Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Гипертрофия небных миндалин Гипертрофия небных миндалин чаще бывает в детском возрасте, при этом она обычно сочетается с аденоидами, что является отражением общей гиперплазии лимфаденоидной ткани. В этом случае миндалины имеют мягкую консистен цию, гладкую поверхность, а при гистологическом исследова нии обнаруживается большое количество фолликулов с мно гочисленными митозами. Элементы воспаления наблюдаются ограниченно в окружении лакун и на поверхности. В других случаях гипертрофия небных миндалин развивается вследст вие повторных острых воспалений. При этом в паренхиме миндалин обнаруживают значительное количество соедини тельнотканных элементов и мало фолликулов, в которых про цессы деления клеток ограничены. Увеличенные, больших размеров миндалины могут мешать ротовому дыханию и проглатыванию пищи, приводят к за труднению речи. В тех случаях, когда, кроме гипертрофии миндалин, имеются и аденоиды, дыхательная функция резко нарушена; при этом ребенок мучительно переносит приступы удушья во время сна, его беспокоит кашель, он часто просы пается; в этой связи возникают явления нервной и психичес кой дистонии и другие расстройства. Диагностика. Диагноз устанавливают при фаринго скопии. Условными ориентирами для определения величины миндалин (по Преображенскому) являются край передней дужки и средняя линия глотки (язычок); расстояние между ними делится на 3 части. Увеличение миндалины на 1А этого расстояния расценивается как гипертрофия I степени; если миндалина занимает 2А промежутка, это II степень, если же она доходит до язычка, это III степень гипертрофии. Простую гипертрофию небных миндалин нужно дифферен цировать от хронического гипертрофического тонзиллита, ко торый характеризуется ангинами в анамнезе и фарингоскопи ческими признаками хронического воспаления. Значительное увеличение небных миндалин бывает при лимфосаркоме (как правило, одной миндалины), лейкемии, лимфогранулематозе. Для опухолевых процессов характерны асимметрия и неравно мерное увеличение миндалин, часто повышенная плотность ткани, в более позднем периоде возникают изъязвления и ре гионарные метастазы. Исследование крови и биопсия с гисто логическим исследованием кусочка ткани проясняют диагноз. В редких случаях под видом гипертрофии может скрываться холодный абсцесс — внутриминдаликовый или паратонзилляр-ный, распознаванию которого могут помочь такие признаки, как округлость выпячивания, флюктуация при пальпации и получение гноя при пункции с отсасыванием. Лечение при выраженных формах гипертрофии неб ных миндалин хирургическое: производят частичное их удале ние — тонзиллотомию, при которой отсекают часть миндали ны, выступающую за пределы небных дужек. При небольшой гипертрофии лечение можно не проводить. Иногда применя ют вяжущие и прижигающие средства с целью уменьшения набухлости — полоскание 0,5 % раствором бикарбоната нат рия, раствором танина в разведении 1:1000, смазывание мин далин растворами Люголя или 3—5 % ляписа. Показаны пре бывание на берегу моря, южный или горный климат. В тех случаях, когда гипертрофия миндалин достигает II и III степеней, консервативное лечение помогает мало, поэтому прибегают к хирургическому. Противопоказаниями к опера ции являются острые и тяжело протекающие хронические ин фекционные заболевания, болезни крови; могут быть общие противопоказания и связанные с эпидемической обстановкой. В большинстве случаев тонзиллотомия производится детям в возрасте 5—7 лет, она может быть выполнена в амбулаторных условиях; редко ее делают грудным детям и очень редко — взрослым. Во время операции больной находится в положении сидя, применяют анестезию смазыванием слизистой оболочки глотки 2 % раствором дикаина или без анестезии, так как сама паренхима миндалины практически безболезненна. У более старших детей обычно смазывают небные дужки и поверх ность миндалины 2 % раствором дикаина. Часто у детей с ги пертрофией небных миндалин имеются показания и к адено-томии; в таких случаях удаление аденоидов производят сразу же после тонзиллотомии. Для частичного удаления миндалин обычно применяют тонзиллотом Матье гильотинного типа с вилочкой для удержания срезанной лимфаденоидной ткани. Тонзиллотомию иногда производят петлей Бахона; в этом слу чае удаляемую часть миндалины фиксируют кровоостанавли вающим зажимом Кохера (рис. 7.7). Послеоперационный уход включает в себя обязательное постоянное наблюдение за ре бенком. В первые часы, хотя и редко, могут быть кровотече ние, обморок и т.д. (подготовка к операции и послеопераци онный уход — см. «Аденотомия»). Гипертрофия глоточной (носоглоточной) миндалины — аденоиды Третья, или носоглоточная, миндалина развита лишь в дет ском и юношеском возрасте; в тех случаях, когда ткань этой миндалины гипертрофирована, ее называют аденоидами, а если регистрируются признаки воспаления этой миндалины, такой процесс называют аденоидитом. Аденоидные разращения (adenoides) встречаются обычно в возрасте от 3 до 15 лет, но бывают и у более младших детей, а также у взрослых. Аденоиды наблюдаются одинаково часто у мальчиков и девочек, примерно у 3,5—8 %. Аденоидные разра щения (рис. 7.8, а) локализуются в области заднего отдела свода носоглотки, но могут заполнять весь ее купол и распро страняться по боковым стенкам книзу к глоточным устьям слуховых труб. Они обычно прикрепляются широким основа нием, имеют неправильную округлую форму и разделены глу бокой расщелиной по средней сагиттальной линии; каждая половинка разделена менее глубокой щелью на 2 или 3 доль ки. Обычно аденоиды мягкой консистенции, имеют бледно-розовую окраску; у взрослых они более плотные, в редких слу чаях могут быть склерозированными, что объясняется частым их воспалением. Морфологически аденоиды представлены ретикулярной соединительной тканью, между трабекулами которой находят ся лимфоциты, местами организованные в фолликулы. Адено идные разращения покрыты многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Протоки слизистых желез впадают в расщелины, выделяемый железами секрет постоянно омыва ет их стенки, поэтому здесь обычно не бывает воспаления по типу хронического лакунита, как в небных миндалинах. Иног да на поверхности встречаются мелкие кисты и скопления эпителия. Клиническая картина обычно хорошо выраже на. Основными признаками аденоидов являются нарушение носового дыхания, серозные выделения из носа, нарушение функции слуховых труб, частые воспаления как в носоглотке, так и в полости носа. Нарушение носового дыхания зависит от степени гипертрофии носоглоточной миндалины и застойных явлений в слизистой оболочке носа, особенно задних концов носовых раковин, обусловленных аденоидами. Различают 4 степени аденоидных разращений: при I степени аденоиды прикрывают до '/5 сошника, при II — до {/2, при III степени — 2/з сошника закрыты гипертрофированной миндалиной и при IV — хоаны закрыты полностью или почти полностью. Адено идные разращения I степени не нарушают заметным образом носового дыхания во время бодрствования ребенка, однако во сне объем их несколько увеличивается за счет большего веноз ного кровенаполнения, что затрудняет носовое дыхание. Если в анамнезе заболевания выяснено, что во время сна ребенок дышит открытым ртом, это указывает на возможность нали чия аденоидов. Гипертрофия носоглоточной миндалины вызывает застой ную гиперемию в окружающих мягких тканях: слизистой обо лочке носовых раковин, мягком небе, задних небных дужках и даже в околоносовых пазухах. В связи с этим увеличенные зад ние концы носовых раковин, особенно нижних, сами по себе могут значительно нарушать носовое дыхание и сдавливать глоточные устья слуховых труб. Это же явление влечет за собой рецидивирующие риниты, которые переходят в хрони ческий катаральный ринит. Нередко аденоиды осложняются аденоидитом. Регионарные шейные, затылочные и подчелюст ные лимфатические узлы при аденоидах, и особенно при аде-ноидите, могут быть увеличены. Дети, страдающие аденоида ми, обычно плохо спят, часто храпят, их может беспокоить удушье в связи с западением языка; плохой сон нередко со провождается тяжелыми сновидениями. Ребенок становится вялым и апатичным. Аденоидные разращения ограничивают подвижность мягкого неба в связи с давлением аденоидной массы на небную занавеску и ее застойной гиперемией, что нарушает правильную фонацию и артикуляцию. При длитель ном течении заболевания у детей возникают нарушения в раз витии лицевого скелета: постоянно отвисшая нижняя челюсть становится узкой и удлиненной, неправильно развивается твердое небо — оно формируется высоким и узким; в связи с неправильным расположением зубов нарушается прикус. Эти изменения придают лицу характерный «аденоидный» вид. Зна чительным может быть влияние аденоидов на некоторые меха низмы дыхательной функции и мозгового кровообращения. Из вестно, что в силу рефлекторных влияний, возникающих при прохождении струи воздуха через нос (сопротивление в носу составляет 47 % всего сопротивления в воздухоносных путях), формируется характер вдоха и выдоха, поэтому более свобод ное дыхание через рот имеет несколько меньшую глубину, чем через нос. У ребенка эта хроническая, хотя и маленькая, недо стача вентиляции легкого не компенсируется. Уменьшенная ок-сигенация крови с течением времени может проявиться некото рой умственной отсталостью ребенка (хуже становится па мять, плохо учится в школе). Кроме того, при длительном уменьшении глубины вдоха возможна некоторая недостаточ ность венозного оттока из черепа (в силу уменьшения отрица тельного давления при вдохе в грудной клетке), что также не благоприятно для функционального развития головного мозга. У детей, страдающих гипертрофией носоглоточной миндалины, с течением времени нарушается формирование грудной клетки («куриная грудь»), развивается малокровие, могут увеличиться размеры слепого пятна на глазном дне. Дети, страдающие аденоидами, обычно вялые, они рассеянны, плохо успевают в школе, их часто беспокоит головная боль. Диагностика обычно не представляет больших за труднений. Жалобы на постоянное или периодическое (только во время сна) затруднение носового дыхания, выделения из носа, головную боль, периодическое или постоянное наруше ние слуха на одно или оба уха являются достаточным основа нием, чтобы предположить наличие у ребенка аденоидов. На ряду с отмеченной симптоматикой заболевания данные задней и передней риноскопии, пальцевое исследование (в перчатках) носоглотки, а в необходимых случаях простая и контрастная рентгенография позволяют установить точный диагноз. У ре бенка осуществить заднюю риноскопию бывает трудно из-за его беспокойного поведения, поэтому часто приходится ис следовать носоглотку пальцем, определяя величину носогло точной миндалины, ее консистенцию и область распростране ния, величину хоан, а также особенности строения свода и зад ней стенки носоглотки, где может выступать тело позвонка. Заболевание нужно дифференцировать от гипертрофии но совых раковин, искривления перегородки носа, опухолей, юношеской ангиофибромы (у мальчиков и очень редко у дево чек), рубцового процесса, хоанального полипа, врожденной недостаточности носоглотки, а иногда и от болезни крови, что может сопровождаться инфильтрацией, увеличением и де струкцией лимфаденоидной ткани в носоглотке. Лечение, как правило, хирургическое, консервативные методы используют лишь при небольшом увеличении минда лины или наличии противопоказаний к операции. Благотвор ное действие может оказать климатотерапия в условиях Крыма и Черноморского побережья Кавказа. В ряде случаев дают эффект антигистаминные препараты и глюконат каль ция. Актинотерапию применяют лишь в тех редких случаях, когда оперативное вмешательство абсолютно противопоказа но, а методы консервативного лечения неэффективны. Сум марная доза при рентгенотерапии 300—600 Р. Удаление аденоидов (аденотомия) производят в тех случа ях, когда увеличенная миндалина нарушает носовое дыхание. Чаще всего операция делается в возрасте 5—7 лет, однако при выраженном затруднении носового дыхания, ухудшении слуха и других возможных патологических явлениях, вызываемых аденоидами, аденотомию производят и в грудном возрасте, и у взрослых. У детей операцию можно делать в амбулаторных ус ловиях, у взрослых — лишь в стационаре, так как аденоиды могут быть склерозированными, с большим количеством со единительной ткани, поэтому при их срезании сосуды плохо спадаются, что затрудняет тромбообразование и может обу словить кровотечение. Может быть смертельно опасной оши бочная аденотомия при юношеской ангиофиброме у мальчи ков. Противопоказаниями к хирургическому лечению являют ся болезни крови, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, инфекционные болезни, после перенесения которых операцию можно делать лишь через 1—2 мес. При наличии не благоприятной эпидемической обстановки (грипп, корь и т.д.) от аденотомии следует воздержаться. Обследование перед операцией включает исследования крови (общий анализ, количество тромбоцитов, время крово течения и свертываемости), мочи, при показаниях — и другие анализы, осмотр терапевтом, санацию полости рта; перед операцией измеряют температуру тела. Операцию (рис. 7.8, б) производят аденотомом Бекмана под местным обезболивани ем у взрослых (10 % раствор лидокаина вливают по 5 капель в каждую половину носа). Некоторые хирурги предпочитают общее обезболивание (наркоз) и не применяют аденотом, что утяжеляет операцию. Существует 5 размеров аденотомов; по величине носоглот ки подбирается подходящий. Ребенка, завернутого в просты ню, помощник держит на руках, зажав между колен его ноги; голову ребенка фиксируют руками (рис. 7.8, в). Аденотом вво дят в носоглотку; ориентиром служит мягкое небо. Затем аде нотомом на ощупь определяют задний край сошника и задний отдел свода носоглотки. При надавливании на задний отдел купола носоглотки миндалина проскальзывает в просвет аде-нотома. После этого коротким движением нож аденотома сме щают кзади и книзу. При этом аденоиды срезаются у основа ния и выбрасываются в полость рта или остаются висеть на крючках аденотома. Затем ребенок поочередно высмаркивает обе половины носа. В некоторых (редких) случаях срезанные аденоиды могут попадать в нижний отдел глотки и проглаты ваются. В исключительно редких случаях возможно попадание аденоидов в гортань, что вызывает асфиксию и требует сроч ной коникотомии, после чего аденоидная масса выбрасывает ся воздухом или ее нужно удалять с помощью ларинго- и тра-хеоскопии. В связи с возможностью таких осложнений пред ложены аденотомы, снабженные коробочками, которые удер живают срезанные аденоиды. После операции кровянистого отделяемого практически нет. Ребенка с сопровождающим можно отпустить через 1 — 2 ч, если нет выделений крови через нос и стекания ее по зад ней стенке глотки. В течение 5 дней рекомендуется домашний режим. В первый день следует давать негорячую жидкую пищу, а в последующие 5 дней — теплую и мягкую, постепен но переходя к нормальному питанию. В очень редких случаях возможны небольшие выделения крови, что связывают с неполным удалением надрезанного участка лимфоидной ткани. В этом случае повторяют аденото-мию или производят заднюю тампонаду. Остатки аденоидной ткани редко могут гипертрофироваться. У детей младшего воз раста вероятность рецидива аденоидов больше, поэтому в ред ких случаях производят повторную аденотомию. Билет №24
Абсцессы лобной доли мозга Наиболее частым источником инфекции является лобная пазуха, реже — решетчатый лабиринт; остальные околоносо вые пазухи имеют меньшее значение. Абсцедирование обычно возникает при остром или обострении хронического воспа ления в пазухах. Форма, расположение и величина риногенно-го абсцесса мозга непостоянны, поскольку задняя стенка лоб ной пазухи — основной путь распространения инфекции — варьирует в расположении, размерах и отношении к лобным долям. Местные симптомы характеризуют в основном особеннос ти течения воспаления в пазухах: отек век, больше верхнего, отек и гиперемия конъюнктивы, наличие экзофтальма различ ной степени выраженности со смещением глазного яблока чаще книзу и кнаружи. Эти симптомы более выражены при остром, чем при хроническом фронтите, и наблюдаются в ост рой стадии образования абсцесса мозга, значительно умень шаясь в поздней стадии, когда общие симптомы (умеренное повышение температуры, небольшие изменения крови) одно типны для абсцессов мозга всех локализаций (умеренный лей коцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ). Когда наступает ин капсуляция абсцесса, в цереброспинальной жидкости проис ходит умеренное повышение давления; часто отмечают плео-цитоз до нескольких сотен клеток в кубическом миллиметре, при этом больше нейтрофилов; обычно увеличивается содер жание белка. Более выраженный плеоцитоз, увеличение со держания в цереброспинальной жидкости сахара и хлоридов, появление микробов свидетельствуют о присоединении ме нингита. Общемозговые симптомы при лобных абсцессах, кроме го ловной боли, характеризуются главным образом раздражи тельностью, сонливостью, частыми сменами настроения с переходом от веселья к грусти, неадекватным поведением. В части случаев эти симптомы можно объяснить внутричереп ной гипертензией, но иногда они могут быть расценены как очаговые симптомы поражения лобной доли. К очаговым симптомам следует отнести и наблюдающуюся эйфорию, не адекватность поведения, дурашливость. Никогда не наблюда ется нистагма, нарушений обоняния, изменений статики и по ходки. Более обычными очаговыми симптомами для абсцессов лобной доли являются судороги, парезы и зрительные наруше ния. Судороги носят характер фокальных, джексоновских припадков, начинаются с мимических мышц лица противопо ложной стороны и при прогрессировании заболевания распро страняются сначала на верхнюю, затем на нижнюю конечнос ти; в далеко зашедшей стадии заболевания возможны и общие судорожные припадки с фокальным началом. При возникно вении подозрения на абсцесс мозга обязательна компьютерная томография. Лечение риногенного абсцесса мозга только хирурги ческое, предусматривающее санацию источника воспаления, дренирование абсцесса. В послеоперационном периоде пока зана массивная антибиотико- и дегидратационная терапия.
я В течении острого среднего отита при инфекционных за болеваниях наиболее тяжелые изменения наблюдаются при септико-токсических формах скарлатины, особенно при не кротических поражениях в глотке, а также, хотя и менее выра женные, — при кори и гриппе. Течение такого отита более тя желое из-за токсического поражения стенок мелких сосудов и нарушения трофики воспаленной ткани под влиянием возбу дителя инфекционного заболевания. При инфекционных заболеваниях различают поздний, или вторичный, средний отит, возникающий в позднем периоде инфекционной болезни, и ранний, развивающийся в началь ном периоде инфекционного процесса и имеющий характер ные особенности основного заболевания. |