Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Гриппозный отит возникает чаще во время эпидемии грип па в результате непосредственного воздействия вируса при проникновении его в ухо из верхних дыхательных путей через слуховую трубу или гематогенным путем. Для специфических гриппозных отитов характерна геморрагическая форма воспа ления, выражающаяся резким расширением сосудов наружно го слухового прохода и среднего уха с образованием экстрава затов (кровоизлияния) под эпидермисом кожи костной части наружного слухового прохода, барабанной перепонки. Такие экстравазаты могут иметь белесоватый, а чаще красновато-си нюшный цвет, и их называют геморрагическими пузырями, или буллами; они хорошо видны при отоскопии. При гриппозном отите воспалительный процесс локализу ется преимущественно в надбарабанном пространстве и про текает часто тяжело. Это объясняется тем, что процесс в ухе развивается на фоне общей интоксикации, сопровождаясь ре акцией со стороны внутреннего уха. Гриппозный отит часто встречается у взрослых. Распозна ется по наличию характерных округлых геморрагических пу зырьков диаметром 2—3 мм, обычно локализующихся в кост ном отделе слухового прохода и на барабанной перепонке. При разрыве такого пузырька выделяется несколько капель темной кровянистой жидкости. При гриппозном отите иногда возникает тяжелое внутричерепное осложнение — менингит. Лечебной тактикой в таких случаях являются назна чение массивных доз антибиотиков и нистатина, осуществле ние хорошего дренажа из среднего уха через барабанную пере понку и местная терапия, как при остром отите, дезинтокси-кационная терапия, витамины. Хирургическое вмешательство на сосцевидном отростке показано лишь при обилии гноя, что бывает в редких случаях. Если симптоматика мастоидита вы ражена, а гнойного отделяемого нет, операция на височной кости, как правило, нецелесообразна, поскольку в сосцевидном отростке хирург найдет только выраженное кровенаполнение в костной ткани и слизистой оболочке и скудное светлое отделяе мое. На течение менингита такая операция положительно не влияет, а состояние больного утяжеляет. Отит при скарлатине и кори. Течение отита при скарлати нозной и коревой инфекции более агрессивное и затяжное, чем без них. Наибольшего внимания заслуживает тот факт, что инфекции, особенно скарлатина, способствуют развитию так называемой некротической формы отита, когда секвестри руются костые фрагменты височной кости как в области сред него, так и внутреннего уха с тяжелыми последствиями. Клиническая картина. Некротический отит при скарлатине и кори возникает обычно в начальной стадии забо левания, иногда при некротических поражениях в глотке и носу; при кори отит начинается в период высыпания или предшествует ему. В случае септико-токсических форм скарлатины и кори процесс в ухе развивается незаметно. Болевой синдром неред ко отсутствует, что можно объяснить быстрым некротическим разрушением барабанной перепонки. Единственным проявле нием заболевания бывает обильное гноетечение из уха с рез ким гнилостным запахом из-за вовлечения в процесс кости. Основной патоморфологической особенностью некроти ческих отитов являются тяжелые местные поражения мелких сосудов с образованием тромбов. Тромбоз в мелких сосудах среднего уха вызывает некроз слизистой оболочки стенок ба рабанной полости, слуховых косточек и костной ткани сосце видного отростка (мастоидит), что ведет иногда и к внутриче репным осложнениям. Перфорация барабанной перепонки при этом бывает обширной вплоть до полного разрушения ее, нередко она возникает в течение одного дня. Процесс чаще всего переходит в хроническую форму. Для некротического отита характерна постоянная туго ухость по смешанному типу, причем в ряде случаев присоеди няется симптоматика поражения лабиринта. Патогенез этого поражения объясняется проникновением токсинов через окна лабиринта. При его некрозе и секвестрации наблюдает ся полное стойкое поражение слуха и функции вестибуляр ного аппарата больного уха. При двустороннем поражении у детей раннего возраста некротический отит ведет к глухоне моте. Диагностика основывается на данных общего обсле дования, отоскопической картине, данных исследования функций кохлеарного и вестибулярного анализаторов и ре зультатах бактериологического исследования гноя из уха. Не обходимо учитывать наличие некроза кости, поскольку отит практически с первого дня принимает хроническое течение. Лечение — проведение комплекса мероприятий, на правленных против основного заболевания и местных его про явлений. Своевременное и правильное (достаточное по дози ровке и продолжительности) применение антибиотиков при таких заболеваниях, как скарлатина и корь, в настоящее время свело число гнойных некротических отитов при этих инфек циях к минимуму; тяжелые формы отитов в настоящее время встречаются в виде исключения. Показанием к хирургическо му вмешательству является развитие некроза сосцевидного от ростка, цель операции — удаление некротических тканей и дренирование полостей среднего уха. Профилактика сводится к предупреждению острых инфекций, а по отношению к больным с острыми инфекцион ными заболеваниями — к ранней госпитализации их, органи зации тщательного ухода за полостью носа, рта и глотки и спе циальным методам лечения отита при появлении признаков воспаления уха. В профилактике тяжелых инфекционных оти тов, приводящих к значительным разрушениям в среднем ухе и резкому понижению слуха, большое значение имеет актив ное лечение основного инфекционного заболевания антибио тиками и симптоматическими средствами. Лечение гриппа проводят также интерфероном и соответствующей сухой про тивогриппозной сывороткой, которую вдувают в нос с помо щью порошковдувателя.
При декомпенсированном стенозе (III стадия) необходима сроч ная трахеостомия, в стадии асфиксии (IV) срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию (поскольку трахеотоми ческую трубку в гортани держать нельзя из-за быстрого разви тия хондрита). Трахеостомию выполняют после предварительной местной анестезии 1 % раствором новокаина, вводимого в подкожную клетчатку и в мягкую ткань шеи до трахеи по бокам от средин ной линии. Скальпелем делается вертикальный срединный разрез кожи, подкожной клетчатки от нижнего края щито видного хряща протяженностью 6 см. Разрез кожи может быть горизонтальным на уровне 2—3 полуколец трахеи, последу ющий ход операции однотипен. Далее мягкие ткани раздви гают по средней линии тупым путем, перешеек щитовидной железы смещается тупо либо (чаще) пересекается между лига турами. Освобождается передняя стенка трахеи. С помощью шпри ца с иглой в трахею вводят 0,5 мл 1—2 % раствора дикаина. При выполнении верхней трахеостомии рассекают II и III полукольца трахеи, средней — III и IV и нижней — IV и V. Затем в передней стенке трахеи выкусывается (или вырезает ся) окошко размером 0,7—0,8 см. В сформированную таким образом стому вводят трахеотомическую трубку (рис. 8.4). Вы полненная таким образом операция называется трахеостомия. Серьезным недостатком ее является большая раневая поверх ность — от кожи до слизистой оболочки трахеи, при этом в первые же дни формируется довольно глубокий (4—5 см) тра хеотомический канал. Это затрудняет введение трахеотоми ческой трубки в момент операции и особенно в последующее время, может быть причиной непопадания ее конца в отверс тие в трахее, значительно ухудшает заживление раны. В связи с этим принято после выполнения трахеотомии подшивать кожные края раны к краю отверстия в трахее шелковыми швами через всю толщину стенки трахеи, т.е. сформировывать трахеостому. Основными осложнениями трахеостомии могут быть: а) ге моррагия с последующей аспирационной пневмонией, поэто му необходим тщательный гемостаз лигированием сосудов; б) формирование трахеопищеводного свища, что может про изойти в момент вскрытия трахеи при глубоком (более 1 см) погружении скальпеля в нее; в) подкожная эмфизема, при ко торой распускают кожные швы, а в случае, если эмфизема продолжает нарастать, вводят через трахеостому трубку с раздувной манжеткой. Коникотомию выполняют поперечным разрезом сразу через все слои в области щитоперстневидной мембраны. После восстановления дыхания тут же накладывают трахео стому, а первый разрез послойно зашивают. Нередки случаи, когда отсрочка операции (даже на несколько минут) невоз можна из-за катастрофического нарушения внешнего дыха ния. В этих условиях врач обязан производить срочную опе рацию на месте, часто бывает и так, что операция делается в сидячем положении, поскольку иное положение усугубляет стеноз. В тяжелых случаях операция выполняется без анесте зии. Интубацию в настоящее время делают редко, так как при менение ее при больших объемных процессах в гортани за труднено. В целом по эффективности она уступает трахеосто-мии. Однако в условиях реанимационного отделения воз можно применение интубации эластическими трубками для эндотрахеального наркоза, которые не следует держать более 3 дней, так как могут возникнуть пролежни с последующим рубцеванием и деформацией тканей гортани. Билет №25
яЗаболевания наружного уха включают острые и хроничес кие воспаления различных тканей ушной раковины и наруж ного слухового прохода. Рожистоевоспаление Рожистое воспаление (erisipelas) представляет собой мест ный инфекционный воспалительный процесс на коже, обуслов ленный гемолитическим стрептококком, с выраженной, обычно общей реакцией организма. Процесс может возникать в области наружного уха первич но или вторично при переходе воспаления с кожи лица или головы. Этиология. Рожа в определенной мере является след ствием нарушения защитных иммунобиологических механиз мов организма в сочетании с инфицированными поврежде ниями ушной раковины, заушной области и слухового прохо да в виде расчесов, трещин, царапин кожи или при наружных отитах. Повреждения кожи при расчесах особенно опасны, когда имеются гнойнички, при гноетечении из среднего уха. Рожа наружного слухового прохода может распространиться на барабанную перепонку, вызвать ее прободение с последую щим воспалением среднего уха (рожистый средний отит). Клиническая картина — выраженная гиперемия (эритематозная форма) и припухлость кожи всей ушной рако вины, включая мочку, резкая ее болезненность при пальпа ции. Буллезная форма характеризуется, кроме того, образова нием пузырьков с серозным содержимым. При ограниченном воспалении пораженный участок четко отграничен от окру жающей здоровой кожи как окраской, так и припухшим вали ком. Покраснение и припухание часто распространяются на сосцевидный отросток; в таком случае возможно ошибочное предположение о мастоидите. Заболевание обычно сопровож дается повышением температуры тела (до 39—40 °С), ознобом. Больные ощущают жжение в области уха. В тяжелых случаях рожа может принять затяжное течение с периодическими затиханиями и обострениями процесса; легкие случаи заканчи ваются выздоровлением через 3—4 дня. Диагностика. Распознавание рожистого воспаления не представляет трудности; его следует дифференцировать от хондроперихондрита (в этом случае мочка раковины не вовле кается в процесс). При мастоидите наблюдаются воспалитель ные изменения барабанной перепонки. При рожистом воспа лении перепонка, как правило, интактна. При наличии гнойно го отита распространение красноты и припухлости за пределы уха и сосцевидного отростка свидетельствует о роже. Для рожи характерна четкая граница между больной и здоровой кожей. Пальпация и даже прикосновение к пораженной коже вызы вают острую боль, что отличает рожу от экземы (для послед ней характерен кожный зуд). Лечение. С большим успехом применяют один из анти бактериальных препаратов внутрь: этазол по 3—4 г в сутки каж дые 4 ч равными дозами; левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки, олететрин по 250 000 ЕД 4—6 раз в сутки; эритромицин по 250 000 ЕД 4—5 раз в сутки; внутримышечные инъекции пени циллина 4—6 раз в сутки по 1 000 000—2 000 000 ЕД. Учитывая, что стрептококк всегда высокочувствителен к пенициллину, именно этот препарат назначают для инъекции в тяжелых слу чаях. Пораженную кожу облучают ультрафиолетом (эритемная доза), смазывают индифферентными или противовоспалитель ными мазями (ихтиоловая). Больные незаразны, поэтому в слу чае госпитализации могут находиться в общих палатах. Перихондрит Перихондрит (perichondritis) — диффузное воспаление над хрящницы. В процесс, как правило, вовлекается кожа наружно го уха. Различают серозный и гнойный перихондрит, послед ний бывает чаще. Этиология. Причиной перихондрита является попа дание инфекции (чаще синегнойной палочки — В. pyocyaneus) в надхрящницу при травме ушной раковины. В ряде случаев перихондрит следует рассматривать как осложнение фурунку ла слухового прохода, гриппа, реже туберкулеза. Серозный пе рихондрит развивается при проникновении слабовирулентной инфекции в момент укуса насекомого, при ожоге и т.д. Клиническая картина. Первым и основным симп томом перихондрита является боль в ушной раковине или слу ховом проходе. Она может предшествовать реактивной ин фильтрации кожи наружного уха. Появляющаяся довольно бы стро припухлость распространяется по всей ушной раковине, исключая мочку. В начале заболевания кожа изменена мало. Припухлость ее не бывает равномерной, имеет бугристый характер. В дальнейшем в этих местах возникает флюктуация за счет образования гнойного экссудата между надхрящницей и хря щом. Пальпация ушной раковины чрезвычайно болезненна. Если больному своевременно не оказана помощь, воспаление может привести к гнойному расплавлению хряща с отторжением некротических тканей; оно заканчивается рубцеванием, смор щиванием и обезображиванием ушной раковины. Серозный пе-рихондрит протекает менее бурно, чем гнойный. Диагностика не представляет трудностей. В начале заболевания перихондрит следует отличать от рожистого вос паления и отогематомы. Лечение. В первые дни заболевания проводят местное и общее противовоспалительное лечение. Из антибиотиков с успехом применяют эритромицин (по 250 000 ЕД 4—6 раз в сут ки внутрь), тетрациклин, олететрин или окситетрациклин (по 200 000—250 000 ЕД 4—6 раз в сутки внутрь), аугментин, клофо-ран, таревид и др. К этим препаратам синегнойная палочка более чувствительна. Хороший результат дают примочки из бу-ровской жидкости, спирта; пораженную часть раковины смазы вают 5 % настойкой йода, 10 % ляписом. При перихондрите обя зательна физиотерапия (при отсутствии противопоказаний со стороны других органов) в виде УФ-облучения, воздействия то ками УВЧ, СВЧ или лазером. При появлении флюктуации необходимо произвести широкий разрез тканей параллельно контурам раковины и выскаблива ние ложкой полости абсцесса для удаления некротизированных тканей. В полость вкладывают тампон, пропитанный раствором антибиотиков или с гипертоническим раствором. На ухо на кладывают влажную повязку. Перевязки необходимо делать ежедневно, при тяжелом течении — 2 раза в сутки. После пре кращения выделений накладывают тугую повязку на ушную раковину. Вялое течение заболевания и неэффективность ле чения указывают на необходимость проведения аутогемотера-пии, лазерного облучения, витаминотерапии, введения гамма-глобулина, кислорода местно и т.д. Экзема Экзема — серозное воспаление кожи с хроническим остроре-цидивируюшим течением и полиморфизмом элементов сыпи (мелкие серопапулы или пузырьки на фоне отечной эритемы с мокнутием и образованием корок; крупнофестончатые очаги, эритематозно-шелушашиеся пятна и т.д.). Экзема наружного уха встречается относительно часто, особенно у детей. Этиология. Заболевание развивается обычно в ре зультате раздражения кожи ушной раковины и слухового про хода выделениями из уха при остром и хроническом гнойном среднем отите (микробная форма), йодистыми препаратами, при длительном воздействии каменноугольной и цементной пыли и др. (аллергическая форма). Экзема может возникнуть как проявление непереносимости различных веществ (аллер гическая форма) или на почве ряда общих заболеваний (диа бет, некоторые формы обменных нарушений). В детском возрасте провоцируют возникновение экземы экссудативный диатез, рахит, нередко туберкулез. Экзема на ружного уха появляется после травматического воздействия при проникновении инфекции и ослаблении местной сопро тивляемости организма. В течении болезни различают острую экзему (eczema acu-tum) и хроническую (eczema chronicum). В первом случае в процесс вовлекаются в основном поверхностные слои кожи, во втором — поверхностные и глубокие слои. При хроничес кой форме экземы утолщается кожа ушной раковины и наруж ного слухового прохода, в результате чего просвет его значи тельно суживается, появляются трещины у входа в наружный слуховой проход. В детском возрасте чаще встречается мокнущая форма эк земы, у взрослых — мокнущая и сухая; при последней проис ходит обильное шелушение эпидермиса кожи. Клиническая картина. Начальная стадия острой экземы характеризуется гиперемией, утолщением кожи ушной раковины и наружного слухового прохода за счет инфильтра ции. Слуховой проход резко суживается. Больные жалуются на постоянный и мучительный зуд в ушах. В результате почесы ваний возникают ссадины и расчесы. Появляются мелкие пу зырьки с серозным содержимым, при самопроизвольном вскрытии их серозная жидкость вытекает наружу, появляется мокнутие. Контакт жидкости с воздухом приводит к образованию корок серовато-желтого цвета. Присоединение вторичной ин фекции ведет к развитию ограниченного или диффузного на ружного отита. При наличии общих заболеваний у больного экзема принимает хроническое течение и процесс распростра няется в глубь кожи. Болезнь часто рецидивирует. Диагностика основывается на данных анамнеза и клинических симптомах (краснота, утолщение кожи, мокну тие, корки или шелушение). Острую форму необходимо отли чать от рожистого воспаления наружного уха, наружного отита и грибкового поражения наружного уха. При рожистом воспа лении нет зуда, пальпация пораженной области резко болез ненна, граница воспаления четкая. При экземе наблюдается обратная картина. Грибковый процесс диагностируют с помощью специального микологического исследования, в частнос ти, изучения соскоба с кожи уха (нативный препарат) под микроскопом и культуральных посевов на питательные среды для идентификации вида грибка. Лечение. Терапия экземы предусматривает лечение ос новного заболевания, явившегося причиной экземы. Из общих средств назначают антигистаминные препараты (зади-тен и др.), иммуномодуляторы (продигиозан и др.). Местно ежедневно производят гигиенический туалет пораженной об ласти эфиром или спиртом (без воды). Для смягчения зуда применяют припудривание тальком или окисью цинка. Хоро ший терапевтический эффект при мокнущей форме дает еже дневное орошение пораженной кожи аэрозолем оксикорта. При шелушении назначают мази — оксикорт, гекортон, це-лестодерм и др., которые дают хороший результат. Применяют 1,5 % раствор бриллиантового зеленого, цинковую мазь с ры бьим жиром, 3 % желтую ртутную мазь, мази с ихтиолом, АСД (5 %) и т.д. Корки удаляют после предварительного их размягчения растительным или вазелиновым маслом, затем накладывают окситетрациклиновую или преднизолоновую мази. Медикаментозное лечение сочетают с физиотерапией — УФ-облучением в субэритемных дозах и УВЧ. Особое внима ние следует обращать на общее состояние больного, особенно ребенка. Предупреждение экземы состоит в устранении всех раздражающих факторов, способствующих развитию дермати тов. Следует исключить мытье ушей водой, так как она ухуд шает течение процесса, строго соблюдать гигиенический уход за ухом при гноетечении из среднего уха при остром и хрони ческом отитах. Необходимо рационализировать питание, про водить лечение общих заболеваний (кишечных, обмена ве ществ и т.д.). Фурункулнаружногослуховогопрохода Фурункул (otitis externa circumscripta) — острое гнойное вос паление волосяного мешочка, сальной железы с ограниченным воспалением кожи и подкожной клетчатки перепончато-хря щевой части наружного слухового прохода. Этиология. Заболевание возникает в результате про никновения инфекции, чаще стафилококков, в сальные и во лосяные мешочки при раздражении загрязненной кожи мани пуляциями в ухе шпильками, пальцами, особенно у лиц, стра дающих гноетечением из него. Общими предрасполагающими факторами являются простуда, нарушение обмена, в частнос ти углеводного, неполноценное питание, авитаминозы и т.д. Фурункул наружного слухового прохода может быть также при общем фурункулезе. Клиническая картина. Ведущим симптомом фу рункула наружного уха является сильная боль. Из уха она может иррадиировать в глаз, зубы, шею, иногда диффузно распростра няется по всей голове. Боль усиливается при разговоре и жева нии вследствие того, что суставная головка нижней челюсти, смещаясь, оказывает периодическое давление на стенки наруж ного слухового прохода и, следовательно, на участок воспален ной кожи. Резкая болезненность возникает при надавливании на козелок и нижнюю стенку слухового прохода, при оттягивании ушной раковины. В основе этой болезненности лежит тот же ме ханизм, что и при появлении боли в момент разговора или жева ния. При отоскопии видно округлое возвышение гиперемиро-ванной воспаленной кожи, суживающее просвет слухового про хода. Иногда можно видеть несколько фурункулов. Введение ушной воронки крайне затруднено из-за припухлости и боли. Инфильтрация кожи нередко распространяется на мягкие ткани, окружающие ушную раковину, на сосцевидный отрос ток. Регионарные околоушные лимфатические узлы увеличива ются, становятся плотными и болезненными при пальпации. При расположении фурункула на передней или нижней стенках в области санториниевых щелей инфекция может перейти на околоушную железу и вызвать ее воспаление. Температура тела у больного с фурункулом зависит от яв лений интоксикации, нередко можно наблюдать ее резкое по вышение и озноб, большие перепады температуры тела (1—2 градуса) указывают на развитие сепсиса. Фурункул наружного уха чаще самопроизвольно вскрывается после созревания. В этот момент больной отмечает исчезновение боли, самочувст вие постепенно улучшается. Средняя продолжительность за болевания 7 дней, однако возможны рецидивы. Диагностика основывается на данных анамнеза, жа лобах, результатах обследования (болезненность при надавли вании на козелок, жевании и т.д.). Часто фурункул можно ви деть без помощи инструментов, если он локализуется у входа в слуховой проход; в остальных случаях осмотр производят с по мощью узкой ушной воронки. В начале заболевания бывает заметен просвечивающий стержень, а после опорожнения можно увидеть кратерообразное углубление на припухлости, откуда выделяется гной. В дифференциально-диагностическом плане следует ис ключить мастоидит. При фурункуле наружного уха в отличие от мастоидита припухлость и болезненность будут выражены прежде всего в области прикрепления ушной раковины, при мастоидите снижается слух, боль в области сосцевидного от ростка. При фурункуле барабанная перепонка нормальная и слух не изменяется. В плане общего обследования больного необходимо произ водить исследование крови и мочи на содержание сахара и стерильность (рецидивирование фурункула нередко связано с диабетом). Лечение. В первые дни заболевания применяют анти бактериальные препараты (аугментин, рулид, стрептоцид, эритромицин или тетрациклин внутрь; в тяжелых случаях на значают пенициллин в инъекциях по 1 000 000 ЕД 4—6 раз в сутки и др.). В наружный слуховой проход вводят турунду, пропитанную борным спиртом. Такие турунды оказывают местное противовоспалительное действие. В ряде случаев, особенно при стихании процесса, применяют стрептоцидо-вую, пенициллиновую или 1 % левомицетиновую эмульсию. Назначают жаропонижающие и болеутоляющие средства — ацетилсалициловую кислоту, анальгин, парацетамол, тайленол и т.д. Иногда применяют аутогемотерапию (2—3 внутримы шечные инъекции крови, взятой из вены в количестве 7—10 мл, с промежутком в 48 ч). В тех случаях, когда фурункул созрел (обычно на 4-й день заболевания), усилился болевой синдром или возникает опас ность нагноения лимфатических узлов, следует вскрыть фу рункул. Разрез делают под кратковременным наркозом или местным обезболиванием в месте наибольшего выбухания фу рункула, затем удаляют стержень и гной, а образовавшуюся полость обрабатывают 5 % йодной настойкой. Слуховой про ход осушают и затем вводят турунду, смоченную спиртом или гипертоническим раствором с целью дренажа 2 раза в день. Общее укрепляющее лечение имеет важное значение, од нако при назначении терапевтических средств и процедур сле дует принять во внимание данные обследования других орга нов и систем. Общее противовоспалительное лечение предпо лагает применение антибиотиков, сульфаниламидов, аутовак-цины и стафилококкового анатоксина, комплекса витаминов. Разлитоевоспалениенаружного слуховогопрохода Наружный диффузный omum(otitis exterra diffusa) представ ляет собой острое или хроническое инфекционное разлитое вос паление кожи наружного слухового прохода. Возникает в результате проникновения инфекции через мелкие травматические повреждения кожи, образующиеся чаще всего при манипуляциях в ухе. Кроме того, повреждения кожи при химических и термических ожогах или травмах спо собствуют проникновению в нее гноеродных и других микро организмов. На развитие заболевания влияет переохлаждение организма. Среди микробов наиболее часто встречаются стрептококки, стафилококки, B.proteus, синегнойная палочка и др. При этой форме наружного отита воспаление приобрета ет разлитой характер, захватывая и барабанную перепонку. Оно распространяется на глубокие слои кожи, подкожную клетчатку. Такое течение процесса, как правило, наблюдается на фоне аллергии или обменных нарушений. Клиническая картина. Клиническая картина за болевания складывается из симптомов, присущих мокнущей экземе и фурункулу уха (зуд кожи, гнилостные выделения, бо лезненность при надавливании на козелок и т.д.). При отоско пии в острой стадии процесса отмечают гиперемию и ин фильтрацию кожи перепончато-хрящевой части слухового прохода. Припухшая кожа суживает в различной степени его просвет. В глубине прохода можно видеть кашицеобразную массу, состоящую из десквамированного эпидермиса и гноя с резким гнилостным запахом. Барабанная перепонка умеренно гиперемирована и покрыта слущенным эпидермисом. При хроническом течении заболевания отмечается значительное утолщение кожи слухового прохода и барабанной перепонки вследствие воспалительной инфильтрации. Диагностика основывается на анамнезе, типичных жалобах и данных осмотра. Проводится дифференциальная диа гностика с заболеванием среднего уха, отомикозом. Иногда при наличии выделений из уха и одновременном покраснении бара банной перепонки дифференциальная диагностика разлитого наружного отита и воспаления среднего уха затруднена. В этих случаях правильный диагноз можно установить в результате тщательного ежедневного наблюдения за течением процесса, проводят отоскопию под микроскопом. Микологические и бак териологические анализы помогут уточнить диагноз. Лечение. Назначают рациональную диету, богатую ви таминами; противовоспалительную терапию, согревающий компресс. При выделениях из уха производят промывание теплым 2 % раствором борной кислоты или фурацилина (1:5000) и т.д., после этого тщательно высушивают и припуд ривают слуховой проход порошком борной кислоты. При зуде назначают капли в ухо: 1 % ментол в персиковом масле, 2 % сульфатиазоловую или 1—2 % желтую ртутную мази. Хороший результат дает смазывание слухового прохода 2—3 % раство ром ляписа или 1—2 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Благоприятно действуют преднизолоновая мазь, эмульсия гидрокортизона, УВЧ-терапия и УФО, лазеротера пия. Эффективны при диффузном наружном отите ушные капли — полидекса и отофа. Полидекса представляет собой комбинированный препарат, в состав которого входят анти биотики — неомицин и полимиксин В, а также дексаметазон. Отофа содержит антибиотик рифампицин. После тщательногопромывания слухового прохода в его просвет вводят турунду с отофой или полидексой или в наружный слуховой проход вли вают по 5 капель препарата 3 раза в день, продолжительность лечения не более 5 дней. При аллергическом характере про цесса показана десенсибилизирующая терапия — димедрол, супрастин, тавегил, кларитин, телфаст, зиртек и др. В таких случаях необходимо аллергологическое обследование. Как правило, заболевание излечивается в короткий срок, однако иногда отмечаются рецидивы. В этих случаях проводят лечение антибиотиками и сульфаниламидными препаратами с учетом данных бактериологического и микологического ис следований. При хроническом течении заболевания с успехом может быть применен стафилококковый анатоксин. С целью повышения общего иммунитета показаны аутогемотерапия, витамины (групп А, В, С). Большое значение в предупрежде нии заболеваний кожи наружного уха имеет правильный гиги енический уход при гнойных отитах, особенно необходимый у детей. Важной профилактической мерой является рекоменда ция не удалять ушную серу из слухового прохода самостоя тельно с помощью спичек, булавок и т.д., так как это ведет к появлению зуда, расчесов и дерматита. Отомикоз Отомикозом (otomicosis) называют грибковое заболевание, обусловленное развитием на стенках наружного слухового про хода различного рода плесневых грибов: Aspergillus, Penicillium, Rnizopus, а также дрожжеподобных грибов рода Candida и т.д. Этиология. Причинами отомикоза могут быть такие факторы, как предшествующие дерматиты области наружного слухового прохода, болезни экзематозного характера, хрони ческий гнойный средний отит, микротравмы кожи слухового прохода. Антибиотикотерапия, которая подавляет нормальную микрофлору, как при местном, так и при общем применении, вызывает дисбактериоз, на фоне которого развиваются все не чувствительные к антибиотикам микробы и в первую очередь — грибы. Длительное местное применение гормональных пре паратов также нередко приводит к грибковому поражению на ружного слухового прохода. Факторами, предрасполагающими к развитию отомикоза, являются общая или местная аллергия, нарушения обмена веществ, углеводного обмена и нейрогор-монального состояния, а также функций серных желез, осо бые условия работы, такие как у заготовителя утильсырья, гар деробщика, приемщика старых вещей и т.д. Кроме того, для жизнедеятельности грибов в наружном слуховом проходе име ется ряд благоприятствующих моментов — свободный доступ атмосферного воздуха, обеспечивающий необходимые для пи тания грибов кислород и углекислый газ, отсутствие прямого действия солнечных лучей, препятствующих развитию грибов, повышенная влажность, благоприятные температурные усло вия, отсутствие механических повреждений для мицелия гриба, так как благодаря специфическому анатомо-физиоло-гическому строению наружного слухового прохода грибы за щищены от внешних влияний; развиваясь, они образуют гус тые сплетения мицелия, вызывающие воспаление кожи. Клиническая картина. Патологический процесс в наружном ухе, вызванный грибами, начинается малозаметно для больного и лишь постепенно достигает полного развития. Явные симптомы возникают при прорастании мицелия в глу бину кожи. Основные симптомы отомикоза — постоянный сильный зуд в ухе, повышенная чувствительность слухового прохода и ушной раковины, ощущение полноты, заложеннос ти и шума в ухе, скудные выделения. Боль в ухе при отсутст вии обострения выражена слабо; некоторые больные жалуют ся на головную боль на стороне больного уха. При отоскопии слуховой проход сужен на всем протяже нии как в костном, так и в перепончато-хрящевом отделах вследствие воспалительной инфильтрации кожи. Сужение слухового прохода выражено, как правило, не столь резко, так что барабанная перепонка после удаления патологического содержимого наружного слухового прохода хорошо обозрева ется. Стенки слухового прохода гиперемированы, но не так сильно, как при бактериальных наружных отитах. Для плесневых отомикозов характерно патологическое от деляемое в наружном слуховом проходе, напоминающее на мокшую промокательную бумагу. Цвет отделяемого при этом может быть самым разнообразным и зависит от окраски мице лия поселившегося в слуховом проходе гриба. Он бывает черно-коричневым при поражении грибом Aspergillus niger, желтоватым или зеленоватым при инфицировании грибами Aspergillus flavus и Aspergillus penicillium, серо-черным при по ражении грибом Aspergillus fumigatus и т.д. При плесневом отомикозе, вызванном грибами рода Penicillium, наблюдается жидкое серозное отделяемое в наруж ном слуховом проходе, на фоне которого на всем протяжении слухового прохода имеются желтовато-белые корочки мягкой консистенции, которые легко снимаются. Наибольшее их ко личество отмечается в костном отделе слухового прохода и на барабанной перепонке. Отделяемое из уха, как правило, не имеет запаха. Отомикозы, вызванные дрожжеподобными грибами, гри бами рода Candida, по клинической картине напоминают мок нущую экзему наружного уха. Патологическое отделяемое в слуховом проходе при кандидамикозе имеет вид беловатых или желтоватых корочек, отрубевидных чешуек или казеозных масс, закрывающих просвет слухового прохода, беловатого цвета, мягкой консистенции. При кандидамикозе процесс ча сто распространяется на ушную раковину и заушную область. Диагностика. Отомикоз может быть заподозрен на основании указанных признаков и подтвержден при микро скопическом исследовании содержимого наружного слухового прохода, посева отделяемого на питательные среды. Лечение. Больным с отомикозом строго индивидуаль но проводят местную противогрибковую терапию с учетом об щего состояния организма, клинической картины отомикоза и вида гриба — возбудителя заболевания. Отменяется любая об щая и местная антибиотикотерапия. По отношению к грибам Aspergillus niger и Aspergillus glaucus выраженным фунгицид-ным свойством обладает нитрофунгин, к грибам Candida — клотримазол, ламизил, гриземин и нистатин, к грибам Candida albicans и Aspergillus glaucus — лютенурин. Хороший лечебный эффект дает местное применение про тивогрибковых препаратов: 1 % раствора или крема клотрима-зола, 1 % ламизила, экзодерила, 1 % гриземиновой эмульсии, 0,5 % лютенуриновой эмульсии, нистатиновой эмульсии (стандартная мазь, содержащая 100 000 ЕД нистатина в 1 г); 2 % спиртового раствора флавофунгина, нитрофунгина. При этом предварительно производят тщательную очистку наруж ного слухового прохода с помощью перекиси водорода. Затем в слуховой проход вводят ватные турунды, пропитанные одним из указанных противогрибковых составов, и оставляют на 20 мин. Такую процедуру повторяют 1—2 раза в день в тече ние 2—3 нед. При кандидамикозе необходимо назначать внутрь нистатин 3 000 000—4 000 000 ЕД в сутки в течение 2 нед. Аналогичный курс повторяют после 10-дневного пере рыва в течение 7—8 дней. Сильным противогрибковым сред ством является дифлюкан. Его назначают по 150 мг в капсулах раз в неделю или по 50 мг один раз в сутки в течение 2—4 нед (при недостаточном эффекте — до 6 нед и более). Детям диф люкан назначают из расчета 3 мг/кг/сут в течение 2—3 нед. Детские суточные дозы не должны превышать суточные дозы для взрослых. При выраженных явлениях общей или местной аллергии рекомендуют десенсибилизирующее лечение: димедрол по 0,05 г 2 раза в день перед едой; супрастин по 0,025 г 2 раза в день; зиртек, телфаст, кларитин и т.д.; Sol. calcii chloridi 10 % по 1 столовой ложке 3 раза в день; Calcii gluconici no 1 таблет ке (0,5 г) 3—4 раза в день перед едой. Большое значение имеет правильное питание, богатое витаминами, и исключение из рациона продуктов, вызывающих у больного аллергические реакции. Эффективно промывание теплым 3 % раствором борной кислоты, удаление налетов и вливание капель 2—4 % спирто вого раствора салициловой кислоты. Применяют также смазы вание кожи слухового прохода спиртом и 10 % раствором ля писа. При всех видах лечения возможны рецидивы отомикоза. В целях их предупреждения рекомендуют после полного клини ческого выздоровления легкое протирание слуховых проходов в течение месяца 1 раз в день ватой, смоченной противогриб ковым средством. Профилактика отомикозов предусматривает тща тельное соблюдение личной гигиены (частое мытье рук), пре дупреждение заноса грибковой инфекции в слуховой проход, рациональное лечение общих заболеваний, способствующих развитию данной патологии, повышение защитных сил орга низма, предупреждение воспалительных процессов в области наружного уха. Прогноз при правильной диагностике и проведении соответствующей противогрибковой терапии благоприятный. Сернаяпробка Серная пробка (cerumen) чаще бывает при повышенной функции желез, находящихся в перепончато-хрящевом отделе наружного слухового прохода. Серная пробка представляет собой конгломерат засохшего (реже вязкого) секрета желез кожи слухового прохода и спущенного эпидермиса. При нормаль ной деятельности желез ушная сера, засыхая в корочки, сво бодно удаляется из перепончато-хрящевого отдела слухового прохода смещением передней стенки движениями в нижнече люстном суставе при разговоре и жевании. Попытки самосто ятельного удаления серы шпильками, спичками и т.д. часто приводят к проталкиванию ее в костный отдел слухового про хода, где она скапливается и фиксируется. Факторами, приводящими к накоплению серы в слуховом проходе, являются его узость и извилистость, повышенная вязкость серы, что способствует задержке ее на стенках слухо вого прохода. Серная пробка может заполнять часть просвета слухового прохода или полностью обтурировать его. Цвет сер ной пробки различен — от желтоватого до темно-коричневого; по консистенции она бывает мягкой, плотной и каменистой. При длительном нахождении в слуховом проходе эпидермоид-ная пробка высыхает, становится плотной и прочно фиксиру ется к стенкам, вызывая иногда пролежни. Клиническая картина. Ведущий, а нередко единственный симптом серной пробки — снижение слуха. Слуховой проход в наружном отделе обтурируется серными массами полностью. Ухудшение слуха часто наступает послепопадания воды в ухо, хотя до этого слух был нормальным. Механизм тугоухости в данном случае довольно прост: вода, попав в ухо, вызывает набухание серы, которая до того време ни не полностью обтурировала слуховой проход, или вода мгновенно закрыла оставшийся маленький просвет в нем. В этот же момент появляются шум в ухе и аутофония (воспри ятие собственного голоса заложенным ухом); возможны голо вокружение, головная боль, тошнота, нарушение сердечной деятельности. Диагностика основывается на жалобах, анамнезе, данных отоскопии. При осмотре наружного слухового прохода видна серная масса, закрывающая его просвет. Лечение. Эффективным методом лечения является промывание наружного слухового прохода (рис. 9.1), которое производят с соблюдением ряда правил. Перед тем как при ступить к промыванию, следует установить, не было ли до этого у больного заболевания уха, после чего могла остаться сухая перфорация барабанной перепонки. Промывание уха в этих условиях опасно, так как попадание воды в среднее ухо через перфорацию в барабанной перепонке может вызвать обострение процесса и возобновление гноетечения. В таких случаях серную пробку удаляют сухим путем при помощи зонда с крючком. Удаление пробки промыванием легче прохо дит в тех случаях, когда нет полной обтурации слухового про хода. Для промывания применяют теплую воду, имеющую температуру, близкую к температуре тела (37 °С). В противном случае возможно раздражение лабиринта (головокружение, тошнота и т.д.). После процедуры нужно осмотреть барабан ную перепонку. Остатки воды в ухе удаляют стерильными турундами или сухой ватой, накрученной на ушной зонд с на резкой. Слуховой проход на некоторое время закрывают ватой. Промывание производят при помощи 100—150-граммо вого шприца Жане; струю воды направляют по верхнезадней стенке слухового прохода, одновременно выпрямляя его оття гиванием ушной раковины кзади и кверху. Пробка иногда уда ляется по частям, иногда — целиком. Мягкие пробки удаляют сразу промыванием, твердые ре комендуется предварительно (в течение 2—3 дней) размягчить вливанием в ухо 3 раза в день на 10—15 мин содоглицерино-вых капель, подогретых до температуры тела. Перед вливани ем капель больного следует предупредить, что в результате действия капель слух может ухудшаться за счет набухания серы.
Заглоточный (ретрофарингеальный) абсцесс (abscessus retro-pharyngealis) Заглоточный абсцесс представляет собой гнойное воспаление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки между фасцией гло точной мускулатуры, на которой лежит слизистая оболочка глотки, и предпозвоночной фасцией. Заболевание встречается исключительно в детском возрас те в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до четырехлетнего возраста, а затем претерпевают инволюцию. В младшем возрасте загло точный абсцесс возникает в результате заноса инфекции в лимфатические узлы при остром ринофарингите, ангине, острых инфекционных заболеваниях, источником инфекции могут стать лимфоидные фолликулы задней стенки глотки; у детей старшего возраста в этиологии заболевания большую роль приобретают травмы задней стенки глотки. Ослабленные дети чаще болеют заглоточным абсцессом, у новорожденных он встречается редко. Клиническая картина. При ретрофарингеальном абсцессе она обусловлена реактивностью организма, величи ной и локализацией гнойника, этиологией и возрастом. Пер вые признаки заболевания — боль в горле при глотании и за труднение носового дыхания. Ребенок отказывается от пищи, становится плаксивым, беспокойным, нарушается сон. Темпе ратура тела повышается до 38 °С, иногда бывает субфебриль-ной. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется но совое дыхание, появляется гнусавость, понижается звучность голоса. При расположении гнойника в средней части глотки возможен фарингеальный стридор, голос становится хриплым, дыхание — шумным. При опускании абсцесса в нижние отде лы глотки появляются приступы удушья и цианоза, может на ступить сужение входа в гортань; распространение абсцесса книзу ведет к сдавливанию пищевода и трахеи. Реакция регионарных лимфатических узлов обычно значи тельна, их припухлость и боль заставляют ребенка держать го лову в вынужденном положении, наклоненной в больную сто рону. При фарингоскопии отмечаются округлое или овальное выпячивание и гиперемия слизистой оболочки, обычно асим метричные, занимающие лишь одну половину задней стенки глотки. Пальпаторно определяется эластичная, флюктуирую щая припухлость, чаще всего сбоку от средней линии. Верхнее расположение гнойника можно обнаружить с помощью отве дения кверху мягкого неба, а нижнее — при отдавливании языка. У старших детей возможна зеркальная эндоскопия. При отогенной природе абсцесса надавливание на гнойник шпателем вызывает колебание гноя в слуховом проходе. Тече ние заболевания может быть острым (несколько дней) или хроническим (несколько недель или месяцев). Обычно обна руживается воспалительная реакция крови: лейкоцитоз до 10,0—15,0- 109/л, сдвиг формулы влево, СОЭ до 40—50 мм/ч. Ретрофарингеальный абсцесс нужно дифференцировать от ложного крупа и воспалительных заболеваний гортани, возни кающих в связи с детскими инфекциями, холодных натечных абсцессов при туберкулезном спондилите, который развивает ся медленно. В редких случаях струма, липома или невринома заглоточного пространства могут имитировать ретрофаринге альный абсцесс. Рентгенография и пункция помогают уточ нить диагноз. Лечение до появления абсцесса обычно консерватив ное — назначают антибиотики и сульфаниламиды. При нали чии крупного инфильтрата целесообразно его вскрыть. Стар шим детям рекомендуют теплые полоскания горла слабыми дезинфицирующими растворами, а младшим можно осторож но орошать горло из баллона. При появлении признаков абсцес са показано немедленное его вскрытие; в этих случаях необходи мо предупредить аспирацию гноя с помощью предварительно го отсасывания его при пункции; вскрытие лучше проводить в положении ребенка лежа с отклоненной кзади головой. После местной анестезии разрез делают медленно в месте наиболь шего припухания, но не далее 3—4 мм от средней линии. Для предупреждения слипания краев разреза их разводят щипца ми. После вскрытия следует продолжить полоскания или оро шения горла и введение антибиотиков. При лечении исход благоприятен. Самопроизвольное вскрытие наступает поздно, что может привести к удушью, асфиксии; длительное сужение в области глотки нарушает питание и дыхание, ведет к исто щению, анемии и кахексии.
я |