Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение

• Название: Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение
• Анкор: Otorinolaringologia_bilety_s_otvetami.docx
• Дата: 09.03.2018
• Размер: 1.03 Mb.
• Имя файла: Otorinolaringologia_bilety_s_otvetami.docx
• Тип: Документы; #16464
• страница: 27 из 42

Поражение ЛОР-органов при СПИДе

Вирусы иммунодефицита человека (ВИЧ) — это ретровиру-сы, инфицирующие лимфоциты, макрофаги и нервные клетки, в результате чего развивается вторичный синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

В конце XX в. все человечество буквально потрясено глобальной эпидемией этого нового инфекционного заболевания. СПИД распространился по всему миру, поражает людей всех рас и национальностей и пока является болезнью со 100 % летальностью.

Началом эпидемии СПИДа принято считать 1981 г., когда две группы американских врачей, из Нью-Йорка и Лос-Анджелеса, сообщили о заболевании с необычной клинической картиной, выявленном у 5 молодых связанных между собой мужчин-гомосексуалистов. Первооткрывателями этиологического инфекционного агента СПИДа — ВИЧ являются Роберг Галло (США) и Люк Монтанье (Франция).

Если в первом десятилетии распространения СПИД поражал преимущественно лиц из определенных групп риска (наркоманы, проститутки, гомосексуалисты, больные врожденной гемофилией), то в настоящее время случаи инфицирования отмечены сред всех слоев населения. К группам риска относятся: 1) мужчины гомосексуалисты и бисексуалы (43 %); 2) наркоманы, вводящие наркотики внутривенно (31 %); 3) ге-теросексуалы (10 %); 4) реципиенты крови, ее компонентов и трансплантируемых органов (2 %); 5) больные гемофилией (1 %). Существует как минимум три пути передачи инфекции от человека к человеку: через кровь (при инъекциях), через слизистые оболочки при половых контактах, через плаценту и молоко от матери к ребенку.

Продолжительность периода между заражением и проявлением клинических симптомов (бессимптомная стадия) варьирует. В этот период защитные системы организма эффективно сдерживают репродукцию возбудителя. В среднем между определением в крови антител к ВИЧ как признака наличия данной инфекции в организме и развитием клинических симптомоком-плексов СПИДа проходит 10—15 лет. Однако возможно развитие заболевания уже в первые 3 года.

Патогенез. Развитие СПИДа обусловлено нарушением клеточного и гуморального иммунитета. ВИЧ поражает субпопуляцию Т-хелперов. Кроме этих Т-лимфоцитов, страдают и другие лимфоидные клетки, а также клетки нервной системы. Основной резервуар ВИЧ в организме — лимфоидная ткань. Возбудитель постоянно репродуцируется в названных клетках, центральной нервной системе (микроглия), эпителии кишечника. В первые годы (до 10—15 лет) симптомы болезни у ВИЧ-инфицированных отсутствуют. Постепенно наступает дефицит Т-хелперов, что влечет за собой уменьшение активности цитотоксических Т-клеток и клеток — естественных киллеров, ослабевает защитный механизм иммунитета, развиваются оппортунистические инфекции, организм истощается.

Клиническая картина. Проявления СПИДа многообразны и характеризуются развитием инфекционных и опухолевых процессов.

Развитие патологических изменений квалифицируют по периодам: 1) инкубационный период; 2) острая первичная ВИЧ-инфекция; 3) латентный период; 4) генерализованная лимфаденопатия; 5) СПИД-ассоциированный комплекс, или пре-СПИД; 6) СПИД — полностью развившееся заболевание, клинически проявляющееся вторичными инфекциями или опухолями.

Инкубационный период обычно бессимптомный. Через 3— 6 нед после инфицирования у 30—50 % больных развивается картина острой первичной ВИЧ-инфекции. Клиника остро начавшейся ВИЧ-инфекции обычно неспецифична, напоминает проявления гриппа или инфекционного мононуклеоза и неотличима от них при физикальном обследовании больного. Отмечаются повышение температуры тела до 38—39,5 °С, ангина, увеличение лимфатических узлов, гепато- и спленомега-лия, артралгия, миалгия, диарея. В этот период у больного выявляют лимфопению, иногда тромбоцитопению. Признаки ВИЧ-инфекции обычно быстро проходят, лишь у некоторых больных сохраняется генерализованная лимфаденопатия.

Латентный период характеризуется появлением в крови антител к ВИЧ, титры их постепенно возрастают; увеличиваются лимфатические узлы, в большей степени задние шейные, затылочные и ретромандибулярные. В течение длительного периода генерализованная лимфаденопатия может быть единственным проявлением заболевания.

Дальнейшее прогрессирование СПИДа характеризуется бурным развитием оппортунистической инфекции и онкологической патологии. Оппортунистической называется инфекция, возбудителем которой является условно-патогенный микроорганизм, не представляющий угрозы для лиц с нормальной иммунной системой, но вызывающий тяжелейшие заболевания в условиях иммунного дефицита. Переход ВИЧ-инфекции в клинически развернутое заболевание в течение первых 5 лет отмечается у каждого третьего зараженного.

Из оппортунистических инфекций, поражающих ЛОР-ор-ганы, чаще отмечается кандидоз глотки и пищевода. Стойкий фарингомикоз у молодых людей, никогда ранее не леченных антибиотиками, кортикостероидами или цитостатиками, должен насторожить врача в плане возможной ВИЧ-инфекции.

Грибковое поражение слизистых оболочек полости рта, глотки и пищевода может сочетаться с другими проявлениями СПИДа: увеличением шейных лимфатических узлов, кожной эритемой, другими микотическими поражениями (актиноми-коз кожи шеи и лица). Возможно развитие кандидозного сепсиса. Крайне тяжелой оппортунистической инфекцией при СПИДе является пневмоцистная интерстициальная пневмония, развивающаяся на фоне значительно выраженного подавления иммунной системы организма. Пневмоцистоз легких развивается у ²А больных СПИДом, гораздо реже наблюдается также поражение среднего уха.

Важным критерием СПИДа является развившаяся в отсутствие других причин иммунодепрессия и сохраняющаяся более 1 мес герпетическая инфекция, поражающая слизистую оболочку полости рта и глотки, а также кожу. Чаще наблюдается простой герпес, реже — опоясывающий лишай. Простой герпес, начавшись с высыпаний на лице (например, лабиальная форма), может стать диссеминированным. Опоясывающий лишай может развиться в виде herpes zoster oticus, характеризующегося герпетическими высыпаниями в наружном слуховом проходе, резкими болями на пораженной половине лица, поражением VII и VIII пар черепных нервов (реже — V, X и XI).

У больных СПИДом отмечается так называемая волосатая лейкоплакия с типичной локализацией по краю языка, на слизистой оболочке щек в виде утолщенной слизистой оболочки белого цвета с неровной сморщенной поверхностью. Заболевание вызывается вирусами Эпштейна—Барр или папилломавирусами.

Цитомегаловирусная инфекция приводит к развитию у больных СПИДом эзофагита, колита, гастрита, энтерита. Наряду с желудочно-кишечным трактом цитомегаловирус поражает глаза (хориоретинит), центральную нервную систему (энцефалит), легкие (пневмонии).

Разнообразные острые и хронические гнойные заболевания ЛОР-органов обусловлены активизацией пиогенной инфекции на фоне значительного снижения иммунитета. Характерными особенностями данной патологии является отсутствие выраженного эффекта от проводимого лечения, переход синусита или отита в хроническую стадию с частыми обострениями. Нередко у больных СПИДом развиваются фурункулы и карбункулы, локализующиеся в области головы и шеи. Течение воспалительного процесса обычно длительное, лечение малоэффективно.

Опухолевые процессы выявляются у V5 больных СПИДом. Чаще всего обнаруживают саркому Капоши — злокачественную опухоль кровеносных сосудов. На коже головы и шеи появляются красные или гиперпигментированные пятна, которые в последующем сначала трансформируются в папулы и бляшки, а затем сливаются и образуют инфильтраты. Новообразование чаще локализуется в области ушных раковин и заушных складок, в полости рта на твердом и мягком небе, слизистой оболочке щек, миндалинах, в гортани, что вызывает осиплость. При локализации узлов саркомы Капоши на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта частым симптомом являются кровотечения.

Реже у больных СПИДом развивается экстранодальная не-ходжкинская лимфома — злокачественная опухоль, поражающая лимфатические узлы, а в последующем печень и селезенку. Заболевание проявляется увеличением лимфатических узлов, чаще с первичной локализацией на шее. Опухолевый процесс может развиться в глотке, гортани, на небе, в полости носа и верхнечелюстной пазухе.

Методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции основаны на определении специфических антител к ВИЧ в биологических жидкостях организма.

Лечение. В настоящее время лечение СПИДа только паллиативное и симптоматическое, позволяющее лишь облегчить страдания и продлить жизнь больного. Основу составляют специфические противовирусные (в том числе антиретро-вирусные) препараты: ретровир (зидовудин), видекс, ацикло-вир (зовиракс), а-интерферон и др. Применяют также разнообразные средства для лечения оппортунистических инфекций, заболеваний крови, опухолей и т.п. Лечение больных со СПИДом позволяет продлить их жизнь после начала клинической манифестации в среднем до 2 лет. Тем более важно наиболее раннее доклиническое выявление и лечение заболевания. Без лечения средняя продолжительность жизни больных после клинической манифестации составляет 6 мес.

Следует отметить, что в связи с высокой частотой и многообразием клинических проявлений СПИДа от врачей требуется высокая бдительность, чтобы своевременно диагностировать заболевание, что является одним из барьеров на пути его распространения.
Билет №14

1. 
   Доброкачественные и злокачественные опухоли гортани.
   

Доброкачественные опухоли гортани

Среди доброкачественных опухолей гортани чаще встречаются фибромы, папилломы, ангиомы.

Фиброма (фиброзный полип) обычно возникает у свободного края голосовой складки на границе между передней и средней третями, растет очень медленно и чаще не достигает больших размеров. Имеет округлую форму, основание может быть широким или в виде ножки.

Гистологическая структура фибромы представлена волокнистой соединительной тканью, поэтому к истинной опухоли ее не относят, а считают гиперпластическим узелком. В зависимости от плотности волокон различают плотные и мягкие формы фибром. Иногда в опухоли много кровеносных сосудов, обильная васкуляризация опухоли обусловливает иници-ированность внешнего вида фибромы; в таких случаях ее называют ангиофибромой. Поверхность фибромы покрыта плоским эпителием.

Основными симптомами заболевания являются охриплость и, возможно, кашель. Голос может меняться, если фиброма имеет длинную ножку и легко смещается.

Лечение хирургическое — фиброму удаляют целиком гортанными щипцами. Кровотечения обычно не бывает, рецидивы возможны, если оставлен кусочек ткани. Удаленное новообразование исследуют гистологически, поскольку в редких случаях раковая опухоль имеет внешний вид фибромы.

Папиллома — доброкачественная фиброэпителиальная опухоль, представляет собой одиночные или чаще множественные сосочковые выросты. В последнем случае говорят о папилломатозе. Этиологическим фактором является вирус папилломы человека — представитель семейства папилломови-русов. К настоящему времени определено более 70 типов этого вируса, однако при папилломатозе гортани чаще обнаруживают типы 6, 11 или их сочетание.

Папилломы обычно имеют широкое основание и лишь изредка небольшую ножку. В последнем случае возможно баллотирование папиллом. По форме и виду поверхность папиллом напоминает тутовую ягоду, цветную капусту или петушиный гребень. Папиломы имеют бледно-розовый цвет, иногда с сероватым оттенком и различную консистенцию — от очень мягкой до плотной. Наиболее частой первичной локализацией папиллом гортани является область комиссуры и передней трети голосовых складок. Распространению папиллом на трахею и даже бронхи способствует трахеальное канюленоситель-ство. Папилломы гортани могут возникать в любом возрасте, но чаще всего на 2—5-м году жизни.

Гистологически папилломы состоят из соединительнотканной стромы с различной степенью коллагенизации и многослойного плоского эпителия, четко отграниченных друг от друга ба-зальной мембраной.

Не устраненные в детском или юношеском возрасте, папилломы взрослых рассматриваются как предрак.

Основными симптомами заболевания являются охриплость, доходящая до афонии, и постепенное затруднение дыхания, которое может перейти в удушье в результате обтура-ции гортани опухолью.

Диагностика основывается на характерной эндоскопической картине и результатах гистологического исследования биопсийного материала. У взрослых биопсию производят гортанными щипцами под контролем прямой ларингоскопии, при затруднениях под наркозом.

Лечение хирургическое — папилломы удаляют эндола-рингеально: у взрослых операция может быть выполнена с использованием местной анестезии под контролем непрямой ларингоскопии, у детей — обязательно под наркозом с применением прямой микроларингоскопии. Не следует производить трахеотомию. В экстремальных ситуациях при наступлении удушья, что нередко возникает у детей, и при отсутствии условий для эндоларингеальной операции лучше произвести чрез-гортанную интубацию трахеи и отправить больного в специализированный стационар.

Устранение папиллом лучом С0₂-лазера имеет ряд преимуществ перед инструментальным: высокая точность воздействия луча лазера, возможность удаления папиллом из трудно доступных отделов гортани, малая кровоточивость, хороший функциональный эффект (Д.Г.Чирешкин).

В качестве противорецидивного лечения целесообразно провести курс криовоздействия на область расположения удаленных папиллом или курс эндоларингеального фонофореза цитостатиков, например 20 % проспидиновой мази.

В настоящее время хирургическое лечение папилломатоза сочетают с применением интерферона (ИФН) или его индукторов. Последний не оказывает прямого действия на вирус папилломы человека, однако способен вызвать противовирусную резистентность клеток, чувствительных к вирусу, индуцируя синтез ингибиторов и ферментов, препятствующих репродукции вирусов и контролирующих пролиферацию клеток. Таким образом, ИФН способен воздействовать на основные звенья этиологии и патогенеза папилломатоза. Чаще используют рекомбинантные формы ИФН (т.е. полученные методом генной инженерии). Отечественный препарат «Реаферон» вводят внутримышечно из расчета 100 000—150 000 МЕ/кг 3 раза в неделю длительное время, вплоть до полного клинического выздоровления пациента.

Кисты встречаются в гортани нечасто; обычно они локализуются на гортанной поверхности надгортанника, по его краю, в гортанном желудочке, в области валлекул. В гортанных желудочках в редких случаях возникают так называемые воздушные кисты, которые могут надуваться и спадать. Как правило, кисты развиваются в результате закупорки слизистых желез, увеличиваются медленно, больших размеров не достигают. Небольшие кисты обычно не вызывают каких-либо симптомов и не требуют лечения. Поверхностные кисты диагностировать нетрудно, однако локализация их в гортанном желудочке затруднительна. В таких случаях необходимо дифференцировать кисты от рака, поэтому показана прямая ларингоскопия, рентгено- и томография, а иногда и ларинго-фиссура.

Лечение хирургическое в тех случаях, когда киста нарушает функции гортани. Обычно удаляют часть наружного отдела кисты, после чего рецидивы возникают редко. Крупные кисты гортани удаляют, применяя хирургический подход через ларингофиссуру, или делают боковую, а иногда поперечную фаринготомию.

Ангиомы гортани берут свое начало из расширенных кровеносных (гемангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) сосудов. Они могут локализоваться на голосовых, иногда на желудочковых или черпалонадгортанных складках. Растут медленно, обычно бывают небольших размеров, редко множественными. Иногда опухоль достигает больших размеров и свисает в просвет гортани, нарушая дыхание. Цвет гемангиом синюшный или красный; лимфангиомы имеют бледно-желтую окраску. Ангиомы небольших размеров беспокоят только в случае локализации на голосовой складке — при этом возникает охриплость. Средних и больших размеров ангиомы нарушают и другие функции гортани, поэтому их нужно удалять. Операцию производят эндоларингеально, гортанными щипцами или лазерным лучом.

Злокачественные опухоли гортани

Недоброкачественные опухоли гортани всегда представляют угрозу не только функции органа, но и жизни больного.

Рак гортани

Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей рак гортани встречается наиболее часто (по отношению к другим локализациям всего организма — более 4 %). У мужчин рак гортани возникает во много раз чаще, чем у женщин (примерно 12,5:1). Чаще эта опухоль бывает в возрасте 50—60 лет, однако возможна также в детском и старческом возрасте.

К этиологическим факторам рака гортани относятся многие вещества, загрязняющие атмосферу: дым, сажа, различная производственная пыль (анилиновые краски, хромовые и радиоактивные вещества). Общепризнано канцерогенное действие смолистых веществ и окиси углерода табачного дыма. Предрасполагающими факторами являются также избыточное раздражение химическими веществами, длительное профессиональное речевое напряжение, злоупотребление курением и др.

Раковый процесс в гортани возникает, как правило, первично; лишь в редких случаях он может быть вторичным, распространяясь со стороны полости рта, глотки или щитовидной железы и других органов. Обычно нормальная ткань не перерождается в раковую опухоль, этому предшествуют так называемые предраковые заболевания, к которым относятся па-пилломатоз, пахидермия, лейкокератоз, лейкоплакия и др.

По месту роста опухоли различают ее вестибулярную локализацию при расположении в преддверии гортани, рак среднего отдела при поражении голосовых складок и рак подголосового (подскладочного) отдела гортани.

Распространение раковой опухоли в гортани и за ее пределы во многом связано с распределением рыхлой клетчатки и жировых прослоек, а также с обилием лимфатических путей гортани. Особенно уязвимы для распространения ракового процесса преддверие гортани и преднадгортанниковое пространство — область, наиболее богатая рыхлой клетчаткой и жировой тканью. Несколько меньше этой ткани в нижнем отделе гортани и наименьшее количество ее в области голосовых складок. Та же закономерность имеется и в развитии лимфатической системы гортани. Лимфатическая сеть преддверия гортани наиболее развита, она широко связана многочисленными сосудами с верхней и средней зонами глубокого яремного лимфатического пути, имеет связи и с нижней третью его, и с надключичными узлами. Нижний отдел гортани менее богат лимфатической сетью, которая связана с предгортанными, предтрахеальными и надключичными лимфатическими узлами, из которых осуществляется отток в глубокую яремную лимфатическую сеть. Область голосовых складок имеет всего 1 или 2 лимфатических капиллярных сосуда.

В соответствии с этими особенностями архитектоники гортани и ее лимфатических путей наиболее раннее и обширное метастазирование наблюдается при раковой опухоли преддверия гортани. Оно выражено значительно меньше при раке нижнего отдела гортани, а при раке голосовых складок метастазирование наступает обычно поздно и лишь при обширном процессе.

Характер ракового процесса чаще экзофитный; при этом опухоль растет с поверхности слизистой оболочки гортани в ее просвет, постепенно уменьшая ширину дыхательной трубки. Стеноз гортани быстрее всего наступает при экзофитном раке голосовых складок. Экзофитно растущая раковая опухоль, как правило, плотная, имеет бугристую поверхность, в поздних стадиях наступает изъязвление, которое обычно покрывается беловатым фибринозным налетом. Цвет такой опухоли чаще бледно-розовый, но может быть серым или красным.

Эндофитный раковый процесс чаще развивается в подго-лосовом отделе гортани; при этом опухоль растет в глубь тканей, инфильтрирует их. В ранней стадии эндофитного рака в просвете гортани отмечается лишь округлое гладкое выпячивание, чаще покрытое слизистой оболочкой нормального вида. В ряде случаев возникает инъецированность сосудами слизистой оболочки, покрывающей такую припухлость, что свидетельствует о возможном росте здесь эндофитного рака. Встречаются также и смешанные формы рака гортани — экзо-эндофитные. Клиническое течение и возможности лечения экзофитного рака более благоприятные, чем эндофитного.

Как правило, рак гортани по гистологическому строению представляет собой плоскоклеточную опухоль, которая чаще бывает ороговевающей и в меньшем числе случаев неорогове-вающей. Источником опухоли является плоскоклеточный эпителий, который в гортани находится на голосовых складках и в виде островков среди цилиндрического эпителия, покрывающего стенки гортани. При различных заболеваниях гортани возникает метаплазия цилиндрического мерцательного эпителия в плоский; эти участки могут явиться источником ракового процесса. Из эпителия желез слизистой оболочки гортани также может возникнуть раковая опухоль — аденокар-цинома.

Рост и метастазирование опухоли находятся в прямой зависимости от ее дифференциации. Более дифференцированная опухоль растет медленнее, метастазирует реже и в более позднем периоде. Плоскоклеточный неороговевающий мало-дифференцированный рак распространяется быстро, метастазирует рано, в то время как плоско клеточный ороговеваю-щий дифференцированный рак растет медленно, а метастазирует в позднем периоде. Инвазия эпителиальных клеток местами заканчивается их концентрическим расположением и ороговением; такие образования гистологи называют «жемчужинами».

В отличие от других локализаций рак гортани метастазиру-ет в отдаленные органы и ткани редко и, как правило, лишь в поздних стадиях, в частности в область лимфатических узлов трахеи и корня легкого, очень редко в печень, позвоночник, почки, желудок. Клинические данные показывают, что метастазирование зависит не только от дифференциации злокачественной опухоли, экзофитного или эндофитного роста и локализации, но и от возраста больного, вторичной инфекции, различных вмешательств (биопсия, манипуляции в гортани и т.д.). В молодом возрасте рост и метастазирование опухоли идут намного быстрее, чем в пожилом. Вторичная инфекция и воспаление обусловливают приток крови, гиперемию, инфильтрацию, что ускоряет рост опухоли. Биопсия, кроме рассеивания раковых клеток, также способствует местной активации роста опухоли в связи с процессом заживления раны.

Метастазирование рака гортани происходит по лимфатическим путям, ретроградный перенос раковых клеток в регионарные лимфатические узлы осуществляется током лимфы. Ретроградное метастазирования в органы, от которых лимфатические узлы принимают лимфу, возможно лишь в поздних стадиях при раковом перерождении регионарных лимфатических узлов и полной блокаде их. Ток лимфы от раковой ткани преграждается лимфатическим узлом, блокированным раковым процессом; вследствие этого лимфа с раковыми клетками, преодолевая клапанные барьеры, распространяется в обратном направлении и попадает по широким анастомозам в здоровые органы и ткани. Нужно иметь в виду, что в большинстве случаев вначале поражаются лимфатические узлы верхней группы глубокой яремной лимфатической системы. Метастазирование связано также с размерами опухоли и вовлечением регионарных лимфатических узлов: при I—II стадиях метастазы возникают у 10—15 % больных, при III стадии — у 30 %, при IV — у 50 %.

Классификация. Наряду с перечисленными принципами характеристики рака гортани, такими как локализация по отделам гортани, экзо- и эндофитность роста, распространение, гистологическое строение, существует клиническая международная классификация по стадиям в системе TNM, где Т (тумор) — величина, степень распространения первичного процесса, N (нодуль-узел) — степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов, М (метастазы) — отдаленные метастазы.

Каждый орган (гортань, глотка, нос и др.) разделен на анатомические части для того, чтобы оценивать рост (величину) первичной опухоли по распространенности ее в пределах этихчастей. В частности, гортань имеет такие анатомические части применительно к системе TNM: а — гортанная поверхность лепестка надгортанника, б — петиолюс, в — гортанная поверхность черпаловидного хряща, г — гортанная поверхность черпалонадгортанной складки, д — вестибулярная складка, е — голосовая складка, ж — межчерпаловидное пространство, з — подголосовая полость и др. Первичная опухоль характеризуется следующим образом: TI — опухоль ограничена одной анатомической частью гортани, но не поражает границы этой части; Т2 — опухоль полностью занимает одну анатомическую часть и доходит до ее границы; ТЗ — опухоль распространяется за пределы одной анатомической части; Т4 — опухоль распространяется (прорастает) за пределы гортани.

Поражение раком регионарных лимфатических узлов имеет следующую клиническую оценку: N — узлы не увеличены и не прощупываются; N1 — имеются увеличенные односторонние смещаемые узлы; N2 — пальпируются увеличенные односторонние фиксированные или двусторонние смещаемые узлы; N3 — имеются двусторонние увеличенные фиксированные лимфатические узлы или односторонние крупные пакеты узлов, прорастающих в окружающую ткань.

На основании критериев рак гортани (и вообще верхних дыхательных путей) распределяется по стадиям, например: стадия I — T1N0M0; стадия II — T1N1M0 или T2N0M0; стадия III — T1N2M0, или T2N1—МО, или ТЗ—N0—МО; стадия IV-T1-N2-M1.

Клиническая картина. В подавляющем большинстве случаев наиболее раннее проявление рака гортани — охриплость, которая обусловлена вовлечением в процесс голосовых складок. Самая минимальная опухоль на голосовых складках вызывает непроходящую охриплость, что заставляет больного обращаться к врачу. Однако при локализации опухоли вне голосовых складок охриплость может долго не возникать, вплоть до II и даже III стадии заболевания. Нередко в таких случаях охриплость появляется быстро из-за присоединившегося воспаления тканей, окружающих опухоль, включая голосовые складки. Вместе с тем чаще всего при любом расположении раковой опухоли в III стадии заболевание сопровождается нарушением голосовой функции.

Ранними симптомами могут быть кашель, першение, запах изо рта, неприятные ощущения при глотании, кровь в мокроте. Ранним и патогномичным комплексом симптомов при раке гортани являются нарастающие элементы дисфо-нии — усталость голоса, изменение тембра, падение силы звучности и чистоты, дополнительные усилия при разговоре и позже — афония; наступившие изменения постоянны, они нарастают. Таким же образом необходимо прослеживать синдромы дисфагии и диспноэ. В более позднем периоде при локализации опухоли в области верхнего кольца гортани появляются и постепенно увеличиваются симптомы нарушения глотания — ощущения комка в горле, слюнотечение, затруднение при проглатывании пищи и глотании. Боль при глотании обычно возникает или усиливается в связи с присоединением воспалительного процесса; иногда больной жалуется на стреляющую боль в ушах. При изъязвлении опухоли появляются кровянистая примесь в слюне и гнилостный запах изо рта.

Нарушение дыхания чаще связано с разрастанием опухоли в область голосовых складок, однако большие опухоли вестибулярного отдела гортани в области вестибулярных складок, черпаловидных хрящей, надгортанника и т.д. также могут обусловить стеноз гортани. Нередко опухоль нарушает двигательную иннервацию, что вызывает паралич соответствующей половины гортани, а при наличии опухоли в ее просвете он ведет к стенозу гортани. В поздних стадиях заболевания (III и IV) у многих больных появляется апатия, ухудшается аппетит, они худеют.

Основным ларингоскопическим признаком рака является наличие на стенках гортани опухоли (часто говорят — «плюс ткань»). Величина и местоположение опухоли могут быть различны. Характерна бугристая поверхность, однако при эндо-фитном росте слизистая оболочка может быть гладкой и неизмененной, лишь инъецированность ее сосудами иногда указывает на злокачественный процесс. В более позднем периоде на поверхности опухоли могут быть видны блюдцеобразные углубления, иногда покрытые белесоватым налетом — это распад опухоли в виде изъязвлений. При фонации могут определяться ограничение движений или полная неподвижность пораженной половины гортани (в III—IV стадиях) или ограничение подвижности голосовой складки.

Наружные изменения гортани зависят от распространенности ракового процесса. Болевые ощущения при пальпации возникают в связи с перихондритом хрящей гортани. Может исчезнуть определяемый в норме хруст хрящей гортани при смещении ее в стороны. Увеличение и подвижность регионарных лимфатических узлов (шейные, подбородочные, надключичные) выявляются пальпаторно. Нужно учитывать, что острый или хронический воспалительный процесс в вышерасположенных органах и тканях — полости носа, зубах, околоно-совых пазухах, глотке и гортани — также может быть причиной увеличения регионарных лимфатических узлов.

Диагностика. Все усилия врача, направленные на раннее выявление злокачественных опухолей, есть по существу борьба за жизнь больных, поскольку начальные формы рака хорошо излечиваются.

Раннее выявление рака гортани основывается на тщательном собирании анамнеза и правильной оценке синдрома малых признаков. Ранние симптомы опухоли — охриплость, изменение голоса, те или иные неприятные ощущения в горле, кашель и все другие — характерны для рака гортани (в комплексном сочетании, как отмечено выше). Следует иметь в виду, что они же, но в меньшем сочетании, чаще бывают при других заболеваниях верхних дыхательных путей, поэтому в каждом случае после обследования необходимо определенно установить причину той или иной жалобы больного и связь ее с объективными данными. Если при этом обнаруживается несоответствие, следует заподозрить новообразование в гортани.

Оценка ларингоскопической картины является одним из основных звеньев в раннем распознавании опухоли, поэтому осмотр необходимо производить тщательно. У многих больных непрямая ларингоскопия затруднена из-за повышенного рефлекса или анатомических особенностей чаще всего надгортанника — его лепесток отклонен кзади или свернут в трубку. В любом случае затрудненной ларингоскопии производят поверхностную анестезию слизистой оболочки корня языка, задней стенки глотки и верхнего кольца гортани. Если надгортанник закрывает поле зрения, то гортанным зондом с накрученной на него ваткой или специальной гортанной ложкой надгортанник оттягивают кпереди, прижимают к корню языка и в этот момент производят ларингоскопию.

В ряде случаев возникает необходимость осмотреть гортань посредством прямой ларингоскопии, особенно при локализации опухоли в подголосовом отделе; лучше это делать с помощью бронхоэзофагоскопа или гибкой оптики. Распространение опухоли в глубь ткани можно распознать, применив томографическое исследование. Контрастная рентгенография и томография позволяют определить контуры опухоли гортани. Объективным и надежным методом диагностики рака гортани является компьютерная томография. В начальном периоде заболевания в диагностике может помочь стробоскопическое исследование, осмотр гортани под операционным микроскопом. С целью диагностики применяют также радиоактивный метод исследования и контрастирование глубокой яремной цепи лимфатических узлов.

При выявлении опухоли или участка с подозрением на раковый процесс под местной анестезией производят биопсию. Этот метод является обязательным в диагностике рака. Нужно стремиться взять крупный кусочек опухоли на границе со здоровой тканью. Иногда ограниченный воспалительный процесс с припухлостью тканей мешает выбору участка для биопсии. В таком случае гистологическая картина будет указывать на воспалительный процесс. При несоответствии клинической картины и данных гистологического исследования биопсию повторяют. Если повторная биопсия не разрешила несоответствия клинических и гистологических данных, производят ларинготомию (ларингофиссуру), иссекают всю опухоль или основную часть ее и срочно исследуют (цитодиагностика). В зависимости от результатов гистологического исследования вырабатывают дальнейшую лечебную тактику.

Дифференциальная диагностика. Папил-ломатоз гортани отличается по ларингоскопической картине от рака тем, что разрастается по поверхности без изъязвления и инфильтрации подлежащей ткани и имеет вид сосочковой опухоли, напоминая цветную капусту. Раку более свойственна бугристая поверхность. Больные с папилломатозом гортани должны постоянно находиться под диспансерным наблюдением.

Гиперпластический ларингит, как правило, поражает обе половины гортани симметрично, а рак локализуется обычно в одном участке. При подозрении на озлокачествление гипер-плазированной ткани показана биопсия.

Пахидермия представляет собой разрастание и ороговение плоского эпителия обычно в межчерпаловидном пространстве и является по существу ограниченным гиперпластическим ларингитом. Поверхность пахидермии, как правило, плоская; при проявлении здесь значительных утолщений или бугристости возникает подозрение на озлокачествление, поэтому необходима биопсия. Такой больной нуждается в диспансерном наблюдении.

По ларингоскопической картине трудно дифференцировать рак от туберкулеза и сифилиса гортани. Правильной диагностике помогут тщательно собранный анамнез и соответствующие лабораторные исследования. Склерома гортани отличается от рака тем, что, как правило, при ней Рубцовыми изменениями поражена значительная часть дыхательного пути, в частности нос и глотка; изолированный склеромный процесс в гортани редок, он чаще локализуется над голосовыми складками, симметричен и никогда не изъязвляется.

Лечение. Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой и химиотерапевтический. Хирургический и лучевой методы могут излечивать заболевание и применяться самостоятельно, химиотерапия — лишь в качестве вспомогательного. Выбор метода зависит в основном от стадии заболевания, гистологического строения раковой опухоли и в определенной мере от ее локализации. В I стадии многие предпочитают лучевой метод, в то же время эндола-рингеальное удаление, а затем лучевое воздействие кажутся более надежными; во II — может быть применен хирургический или лучевой, но более рационально сочетание этих методов: удаляют опухоль хирургическим путем в пределах здоровой ткани и применяют лучевое воздействие (радиотерапия) на пути лимфооттока. В III стадии заболевания предпочтителен комбинированный метод: сначала целесообразно провести хирургическое лечение, а затем лучевое.

Применение комбинированного метода в III стадии заболевания обосновывается тем, что при лучевом воздействии поражаются отдельные раковые клетки и их небольшие скопления, в то время как крупные раковые образования обычно не подвергаются резорбции под влиянием актинотерапии. Следует иметь в виду, что после удаления ракового конгломерата в пределах здоровой ткани в регионарных лимфатических сосудах и лимфатических узлах могут быть раковые клетки, на которые и необходимо направить лучевое воздействие.

Следует различать 3 основных вида операций при раке гортани: 1 — полное удаление (ларингэктомия); 2 — резекции (орган сохраняется, удаляется его часть); 3 — реконструктивные вмешательства (при объемной резекции производится пластика гортани).

Рекомендуем начинать с удаления опухоли, максимально сохраняя орган, т.е. применять органосохраняющую хирургию, а затем по показаниям — актинотерапию. Тактика хирургического лечения рака гортани вырабатывается в зависимости от стадии заболевания, локализации опухоли, ее гистологического строения, общего состояния больного. Основным положением является абластичность удаления опухоли, этот принцип сохраняется при любых видах радикального хирургического лечения.

Во II и III стадиях заболевания, ориентируясь по ларингоскопической картине, оценивают возможность абластично-го удаления не всей гортани, а части ее (резекция), чтобы сохранить дыхательную и голосовую функции органа. Локализация опухоли в одной половине гортани часто позволяет произвести половинную резекцию — гемиларингэктомию. Если при этом имеется небольшой переход опухоли через переднюю комиссуру, эта часть может быть удалена одним блоком с пораженной половиной гортани. Оставшаяся часть составит примерно две трети одной половины гортани. Эта операция называется переднебоковой (или диагональной) резекцией гортани. Третий вид щадящей частичной операции — горизонтальная резекция гортани — производится при локализации опухоли в преддверии, когда голосовые складки могут быть оставлены, а пораженная часть органа резецирована.

При увеличении регионарных лимфатических узлов производят резекцию гортани одним блоком с шейной клетчаткой, глубокими яремными узлами соответствующей половины шеи или выполняют операцию типа Крайля, когда вместе с узлами иклетчаткой удаляют и яремную вену. После заживления раны проводят лучевую терапию.

Хирургическая тактика меняется, если не представляется возможным абластично произвести резекцию гортани. В этих случаях показана ларингэктомия, обычно вместе с подъязычной костью. Первым этапом лучше произвести абластичное формирование постоянной трахеостомы — полное рассечение трахеи на уровне 1—2 колец и вшивание ее в кожу, а затем выделить гортань кверху и отсечь ее в пределах здоровых тканей. После введения носопищеводного зонда рану послойно зашивают кетгутом и шелком. Вопрос о лечении явного или возможного регионарного метастазирования решается так же, как и в предыдущем случае. Операции на гортани производят, как правило, под интубационным наркозом. В послеоперационном периоде назначают активную антибактериальную терапию, местное и общее лечение.

При резекциях, а в ряде случаев и при экстирпации гортани производят те или иные пластические операции для восстановления естественного дыхания через верхние дыхательные пути. В частности, восстановление боковой стенки гортани (по Пальчуну) предусматривает выкраивание кожного лоскута на боковой поверхности шеи, отступя на 2—3 см лате-ральнее от края срединного разреза. Форма лоскута прямоугольная, по размеру дефекта гортани. После выкраивания кожный лоскут не отсепаровывают от подлежащей ткани, а вместе с ней проводят в просвет гортани по специально проделанному через ткани шеи проходу к боковому краю задней стенки гортани. Затем лоскут перемещают таким образом, чтобы он полностью выполнял дефект боковой стенки гортани; края его подшивают кетгутом по всему периметру дефекта. Тканевая питающая ножка кожного лоскута выполняет не только трофическую, но и конструктивную функцию, так как удерживает лоскут в крайнем боковом положении, что обеспечивает сохранение просвета гортани. В тех случаях, когда приходится удалять надгортанник, В.Т.Пальчун предложил его оригинальную реконструкцию, суть которой состоит в том, что на передней поверхности шеи в соответствующем для надгортанника месте (ниже корня языка) выкраивают на коже контур его формы лепестком вниз размером 4x2 см. По этому контуру, не трогая основания, делают сквозной до полости рта разрез. При этом образуется свободный лепесток нового надгортанника, состоящий из кожи, подкожной клетчатки, мышечной ткани и слизистой оболочки. Кожу у основания нового надгортанника разрезают, а сам он перемещается в глотку. Крепкими швами края образовавшегося отверстия соединяют, на кожу накладывают шелковые швы.

Следует отметить, что существует метод предоперационной лучевой терапии, который в ряде случаев позволяет в той или иной мере уменьшить опухоль. Однако при этом нужно иметь в виду, что послелучевые реакции облученных тканей могут значительно осложнить послеоперационный период, особенно после частичного удаления органа.

После полного удаления гортани больной дышит через трахеостому, поэтому его обучают говорить с помощью глотки (или пищевода) в фонопедическом кабинете.

Прогноз жизненный и функциональный при ранней диагностике (I и II стадии) благоприятный (выживаемость более 5 лет) у подавляющего большинства больных, в III стадии он благополучен более чем у половины больных; в IV стадии у многих больных возможно продление жизни.

Саркома гортани

Саркома гортани встречается редко, чаще у мужчин в среднем возрасте, однако бывает и у детей. Опухоль обычно исходит из соединительной ткани подслизистого слоя или из надхрящницы и отличается значительно большей злокачественностью, чем рак, по быстроте инфильтрирующего роста и обширности метастазирования. Различают гистологические варианты саркомы: веретенообразно-клеточную, полиморфно-клеточную, круглоклеточную, альвеолярную, лимфосаркому, фибросаркому и миосаркому. Более злокачественны лимфо-саркома и альвеолярная саркома. Чаще саркома локализуется на голосовых складках, величина ее может быть различной. Поверхность опухоли относительно ровная, цвет зависит от насыщенности сосудами. Метастазирование в регионарные лимфатические узлы происходит в раннем периоде, отдаленные метастазы встречаются редко.

Диагностику осуществляют по тем же принципам, что и при раке гортани, но саркома не классифицируется по стадиям. Лечение возможно лучевое и хирургическое, как дополнительный метод применяется и химиотерапия. В отдаленном после лечения периоде саркома в большинстве случаев рецидивирует.

2. 
   Травмы уха, инородние тела слухового прохода.