Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение
 Скачать 1.03 Mb.
|
Методические рекомендации по лечению хронического тон зиллита
Тонзиллэктомия (полное удаление миндалин с прилежа щей соединительной тканью — капсулой) может иметь сле дующие показания:
В подавляющем большинстве случаев тонзиллэктомию вы полняют под местным обезболиванием в сидячем положении. При необходимости ее делают под ингаляционным интубационным наркозом. Местное обезболивание включает поверх ностную обработку (пульверизация или смазывание) слизи стой оболочки ротоглотки 1—2 % раствором дикаина (многие хирурги этого не делают) и инфильтрацию вокруг каждой миндалины 10—15 мл 1 % раствора новокаина или 0,5 % рас твора тримекаина с добавлением к этому объему 10 капель 0,1 % раствора адреналина (при отсутствии противопоказа ний) (рис. 7.6). Чаще всего инфильтрацию производят из 5 точек, 3 из которых располагаются в верхней, средней и ниж ней третях передней дужки, после чего зажимом Кохера оттягивают миндалину медиально, затем делают вкол кзади и латерально в паратонзиллярное пространство через перед нюю дужку; один вкол делают у нижнего полюса миндалины и один — в средней трети задней дужки между ней и миндали ной. Глубина вкола около 0,5 см. При каждом вколе инъеци руется 2—3 мл раствора. Возможны и другие варианты метода инфильтрации анестезирующего вещества. Тонзиллэктомию начинают с проникновения узким распа тором или элеватором в претонзиллярное пространство (поза ди нижней трети передней дужки) за капсулу миндалины, где находится рыхлая клетчатка. В области входа инструмента часто предварительно делают надрез слизистой оболочки скальпелем или ножницами. Далее элеватором отсепаровыва-ют экстракапсулярно на всем протяжении переднюю дужку и верхний полюс миндалины, берут его на зажим, после чего тем же элеватором отсепаровывают заднюю дужку. С помо щью зажима миндалину отводят медиально и отсепаровывают большой острой ложкой до нижнего полюса. Рубцовые сраще ния не поддаются тупой отсепаровке, поэтому их мелкими на сечками рассекают ножницами. Нижний полюс отсекают пет лей; при этом необходима тракция миндалины медиально, чтобы вся она, в том числе и весь нижний отдел ее, прошли через петлю и были отсечены одним блоком. У нижнего полю са миндалина обязательно отсекается, а не отсепаровывается, так как капсула здесь заканчивается, и книзу будут отслаи ваться слизистая оболочка и мышцы. На кровоточащие сосуды накладывают зажимы, а затем кетгутовые лигатуры. Лате ральной стенкой тонзиллярных ниш после операции является мышечная ткань среднего и верхнего сжимателей глотки. При тонзиллэктомии необходимо учитывать расстояние от небной миндалины до сосудистого пучка шеи, расположенного в парафарингеальном пространстве. Внутренняя сонная артерия отстоит от верхнего полюса миндалины на 2,8 см, а наружная сонная — на 4,1 см. От нижнего полюса миндалины внутрен няя сонная артерия находится на расстоянии 1,1 — 1,7 см, а на ружная сонная — на 2,3—3,3 см. Хотя и в редких случаях, но эти расстояния могут быть меньшими. При этом обычно опре деляется пульсация миндалины. Во время операции нужно учитывать возможность такой особенности расположения со судов и не проникать в ткани острыми инструментами. По окончании операции добиваются полного гемостаза, с этой целью ниши обрабатывают гемостатической пастой. Больного отправляют на сидячей каталке в палату и укладыва ют в постель, обычно на правый бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 0,5—1 мин попеременно смещается то на одну, то на другую сторону шеи. Больной дышит открытым ртом, под угол которого подкладывают пеленку для сбора сте кающей сукровичной слюны. В первый день после операции больной не ест, при сильной жажде разрешается сделать не сколько глотков воды. В целях облегчения болевого синдрома, наиболее выраженного в первые 24 ч после операции, для местного аппликационного применения можно рекомендо вать комбинированный препарат стрепсис-плюс-спрей, ока зывающий анальгетическое и антисептическое действие. По стельный режим продолжается 1—2 сут. В течение этого вре мени температура тела может быть субфебрильной. При боль шем и длительном повышении температуры назначают анти биотики и проводят общее обследование (исследование крови, мочи, легких и т.д.). Больной получает протертую жидкую не горячую пищу. В обычных случаях выписку из стационара под амбулаторное наблюдение производят на 5-е, а возможно, и на 4-е сутки после операции. Выдается больничный лист на неделю и предписывается домашний режим. Рекомендуют со блюдать щадящий режим в плане физических нагрузок, не мыться горячей водой; диета должна быть щадящей. Чаще все го пациент становится трудоспособным после тонзиллэктомии через 2 нед. Детям нередко производят одновременно тон-зиллэктомию и аденотомию. Операция и послеоперационный период у них протекают легче. Наиболее частым осложнением после тонзиллэктомии яв ляется кровотечение из области тонзиллярных ниш. Оно встречается у 1—8 % оперированных больных, обычно в пер вые часы после операции, чаще при наличии общих заболева ний. В первые сутки после операции необходим постоянный контроль за выделениями изо рта; нужно учитывать также воз можность затекания крови в пищевод. Кровотечение может быть сосудистым и паренхиматозным. Подозрение на кровоте чение требует немедленной фарингоскопии, удаления из ниш кровяных сгустков и тщательного осмотра. Кровоточащие участки захватывают зажимами и лигируют кетгутом после предварительной анестезии. Нередко инфильтрация анестети ка в кровоточащую зону оказывается достаточной для оста новки кровотечения. Иногда приходится оставлять зажим на кровоточащем сосуде или прижимать его тампоном с помо щью специального зажима. Регистрируют показатели артери ального давления и пульса, при больших кровопотерях (более 1 л) производят заместительное переливание физиологическо го раствора, полиглюкина и т.д. В отличие от сосудистых па ренхиматозные кровотечения обычно не бывают профузными. В таких случаях вводят гемостатические вещества — витамин К (викасол) парентерально, этамзилат 2,0 мл внутримышечно, 10 % раствор хлорида кальция (или глюконата кальция) внут ривенно, переливание гемостатических доз белковых препара тов и т.д. В нишу вкладывают тампоны, пропитанные гемоста-тическим составом, 5 % раствором аминокапроновой кислоты. Если необходимо длительно удерживать тампон в нише, над ним можно соединить и сшить небные дужки. При тяжелом кровотечении и безуспешности его остановки производят перевязку наружной сонной артерии соответствующей сторо ны. В редких случаях бывает позднее кровотечение после тон-зиллэктомии — через 7—10 дней после операции. Остановку его производят по тем же правилам. Больного госпитализиру ют в оториноларингологическую клинику. Среди других осложнений тонзиллэктомии очень редко встречаются флегмона шеи, подкожная эмфизема, парезы че репных нервов, внутричерепные осложнения, гематома глотки, острый язычный тонзиллит, стоматит, глоссит, острое воспале ние среднего уха и др. Необходимо учитывать возможность обо стрения в послеоперационном периоде любого общего заболе вания и проводить соответствующее профилактическое лечение. Профилактика ангин и хронического тонзиллита Профилактика хронического тонзиллита в значительной мере является одновременно профилактикой ангины и осущест вляется в двух аспектах — индивидуальном и общественном. Индивидуальная профилактика состоит в укреплении ор ганизма, повышении его устойчивости к инфекционным воз действиям и неблагоприятным условиям внешней среды, прежде всего к холоду. Очень часто ангина развивается после местного или общего охлаждения, важное значение общего и местного закаливания организма: систематические занятия физкультурой и спортом, утренняя гимнастика, воздушные ванны, обтирания и душ с постепенным снижением темпера туры воды, обтирание шеи холодной водой. При проведении этих процедур нельзя забывать основные принципы закалива ния: постепенность, систематичность и учет индивидуальных особенностей организма. Общественная профилактика является проблемой гигие нической и направлена на борьбу с микробной и иной засо ренностью окружающей среды, включая также борьбу за оздо ровление труда и быта. Повышению защитных свойств организма способствуют общее ультрафиолетовое облучение осенью, зимой и весной, курсовой прием поливитаминов. Важное значение в профи лактике ангин и хронического тонзиллита имеет санация по лости рта и носа. Большая роль в профилактике заболевания отводится санитарно-просветительной работе среди населе ния, пропаганде правильного режима труда и отдыха, рацио нального питания. Выявление и лечение хронического тонзиллита в настоя щее время представляют важную задачу здравоохранения, ко торая входит составной частью в общий план борьбы с сердеч но-сосудистыми заболеваниями. Хронический тонзиллит яв ляется чрезвычайно важным патогенетическим фактором, резко отягощающим течение не только ревматизма, но и дру гих сопряженных и сопутствующих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых, почечных, легочных, эндокринных и т.д. Следовательно, в общем комплексе профилактики и лече ния различных заболеваний борьба с хроническим тонзилли том является важным и необходимым звеном.
Острое воспаление клеток решетчатого лабиринта Острое воспаление клеток решетчатого лабиринта наблю дается чаще всего после острого насморка, гриппа, нередко в сочетании с острым воспалением других околоносовых пазух. В детском возрасте острое воспаление клеток решетчатой кости возникает после острого респираторного заболевания, кори, скарлатины, других инфекцией, иногда имеет характер некротического остеита, часто сопровождаясь острым гаймо ритом. Патологоанатомической особенностью острого этмоидита является то, что рыхлая строма слизистой оболочки клеток ре шетчатой кости легко образует отечное набухание, которое су живает и заполняет просвет костных клеток и выводных от верстий из них. Это способствует быстрому развитию воспале ния, распространению его на кость и возникновению абсцес сов и свищей у внутреннего угла орбиты, которые особенно часты у детей. Клиническая картина. Признаками острого эт моидита являются давящая боль в области спинки носа и переносицы, головная боль различной локализации и значи тельное затруднение носового дыхания. В первые дни заболе вания имеются обильные серозные выделения из соответст вующей половины носа и слизисто-гнойные или гнойные в дальнейшем. Выделения обычно без запаха. В детском возрас те часто появляются отек и гиперемия в области внутреннего угла орбиты и прилежащих отделов верхнего и нижнего век и конъюнктивит на стороне заболевания. Как правило, отмеча ется гипосмия или аносмия. Уменьшение воспалительных яв лений сопровождается улучшением обоняния, однако в ряде случаев гриппозная инфекция поражает обонятельный рецеп тор, вызывая эссенциальную гипо- или аносмию, которые обычно имеют необратимый характер. Температура тела часто является реакцией на грипп или другое инфекционное заболевание, однако и при остром этмо-идите она может быть в пределах 37,5—38,0 "С и держится в течение недели; более высокая и гектического характера тем пература свидетельствует о начавшемся осложнении. Рино скопическая картина характеризуется увеличением за счет отека и гиперемией средней носовой раковины; отделяемое обычно стекает из-под нее. Микроскопия позволяет более де тально и глубоко осмотреть и оценить воспалительные изме нения. В некоторых случаях, особенно в детском возрасте, при скарлатинозном или гриппозном этмоидите разрушается часть костных стенок клеток решетчатого лабиринта; здесь может образоваться закрытый гнойник (закрытая эмпиема), который обычно увеличивается при отсутствии оттока, вызывая дефор мации в полости носа и в области внутренней стенки глазни цы. Из такого абсцесса гной может прорваться в клетчатку глазницы, что сопровождается отклонением кнаружи глазного яблока, экзофтальмом, сильной болью в глазнице, головной болью и резким повышением температуры тела. Образование гнойного свища у внутреннего угла глазницы уменьшает вос палительные явления, прорыв же гноя в полость черепа через глазницу резко утяжеляет состояние. Диагностика основывается на описанных симпто мах. Рентгенографическое, офтальмологическое и неврологи ческое обследования, осмотр инфекциониста помогут уточ нить диагноз. Исследование отделяемого на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам позволит правильно оце нить тяжесть инфекции и назначить соответствующий анти микробный препарат. Ранняя диагностика заболевания, осо бенно его осложнений, является основой для своевременного эффективного лечения. Лечение. При остром этмоидите консервативное, а при начинающихся или развившихся осложнениях — хирургичес кое. Назначают вливание сосудосуживающих капель в нос, аппликации этих же препаратов под среднюю раковину токов УВЧ или СВЧ на область решетчатого лабиринта. При этмо идите только с помощью синус-катетера «ЯМИК» можно от сасывать содержимое и вводить лекарственные препараты в клетки решетчатого лабиринта. При повышенной темпера туре показаны антибактериальные препараты внутрь, а при тяжелом течении — парентерально (аугментин, сумамед, амоксиклав). После получения результатов исследования от деляемого на микрофлору необходимо уточнить выбор анти биотика. При появлении закрытой эмпиемы или глазничного осложнения следует вскрыть клетки решетчатого лабиринта и гнойника в глазнице. Хроническое воспаление клеток решетчатого лабиринта Хроническое воспаление клеток решетчатого лабиринта (хронический этмоидит) обычно начинается после острого за болевания. Нередко острое и хроническое воспаление верхне челюстных или лобных и клиновидных пазух ведет к вторич ному поражению клеток решетчатого лабиринта, поскольку они занимают центральное положение по отношению к этим пазухам. В связи с этим хронический этмоидит редко встреча ется изолированно; обычно он бывает в сочетании с воспалением других околоносовых пазух, чаще верхнечелюстной. В большинстве случаев фиксируют катарально-серозную, катаралъно-гнойную и гиперпластическую формы хронического этмоидита, для которых характерно значительное утолщение слизистой оболочки и образование полипозных разращений. Причиной возникновения полипозной дегенерации слизистой оболочки считают длительное раздражение ее патологическим отделяемым; другой причиной может быть местная аллерги ческая реакция. Иногда полипы одиночные, но чаще они мно жественные. Обычно каждый из них имеет относительно тон кую ножку, а форма зависит от окружающих контуров носа. Нередко полипозные изменения представлены не отдельными полипами, а в Виде сплошного полипозного участка слизистой оболочки. В тех случаях, когда имеются множественные полипы, они могут оказывать давление на стенки носа и вызывать даже его наружную деформацию. У детей раннего возраста полипозные нарушения слизистой оболочки носа встречаются редко. Гис тологически полипы представляют собой отечные воспалитель ные образования слизистой оболочки; архитектоника соедини тельной и других тканей нарушена по типу расслоения и хаотич ного смещения волокон отечной жидкостью; происходит диф фузная инфильтрация тканей нейтрофилами; возможны и другие клетки (эозинофилы, тучные, плазматические). Поверхность полипов покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием, который местами метаплазирует в плоский; часто встречаются участки с его десквамацией. Клиническая картина при хроническом этмои-дите зависит от активности процесса. В период ремиссии больного периодически беспокоит головная боль, чаще в об ласти корня носа, переносицы, иногда диффузная. При сероз-но-катаральной форме отделяемое светлое, обильное; гнойная форма сопровождается скудным отделяемым, которое подсы хает и образует корки. Часто выделения из носа имеют запах. Вовлечение в процесс задних клеток решетчатого лабиринта приводит к скоплению отделяемого в носоглотке, чаще по утрам, отхаркивается оно с трудом. Обоняние, как правило, нарушено в различной степени. При риноскопии катаральные изменения обнаруживают в основном в области средних отделов носа; под средней рако виной обычно имеется слизистое или слизисто-гнойное отде ляемое. Полипозные образования также локализуются в сред них и верхних отделах носа (рис. 6.15). Полипы могут быть светлыми, серыми или бледно-розовыми, иногда студенисты ми; как правило, они имеют гладкую поверхность. Число и ве личина их индивидуальны — может быть 1—2 больших поли па, заполняющих всю полость носа, или множество мелких; в большинстве случаев при этмоидите встречаются множествен ные мелкие полипы, что объясняется образованием их вокруг многочисленных выводных отверстий из клеток решетчатой кости. При хроническом этмоидите возможны также эмпиемы; даже закрытые, они могут протекать латентно длительное время. В таких случаях лишь внешняя деформация носа или глазницы, а также резкое нарушение носового дыхания помо гут в их распознавании. Общее состояние больных остается удовлетворительным, однако возможны раздражительность, повышенная утомляемость, общая слабость. В период обо стрения появляются симптомы острого воспаления; в этом случае данные анамнеза и риноскопическая картина помогают поставить правильный диагноз. Лечение при неосложненных формах хронического эт-моидита, не сопровождающегося полипозом, вначале консер вативное; в ряде случаев его сочетают с внутриносовыми опе рациями (полипотомия, вскрытие клеток решетчатого лаби ринта, частичная резекция носовых раковин и др.). Целесооб разно применение синус-катетера «ЯМИК». Чаще всего частично вскрывают клетки решетчатого лаби ринта и проводят полипотомию внутриносовым подходом; обычно эти операции выполняют одновременно. Эндоназальное вскрытие клеток решетчатого лабиринта осуществляют под местной аппликационной анестезией. Больной находится в лежачем, полусидячем или сидячем по ложении в специальном хирургическом кресле. На I этапе вы полняют полипотомию и создают доступ к решетчатому лаби ринту. Для проникновения в зону решетчатых клеток необхо димо расширить средний носовой ход, удаляя передний конец и смещая медиально среднюю носовую раковину (или частич но ее удаляя). После достижения хорошей обозримости сред него носового хода носовыми щипцами, двойными кюретками и конхотомом вскрывают средние и частично передние клетки решетчатой кости; при этом носовая полость расширяется за счет разрушенных клеток. Представляет большую опасность проникновение инструмента через ситовидную пластинку в по лость черепа — обычно это ведет к ликворее, менингиту и дру гим тяжелым внутричерепным осложнениям. Чтобы избежать ранения ситовидной пластинки, следует учитывать особеннос ти ее топографии. Ситовидная пластинка, располагаясь по сред ней линии, лежит ниже свода решетчатой кости, поэтому в те чение всей операции при манипуляциях инструментами необходи мо придерживаться латерального направления; приближение к средней линии даже на 0,5 см уже может повредить ситовид ную пластинку. В большинстве случаев бывает достаточно удаления части пораженных клеток решетчатой кости, что под влиянием кон сервативного лечения приводит к оздоровлению остальных. В части случаев все же необходимо вскрыть все решетчатые ячейки, в том числе и задние, через верхнечелюстную пазуху. Наружный хирургический подход к решетчатому лабиринту используют крайне редко, особенно после разработки эндона-зальной микрохирургии. |