Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Билет №16
Паратонзиллит (paratonsillitis). Наряду с данным термином иногда применяются старые названия болезни — «перитон-зиллит» и «флегмонозная ангина», хотя термин «паратонзил лит» более точно отражает ее сущность-. Заболевание характеризуется появлением воспаления (отеч ное, инфильтративное или абсцедирующее) в околоминдалико-вой клетчатке — между миндалиной и мышцами, сжимающи ми глотку. Паратонзиллит возникает в результате проникновения ви рулентной инфекции, как правило, из области небной минда лины в паратонзиллярную клетчатку при наличии неблагопри ятных местных и общих факторов реактивности организма. В большинстве случаев паратонзиллит развивается как ослож нение ангины у больных хроническим тонзиллитом, более редко — как очередное обострение хронического тонзиллита. Паратон зиллит относится к частым заболеваниям; основную роль в его возникновении отводят хроническому тонзиллиту, который диагностируется более чем у 80 % больных паратонзиллитом В большинстве случаев паратонзиллитом болеют в возрасте от 15 до 30 лет, в более молодом, а также в более пожилом воз расте он встречается редко; заболевание одинаково часто по ражает мужчин и женщин. Проникновению инфекции из миндалины в паратонзил-лярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты, особенно в области верхнего полюса, где инфекционный очаг при хроническом тонзиллите практичес ки всегда больше выражен. Частые обострения хронического тонзиллита сопровождаются процессами рубцевания, в част ности, в области устья крипт, небных дужек, где образуются сращения их с миндалиной. Этот процесс затрудняет дренаж крипт, что приводит к активности инфекции и распростране нию ее через капсулу миндалины. В области верхнего полюса миндалины вне ее капсулы локализуются слизистые железы Вебера, которые вовлекаются в воспаление при хроническом тонзиллите и могут передать инфекцию непосредственно в паратонзиллярную область, которая в верхнем полюсе пред ставлена более выраженной, чем в других отделах, рыхлой клетчаткой. Иногда в надминдаликовом пространстве в толще мягкого неба имеется добавочная долька; если она оставлена при тонзиллэктомии, то оказывается замурованной рубцами, что создает условия для развития здесь абсцессов. В части случаев паратонзиллит имеет одонтогенную при роду, при этом заболевание может быть связано с кариесом задних зубов нижней челюсти (вторые моляры, зубы мудрос ти), периоститом альвеолярного отростка. Редко встречаются отогенный и гематогенный пути поражения паратонзиллярной клетчатки и травматический характер возникновения заболе вания. Наиболее часто при паратонзиллитах наблюдается сме шанная микрофлора: энтерококк в сочетании с кишечной па лочкой или со стафилококком, нередки гемолитический стрептококк, пневмококк, негемолитический стрептококк, дифтерийная палочка, грибы и т.д. Одонтогенный паратон зиллит, как правило, связан с анаэробной микрофлорой. Воспалительные изменения в паратонзиллярной ткани могут быть в разных стадиях развития — от отека и воспали тельных инфильтратов до некроза ткани. Вокруг сосудов, мышечных волокон и слизистых желез скапливаются лимфо-гистиоциты и нейтрофильные лейкоциты; при переходе к абсцедированию клеточная инфильтрация увеличивается. Эти изменения обычно выходят за пределы паратонзилляр ной клетчатки, распространяясь на капсулу миндалины, не редко на ее паренхиму и мышечные волокна. В зоне воспале ния кровеносные капилляры расширены и наполнены кро вью, в лимфатических сосудах — стаз. Абсцедирование и не кроз редко распространяются на клетчатку парафарингеаль-ного пространства. По клинико-морфологическим изменениям выделяют 3 формы паратонзиллита: отечную, инфильтративную и абсцеди-рующую. По существу эти формы являются стадиями процесса воспаления, но вследствие разных причин оно может проте кать в течение какого-то времени по одному типу морфологи ческих изменений. При обращении к врачу отечная форма воспаления фиксируется редко, инфильтративная — у 15— 20 % и в большинстве случаев наблюдается абсцедирующая форма — у 80—85 % больных. Абсцедирующая форма паратон зиллита, как правило, проходит через инфильтративную ста дию, которая чаще длится 4—6 дней после начала заболевания. Иногда паратонзиллит подвергается обратному развитию под воздействием своевременного консервативного лечения, воз можна инкапсуляция небольшого абсцесса. Клиническая картина. В подавляющем боль шинстве случаев процесс односторонний. Тонзиллогенные паратонзиллиты обычно возникают через несколько дней после закончившегося очередного обострения хронического тонзиллита или спонтанной ангины. Паратонзиллярный про цесс часто локализуется в переднем или передневерхнем (суп-ратонзиллярный) отделе между капсулой миндалины и верх ней частью передней небной дужки, захватывая область и выше миндалины. Задняя паратонзиллярная локализация — между миндалиной и задней дужкой, нижняя — между ниж ним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки, боко вая — между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки. Если на первом по частоте месте стоит супратонзил-лярный и передний абсцесс (более 70 %), то на втором — зад ний (16 %), затем низжний (7 %) и латеральный (4 %). Наибо лее тяжелым является боковой абсцесс, поскольку условия для спонтанного опорожнения здесь худшие. Иногда абсцесс за нимает большую часть латеральной поверхности миндалины. Заболевание начинается с появления чаще односторонней боли при глотании, которая в дальнейшем становится посто янной и резко усиливается при попытке проглотить слюну. Сильная односторонняя боль в горле считается характерным признаком паратонзиллита. Появляются головная боль, общая разбитость, температура тела повышается до фебрильных цифр. Спонтанная боль в горле нарастает, становится «рву щей», она иррадиирует в ухо, зубы и настолько усиливается при глотании, что больной отказывается от пищи и питья, а слюна стекает из угла рта, в то время как при паратонзиллите наступает обильная саливация как рефлекторное явление. От мечается дурной запах изо рта. Возникает выраженный в раз ной степени тризм — тонический спазм жевательной мускула туры, который в известной мере указывает на переход ин фильтрата в абсцесс. Речь становится невнятной и гнусавой. В результате воспаления мышц глотки и частично мышц шеи, а также шейного лимфаденита появляется болевая реакция при поворотах головы, больной держит голову набок и пово рачивает ее при необходимости вместе со всем корпусом. При попытке проглотить жидкая пища частично попадает в носо глотку, в нос и в гортань. Наиболее удобным становится полу сидячее положение с наклоненной вниз головой или положе ние лежа на боку, так, чтобы слюна свободно стекала. В крови количество лейкоцитов достигает 10,0—15,0109/л, формула крови сдвигается влево, резко повышается СОЭ. Температура тела колеблется от фебрильной до умеренной соответственно периоду заболевания. Общее состояние больного становится тяжелым не только потому, что имеются гнойное воспаление в глотке и интоксикация, но и в связи с мучительной болью в горле, нарушением сна, невозможностью проглотить жидкость и голоданием. Самостоятельное вскрытие абсцесса в редких случаях может наступить на 4—6-й день заболевания, после чего резко улучша ется состояние и снижается температура. Однако в большинстве случаев спонтанное вскрытие не происходит в основном вслед ствие глубокого залегания или распространения нагноения в парафарингеальное пространство. Такой исход ведет к тяжелому осложнению — возникновению парафарингита. Фарингоскопия значительно затруднена из-за тризма, рот обычно открывается не полностью, а всего на 2—3 см. При передневерхнем или переднем паратонзиллите отмеча ется резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом к средней линии. Полови на мягкого неба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней частью дужек представляет собой шаровидное образо вание, поверхность которого напряжена и гиперемирована; язычок смещен в противоположную сторону, миндалина от теснена также книзу и кзади (рис. 7.3). Язык обложен толстым налетом и вязкой слюной. Флюктуация намечается в области наибольшего выпячивания и здесь же происходит прорыв гнойника, нередко через супратонзиллярную ямку или перед нюю дужку. При достаточном опорожнении абсцесса стихают все симптомы заболевания. Задний паратонзиллит, локализуясь в клетчатке между зад ней дужкой и миндалиной, может распространиться на дужку и боковую стенку глотки. При фарингоскопии в этой же об ласти отмечается припухлость. Небная миндалина и передняя дужка могут быть мало изменены, язычок и мягкое небо обыч но отечны и инфильтрированы. Возможно распространение отека на верхний отдел гортани, что сопровождается ее стено зом. При этой локализации абсцесса тризм меньше выражен, течение заболевания более длительное. Нижний паратонзиллит имеет менее яркие фарингоскопи ческие признаки. Имеются лишь отек и инфильтрация ниж ней части передней дужки, однако субъективные проявления болезни при этой локализации значительны. При непрямой ларингоскопии наблюдается припухлость нижнего полюса миндалины, процесс обычно распространяется и на прилежа щую часть корня языка, иногда бывает отек язычной поверх ности надгортанника. Наружный, или боковой, паратонзиллит встречается реже остальных форм, однако его относят к наиболее тяжелым в связи с малоблагоприятными условиями для спонтанного вскры тия. При этой локализации выражены отечность и инфильт рация мягких тканей шеи на стороне поражения, кривошея, тризм. Со стороны глотки воспалительные изменения бывают меньше. Отмечаются умеренное выбухание всей миндалины и отечность окружающих ее тканей. Помимо парафарингеального абсцесса, могут развиться диффузная флегмона шеи, грудной ме-диастинит, эррозивное кровотечение. Диагностика. Вследствие резко выраженной и во многом патогномоничной симптоматики паратонзиллит рас познается, как правило, при первом осмотре больного. Острое начало заболевания обычно после очередного обострения хро нического тонзиллита или спорадической ангины, односто ронняя и, в редких случаях, двусторонняя локализация про цесса, мучительная боль в горле, усиливающаяся при глотании, вынужденное положение головы, часто с наклоном в больную сторону, тризм, гнусавость, резкий запах изо рта — все это дает основания предположить паратонзиллит еще до осмотра глотки. В начале заболевания до прорыва абсцесса при фарин госкопии отмечают асимметрию зева вследствие выпячивания надминдаликовой области, гиперемию и инфильтрацию этих тканей. В участке наибольшего выпячивания нередко можно видеть истончение и желтоватый оттенок — это место намеча ющегося прорыва гноя. С помощью двух шпателей можно об наружить участок флюктуации. Однако локализацию абсцесса в ряде случаев не удается определить с помощью ранее приве денных признаков; особенно это относится к боковому и ниж нему паратонзиллиту. В этих случаях возможна диагностичес кая пункция, потребность в которой возникает редко. В некоторых случаях проводится дифференциальная диа гностика с дифтерией и скарлатиной, при которых может раз виться припухлость, похожая на паратонзиллит. Однако при дифтерии, как правило, бывают налеты и отсутствует тризм, а в мазке обнаруживаются бациллы Леффлера. Для скарлатины характерны сыпь и определенные эпидемиологические дан ные. Дифференцирование от рожи глотки осуществляют на основании характерной для нее диффузной гиперемии и отеч ности с блестящим фоном слизистой оболочки, а при буллез-ной форме рожи чаще на мягком небе обнаруживают пузырь ки; это заболевание протекает без тризма. Необходимо исклю чить опухолевые заболевания — рак, саркому и др., которые не сопровождаются обычно повышением температуры, сильной болью в горле; отсутствует и болезненность при пальпации. Вторичные воспалительные изменения иногда затушевывают эти отличительные признаки. В подозрительных случаях про изводят пункцию припухлости и биопсию, оценивают дав ность заболевания и всю клиническую картину, что позволяет распознать заболевание. В очень редких случаях припухлость в глотке может быть обусловлена близким от поверхности рас положением сонной артерии или ее аневризмы; в этих случа ях, как правило, имеется пульсация, хорошо определяемая ви зуально и при пальпации. Лечение. Режим постельный, обычно госпитальный. Рекомендуются жидкая теплая пища и обильное питье. Во всех стадиях паратонзиллита показано антибактериаль ное лечение. Антибиотики, чаще пенициллин, вводят внутри мышечно, однако возможно назначение и других антибиоти ков по соответствующей схеме (аугментин, цезолин и др.). При созревании абсцесса обычно на 4—6-й день не следует дожидаться его самостоятельного опорожнения; целесообразно в таких случаях вскрыть гнойник, тем более что самопроиз вольно образовавшееся отверстие часто не вполне достаточно для быстрого и стойкого опорожнения абсцесса. Вскрытие паратонзиллита в фазе инфильтрации также следует признать целесообразным, поскольку обрываются нарастание воспале ния и переход его в гнойную форму. Инцизию производят после местного обезболивания смазыванием или пульвериза цией глотки раствором 1—2 % дикаина. Разрез делают на участке наибольшего выпячивания, а если такого ориентира нет, то в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие, — в участке перекреста двух линий: горизонталь ной, идущей по нижнему краю мягкого неба здоровой сторо ны через основание язычка, и вертикальной, которая прохо дит вверх от нижнего конца передней дужки больной стороны (рис. 7.4). Инцизия в этом участке менее опасна с точки зре ния ранения крупных кровеносных сосудов. Разрез скальпе лем делают в сагиттальном направлении на глубину 1,5—2 см и длиной 2—3 см. Более удобно вскрывать абсцесс специаль ным инструментом для вскрытия паратонзиллярного абсцесса. Целесообразно ввести через разрез в его полость глоточные щипцы и расширить отверстие до 4—5 см, одновременно разо рвав возможные перемычки в полости абсцесса. Иногда абс цесс вскрывают тупым путем с помощью пуговчатого зонда и глоточных щипцов. При заднем паратонзиллите разрез делают позади небной миндалины в месте наибольшего выпячивания; глубина разреза 0,5—1 см. При нижней локализации абсцесса разрез производят в нижней части передней дужки на глубину 0,5—1 см. Абсцесс наружной локализации (латеральный) вскрывать трудно, а самопроизвольного прорыва здесь чаше не наступает, поэтому показана абсцесстонзиллэктомия. Многие клиники применяют более рациональную тактику лечения паратонзиллита. После установления диагноза инфильтративной или абсцедирующей формы паратонзиллита выясняют частоту ангин в анамнезе. Рецидивирующие в течение ряда лет ангины свидетельствуют о наличии у больного хрони ческого тонзиллита. Такому больному в связи с хроническим за болеванием миндалин, осложненным паратонзиллитом, показана абсцесстонзиллэктомия и тонзиллэктомия с другой стороны. Иногда абсцесстонзиллэктомия при паратонзиллите показана и при отсутствии ангин в анамнезе, например, при боковой локализации процесса в случае неудавшейся попытки вскрыть абсцесс, при затяжном течении заболевания, при появивших ся признаках осложнения — сепсиса, парафарингита, флегмо ны шеи, медиастинита. Во всех таких случаях показано сроч ное полное удаление миндалины вместе с гнойником, а при наличии ангин в анамнезе — удаление обеих миндалин; в этих случаях первой удаляется пораженная. Преимущества такой тактики состоят в том, что полностью элиминируется гнойный очаг с любой его локализацией, обес печивается быстрое выздоровление не только от паратонзил лита, но и от хронического тонзиллита и, как правило, исклю чаются рецидивы заболевания, предупреждаются его тяжелые осложнения. Технические трудности и тяжесть операции вполне преодолимы. После инфильтрационной анестезии 1 % раствором новокаина или тримекаина мягких тканей вокруг миндалины уменьшается тризм, что улучшает обзор. Тонзилл эктомия производится по известным правилам. После полной отсепаровки передней и задней небных дужек выделяют верх ний полюс миндалины, при этом обычно вскрывается абс цесс, который в значительной мере отслоил миндалину от ее ложа, отсепаровывают оставшиеся участки, сращения и рубцы рассекают ножницами и на нижний полюс накладывают пет лю Бохона. Затем производят тонзиллэктомию с другой сторо ны. Больные удовлетворительно переносят операцию и состо яние их нормализуется гораздо быстрее, чем при простом вскрытии паратонзиллита.
При эпитимпаните воспалительный процесс локализуется преимущественно в надбарабанном пространстве — аттике и в антруме сосцевид ного отростка; перфорация обычно находится в ненатянутой части барабанной перепонки, нередко она распространяется и на другие отделы перепонки. Эпитимпанит характеризуется более тяжелым по сравнению с мезотимпанитом течением: для эпитимпанита характерны не только все морфологические про цессы, возникающие при мезотимпаните, но и поражение карие сом костных стенок среднего уха, чаще всего в аттике, адитусе, антруме и клетках сосцевидного отростка. Кроме того, при эпитимпаните в большинстве случаев формируется холестеа-тома (эпидермальное образование). Нередко при этом та или иная стенка среднего уха (обычно верхняя или задняя) разру шается кариозным и холестеатомным процессом, что обуслов ливает всегда опасное внутричерепное или общее осложнение. Клиническая картина. Гнойный процесс при эпитимпаните протекает в области, изобилующей узкими и извилистыми карманами, образованными складками слизи стой оболочки и слуховыми косточками, основная масса кото рых находится в аттике, что вызывает задержку гнойного сек рета и затрудняет его отток из надбарабанного пространства. Отоскопическое исследование позволяет обнаружить глав ный объективный признак при эпитимпаните — стойкую кра евую перфорацию в верхних отделах барабанной перепонки. Прободение называют краевым в тех случаях, когда оно дости гает anulus tympanicus. Поскольку кость составляет часть края перфорации, она, как правило, участвует в деструктивном вос палительном процессе. Перфорация в ненатянутой части ба рабанной перепонки может быть в переднем или заднем отде лах ее, она может быть маленькой или отсутствует вся эта часть перепонки, чаще всего образуется и дефект костной части латеральной стенки надбарабанного пространства (рис. 9.7). Часто весь аттик заполнен холестеатомой и грануляция ми, легко кровоточащими при прикосновении. Нередко эпи-тимпаниту сопутствуют полипы, которые имеют вид краснова то-беловатой гроздевидной опухоли. Иногда такой полип или несколько полипов заполняют весь просвет наружного слухо вого прохода и даже выступают наружу. Кариозный процесс, распространяясь вглубь, может захва тить большие участки височной кости, включая весь сосце видный отросток. При деструктивном кариозном (гнилост ном) процессе кости образуются такие вещества, как индол, скатол и т.д., которые имеют зловонный запах, что служит одним из характерных признаков эпитимпанита. Другим симптомом хронического гнойного эпитимпанита может быть периодическая боль в височно-теменной области, а также ощущение давления в ухе вследствие задержки или за труднения оттока гноя. При поражении кариесом костной стен ки горизонтального полукружного канала больные жалуются на головокружение, а при образовании свища отчетливо выявляется фис тульный симптом (при сгущении воздуха в слуховом проходе появ ляются головокружение и нис тагм) и симптоматика раздраже ния ушного лабиринта. Распознавание перфорации барабанной перепонки и ее характера иногда представляет трудности. Для определения патологии боль шую роль имеет осторожное ощу пывание загнутым на кончике ат тиковым зондом самой перепонки и краев перфорации под увеличе нием (воронка Зигле, лупа, микро скоп, отоскоп). Через перфорацию загнутый кончик зонда вводят в аттик и ощупывают им костную стенку, определяя при этом харак тер ее поверхности. Шероховатость указывает на наличие кариеса. Кон чиком зонда можно извлечь из ат тика содержимое в виде холестеато-мы или гноя; ощупывание зондом уточняет наличие и локализацию грануляций, а также может выявить фистулу лабиринта (дотрагивание до фистулы вызывает головокруже ние и нистагм). Особенно большие разрушения в височной кости возникают при холестеатоме уха, которая представляет собой округлое образование, повторяющее форму той части полости среднего уха, где она локализуется. Холестеатома состоит из двух час тей: наружного живого слоя эпидермиса (матрикса) и массы концентрически расположенных пластов в большинстве распав шихся эпидермальных клеток. На вид эта масса белая с перла мутровым блеском, имеет рыхлую консистенцию, при прикос новении легко разрушается на мелкие глыбки. В части случаев холестеатома может быть пропитана гноем, граничить с не кротической тканью, грануляциями, при наличии анаэробной инфекции сопровождается зловонием. В химический состав холестеатомных масс входят жирные кислоты, белки, вода и т.д. Обычная холестеатома уха (вторич ная в отличие от первичной — врожденной) возникает вслед ствие ряда причин. Она образуется, как правило, при краевой перфорации, когда между кожей слухового прохода и надбара-банным пространством нет преграды в виде остатка барабан ной перепонки. При этих условиях происходит врастание эпи дермиса кожи наружного слухового прохода в среднее ухо на его костные стенки. Слизистая оболочка, пребывающая в со стоянии хронического воспаления, вытесняется, а эпидермис прилегает непосредственно к костной стенке (это одна из тео рий образования вторичной холестеатомы). Вросший таким образом эпидермис является оболочкой (матриксом) холестеа томы. Матрикс — это живая выстилка клеток эпидермального слоя, которые постоянно нарастают и слущиваются (омертве вают), что является нормальным процессом для кожного эпи дермиса; под влиянием раздражения гноем и продуктами рас пада этот процесс десквамации усиливается. Постоянная дес-квамация и распад поверхностных слоев эпидермиса, задерж ка его в узких полостях среднего уха ведут к накапливанию и увеличению (росту) холестеатомы. Постепенно увеличиваясь, она заполняет аттик и антрум и разрушает окружающую кость. Такому течению процесса способствует постоянное давление на костные стенки массы холестеатомы, врастание клеток матрикса в костные ячейки, запустевшие сосудистые канальцы костных стенок. Резорб ция кости, на которую оказывают давление холестеатомные массы, при отсутствии кариозного процесса происходит за счет костного рассасывания остеокластами; кариозный про цесс ускоряет распад костных стенок. В результате холестеа тома может разрушить лабиринтную костную капсулу, стен ку канала лицевого нерва, сосцевидный отросток с обнажением оболочек височной доли мозга, мозжечка и стенки сигмовидного синуса. При нагноении холестеатомных масс часто происхо дит переход воспалительного процесса на содержимое черепа и развитие интракраниалъной патологии. Иногда холестеато ма проникает внутрь черепа, располагаясь между долями мозга. Хронический гнойный эпитимпанит, осложненный холес-театомой, может протекать длительно без выраженных симп томов. При одностороннем процессе больные привыкают и долго не обращают внимания на понижение слуха, а жалуются только на гноетечение. Образование и рост холестеатомы при эпитимпаните встречаются более чем у половины больных, при этом без вся ких болезненных ощущений. Этот процесс может годами про текать относительно спокойно и как будто бы скрытно, но ре зорбция костных стенок среднего уха и в этих случаях всегда имеется. Такое внешне бессимптомное течение холестеатомы чрезвычайно опасно, поскольку при очередном обострении и нагноении может оказаться, что крыша аттика или антрума или костное ложе сигмовидного синуса уже разрушены, и твердая мозговая оболочка граничит с очагом воспаления, т.е. уже имеется внутричерепное осложнение — ограниченный па-хименингит. Это обстоятельство необходимо учитывать и за благовременно производить санирующую операцию на сред нем ухе. В тех случаях, когда имеется большое количество выделе ний, они творожистые, крошковидные, часто с примесью эпидермальных масс, а при наличии грануляций — с примесью крови. Обширный кариозный процесс обычно сопровождает ся выделениями с гнилостным запахом, который не исчезает после систематического промывания уха. Боль в ухе и голов ная боль для неосложненного процесса не характерны. Их по явление указывает на возникающее или уже существующее ос ложнение; при этом не исключается возможность развития внутричерепного процесса. Боли могут явиться следствием за труднения оттока гноя, вызываемого грануляциями, полипами, набухшими холестеатомными массами. Слуховая функция при эпитимпаните, как правило, по нижена в резкой степени, особенно если в результате патоло гического процесса оказалась нарушенной целостность цепи слуховых косточек. Расстройство слуха чаще носит смешан ный характер: наряду с преимущественным поражением зву копроводящего аппарата страдает и звуковосприятие вследст вие токсического влияния продуктов воспаления на лабиринт. То или иное поражение рецепторного аппарата возможно при любом развитии эпитимпанита. При появлении головной боли, пареза лицевого нерва или вестибулярных нарушений больного с хроническим гнойным эпитимпанитом следует не медленно госпитализировать для обследования и хирургичес кого лечения уха (обычно срочного). Диагноз ставят при отоскопии, когда обнаруживается краевая перфорация расслабленной части барабанной перепо нки. При этом нужно иметь в виду, что во многих случаях на ряду с наличием у больного уже сформировавшегося и часто опасного процесса в среднем ухе симптоматика незначительна как в отношении жалоб и анамнеза заболевания, так и мест ных признаков. Наиболее надежным для диагностики заболе вания является тщательное изучение отоскопической картины под увеличением с помощью воронки Зигле, отоскопа, лупы, а лучше всего — операционного микроскопа. Дело в том, что пер форация в расслабленной части барабанной перепонки может быть маленькой и незаметной, маскироваться рубцами и быть закрытой малозаметной корочкой, в то же время вся перепо нка выглядит нормальной. После снятия такой корочки атти ковым зондом видна перфорация. В ряде случаев гнойное от деляемое столь скудное, что больной почти не замечает его; в этих условиях небольшая перфорация закрывается гнойной корочкой, которая по внешнему виду сливается с барабанной перепонкой. Часто перфорация захватывает значительную часть латеральной стенки аттика, что определяют и визуально, и пуговчатым аттиковым зондом; при этом выявляется нали чие и характер отделяемого. Оно может быть густым, вязким, крошкообразным, слизистым или, наоборот, жидким; здесь могут быть грануляции, полипы, холестеатома. Распознавание холестеатомы обычно не представляет трудностей, если в про свете перфорации непосредственно виднеются типичные хо-лестеатомные массы. В других случаях определить холестеатому можно с помощью промывания аттика через ушную каню лю (обнаружение плавающих эпидермальных чешуек в про мывной жидкости говорит о холестеатоме), при зондировании через перфорацию полости с помощью изогнутого пуговчатого зонда; нередко к кончику зонда прилипают холестеатомные массы. Кроме того, при холестеатоме часто обнаруживают на-висание задневерхней стенки костного слухового прохода и суже ние его просвета. Чаще всего этот симптом возникает при про никновении холестеатомы под надкостницу наружного слухо вого прохода. Дифференциальная диагностика в этих условиях проводится с наружным отитом (фурункул наружного слухо вого прохода). Ценным диагностическим методом является рентгенологи ческое исследование височной кости обязательно в двух проек циях — по Шюллеру и Майеру (рис. 9.8). При холестеатоме на рентгенограмме в аттико-антральной области обнаруживают резко очерченный дефект кости в виде бесструктурного про светления (полость), окруженного тонкой плотной тенью — стенкой полости. При кариозном процессе в кости края де фекта обычно размыты. Информативным является рентгенов ская компьютерная томография височной кости, которая может выявить разрушение крыши или задней стенки средне го уха (что указывает на ограниченный пахименингит как ми нимум). Лечение при хронических гнойных эпитимпанитах более трудное, чем при хронических гнойных мезотимпанитах. После систематического консервативного лечения эпитимпанита улучшение, как правило, временное, и процесс раз рушения кости неуклонно продолжается. Поражение кариозным процессом стенок полостей средне го уха всегда требует радикального оперативного вмешательст ва (санирующей операции на среднем ухе). При этом наряду с элиминацией очага воспаления производят хирургическое объединение всех полостей среднего уха в одну полость, т.е. выполняют радикальную операцию уха. Абсолютным показанием к санирующей операции на височной кости является наличие холестеатомы обычно в аттико-ант-ральной области. Следует отметить, что безусловными показа ниями к радикальной или общеполостной операции на ухе при хроническом гнойном среднем отите являются: наличие признаков внутричерепного осложнения — синустромбоз, ме нингит, абсцесс мозга; появление признаков абсцедирующего мастоидита; парез лицевого нерва; лабиринтит. В тех случаях, когда при эпитимпаните операция противо показана по абсолютным общим противопоказаниям — глубокая старость (дряхлость), тяжелые функциональные расстрой ства сердечно-сосудистой, почечной и других систем жизне обеспечения — консервативное лечение проводят по тем же принципам, что и при мезотимпаните. Вопрос об операции в таких случаях решают индивидуально в зависимости от оцен ки тяжести заболевания и возможных влияний вмешательства на состояние функциональных систем организма. Сама по себе операция на височной кости не затрагивает рефлектор ных областей нервной системы, как, например, операции в грудной или брюшной полостях. В этом плане она существен но не отягощает состояние больного, однако при этом необхо димо также оценить и риск наркоза. Радикальная или общеполостная клас сическая операция на ухе. Целью этой операции является предупреждение развития внутричерепных и общих отогенных осложнений посредством ликвидации гнойного процесса в среднем ухе и создания гладкой костной полости, выстланной эпидермисом. Для достижения этой цели удаляют всю патологически измененную кость при широком вскрытии антрума, клеток сосцевидного отростка, барабанной полости, объединяют их в одну общую полость с наружным слуховым проходом. При этом останавливается прогрессирование ухуд шения слуха. Эту операцию производят заушным подходом через сосцевидный отросток, в редких случаях при ограничен ном деструктивном процессе ее делают через наружный слухо вой проход. Радикальную операцию уха, как правило, следует производить под наркозом и лишь в исключительных случаях под местной анестезией. Во всех отношениях предпочтитель ным является заушный хирургический подход. Радикальная операция с заушным подходом состоит из следующих этапов.
Операция на височной кости обычно производится с ис пользованием электрических фрез, а также молотка и длинных долот с различной шириной режущего конца или стамески. Ориентирами служат: вверху — костный выступ височной линии, впереди — spinasuprameatum; сзади — гипотенуза тре угольной площадки сосцевидного отростка. По Цауфалю—Леви ну (одномоментно) тонкой стружкой снимают кость боковой стенки антрума и задней стенки слухового прохода. Следует учитывать, что выше височной линии и выше уровня верхней костной стенки слухового прохода находится твердая мозговая оболочка; кзади от треугольной площадки сосцевидного отростка — сигмовидный синус. В области aditus ad antrum на медиаль ной стенке находится вертикальное колено лицевого нерва, а кзади от него выступает ампула горизонтального полукружно го канала. Удаляя таким образом кость, углубляются и вскры вают пещеру (антрум) на глубине около 2 см. При этом остает ся медиальный участок задней костной стенки (мостик), нави сающий над aditus ad antrum. Снесение этого участка сопряже но с возможностью травмирования лицевого нерва и горизон тального полукружного канала, расположенных на медиаль ной стенке входа в антрум. Затем снимают костную пластинку латеральной стенки аттика.
В послеоперационном периоде в зависимости от местной и общей реакции проводят лечение сульфаниламидными пре паратами и антибиотиками. Первую перевязку с удалением тампонов производят обычно на 2—3-й день, в дальнейшем перевязывают ежедневно. В зависимости от роста фануляций переходят на бестампонный метод лечения — после осушива-ния стенки полости припудривают тройным сульфаниламид ным порошком. После эпидермизации всей полости в течение 4—5 нед выделения из нее совершенно прекращаются. Но эпидермизация полости часто задерживается из-за чрезмерно го роста грануляций; в этих случаях их следует удалять хирур гическими ложками и кюретками или прижигать 40 % раство ром ляписа или трихлоруксусной кислотой. После операции требуется периодическое наблюдение за полостью, чтобы исключить накапливание в ней эпидермаль-ных масс и рецидива гноетечения из уха. Необходимо обратить внимание на то, что третий этап классической радикальной операции содержит пагубный для слуха элемент — удаление слуховых косточек. Даже кариозноизмененные слуховые косточки у подавляющего большинства больных играют существенную роль в проведении звука. У больных эпитимпанитом, как правило, сохраняется слух в пределах восприятия шепотной речи от 0,5 до 4 м и более. После классической радикальной операции (когда удаляют слуховые косточки) слух обычно ухудшается, остается воспри ятие разговорной речи у ушной раковины. Поэтому мы реко мендуем при наличии у больного значимого для него слуха всегда оставлять (сохранять) слуховые косточки и барабанную перепонку или их остатки. Эта операция нами названа — слу-хосохраняющая санирующая операция на среднем ухе. Каких-либо отрицательных последствий при сохранении слуховых косточек (в том числе и затронутых кариесом) не наблюдается даже через десятки лет после операции.
Склерома — эндемическое заболевание, распространенное в основном на Западной Украине, в Западной Белоруссии и при мыкающих к ним областях, в России встречается редко. Склеро ма относится к хроническим заболеваниям, при которых пора жается преимущественно слизистая оболочка верхних дыхатель ных путей. Заболевание обычно развивается в молодом возрасте. Возбудителем склеромы считают палочку Фриша—Волковича. Патоморфологическим субстратом этого заболевания является инфильтрат, состоящий из фиброзной соединительной ткани с большим количеством плазматических клеток и сосудов. Среди этих клеток — специфические для склеромы клетки Микулича, палочки Фриша—Волковича, включенные в вакуоли клеток Ми кулича. Кроме того, в инфильтрате обнаруживают гиалиновые шары — фуксикофильные (русселевские) тельца. Клиническая картина. В течении склеромы раз личают три стадии: 1) узелково-инфильтративную; 2) диффуз-но-инфильтративную, или специфическую; 3) рубцовую, или рег рессивную. В некоторых случаях наблюдается так называемая атрофическая форма, характеризующаяся атрофией слизистой оболочки. Одним из признаков склеромных инфильтратов яв ляется отсутствие их изъязвлений. Инкубационный период за болевания очень длительный. Начало болезни характеризуется атрофией слизистой оболочки, на которой засыхает густая вязкая слизь в виде корок. На фоне такой картины видны от дельные инфильтраты. При склероме чаще всего поражается слизистая оболочка носа, поэтому жалобы больных в первых стадиях процесса сводятся к ощущению сухости в носу и его закладыванию. Од нако через некоторое время появляется затрудненное дыхание через нос, затем возникают расстройства речи и глотания, иногда развивается деформация наружного носа. При рино скопии инфильтраты имеют вид плоских или бугристых воз вышений бледно-розового цвета, безболезненных при дотра-гивании. В результате образования таких инфильтратов сужи ваются просвет полости носа, вход в нос, хоаны, просвет но соглотки, гортани, трахея в области бифуркации и бронхи у разветвлений. Иными словами, склеромные инфильтраты воз никают главным образом в местах физиологических сужений. В более поздних стадиях на месте инфильтратов образуется плотная рубцовая ткань, которая стягивает окружающие тка ни, что вызывает сужение различных участков дыхательного тракта. Возникновение инфильтратов в области глотки в ко нечном итоге приводит к деформации мягкого неба вследст вие рубцевания, причем рубцовой тканью оно подтягивается кзади и кверху. При таком рубцевании в ряде случаев возмож но почти полное заращение носоглотки. Развитие склеромного процесса в гортани характеризуется образованием в подголосовом пространстве бледно-розовых бугристых инфильтратов, симметрично расположенных с обеих сторон. Значительно реже склеромные инфильтраты располагаются на голосовых и вестибулярных складках, гор танной поверхности надгортанника, его язычная поверхность поражается крайне редко. В области голосовых складок наблюдается гомогенная инфильтрация с ограничением подвижности складок. При рубцевании симметричных инфильтратов в подголосовом пространстве образуются сращения, имеющие вид диафрагм. Одним из основных симптомов склеромы, развивающейся в области трахеи и бронхов, является кашель с трудно отхарки ваемой мокротой. По мере увеличения числа инфильтратов, их роста и образования рубцовой ткани возникает затрудне ние дыхания. При атрофической форме склеромы появляют ся корки, сухость и запах, напоминающий запах гнилых фруктов. Диагностика. В типичных случаях при наличии соответствующих анамнестических данных установить диа гноз нетрудно. Как правило, эндоскопическая картина весь ма характерная. Определенную помощь в диагностике оказы вает контрастное рентгенологическое исследование гортани, трахеи и бронхов с йодолиполом, а также трахеобронхоско-пия. Необходимо выполнять серологические реакции Вассер-мана и связывания комплемента (со склеромным антигеном). Определенное место в диагностике занимает гистологическое исследование удаленного инфильтрата, в ткани которого об наруживают палочки Фриша—Волковича и клетки Микули-ча. На слизистой оболочке верхних дыхательных путей наря ду с инфильтратами выявляют рубцовую ткань. Склеромный процесс следует отличать от туберкулезного и сифилитичес кого. Характерными признаками склеромы являются отсутствие изъязвлений инфильтратов и длительное течение. Лечение. Возможно консервативное и хирургическое лечение. Консервативное — стрептомицин по 500 000 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки и 1 раз в сутки в трахею путем вливания гортанным шприцем (всего 60—80 г) и другие анти биотики (тетрациклин). Иногда выраженный эффект дает рентгенотерапия (суммарная доза 30—40 Р). Хирургическое лечение — симптоматическое, заключается в иссечении инфильтратов, рубцов и удалении их путем электрокоагуляции, лазерного воздействия, криодеструкции жидким азотом и т.д. При небольших стенозах иногда произ водят бужирование гортани. Прогноз. В начальной стадии заболевания прогноз благоприятный, в более поздних стадиях серьезный, особенно при поражении трахеи и бронхов. |