Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Хронический катаральный ларингит Заболевание в большинстве случаев является следствием часто повторяющегося острого воспаления слизистой оболоч ки гортани после переохлаждения организма. У лиц, профес сия которых связана с нагрузкой на голосовой аппарат (пев цы, чтецы, лекторы и т.д.), основную этиологическую роль может играть длительное его перенапряжение. Имеют значе ние и такие профессиональные факторы, как запыленность, загазованность, загрязненность помещений и т.д. Клиническая картина. Постоянным признаком является расстройство голосообразовательной функции горта ни, проявляющееся быстрой утомляемостью голоса и различ ной степени охриплостью. Больные жалуются на сухость, по стоянное ощущение инородного тела в гортани, что вызывает покашливание или постоянный кашель. Ларингоскопически определяется застойная гиперемия слизи стой оболочки гортани, более выраженная в области обеих голо совых складок; нередко на таком фоне видны расширенные крове носные сосуды, слизистая оболочка может быть излишне увлаж нена или суховата, слегка отечна, местами на стенках гортани скапливается слизь. Диагностика основывается на данных анамнеза, жа лобах, ларингоскопической картине и клиническом обследо вании. Необходимо обследование легких, сердечно-сосуди стой системы и т.д. Лечение: устранение этиологического фактора, со блюдение больным щадящего голосового режима, применение местной терапии в виде вливания в гортань раствора антибиотиков с суспензией гидрокортизона (4 мл изотони ческого раствора натрия хлорида +150 000 ЕД пенициллина + 250 000 ЕД стрептомицина + 25 мг гидрокортизона в эмульсии). Этот состав вливают в гортань по 1,5—2 мл один или два раза в день. Этот же состав используют для ежеднев ных ингаляций. Курс лечения продолжается 10 дней. При таком лечении количество антибиотиков и гидрокортизона, поступающих в организм, крайне мало, однако на поверхнос ти слизистой оболочки их концентрация достаточна для ока зания антимикробного и противовоспалительного действия. В данном составе можно менять антибиотики: исключить гидрокортизон, а добавить химопсин (25 мг) с целью разжи жения слизи. При этом всегда нужно выяснить переноси мость всех препаратов, входящих в состав. Эффективным яв ляется фоноэлектрофорез с аугментином и преднизолоном по Крюкову—Подмазову. После такого курса лечения при необходимости можно провести ингаляции 2 % масляным раствором цитраля по 1—2 ингаляции ежедневно в течение 10 дней. Применение только масляных и щелочно-масляных ингаляций необходимо огра ничивать, поскольку эти препараты отрицательно действуют на мерцательный эпителий, угнетая и полностью прекращая его функцию, а щелочь, кроме того, угнетающе влияет на функцию слизистых и бокаловидных желез, заложенных в слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Большая роль в борьбе с хроническим катаральным ларин гитом должна быть отведена климатотерапии, так как благо приятные климатические условия способствуют устранению катарального процесса. Прогноз благоприятный при адекватной терапии; в противном случае возможен переход в гиперпластическую или атрофическую форму. Хронический гиперпластический ларингит Хронический гиперпластический ларингит характеризуется различного рода гиперплазией слизистой оболочки гортани; по распространенности различают ограниченную и диффузную формы заболевания. Этиология. Возникает обычно после частых острых процессов, заболеванию способствуют переохлаждения и перегревания организма, перегрузки голоса, курение, алкоголь и т.д. Клиническая картина. Основной жалобой явля ется охриплость, реже бывает дисфония или афония, что обусловливается обычно неравномерным утолщением голосовых складок, ограничением их подвижности и фонацией вестибу лярными складками. При обострениях присоединяются жало бы и симптомы, характерные для катарального ларингита. Не прямая и прямая ларингоскопия позволяют обнаружить гипе ремию и гипертрофию слизистой оболочки, как правило, сим метричную с обеих сторон гортани (отличие от опухоли, кото рая обычно асимметрична) и в межчерпаловидном простран стве в виде поперечного валика с зазубренным краем, выстоя-щего в просвет гортани. Нередко определяется гипертрофия слизистой оболочки гортанных желудочков, при этом слизис тая выступает между вестибулярной и голосовой складками с одной или с обеих сторон. Разновидностью гиперпластического ларингита является бородавчатое утолщение плоского эпителия в виде чашеобраз ного выступа, располагающегося в области межчерпаловидного пространства, реже в других местах, и получившего название пахидермии. Охриплость обычно появляется при гипертрофи ческом процессе в области голосовых складок. У певцов, чте цов и т.д. нередко возникают один или два небольших остро конечных или округлых выступа величиной 1—2 мм, располо женных симметрично на свободных краях обеих голосовых складок на границе передней и средней их трети. Эти так на зываемые певческие (гиперпластические) узелки представляют собой фиброзные образования, такие утолщения могут возникать и поодиночке на том или ином участке голосовой складки. Они не относятся к истинным опухолям и именуются «гипер пластическими узелками». Диагностика. Хронический гиперпластический ла рингит в типичных случаях распознается на основании жалоб и ларингоскопической картины. При наличии изолированных гиперплазии хронический ларингит необходимо дифференци ровать от туберкулезного процесса, сифилиса, склеромы или злокачественной опухоли. В этих случаях ставят ряд серологи ческих реакций и кожную туберкулиновую пробу. Гистологи ческое исследование биопсированного материала играет в поста новке диагноза решающую роль. При этом необходима постоян ная онкологическая настороженность. Лечение. Предусматривается в первую очередь устра нение всех вредных факторов и обязательное соблюдение щадящего голосового режима. В периоды обострения прово дят такое же лечение, как при остром катаральном ларинги те. При значительной гиперплазии слизистой оболочки про изводят туширование пораженных участков через день 1 — 2 % раствором ляписа в течение 2 нед. Кроме того, хороший эффект дает лазерная деструкция гипертрофированных участков. Периодически назначают курсы лечения ингаля циями или аэрозолем 2 % масляным раствором цитраля, щелочно-масляным, изотоническим раствором натрия хлорида и др. Гиперпластические узелки удаляют (с последующим гистологическим исследованием), а место прикрепления ту шируют контактным лазером. При обострении применяют ингаляции и вливания в гортань растворов антибиотиков с гидрокортизоном и т.д. Прогноз на существенное улучшение, как правило, благоприятный, при гиперпластических узелках после их уда ления обычно наступает выздоровление. Хронический атрофический ларингит Чаще всего атрофический ларингит этиологически и пато генетически связан с атрофией слизистой оболочки носа и глотки: в ряде случаев он развивается после перенесенной дифтерии или скарлатины. Условия запыленности и загазо ванности окружающей среды способствуют развитию атрофии слизистой оболочки гортани так же, как курение и злоупот ребление алкоголем. Клиническая картина. Больные жалуются на ощущение сухости, першения, инородного тела, прогресси рующую дисфонию. В начале процесса при ларингоскопии определяется гиперемия слизистой оболочки, она выглядит блестящей, в дальнейшем гиперемия исчезает, появляются вязкий секрет, корки темно-зеленого цвета, слизистая оболоч ка бледная, истончена, атрофична. При откашливании в мок роте бывают прожилки крови вследствие нарушения целости эпителия слизистой оболочки гортани в момент кашлевого толчка. Диагностика основывается на жалобах и ларинго скопической картине. Прогноз при систематическом лечении часто благо приятный, хотя излечения добиться трудно. Л е ч* н и е. Рациональная терапия включает выявление и устранение причины заболевания. Больному рекомендуют ис ключить курение и сильно раздражающую пищу, соблюдать щадящий голосовой режим. Из лекарственных веществ назна чают средства, способствующие разжижению мокроты и лег кому ее отхаркиванию, — орошения глотки и ингаляции изо тоническим раствором натрия хлорида (200 мл раствора + 5 капель 10 % настойки йода) по 2 раза в день (на процедуру ис пользуется 30—50 мл раствора) длительными курсами в тече ние 5—6 нед и больше. Эти процедуры больной может прово дить дома утром и вечером. Щелочно-масляные ингаляции ре комендуют на 3—5 дней лишь в одном случае — при наличии вязкой слизи и корок в гортани. Периодически назначают ин галяции 1—2 % раствора ментола в масле; ежедневно в тече ние 10 дней этот же препарат можно вливать в гортань (мен тол оказывает небольшое раздражающее и слабое дезинфици рующее действие, поэтому нужно учитывать его индивидуаль ную переносимость). При атрофическом процессе одновре менно в гортани и глотке хороший эффект дает подслизистая инфильтрация в боковые отделы задней стенки глотки раство ра новокаина и алоэ (2 мл 2 % раствора новокаина + 2 мл алоэ, состав инъецируют по 2 мл в каждую сторону одновре менно; инъекции повторяют один раз в 7 дней, всего 8 инъек ций). Для усиления деятельности железистого аппарата слизи стой оболочки назначают 30 % раствор йодида калия по 8 ка пель 3 раза в день внутрь в течение 2 нед (перед назначением необходимо выявить переносимость йода). Внутрь аевит по 1 драже 2 раза в день в течение 2 нед.
Язвенно-некротическая ангина Симановского—Плаута— Венсана. Возбудителем этой ангины считают симбиоз верете нообразной палочки (В. fusiformis) и спирохеты полости рта (Spirochaeta buccalis), которые часто вегетируют в полости рта у здоровых людей в авирулентном состоянии (рис. 7.2, в). Факторами, предрасполагающими к заболеванию этой фор мой ангины, являются снижение общей и местной резистент ности организма, особенно после перенесенных острых и хро нических инфекций, болезни кроветворных органов, недоста ток в пище витаминов группы В и С, ухудшение общих гигие нических условий жизни, а также местные причины: кариоз ные зубы, болезни десен, ротовое дыхание и др. Ангина Сима новского—Плаута—Венсана встречается относительно редко, спорадически, однако в годы бедствий и войн увеличивается частота заболевания и усиливается тяжесть его течения. Морфологические изменения характеризу ются некрозом зевной поверхности одной миндалины с образо ванием язвы и формированием на ее дне рыхлой фибринозной мембраны, под которой имеется зона некроза лимфаденоид-ной ткани. По периферии некроза располагается демаркаци онная зона реактивного воспаления, где преобладающей фло рой являются веретенообразные бациллы и спирохеты. Клиническая картина. При ангине Симановско го—Плаута—Венсана жалобы на ощущение неловкости и ино родного тела при глотании, гнилостный запах изо рта, по вышение слюноотделения. Температура тела обычно нормаль ная, повышение ее может указывать на появление осложне ния. В редких случаях заболевание начинается с лихорадки и озноба. В крови умеренный лейкоцитоз. Регионарные лимфа тические узлы увеличены на стороне поражения миндалины, умеренно болезненны при пальпации, глотание безболезнен но. При фарингоскопии в области верхней половины или всей поверхности одной миндалины видны серовато-желтые или серовато-зеленые массы, после их снятия обнаруживается изъязвленная, слегка кровоточащая поверхность. Некроз обычно захватывает толщу миндалины, образуя кратерообраз-ную язву с неровными краями, дно которой покрыто грязно ватым серо-желтым налетом. Продолжительность заболевания от 1 до 3 нед, иногда может продолжаться несколько месяцев. Затяжное течение сопровождается распространением некроза на более глубокие ткани и на соседние участки с разрушением десен, твердого неба, выпадением зубов. Язвы в области минда лины и мягкого неба обычно заживают без больших рубцовых деформаций. Диагноз устанавливается на основании описанной картины заболевания и подтверждается обнаружением в свежем мазке большого количества веретенообразных палочек и спирохет. Дифференцируют от дифтерии глотки, сифилиса всех стадий, туберкулезной язвы, системных заболеваний кро ветворных органов, сопровождающихся образованием некроза в области миндалин, от опухолей миндалин. Лечение: уход за полостью рта, осторожное очищение язвы от некроза, назначение дезинфицирующих полосканий растворами перманганата калия (1:2000) или фурацилина. По верхность язвы обрабатывают 5 % раствором марганца, рас твором йода, ляписа и т.д. Необходима общеукрепляющая те рапия, борьба с авитаминозом. При тяжелом течении заболе вания рекомендуют аугментин, внутривенное вливание новар-сенола (по 0,3—0,4 г с интервалом 1—2 сут), а также примене ние пенициллина, который оказывает спирохетоцидное дейст вие. Билет №19
Обычно мастоидит начинается вслед (через 1—2 дня) за острым средним отитом, реже — во время его течения. Изме нения в сосцевидном отростке при типичном мастоидите раз личны в зависимости от стадии заболевания. Выделяют экссу-дативную (первая) и пролиферативно-альтеративную (вторая) стадии мастоидита. В зависимости от стадии заболевания оп ределяется и лечебная тактика. Первая стадия характеризуется локализацией процесса в мукознопериостальном слое, при этом кость в процесс еще не вовлечена, ячейки отростка вы полнены экссудатом, слизистая оболочка их воспалена и резко утолщена. Вторая стадия характеризуется разрушением кости остеокластами, образованием грануляций и новообразованием кости остеобластами; костные перегородки между ячейками некротизируются и ячейки сливаются, образуя полость, на полненную гноем (эмпиема сосцевидного отростка). Процесс разрушения кости может дойти до твердой мозговой оболочки средней или задней черепных ямок и вызвать различные внут ричерепные осложнения. При разрушении одной из стенок сосцевидного отростка гной может прорваться под его над костницу на поверхность (субпериостальный абсцесс) с на ружной или внутренней стороны отростка и часто через его верхушку или спуститься по фасциальным пространстваммежду мышцами, образуя гнойный натечник в области шеи (мастоидит Бецольда). Клиническая картина. Клинические проявления мастоидита характеризуются общими и местными симптома ми. Общие симптомы — ухудшение общего состояния, по вышение температуры тела, воспалительные изменения соста ва крови и т.д. Учет их в динамике течения процесса имеет диагностическую ценность при подозрении на возможное во влечение в воспаление сосцевидного отростка, особенно в со четании с субъективными и местными объективными симпто мами. К субъективным симптомам относятся боль, шум и ту гоухость. Иногда боль или локализуется в ухе и сосцевидном отростке, или охватывает половину головы на стороне пораже ния и усиливается ночью; шум в голове бывает пульсирую щим, как правило, на стороне больного уха. У части больных возникает тугоухость по типу поражения звукопроводящего аппарата, у других слух может оставаться близким к норме. При обследовании больного в типичном случае (хотя дале ко не всегда), определяют гиперемию и инфильтрацию кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Ушная ракови на может быть оттопырена кпереди либо книзу. Пальпаторно сосцевидный отросток резко болезнен, особенно в области верхушки, площадки, нередко по его заднему краю. Активация воспаления в сосцевидном отростке может привести к образо ванию субпериостального абсцесса за счет прорыва гноя из клеток под надкостницу. С этого времени появляется флюк туация, что определяется пальпаторно. Нужно иметь в виду, что у пожилых субпериостальный абсцесс бывает реже, чем у молодых. Начало мастоидита часто сопровождается повтор ным повышением температуры тела, что особенно заметно после ее нормализации, наступившей вслед за прободением барабанной перепонки при остром среднем отите. В лейкоци тарной формуле появляется сдвиг влево, отмечаются умерен ный лейкоцитоз, постепенное повышение СОЭ; одновремен но ухудшается и общее состояние больного, понижается аппе тит. Характерным отоскопическим симптомом мастоидита яв ляется нависание (опущение) мягких тканей задневерхней стенки костной части наружного слухового прохода у барабан ной перепонки, что соответствует проекции передней стенки пещеры. Нависание это вызывается припуханием периоста и давлением патологического содержимого в области aditus ad antrum u antrum. Барабанная перепонка обычно умеренно ин фильтрирована, имеет розовые тона в задневерхних отделах, различной формы перфорацию (редко без нее), может иметь типичные изменения, характерные для острого среднего отита; часто гиперемирована. Гноетечение необязательно, но чаще оно бывает пульсирующего характера, профузное, неред ко гной сливкообразный; он может быстро заполнять слухо вой проход сразу после очистки уха. Иногда к обычному гное течению через перфорацию в барабанной перепонке присо единяется обильное выделение гноя через заднюю стенку на ружного слухового прохода. Установить причину такого усиле ния гноетечения можно только при тщательной очистке уха и обнаружении свища, откуда выделяется гной. Признаки мастоидита могут появиться в различные сроки развития острого среднего отита. Так, при скарлатинозном, коревом или постгриппозном отите они нередки в первые дни развития болезни, в других случаях — в более поздние сроки (конец 2-й — начало 3-й недели). Распространенность процесса в сосцевидном отростке и переход его на соседние анатомические образования зависят и от пневматизации, т.е. развития воздухоносных клеток, кото рые могут быть в чешуе височной кости, пирамиде, скуловом отростке и т.д. Воспаление в этих местах иногда сопровожда ется прорывом гноя в окружающие мягкие ткани (в последние годы такие осложнения наблюдаются редко). В допенициллиновый период нередким осложнением ост рого среднего отита у пожилых людей была форма мастоидита, описанная Бецольдом (нагноение в области верхушки сосце видного отростка). Развитие процесса в этом месте связано с тем, что гной через тонкие стенки клеток верхушки, главным образом на ее внутренней поверхности, прорывается под мышцы шеи в область сосудисто-нервного пучка. Отсюда по фасциальным пространствам он может проникнуть в средо стение или заглоточное пространство, на переднюю поверх ность шейных позвонков. Верхушечно-шейный (бецольдов-ский) мастоидит характеризуется плотной припухлостью мяг ких тканей, нередко на протяжении от верхушки сосцевидного отростка до ключицы. Цвет этой припухлости зависит от дли тельности воспаления, он может быть красным или синюш ным. Повороты головы резко болезненны, поэтому больной держит голову в вынужденном положении, наклоненной в больную сторону. При участии в процессе фаллопиева канала и лицевого нерва возникает его парез или паралич по перифе рическому типу (всех трех ветвей). В ряде случаев гной из сосцевидного отростка (по мере во влечения в процесс воздухоносных клеток) проникает в пира миду височной кости. Локализация в этом месте носит назва ние петрозита, а в области верхушки пирамиды — апицита. Клиническая симптоматика петрозита включает возникнове ние очень сильной, преимущественно в ночное время, голов ной боли на стороне больного уха, иррадиирующей либо в глазницу, либо в область лба, виска или зубы. Подобный болевой синдром при петрозите и апиците объ ясняется включением в процесс ряда черепных нервов и в первую очередь тройничного, главным образом гассерова узла, находящегося около верхушки пирамиды. При петрозите у больных могут появиться диплопия и ограничение движения глазного яблока кнаружи за счет поражения отводящего нерва (п. abducens). Возникновение птоза, ограничение движений глазного яблока кнутри и книзу связаны с распространением воспаления на глазодвигательный нерв (п. oculomotorius). Co-четанное поражение отводящего и глазодвигательного нервов приводит к офтальмоплегии — полной неподвижности глаза. В тех случаях, когда воспаление из сосцевидного отростка переходит на нижнюю поверхность пирамиды, возникают симптомы поражения IX, X, XI и XII пар черепных нервов, а именно — ограничение подвижности соответствующей поло вины мягкого неба, гортани, отклонение в больную сторону высунутого языка и ограничение поднятия плеча. Наибольшую опасность в смысле развития осложнений представляют распро страненные формы мастоидита. Возникновение и течение их связано с рядом биологических факторов (возраст больного, общая и местная реактивность организма), вирулентностью микроорганизма, строением височной кости, в частности рас пространенностью воздухоносных клеток. Особая роль в появ лении тяжелых форм мастоидита принадлежит нерациональ ной терапевтической тактике, бессистемному применению антибиотиков и сульфаниламидных препаратов при остром воспалении среднего уха. При тяжелом атипичном течении мастоидита может отсут ствовать выраженная последовательность стадий развития воспаления, ряд симптомов (боль, гноетечение, температурная реакция и т.д.) не имеют характерной четкости. Так, боль либо не беспокоит совсем, либо бывает слабой, то же можно ска зать и о гноетечении. Известны случаи, когда мастоидит про текал при целой барабанной перепонке, т.е. не было перфора ции, следовательно, и гноетечения. Вместе с тем следует иметь в виду, что атипичные формы почти всегда сопровождаются обширным разрушением кости. Если кариес кости достигает участков, пограничных с полостью черепа, становится воз можным развитие внутричерепных осложнений. Диагностика. Распознавание типичной формы мас тоидита не представляет трудностей и базируется на ряде объ ективных признаков: обострение заболевания после купирова ния острого среднего отита, повышение температуры тела, на личие субпериостального абсцесса (при прорыве гноя через кортикальный слой) всегда свидетельствуют о мастоидите. Кроме того, при воспалении сосцевидного отростка наблюда ются обильное гноетечение из уха, пастозность мягких тканей отростка. Патогномоничным симптомом является нависание верхнезадней стенки костного отдела наружного слухового про хода. Большое значение в диагностике приобретает метод рент генографии височных костей, в частности сравнение больного и здорового уха (специальная укладка по Шуллеру, Майеру или КТ височных костей). При мастоидите на рентгенограмме выявляют различной интенсивности снижение пневматиза-ции, завуалирование антрума и клеток. Нередко можно видеть (в поздних стадиях процесса) разрушение костных перегоро док с образованием участков просветления за счет деструкции кости и скопления гноя. В плане дифференциальной диагностики мастоидит необ ходимо отличать от фурункула наружного слухового прохода при локализации его в области задней стенки. В этом случае, как и при мастоидите, позади ушной раковины возникает припухлость мягких тканей. При фурункуле надавливание на козелок, жевание, потягивание за ушную раковину вызывают боль. При мастоидите эти симптомы отсутствуют. Отоскопи ческая картина этих двух процессов также различна. Так, при фурункуле определяют сужение в перепончато-хрящевом от деле, при мастоидите — в костном (нависание верхнезадней стенки). Слуховая функция при фурункуле в норме, при мас тоидите снижена. Лечение. В зависимости от стадии развития мастоиди та применяют консервативную тактику или хирургическую вместе с консервативной. При первой экссудативной стадии обычно в первые дни заболевания лечение консервативное в течение 1 или 2 сут. Отсутствие заметного эффекта указывает на альтеративные изменения в сосцевидном отростке и необ ходимость операции. Осложненное или тяжелое течение тре бует безотлагательного хирургического вмешательства. К кон сервативной терапии относят назначение антибиотиков с уче том переносимости их больным (кефзол, цефазолин, аугмен-тин, цедекс, таваник и др.), гипосенсибилизирующих средств и тепловых процедур в первой стадии (УВЧ и СВЧ, согре вающего компресса на область уха, сосцевидного отростка). В каждом конкретном случае особое внимание обращают на состояние носа, околоносовых пазух и носоглотки (особенно у ребенка). Если в течение 1 или 2 сут излечение при проведении кон сервативной терапии не наступает, остается или нарастает объективная симптоматика, а также при появлении осложне ний в пограничных со средним ухом областях следует произ водить вскрытие сосцевидного отростка (простую трепана цию) и по ходу распространения патологического процесса удалять некротические ткани. Прогноз при своевременном обращении больного и эффективном лечении благоприятный. Простая трепанация сосцевидного от ростка (мастоидотомия, антротомия). Операция показанапри типичной клинической картине мастоидита и безуспеш ности консервативного лечения, ее цель — ликвидация гной но-деструктивного процесса в сосцевидном отростке с одно временным дренированием барабанной полости. Вмеша тельство производят под эндотрахеальным наркозом с приме нением релаксантов (наркоз детям обязателен; взрослых в ряде случаев можно оперировать под местным обезболива нием). Скальпелем делают разрез кожи, подкожной клетчатки и надкостницы, отступя от переходной складки позади ушной раковины на 0,5 см. Длина разреза в пределах 5—6 см. Затем специальным широким распатором отсепаровывают мягкие ткани, обнажая кортикальный слой в области площадки со сцевидного отростка. С целью расширения раны накладывают ранорасширитель типа «Лира». Дальнейший ход операции за висит от инструментов, применяемых для снятия кортикаль ного слоя. Ими могут быть стамески Воячека (безмолотковый способ), долота различных размеров, фрезы. Ориентируясь на spina suprameatum, linea temporalis superior, постепенно удаля ют кость отростка и вскрывают пещеру (подтверждают, что это пещера, с помощью зондирования пуговчатым зондом adi-tus ad antrum). На дне пещеры кпереди видно выпячивание го ризонтального полукружного канала (рис. 9.4). Дальнейший ход вмешательства предусматривает тща тельное и осторожное (нужно учитывать близость фоллопие-ва канала, сигмовидного синуса и латерального полукруж ного канала) удаление кариозно измененной кости, гноя и грануляций. При обширном процессе необходимо вскрытие всех клеточных групп, включая скуловые, перифасциальные и т.д. По окончании операции следует убедиться в полном удале нии костной стружки и отломков. Края костной раны сглажи вают ложкой или фрезой. После этого полость промывают антисептическим раствором (раствор фурацилина 1:5000 в подогретом виде, пенициллин с новокаином или изотоничес кий раствор натрия хлорида, 3 % раствор перекиси водорода). В некоторых случаях после просушивания полости в нее ин-суффлируют порошкообразный пенициллин, аугментин, бор ную кислоту и т.д.; затем вводят ушные марлевые турунды, пропитанные стерильным вазелиновым маслом или левасином. (левомеколем). Рану не зашивают. Накладывают на нее сте рильные салфетки, вату и повязку. Наложение первичного шва на рану при гнойно-кариозном процессе нецелесообраз но, так как она заживает вторичным натяжением. В тех случаях, когда воспаление в сосцевидном отростке приводит к поражению твердой мозговой оболочки в области крыши антрума или процессом обнажается стенка сигмовид ного синуса (твердая мозговая оболочка), необходимо тща тельно осмотреть эти участки, а при наличии грануляций уда лить их. Следует убедиться в пульсации сигмовидного синуса (синхронное с дыханием смещение стенки) и удалить кариоз ную кость до видимых нормальных участков твердой мозговой оболочки. Непременным условием при оперативном вмеша тельстве на сосцевидном отростке и любом другом участке ви сочной кости является использование хирургического мик роскопа для ревизии фаллопиева канала, полукружного кана ла и т.д. При хирургическом лечении бецольдовской формы (верху-шечно-шейного) мастоидита, петрозита, зигоматицита следует помнить об анатомии лицевого нерва, чтобы не травмировать его в момент операции. В послеоперационном периоде рану перевязывают на 2-й день после вмешательства; при появлении болевых ощущений в ухе, повышении температуры и т.д. перевязка может быть осуществлена без промедления. В момент перевязки удаляют из раны тампоны, осушают ее, промывают антисептическим раствором, вновь вводят тампоны и накладывают повязку. По казано УФ-облучение раны. Из общетерапевтических средств внутримышечно вводят антибиотики (см. выше), проводят дезинтоксикацию (в/в физиологический раствор, реополиглю-кин, глюкоза и др.), назначают витаминотерапию и др. Введе ние антибиотика прекращают на 2—3-й день после нормали зации температуры тела. Заживление вторичным натяжением раны и излечение при благоприятном течении послеоперационного периода насту пает обычно к 20-му дню (редко этот период более длителен). Профилактика мастоидита предусматривает раннее и рациональное лечение острого среднего отита. |