Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Билет №22
Доброкачественные опухоли глотки К доброкачественным опухолям глотки относятся фиброма, папиллома, волосатый полип, ангиома, невринома, нейрофибро-ма, смешанные опухоли, липома, кисты, заглоточный зоб. Чаще других встречаются папилломы и фибромы на ножке. Папилломы обычно мягкие, располагаются на мягком небе и небных дужках, имеют небольшие размеры и, как пра вило, мало беспокоят больных. В ряде случаев папилломы ис ходят из носоглотки, боковых стенок глотки, язычной поверх ности надгортанника и края его. В детском возрасте редко воз никает папилломатоз в области мягкого неба, язычка, небных дужек и боковых стенок глотки и гортани. Среди взрослых па пилломы чаще встречаются у женщин в возрасте 20—40 лет. Диагностика по внешнему виду опухоли и данным гистологического исследования трудностей не представляет. Лечение заключается в удалении одиночных папиллом с последующей гальванокаустикой; участки папилломатозного перерождения слизистой оболочки могут быть подвергнуты глубокому криовоздействию. Рецидивы при одиночных па пилломах редки, при папилломатозе обширных участков сли зистой оболочки рецидивы могут возникать многократно. Учитывая возможность перерождения в рак, необходимо свое временное и радикальное лечение. Среди доброкачественных опухолей носоглотки наиболее часто встречается фиброма, как правило, у юношей в возрасте 10—20 лет, поэтому она называется юношеской (ювеншьной). После 25 лет юношеская фиброма претерпевает обратное раз витие. Считают, что фиброма носоглотки возникает из анома-лийно отшнуровавшихся в эмбриональном периоде остатков мезенхимальной ткани в носоглотке. Строма фибромы состо ит из разнообразно расположенных соединительнотканных во локон и очень большого количества кровеносных сосудов, поэтому она носит название юношеской ангиофибромы. Обычно опу холь берет начало из тела клиновидной кости, фасции и зад них клеток решетчатого лабиринта. Это сфеноэтмоидальный тип фибромы; увеличение такой опухоли ведет к прорастанию в решетчатый лабиринт, клиновидную пазуху, полость носа и верхнечелюстную пазуху, орбиту. Опухоль может начинаться непосредственно в своде (затылочная и клиновидная кости) носоглотки и прорастать отсюда в основание черепа. Когда фиброма начинается в области крылонебной ямки, она про растает в ретромаксиллярное пространство и полость носа. В соответствии с направлением роста фибромы возникают асимметрии лица, сдавливаются и деформируются окружаю щие костная и мягкая ткани, что может вызывать смещение глазного яблока, нарушение кровоснабжения различных отде лов мозга, сдавление нервных образований. Таким образом, доброкачественная по гистологическому строению опухоль по своему клиническому течению характеризуется как злокачест венная, хотя и не обладает инфильтрирующим ростом и мета-стазированием; такую опухоль следует расценивать как услов но доброкачественную. Клиническая картина. В ранней стадии развития фибромы носоглотки проявления ее умеренно выражены: не большое затруднение носового дыхания, першение в горле, не значительные катаральные явления. В дальнейшем дыхание че рез одну половину носа полностью прекращается и затрудняется через вторую, появляется гнусавость, изменяется голос, лицо приобретает вид аденоидного. Наиболее тяжелый симптом — периодически возникающее обильное спонтанное кровотече ние, обусловливающее анемию и общее ослабление организма. Диагностику осуществляют на основании отмечен ных симптомов с учетом данных эндоскопического, рентгено логического (в том числе компьютерного), а в ряде случаев и ангиографического исследований. При передней и задней ри носкопии можно видеть округлую, гладкую или бугристую опухоль ярко-красного цвета, плотную при ощупывании зон дом. Фиброма обычно заполняет носоглотку и может свисать в средний отдел глотки. Пальпаторно определяется плотная опухоль, ножка которой начинается в верхнем отделе носо глотки. При пальпации опухоль обильно кровоточит. Необхо димо дифференцировать от хоанального полипа, аденоидов, папилломы, саркомы, раковой опухоли, аденомы. Лечение только хирургическое и максимально ради кальное, так как возможны рецидивы. Удаление осуществляют под интубационным наркозом; хирургические подходы — эн-дооральный, эндоназальный или трансмаксиллярный. Во время операции обычно наблюдается сильное кровотечение, вследствие чего необходимо массивное переливание крови. Ангиома является относительно частым доброкачествен ным новообразованием глотки и может исходить из различных ее отделов. Чаще ангиома небольших размеров, иногда имеет форму полипа. Маленькие ангиомы длительное время могут не увеличиваться, не беспокоят больного и выявляются лишь при осмотре. Средних и больших размеров ангиомы вызывают ощущение инородного тела в носоглотке, затрудняют носовое дыхание, могут кровоточить. Различают гемангиомы и лимф-ангиомы; последние заполнены лимфой, светло-желтые, обычно больших размеров, содержат больше соединительной ткани, встречаются реже. Гемангиомы бывают капиллярные, кавернозные и ветвистые, имеют синюшный или темно-фио летовый цвет, широкое основание, чаще локализуются на мяг ком небе, небных дужках, боковых и задней стенках глотки, могут достигать больших размеров. Лечение хирургическое, применяется также электроко агуляция; иногда (с осторожностью) используют склерозирую-щую терапию. Волосатый полип относится к врожденным опухолям, встре чается обычно в возрасте до года, исходит чаще из задней по верхности мягкого неба или боковой стенки глотки, имеет длин ную ножку, покрыт кожей с нежными волосками. При гистоло гическом исследовании в волосатом полипе обнаруживаются в основном жировая ткань, в которую включены зародышевые ос татки и хрящевые элементы. Полип затрудняет дыхание и со сание; имея длинную ножку, перемещается по глотке, выбрасы вается в полость рта, что еще больше затрудняет дыхание. Диагностика обычно проста. Лечение хирурги ческое — полип перевязывают у основания и отсекают; крово течения не бывает; рецидивы не возникают. Кисты глотки не относятся к истинным опухолям. Они ло кализуются в различных отделах глотки, чаще в миндалинах — фолликулярные (или ретенционные), заполнены мутноватым или гноевидным отделяемым; бывают интрамуральные (или внутристенные) на мягком небе слизистой оболочки глотки. Последние в отличие от ретенционных имеют внутреннюю эпителиальную выстилку и называются истинными кистами. Закупорка выводных протоков слизистых желез или желез Ве-бера (элементы слюнных желез) в слизистой оболочке глотки приводит к образованию кист. Истинные кисты имеют внут реннюю эпителиальную выстилку, заполнены светлым сли зистым содержимым. Размеры чаще небольшие, поэтому осо бых беспокойств обычно не вызывают, однако иногда возни кает ощущение инородного тела в глотке; в раннем возрасте кисты корня языка могут вызывать удушье. Диагностика обычно проста, однако при локализа ции на корне языка кисты следует дифференцировать от экто пии щитовидной железы. Лечение хирургическое. Удаление истинной кисты не обходимо производить вылущиванием целиком, так как даже минимальный остаток стенки кисты приводит к рецидиву. Невриномы, смешанные опухоли, эндотелиомы и другие опухоли в глотке встречаются редко. Они располагаются под-слизисто, обладают медленным неинфильтрирующим ростом, в редких случаях могут озлокачествляться. Диагностика возможна только при гистологическом исследовании. Лече ние хирургическое: опухоль вылущивают под слизистой обо лочкой и удаляют вместе с капсулой. Злокачественные опухоли глотки Сравнительная частота злокачественных опухолей глотки высока; среди них встречаются карциномы, лимфоэпителио-мы, цитобластомы, саркомы, ретикулоцитомы и смешанные опухоли. Мужчины болеют чаще, чем женщины, обычно в среднем возрасте. Клиническая картина. Ранняя симптоматика зло качественных опухолей глотки бедна и мало характерна. Могут появляться легкие ощущения неловкости или инородного тела в горле, непривычного вкусового ощущения, распирания, перше ния и т.д. В более поздних стадиях отмечаются определенные жалобы на нарушение носового дыхания и заложенность уха, если опухоль в носоглотке; ощущение инородного тела, которое мешает проглатывать пищу, а затем и слюну, при наличии опу холи в ротоглотке; нарушение проходимости вначале для густой, а затем и для жидкой пищи и нарушение дыхания, если опухоль в гортаноглотке. Эти явления вначале часто расцениваются больными как малозначащие, а врач нередко относит их за счет хронического фарингита или невроза. К ранним симптомам опухоли носоглотки относится гипер секреция слизи, в которой бывает примесь сукровицы, возмож но выделение слизи через ротоглотку и нос. Опухоль носоглотки быстро дает регионарные метастазы, прорастает в полость че репа через рваное отверстие в нем, что сопровождается возник новением болей в челюсти, зубах и ухе одноименной стороны, появлением двоения в глазах и косоглазия. При распаде опухоли этой локализации возникают сильные носовые кровотечения. Диагноз опухоли носоглотки устанавливают на основании отмеченных симптомов и данных эндоскопического, пальпатор-ного, рентгенологического и КТ исследований. Хирургическое лечение при злокачественных опухолях носоглотки мало применимо; эффективность лучевого и химиотерапевтического воздействия зависит от чувствительности к ним опухоли. В среднем отделе глотки чаще встречаются карциномы и саркомы. Выраженность симптомов зависит от величины опухоли, ее расположения и наличия или отсутствия распада. Появление дисфагии, поперхивания пищей, болевых ощуще ний, нарушения голоса, гнилостный запах изо рта указывают на поздний период развития новообразования глотки. Мета-стазирование злокачественных новообразований среднего от дела глотки наступает рано, нередко сразу двустороннее. Их нужно дифференцировать от доброкачественных опухолей, воспалительных заболеваний глотки (паратонзиллит и парафа-рингит), ангин при заболевании кроветворных органов, анги ны Симановского—Плаута—Венсана. В раннем периоде воз можно комбинированное лечение — хирургическое и лу чевое, в поздних стадиях — только лучевое и химиотерапия. По сравнению с верхними отделами глотки гортаноглотка чаще поражается злокачественными опухолями; как правило, здесь бывают эпителиальные новообразования — карциномы, иногда смешанные опухоли. Начальный период развития опухо ли этой локализации обычно остается скрытым. Даже после появления легких жалоб на различного рода неприятные ощу щения в глотке заболевание часто не распознается, так как для непрямой ларингоскопии нижние отделы глотки (гортано глотка) недоступны. Можно лишь отметить застой слюны в том или ином грушевидном синусе при локализации опухоли в гипофарингсе. Относительно быстро возникают выражен ные признаки дисфагии, что является показанием к контраст ному рентгенологическому исследованию и прямой гипофа-рингоскопии. В ряде случаев опухоль сдавливает черпаловид-ные хрящи и может закрывать часть входа в гортань; при этом появляются грубые симптомы дисфагии, нарушение голоса, а иногда и дыхания. Рак гортаноглотки рано изъязвляется, чему способствует и частая травма опухоли пищевыми комками; появление в мокроте примеси крови указывает на распад но вообразования. В терапии злокачественных опухолей носоглотки и средне го отдела глотки применяют в основном консервативное лече ние, хирургическое малоприменимо. При лечении опухолей гортаноглотки предпочитают комбинированную терапию, в которой на первое место выступает оперативное удаление опу холи с применением диатермокоагуляции и в дальнейшем лу чевого воздействия на пути лимфооттока. Подходы к опухоли осуществляют посредством боковой или передней фарингото-мии. При значительном поражении опухолью передней стенки гортаноглотки иногда приходится удалять и гортань. Лечебная тактика в отношении регионарных лимфатичес ких узлов при злокачественных опухолях гортаноглотки оста ется такой же, как при операбельных опухолях верхних дыха тельных путей: лучевое воздействие на пути лимфооттока при отсутствии пальпаторно определяемого увеличения узлов; хи рургическое удаление узлов и клетчатки глубокой яремной лимфатической цепи при клинически определяемом увеличе нии регионарных лимфатических узлов. Во многих отоларин гологических учреждениях предпочитают при опухолях горта ни и глотки II и III стадий иссекать регионарные лимфатичес кие узлы, в ряде случаев вместе (одним блоком) с яремной веной (операция Крайля).
Озена (ozaena) — резко выраженный атрофический процесс слизистой оболочки и костных стенок полости носа, сопро вождающийся образованием секрета, засыхающего в зловонные корки, которые плотным слоем покрывают слизистую оболоч ку. Встречается преимущественно у женщин. В отличие от простого атрофического насморка при озене атрофический процесс характеризуется распространением на костные стенки полости носа, особенно на кость раковин, продуцированием быстрозасыхающего отделяемого с сильным специфическим неприятным запахом, которого не бывает при атрофическом насморке. При озене метаплазия мерцательного цилиндричес кого эпителия в плоский свойственна большей части слизи стой оболочки носа, в то время как при простом атрофичес ком насморке она бывает не всегда и захватывает лишь не большие участки. Этиология и патогенез. В нашей стране озена встречается относительно редко, начало ее относится к моло дому возрасту. Определенное значение в этиологии заболева ния имеют социально-бытовые условия. Важным представляется тот факт, что при этом заболева нии более чем у 80 % больных имеет место инфицирование организма клебсиеллой озены (Абель — Левенберга) и одно временно у большинства больных фиксируют железодефицит-ную анемию. Множество гипотез о происхождении озены не выдерживает критики, однако в каждой из них есть рацио нальное зерно (гипохолестеринемия, ацидоз, понижение ко эффициента калий—кальций, авитаминоз и др.). Однако все теории согласуются с тем, что при озене нарушено трофичес кое влияние ЦНС, имеется аномалия биохимических процес сов, сопровождающаяся атрофией в носу и озенозным запахом. Заболевание продолжается всю жизнь; в период менструа ций оно обостряется, во время же беременности и лактации, а также к старости симптомы его заметно смягчаются. Для патолого-анатомической картины в начале заболева ния характерно наличие в подэпителиальном слое густого круглоклеточного инфильтрата. По мере нарастания атрофии инфильтрация сменяется развитием плотной фиброзной, во локнистой ткани и гиалиновых бесструктурных прослоек. При этом слизистая оболочка истончается и уплотняется. Эти плотные соединительнотканные новообразования сдав ливают сосуды и железы, вызывают местный эндартериит и эндофлебит; кавернозная ткань запустевает, наступают жиро вое перерождение и атрофия большинства желез и железис тых клеток. Цилиндрический эпителий перерождается в плоский ороговевающий на большей части слизистой обо лочки носа. Костный поверхностный слой носовых раковин содержит множество остеокластов (клетки, рассасывающие кость). Клиническая картина. Больные озеной жалуют ся на сильную сухость в носу, образование большого количе ства корок, наличие неприятного для окружающих характер ного запаха, затруднение носового дыхания и резкое снижение или отсутствие обоняния. При риноскопии в обеих половинах носа хорошо видны буроватые или желто-зеленые темные корки, которые покры вают слизистую оболочку носа и часто выполняют почти всю его полость, могут распространяться на носоглотку, средний отдел глотки и даже на гортань и трахею. После удаления корок носовая полость представляется расширенной, местами на слизистой оболочке имеется вязкий желто-зеленый экссу дат. В начале заболевания атрофический процесс поражает в основном нижнюю раковину, но затем захватывает, как пра вило, все стенки. Полость носа становится такой широкой, что при риноскопии обозреваются задняя стенка носоглотки, устья слуховых труб, иногда можно видеть и верхнюю ракови ну. В первый период заболевания аносмия обычно обусловле на корками, покрывающими обонятельную выстилку, в даль нейшем она становится эссенциальной, что связано с атро фией обонятельной области. Диагноз устанавливают на основании характерного злово нного запаха из носа, наличия обильного количества корок, атрофии слизистой оболочки и костных стенок полости носа. Часто озена сопровождается выраженным атрофическим фа рингитом и ларингитом, а иногда атрофическим трахеитом. Для озены характерно почти полное исчезновение запаха из носа после удаления корок. В некоторых случаях при озене бывает седловидный нос; при этом необходимо исключить си филис носа, сопровождающийся изъязвлениями слизистой оболочки, что не характерно для озены. Наряду с учетом клинических проявлений заболевания оп ределенное значение в диагностике озены имеет бактериоло гический метод, а также серологический — реакция связыва ния комплемента (РСК) с озенозным антигеном. Лечение. Патогенетическое лечение озены включает железотерапию препаратами, предназначенными для внутри венного или внутримышечного введения (феррум-лек, экто-фер), и антимикробную терапию антибиотиками, оказываю щими действие на клебсиеллу (стрептомицин, кефзол и др.); симптоматическое лечение направлено на устранение тяжелых проявлений озены — корок и зловонного запаха. Для удаления корок и предупреждения их накопления необходимо ежеднев но орошать полость носа из пульверизатора различными рас творами, которые следует чередовать, используя каждый по 2—3 нед. Можно рекомендовать изотонический или 1 % рас твор натрия хлорида с добавлением йода, 2 % щелочной рас твор, смесь из 10 мл салициловой кислоты, 20 г хлорида на трия, 20 г бикарбоната натрия — по половине чайной ложки на стакан воды для орошения носа. При большом количестве корок и гнилостном запахе эффективна пульверизация раство ром стрептомицина в течение нескольких дней; для размягче ния корок можно использовать индифферентное масло. После промывания носа размягченные корки следует полностью уда лить, а очистившуюся слизистую оболочку слегка припудрить смесью ментола (0,3 г) и борной кислоты (10 г). Если наступа ет значительное улучшение, можно ограничиться пульвериза цией изотоническим раствором натрия хлорида. Временное улучшение достигается введением в полость носа пасты в свечах по следующей прописи: Rp: Pastae chloro-fillocarotini 1,0; But. Cacao q. s. lit. f. supp. № 30. В каждую по ловину носа ежедневно вводят по 1 свече. Препарат дает бы стрый дезодорирующий эффект. Наряду с местным лечением можно рекомендовать вита минотерапию, биостимуляторы (алоэ, фита, гумизоль и др.). Хирургическое вмешательство сводится главным образом к су жению носовых ходов. С этой целью, в частности, под слизис тую оболочку носа подсаживают реберный аутохрящ, что не редко дает удовлетворительный результат.
|