почечная колика. ItPTWMag_почечная_колика. Почечная колика

• Название: Почечная колика
• Анкор: почечная колика
• Дата: 11.07.2021
• Размер: 200.46 Kb.
• Имя файла: ItPTWMag_почечная_колика.docx
• Тип: Документы; #224003
• страница: 6 из 11

Лечение

Лечениеприпочечнойколикенаправленона:

Клиническоевыздоровлениепосредствомустраненияпричиныобструкции.

1. Консервативное лечение

3.1.1 Медикаментозное лечение

Пациентам с почечной коликой рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак , индометацин, ибупрофен ) с целью обезболивания [55,56,57,58].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: На первом этапе лечения при почечной колике рекомендуется купированиеболи. Нестероидныепротивовоспалительныесредства(НПВС)эффективныупациентовспочечной коликой и оказывают лучший анальгезирующий эффект по сравнению с опиатами.Пациентам,принимающимНПВС,вкраткосрочнойперспективедальнейшаяаналгезиятребуетсяреже.ПрименениеопиатовпосравнениюсНПВСсвязаносболеечастымразвитиемпобочныхреакцийичащетребуетпроведенияповторнойаналгезии.

Лечение должно быть начато сразу при возникновении боли. Следует помнить, что диклофенакснижаетуровеньгломерулярнойфильтрацииубольныхспочечнойнедостаточностью,упациентовснормальнойфункциейпочекэтогонепроисходит.

Диклофенак и ибупрофен повышают риск сердечно-сосудистых осложнений, противопоказаныпациентамссердечно-сосудистойнедостаточностью,ишемическойболезньюсердца,заболеваниями периферических сосудов и цереброваскулярной патологией. Назначение данныхпрепаратовэтимпациентамвозможнотолькопривынужденныхпоказаниях,носприменениемнаименьшейдозировкиидлительноститерапии[55,56,57,58, 59,60,61,62] .

Рекомендуется пациентам с почечной коликой и невозможностью назначения НПВС (в том числе из-за аллергических реакций) применение метамизола натрия с целью обезболивания в качестве альтернативы НПВС [63,64].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: Метамизол натрия является ненаркотическим анальгетиком с доказаннойэффективностьювмедицинскойпрактике.ТакжеКокрейновскийметаанализдемонстрируетсопоставимую эффективность при почечной колике с диклофенаком метамизола натрияпривнутривенномвведении[61].Внекоторыхстранахметамизолнатриязапрещенкприменению из-за высокого риска гематологических осложнений вплоть до агранулоцитоза,дажепослеоднократногоприменения.Несмотрянаэто,метамизолнатрияширокоиспользуется во всем мире для купирования почечной колики. Так, по результатам опросашвейцарских урологов, метамизол натрия назначался при почечной колике 60% респондентов.Согласноисследованиямчастотагематологическихосложненийприприемеметамизоласоставляет0,16случаевнамиллионпациентов-днейприема[54,57,63,64,65].

Рекомендуется пациентам с почечной коликой при неэффективности или невозможности назначения НПВС (в том числе из-за аллергических реакций) применение опиоидных аналгетиков (фентанил ) и аналгетиков со смешанным механизмом действия (трамадол ) в качестве препаратов второй линии с целью обезболивания [66,67].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: НаркотическиеанальгетикииНПВСобладаютравнойобезболивающейактивностью. Однако НПВС в сравнении с опиатами реже вызывают побочные эффекты иреже требуют дополнительного обезболивания. Поэтому НПВС должны рассматриваться какпрепаратыпервойлиниидлякупированияпочечнойколики.Исследованияпоказывают,что

трамадол обладаетравнойэффективностьюприкупированиипочечнойколикипосравнениюс индометацином, поэтому так же может применяться при невозможности применения инеэффективностиНПВС[66,67].

Не рекомендуется пациентам с почечной коликой назначать спазмолитические препараты (дротаверин ) с целью обезболивания [60].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: Кокрейновскойметаанализневыявилпреимуществспазмолитическихпрепаратов в отдельности и комбинации с НПВС по сравнению с применением только НПВС[60].

Не рекомендуется пациентам с почечной коликой стимулирование диуреза путем внутривенного введения растворов электролитов и назначения препаратов из группы диуретиков для купирования почечной колики [68].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: Кокрейновскойметаанализневыявилпользыотстимуляциидиурезаупациентовспочечнойколикой.Темнеменее,рядэкспертоврекомендуетпотреблениежидкости более 2-х литров в сутки с целью предотвращения дегидратации, особенно приприемепрепаратовспотенциальнымнефротоксическимдействием.

Рекомендуется пациентам с размером конкремента менее 7 мм и с контролируемым болевым синдромом проводить консервативную терапию, направленную на самопроизвольное отхождение конкремента [68,69,70,71,72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Вероятностьотхожденияконкрементаизмочеточникаобусловленаегоразмеромилокализацией.Таквероятностьсамопроизвольногоотхождениякамняизмочеточникасоставляет87%,72%,47%и27%приразмерекамня1,4,7,10ммсоответственно. Примерно две трети камней мочеточника выходят самопроизвольно втечении4-хнедель.Всвоюочередьчастотаосложненийзависитотдлительностисимптомов,которая может достигать 20% при длительности симптомов более 4-х недель и составлятьтолько 7% при длительности симптомов менее 4-х недель. Одно из последних исследованийдемонстрирует, что вероятность самопроизвольного отхождения конкремента более 6,5 ммнааксиллярномсрезеКТ(ширинаконкремента)непревышает9%,априширинеконкремента5ммвероятностьотхождениясоставляет65%.

Рекомендуется пациентам с размером конкремента, превышающим 5 мм, и с хорошо контролируемой аналгезией назначать α-адреноблокаторы (#тамсулозин , #алфузозин, #теразозин,#силодозин) в качестве медикаментозной камнеизгоняющей терапии [52,73,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Вероятностьотхожденияконкрементаизмочеточникаобусловленаегоразмером и локализацией, #тамсулозин– один из наиболее часто используемых для МЕТ α-адреноблокаторов.Однакорезультатыклиническогоисследования#тамсулозина,#теразозинаи#доксазозинапродемонстрировалииходинаковуюэффективность.Эффективностьэтойгруппыпрепаратовтакжеподтверждаетсярядомисследований,продемонстрировавшихувеличениечастотыотхожденияконкрементовнафонеприема#доксазозина, #теразозина, #алфузозина и #силодозина. Однако, несмотря на множестворабот,доказывающихэффективностьмедикаментознойкамнеизгоняющейтерапии,онаостаетсяпредметомдискуссийиз-запоявлениярандомизированныхмногоцентровыхисследований, в которых преимущества такой терапии не были доказаны. В последнемметаанализеКокрейновскогосообществадоказанаэффективностьα₁-адреноблокаторов,только если размер конкремента превышает 5 мм[52,73,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88].

Пациентам в рамках проведения медикаментозной камнеизгоняющей терапии рекомендуется проводить визуализацию конкремента каждые 2 недели до момента

отхождения конкремента, но не более 6 недель с целью контроля эффективности лечения [89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: В настоящее время нет публикаций, дающих четкое указание касательносроков, периодичности и методов контрольных исследований при наблюдении за пациентом скамнями мочеточника при консервативной терапии. Ряд экспертов рекомендует выполнениеконтрольного обследования каждые 2 недели с момента первичного обследования до моментаотхождения камня или его удаления. При рентгенопозитивных камнях с этой целью можетбыть выполнена обзорная урография для визуализации конкремента и оценки его продвижения.Такжерекомендуетсявыполнениеконтрольногоультразвуковогоисследованияпочекдляоценкистепенидилатацииполостнойсистемы.Прирентгенонегативныхконкрементахможет быть выполнена КТ по низкодозному протоколу. Если было отмечено спонтанноеотхождениеконкремента, обычнонетребуетсявыполненияникакихметодоввизуальнойдиагностики. Если камень не вышел в течении шести недель, то вероятность его спонтанногоотхождения не велика, и крайне редко отмечается отхождение конкремента по прошествиишести недель (приложение Г3). Поэтому, если не было отмечено отхождение конкремента вэти сроки, пациент должен быть направлен в стационар для проведения оперативного лечения[89,90,91].