр наружных половых органов с целью уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики [10,15].Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Выраженные боли при пальпации, выраженное напряжение мышц переднейбрюшнойстенкиможетсвидетельствоватьосерьезныхострыхпроцессахвбрюшнойполостии требовать дальнейшего обследования. Рекомендуется проводить пальпацию переднейбрюшной стенки с целью определения патологической пульсации над брюшным отделом аорты,наличие которой может навести на мысль о разрыве или расслоении аневризмы аорты.Осмотр наружных половых органов также является обязательным с целью выявления острогоорхоэпидидимитаилиперекрутаяичка[10,15]. Лабораторная диагностика Рекомендуется пациентам с почечной коликой выполнение общего анализа мочи с целью уточнения диагноза и исключения развития осложнений [15,17,18].Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Анализ мочи является обязательным методом лабораторной диагностикиприпочечнойколике.Количестволейкоцитоввмочеявляетсямаркеромсопутствующеймочевойинфекции.Эритроцитурияявляетсянеспецифическимпризнакомпочечнойколикииможетявлятьсяследствиемтакихсостояний,каканевризмабрюшногоотделааорты,инфекционный процесс, менструация.В то же время эритроцитурия может отсутствовать у15%пациентовспочечнойколикой[15,17,18]. Рекомендуется пациентам с почечной коликой выполнение клинического анализа крови для оценки активности воспалительного процесса [15,19].Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Лейкоцитоз у пациентов с почечной коликой может указывать на острыйинфекционно-воспалительный процесс в верхних мочевых путях. Незначительный лейкоцитоздо12х109можетнаблюдатьсяупорядка80%пациентовспочечнойколикой[19]. Рекомендуется пациентам с почечной коликой выполнение биохимического анализа крови с определением концентрации креатинина, мочевины и электролитов (калий, натрий) в плазме крови с целью уточнения диагноза и исключения развития осложнений [15,16].Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Определениеконцентрациикреатинина,мочевиныиэлектролитовпозволитоценитьфункциональноесостояниемочевыделительнойсистемы[15,16]. Рекомендуется пациентам с почечной коликой и признаками инфекционно- воспалительного процесса в мочевых путях выполнение бактериологического исследования мочи для исключения инфекции верхних мочевых путей и выбора схемы лечения [20,21].Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Инфекция мочевых путей встречается у 8% пациентов с почечной коликой.Лейкоцитурияможетотмечатьсяу14.5%пациентовспочечнойколикой.Приэтомвероятность положительного посева мочи у пациентов с почечной коликой выше в 10 раз приналичиилейкоцитурии,чембезнее[20,21]. Инструментальная диагностика Рекомендуется пациентам с подозрением на почечную колику выполнение нативной (бесконтрастной) компьютерной томографии (КТ) почек и верхних мочевыводящих путей с целью уточнения диагноза [22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34].Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a) Комментарии: наиболее информативным и чувствительным методом при МКБ являетсякомпьютернаятомографияпочекинадпочечников(нативнаяКТверхнихмочевыводящихпутей) (с чувствительностью 96% и специфичностью до 100% (Приложение Г1). Она даетвозможностьопределитьточноеколичество,локализациюиплотностькамня,еговнутреннююструктуруирасстояниеотконкрементадокожи—параметры,которыедаютвозможностьпрогнозироватьэффективностьприменениядистанционнойударно-волновойлитотрипсии(ДУВЛ).Единственныйтипкамней,неопределяющийсянаКТ,этоиндинавировыекамни.ПридиагностикеконкрементовмочевыводящихпутейбесконтрастнаяКТ обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнениюс экскреторной урографией (ЭУ) (Приложение Г1). Так же при МСКТ могут быт выявленынекоторыеальтернативныезаболевания,мимикрирующиеподпочечнуюколику[30].Частотаальтернативных диагнозов, выявленных при КТ у пациентов с подозрением на почечную колику,можетдостигать27%.Наиболеечастымиальтернативнымидиагнозамиявляютсяхолецистит (5%), аппендицит (4%), пиелонефрит (3%), киста яичника (2%), опухоль почки(1,4%)ианевризмабрюшногоотделааорты.Темнеменее,нарядуспреимуществамибесконтрастнойКТ,следуетиметьввиду,что,вотличиеотЭУ,онанепредоставляетданныхофункциипочекианатомическихособенностяхмочевыводящейсистемы,атакжесопровождаетсявысокойлучевойнагрузкойнапациента(приложениеГ2)[22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35]. Рекомендуется пациентам с подозрением на почечную колику и с ИМТ <30 и при наличии в медицинском учреждении технической возможности выполнять бесконтрастную КТ почек и верхних мочевыводящих путей в низкодозном режиме [36].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Снижениепоглощеннойэффективнойдозыприприменениинизкодозногопротоколасоставляет80%(1,97против10.0мЗв)безухудшениякачествавизуализации.Чувствительностьиспецифичностьдвухэтихметодовисследованийсопоставима(99%и93%для стандартной КТ и 95% и 86% для низкодозной КТ), в то же время чувствительность испецифичностьдлякамнейразмеромменее2ммзначительнониже(79%и68%)[36]. Рекомендуется пациентам с подозрением на почечную колику и невозможностью выполнить КТ в кратчайшие сроки после обращения выполнять обзорную урографию в сочетании с УЗИ органов мочевой системы в качестве инициального метода обследования для уточнения диагноза [37,38].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: НесмотрянаневысокуючувствительностьобзорнойурографиииУЗИ,точность диагностики повышается при сочетанном их выполнении. Чувствительность этойкомбинации составляет 79%, но она обладает 95% негативной предсказательной ценностью.Этозначит,чтоприотсутствиипатологическихизменений,выявленныхприэтихисследованиях, низка вероятность того, что камни мочевой системы будут выявлены придальнейшихисследованиях(в/вурография,МСКТ)[34,35]. Рекомендуется пациентам с подозрением на почечную колику и невозможностью выполнить КТ проведение экскреторной урографии только с целью дифференциальной диагностики или для планирования хирургического вмешательства [28,39].Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: ЭУспособнадатьполноепредставлениеобанатомо-функциональномсостоянии почек, верхних и нижних мочевыводящих путей. Однако на интерпретацию снимковвлияют те же факторы, что и на результаты обзорной рентгенографии. Чувствительностьметодасоставляет86%.Специфичностьдостигает94%.ЭУпозволяетполучитьинформацию о камне, его размере, локализации, плотности, о состоянии верхних мочевых путей, степениобструкции и состоянии контралатеральной почки. Однако точность исследования зависитотстепениподготовкикишечникакисследованию,апотенциальныепобочныенефротоксическиеэффектыпривведениирентгеноконтрастноговеществаможноминимизировать,обеспечивадекватнуюгидратациюпациента.Ксожалению,подобнаяподготовкакисследованиютребуетвремениинеможетбытьвыполненавнеотложнойситуации. Недостатком ЭУ так же является невозможность идентификации альтернативныхдиагнозов.Введениерентгеноконтрастныхпрепаратовпротивопоказанопациентамсаллергическойреакциейнаконтрастноевещество,суровнемкреатининавкровиболее172мкмоль/л.Рентгеноконтрастныепрепаратымогутявлятьсяпричинойпотенциальныхпобочныхэффектов.Наиболеечастойаллергическойреакциейявляетсянефротоксический эффект.Перед выполнением ЭУ необходимо определение уровня креатинина крови. Хотя повышениеуровня креатинина крови выше 130 мкмоль/л не является абсолютным противопоказанием кЭУ, риски должны быть тщательно взвешены, особенно у пациентов с сахарным диабетом,болезнями сердечно-сосудистой системы и с заболеваниями крови (миеломная болезнь). Этирискимогутбытьминимизированыпутемпредварительнойадекватнойгидратациипациентаиуменьшенияколичествавводимогоконтрастногоматериала.ТакжеследуетосторожновыполнятьЭУпациентамссахарнымдиабетом,принимающимметформин,из-зарискаразвитиявыраженногометаболическогоацидоза.Рекомендуетсяотменапрепаратаперед исследованием и возобновление его приема не ранее, чем через 48 часов после процедуры[28,39,40,41]. Рекомендуется при подозрении на почечную колику у беременных пациенток выполнять ультразвуковое исследование почек в качестве диагностического метода первой линии для уточнения диагноза [45,46].Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: приблизительно у 1:200 – 1:1500 беременных женщин определяются камнимочевой системы с наличием клинических проявлений. Почечная колика во время беременностисвязанасрискомразвитияпреждевременныхродов,преэклампсии.Применениедиагностическихметодов,связанныхсионизирующимизлучением,ограниченоиз-запотенциального негативного воздействия на плод. Среди всего многообразия диагностическихметодов УЗИ и МРТ органов мочевой системы являются самыми безопасными методами дляматерииплода.УЗИявляетсянаиболеераспространеннымметодом,несмотрянаряднедостатков,такихкакнизкаячувствительность,зависимостьотоператораиневозможность дифференцировать острую обструкцию мочеточников от физиологической,возникающейвовремябеременности. Расширениеполостныхсистемпочекубеременныхженщин в третьем триместре определяется у 90% справа и 67% слева. В дифференциальнойдиагностикемеждупатологическойифизиологическойобструкциейможетбытьполезновыполнениедопплерографии,прикоторойможноопределитьвыбросыизмочеточниковииндексрезистивностинапочечныхсосудах.Мочеточниковыевыбросыврежимецветногодоплеровского картирования должны определятся как минимум каждые 5 мин. Отсутствиевыбросов или ослабление на стороне симптоматики обладает 95% чувствительностью и 87%специфичностьювопределениипатологическойобструкцииунебеременныхпациентов.Диагностическаяценностьданногометоданетакаявысокаяубеременныхпациенток.Отсутствие мочеточниковый выброса с одной и сторон может наблюдаться у 15% здоровыхбеременных женщин. Индекс резистивности измеряется на огибающих или внутридолевыхартерияхпочки. Повышениеиндексарезистивностиотмечаетсявтечении6часовпослевозникновения острой обструкции. Разница в показателе индекса резистивности более 0,7 настороне болей по сравнению с контралатеральной почкой имеет 88% чувствительность вопределенииостройобструкциимочеточника[42,43,44,45,46]. При подозрении на почечную колику у беременных пациенток и невозможности постановки диагноза после выполнения ультразвукового исследования, рекомендуется выполнять магнитную резонансную томографию (МРТ) почек в качестве диагностического метода второй линии [47,48].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: МРТможетописатькаменьвмочеточникеввидедефектанаполненияпримерноу50%пациентовсподтвержденнымприКТкамнеммочеточника.Однаковсочетании с визуализацией вторичных признаков, таких как наличие паранефрального выпота,расширениеполостныхсистемпочек,МРТобладает84%чувствительностьюи86%специфичностьювопределенииостройобструкциивобщейпопуляции.МРТсплотностьполя1,5Теслаширокоприменяетсяубеременныхпациентокдлядиагностикиразличныхзаболеванийсвыше20летбезналичияуказанийопатологическомвоздействиинаплод[47,48]. Не рекомендуется пациентам с подозрением на почечную колику выполнять ультразвуковое исследование почек в качестве самостоятельного диагностического метода [49,50].Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: диагностическаязначимостьУЗИзависитотклассаультразвуковойаппаратурыиквалификацииврача.ПриподозрениинакаменьмочеточникачувствительностьУЗИ составляет лишь 45%, а специфичность – 94%. При подозрении на камень почки этипараметры составляют 45 и 88% соответственно [46]. Как метод инициальной диагностикиультрасонографияможетприменятьсядляопределенияобструкцииверхнихмочевыхпутейипланирования дальнейших диагностических и терапевтических мероприятий [47]. При наличииклассическихсимптомовпочечнойколики,наличиегидронефрозаможетявляетсясвидетельством уретеролитиаза [48], но следует принимать во внимание, что расширениеполостнойсистемыпочкинаблюдаетсятолькоу89,1%пациентовсострымиболямивпоясничнойобластииподтвержденнымподаннымКТкамнеммочеточника[49,50,51,52]. Пациентам с подозрением на почечную колику не рекомендуется выполнение обзорного снимка органов мочевой системы (обзорная урография) в качестве самостоятельного метода диагностики [50].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: обзорная урография позволяет диагностировать рентгенопозитивные камни,однако зависит от многих факторов (метеоризм, ожирение, состояние рентгеновской пленки,реактивовит.д.).Чувствительностьиспецифичностьобзорногорентгеновскогоснимкаоргановмочевойсистемы(урограммы)составляет44–77%и80–87%соответственно.Возможно выполнение обзорной урографии у пациентов с подтвержденным при КТ камнемверхнихмочевыхпутейдляоценки«продвижения»камняпомочеточникуприконсервативнойкамнеизгоняющейтерапииидляопределениявозможностирентгеновскогонаведенияприпланированииДУВЛиопределенияэффективностипослееепроведения[53,54]. |