Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение
 Скачать 1.03 Mb.
|
 Билет №1
Ложный круп (laryngitis subchordalis) — разновидность ост рого катарального ларингита, развивающегося в подголосовой полости; «ложным» называется потому, что истинных (фиб ринозных или иных) пленок нет, а имеется лишь отек под голо совыми складками. Наблюдается у детей обычно в возрасте от 2 до 5 лет, что вызвано особенностями анатомического строения детской гортани — узостью ее просвета и обилием рыхлой клетчатки в подголосовом пространстве. Этиология. Начало заболевания, как правило, связа но с острым воспалением слизистой оболочки носа или глот ки. Ложный круп чаще бывает у детей, склонных к ларинго-спазмам, страдающих диатезом. Клиническая картина. Ложный круп обычно на чинается внезапно среди ночи приступом лающего кашля. Ре бенок просыпается, мечется в постели. В этот момент дыхание становится свистящим, резко затрудненным, выражена ин-спираторная одышка. Ногти и видимые слизистые оболочки становятся цианотичными. От испуга кашель еще больше уси ливается. При осмотре определяется втяжение мягких тканей яремной ямки, над- и подключичных пространств, эпига-стральной области. Подобное состояние длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется обильная потли вость, дыхание становится почти нормальным и ребенок засы пает, а утром просыпается почти здоровым. На следующий день у некоторых детей остается охриплость, чаще же голос бывает чистым. Однако рецидив приступа может начаться через несколько дней или через 1—2 нед. Нарушение дыхания и кашель могут носить более постоянный характер. Диагностика основывает ся на клинической картине заболе вания и данных ларингоскопии, если ее можно произвести. Особое значение в распознавании болезни и выборе правильной терапевтической тактики имеет дифференциальный диагноз с истинным (дифтерийным) крупом, при котором удушье разви вается не внезапно, а постепенно и перед началом заболевания обычно не бывает острого ринофарингита. При дифтерии вначале появляется охриплость, а затем удушье; все эти ларингит (ложный круп). явления возникают на фоне высо кой температуры, при наличии боли в горле; шейные лимфатические узлы припухают, становятся болезненными при пальпации. При фаринго- и ларингоскопии видны налеты грязно-серого цвета. Ларингоскопическая картина субхордального ларингита представляется в виде валикообразной припухлости гиперемиро-ванной слизистой оболочки подголосового пространства. Эти ва лики выступают из-под голосовых складок, значительно сужи вая просвет гортани и тем самым затрудняя дыхание (рис. 8.3). Лечение включает общегигиенические мероприятия: вентиляцию и увлажнение воздуха комнаты, где находится ре бенок. Рекомендуют больному пить теплое молоко, боржом. На шею ставят горчичники. Хороший эффект дают горячие ножные ванны, но они не должны быть длительными — 3— 5 мин, не более, поскольку более продолжительные могут вы звать обратную реакцию — прилив крови к гортани. Для раз жижения мокроты назначают внутрь прием отхаркивающих средств. Rp.: Inf. herbae Thermopsidis 0,5 — 180,0 Natrili benzoici Natrii bicarbonici aa 4,0 Sir. altheae ad 200,0 M.D.S. По 1 чайной ложке 3 раза в день (ребенку) Rp.: Inf. herbae Thermopsidis 0,6 — 180,0 DS. По 1 чайной ложке 3 раза в день (ребенку) Показано назначение фоноэлектрофореза с аугментином и преднизолоном по Крюкову—Подмазову. Приступ удушья можно остановить, прикоснувшись шпа телем к задней стенке глотки и вызвав тем самым рвотный рефлекс. В случае, когда указанные выше мероприятия бессильны, а удушье становится угрожающим, показана трахеотомия. К интубации, как правило, прибегают с осторожностью, так как она может привести к пролежню слизистой оболочки гортани. В тяжелых случаях нередко делают прямую ларингоскопию, обрабатывают слизистую оболочку подскладочного отдела со судосуживающими средствами. Если это оказывается недоста точным, то, не удаляя ларинго- или бронхоскопа, производят трахеотомию, при явлениях асфиксии показана коникотомия, а затем сразу же — трахеотомия, поскольку очень быстро воз никает хондроперихондрит хрящей гортани, обусловленный давлением трахеотомической трубки. Прогноз при ложном крупе обычно благоприятный, однако ухудшается при тяжелом стенозе и необходимости тра хеотомии.
Злокачественные заболевания этой локализации — рак и саркома, как правило, являются первичными. Они встречаются сравнительно редко, чаще у мужчин среднего и пожилого воз раста. Наиболее часто первичным злокачественным процес сом поражаются верхнечелюстные, затем решетчатые, лобные и клиновидные пазухи. Редко источником злокачественной опухоли является носовая перегородка. Злокачественность опухолей околоносовых пазух опреде ляется их относительно быстрым прорастанием в соседние ор ганы и ткани: в основание черепа, крылонебную ямку, глазни цу, полость рта. Метастазирование обычно наступает поздно, вначале в затылочные и подчелюстные лимфатические узлы, малодоступные для клинического исследования, а затем и в шейные, хорошо определяемые пальпаторно. Учитывая, что злокачественность опухоли во многом зави сит от ее локализации, верхнечелюстную пазуху делят на более и менее злокачественные сектора. Эта плоскость проходит через пазуху от ее нижненаружного угла к внутреннему углу глаза, разделяя более доброкачественные и доступные для ле чения опухоли передненижнего сектора от более злокачест венных и менее доступных для лечения опухолей верхнезадне го отдела верхнечелюстной пазухи. В зависимости от распространенности злокачественного процесса в полости носа выделяют 4 стадии развития опухоли: к I стадии относят новообразования, не выходящие за пределы полости носа при отсутствии метастазов, ко II — опухоли, прорастающие стенки полости носа или имеющие единичные подвижные регионарные метастазы, к III — опухоли, прорас тающие к основанию черепа с метастазами в регионарные узлы, к IV — опухоли, имеющие отдаленные метастазы и про растающие в полость черепа. Клиническая картина. Опухоли носа проявля ются рано, но симптомы их не носят вначале тяжелого харак тера. Больных беспокоит постепенно усиливающееся затруд нение дыхания через одну половину носа, отделяемое слизис тое, а затем с примесью крови. Позже могут быть носовые кровотечения, заложенность уха, оталгия. Внешне опухоль чаще бугристая, однако может быть и полиповидная. В этом случае новообразование нередко принимают за полипы, осо бенно у пожилых людей. Удаление таких полипов сопровож дается кровотечением, что должно насторожить хирурга; гис тологическое исследование поможет установить точный диа гноз. В более поздней стадии опухоли носа прорастают через решетчатый лабиринт в глазницу, вызывая экзофтальм, в лоб ную пазуху, в основание черепа, что сопровождается соответ ствующей симптоматикой. Первичная локализация опухоли в верхнечелюстной пазу хе характеризуется длительным отсутствием клинических симптомов. Первыми признаками нередко являются неврал гические боли, вторичное поражение зубов, деформация ли цевого рельефа, вторичный воспалительный процесс в пазу хе, экзофтальм. Из верхнечелюстной пазухи опухоль может прорастать через соустье в полость носа и решетчатую кость, а затем и в основание черепа. По степени распространеннос ти опухоли и метастазов выделяют также четыре стадии ее развития. Первичное поражение злокачественной опухолью лобных и особенно клиновидных пазух встречается редко; возникаю щая при этом симптоматика соответствует локализации опу холи. Здесь на первый план могут выступать проявления нев рологического, мозгового характера. Диагностика в раннем периоде роста злокачествен ных опухолей носа и околоносовых пазух представляет значи тельные трудности, поэтому, проявляя онкологическую насто роженность, необходимо всякий болезненный процесс в об ласти верхних дыхательных путей оценивать и с точки зрения возможности развития злокачественного процесса. Опухоли этой локализации очень часто проявляются симптомами обычных, неопухолевых, заболеваний, поэтому лишь скрупу лезное выяснение точных и полных причин появления того или иного симптома поможет заподозрить опухоль и не про пустить начало ее развития. Если опухоль заподозрена, с по мощью существующих диагностических методик ее уже не трудно распознать. Кроме эндоскопических методов, для диагностики приме няют пункцию и зондирование околоносовых пазух, аспира цию содержимого и введение в них контрастного вещества, рентгенографию в различных проекциях, компьютерную то мографию, а при обнаружении опухоли или подозрительной на нее ткани — биопсию с гистологическим исследованием. Лечение в ранней стадии заболевания комбиниро ванное — удаление опухоли с применением диатермокоагуляции, затем лучевая терапия на пути лимфооттока. Некоторые хирурги предпочитают предоперационное облучение для по давления активности роста опухоли, а в послеоперационную рану закладывают препараты радия. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах или подозрении на них показано широкое их иссечение вместе с клетчаткой. Про растание опухоли в основание черепа, глубоко в крылонебную ямку исключает возможность радикального иссечения опухоли, таким больным проводят лучевое лечение и общую или регионарную химиотерапию. Вовлечение в опухолевый процесс тканей орбиты или твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти допускает возможность широкого хирургического вмешательства с резекцией верхней челюсти и с экзентерацией глазницы. Операцию проводят под интубационным наркозом. Косметические дефекты лица устраняют затем с помощью пластических операций и индивидуальных протезов.
Клиническая анатомия глотки Глотка (pharynx) входит в начальный отдел пищеваритель ного тракта и дыхательного пути. Она представляет собой по лый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный изнутри слизистой оболочкой. Глотка соединяет полости но са и рта с гортанью и пищеводом, посредством слуховых труб глотка сообщается со средним ухом. Полость глотки верти кально проецируется на основания затылочной и клиновид ной костей, горизонтально — на тела шести шейных позвон ков. В глотке различают три отдела: верхний — носоглотка, средний —ротоглотка и нижний — гортаноглотка (рис. 2.1). Носоглотка (nasopharynx, или epipharynx) выполняет дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и неподвиж ны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа, граничит с основанием затылочной кости и передненижним отделом клиновидной кости, сзади — с С, и Си, спереди нахо дятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. Сверху и сзади эти от верстия ограничены трубными валиками, образованными вы ступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего края трубного валика книзу идет складка слизистой оболочки, в которой заложен мышечный пучок (m.salpingopharyngeus) от верхней мышцы, сжимающей глотку, который участвует в пе ристальтике слуховой трубы. Кзади от этой складки и устья слуховой трубы на каждой боковой стенке носоглотки распо ложено углубление — глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название «трубные миндалины» — пятая и шестая миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенками носоглотки на ходится глоточная (третья, или носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в дет ском возрасте (рис. 2.2). С момента полового созревания она начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде не большой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом про должает атрофироваться. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плос кость твердого неба. Средняя часть глотки — ротоглотка (mesopharynx) участвует в проведении как воздуха, так и пищи; здесь перекрещиваются дыхательный и пищеваритель ный пути. Спереди ротоглотка имеет отверстие — зев, ведущее в полость рта (рис. 2.3), задняя стенка ее граничит с С111. Зев ограничен краем мягкого неба, передними и задними небны ми дужками и корнем языка. В средней части мягкого неба имеется удлинение в виде отростка, который называется языч ком (uvula). В боковых отделах мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих мышц противопо ложные дужки сближаются, действуя в момент глотания как сфинктер. В самом мягком небе заложена мышца, которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки (m.levator veli palatini), при сокращении этой мышцы расширяется про свет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого неба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье слуховой трубы, но суживает ее просвет в остальной части (m.tensor veli pala tini). Между небными дужками в треугольных нишах располага ются небные миндалины (первая и вторая). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно - между соединительнотканными волокнами (трабекулами) находится масса лимфоцитов, часть которых — в виде шаровидных скоп лений, называемых фолликулами. Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники осо бенности. Свободная, или зевная, поверхность небных минда лин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. В отличие от других миндалин глотки каждая небная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, назы ваемых лакунами, или криптами. Наружная поверхность мин далин соединена с боковой стенкой глотки посредством плот ной фиброзной оболочки (пересечение шейных и щечных фасций), которую в клинике называют капсулой миндалины. Между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей мышцы, имеется рыхлая паратонзиллярная клетчатка, что об легчает удаление миндалины при тонзиллэктомии. От капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительно тканных волокон, которые соединяются между собой перекла динами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов (лимфоидная ткань), которые местами сформированы в фолликулы (лимфатичес кая, или нодулярная, ткань), образуя в целом лимфаденоид. Здесь встреча ются и другие клетки — тучные, плазматические и т.д. Фолликулы представ ляют собой шаровидные скопления лимфоцитов в разной степени зрелости. Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют ответвления первого, вто рого, третьего и даже чет вертого порядка. Стенки лакун выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгает ся. В просвете лакун на ряду с отторгнувшимся эпителием, составляю щим основу так называе мых миндаликовых про бок, всегда содержатся микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т.д. Важным с точки зре ния патологии фактором является то, что опорож нение (дренаж) глубоких и древовидно разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также вследствие рубцовых сужений устий лакун, часть кото рых в передненижнем отделе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой оболочки (складка Гиса), которая является расширенной частью передней дужки. Над верхним полюсом миндалины расположена часть миндаликовой ниши, заполненная рыхлой клетчаткой, которую на зывают надминдаликовой ямкой (fossa supratonsillarae). В нее открываются верхние лакуны миндалины. Развитие паратонзиллита часто связано с особенностями строения этой облас ти. Указанные выше анатомо-топографические особенности создают благоприятные условия для возникновения хроничес кого воспаления в небных миндалинах. Строение верхнего по люса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило, именно здесь чаще всего развивается воспаление. Иногда в области верхнего полюса долька небной миндалины может залегать в самом мягком небе выше миндалины (внутрен няя добавочная миндалина по Б.С.Преображенскому), что должен учитывать хирург при выполнении тонзиллэктомии. Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гра нулами, или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки — боковые валики. Кроме того, небольшие скопления лимфаденоидной ткани находятся у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагает ся язычная (четвертая) миндалина глотки, которая посредст вом лимфоидной ткани может быть соединена с нижним по люсом небной миндалины (при тонзиллэктомии эту ткань нужно удалять). Таким образом, в глотке в виде кольца располагаются лимфаденоидные образования: две небные миндалины (первая и вторая), две трубные (пятая и шестая), одна глоточная (носо глоточная, третья), одна язычная (четвертая) и более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название «лимфаденоидное (лимфатическое) гло точное кольцо Вальдейра—Пирогова». Гортанная часть глотки — гортаноглотк a (hypopharynx). Границей между рото- и гортаноглоткой являются верхний край надгортанника и корень языка; книзу гортаноглотка воронкообразно суживается и переходит в пи щевод. Гортанная часть глотки располагается впереди C,v—Cv шейных позвонков. Спереди и снизу в гортаноглотку открыва ется вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между нею и боковыми стенками глотки имеются углубления, конусовидно суживающиеся внизу, — грушевидные карманы (ямки, синусы), по которым пищевой комок продвигается ко входу в пищевод (рис. 2.5). Основная часть нижнего отдела глотки (гортаноглотка) располагается позади гортани так, что ее задняя стенка явля ется передней стенкой глотки. При непрямой ларингоскопии видна только верхняя часть нижнего отдела глотки, до нижне го отдела грушевидных карманов, а ниже передняя и задняя стенки глотки соприкасаются и лишь при прохождении пищи расходятся. Стенка глотки состоит из четырех слоев. Ее основу составляет фиброзная оболочка, которая изнутри со стороны полости глотки покрыта слизистой оболочкой, а снаружи — мышечным слоем. Мышцы, расположенные снаружи, покры ты более тонким соединительнотканным слоем — адвенти-цией, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, обеспе чивающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям. Слизистая оболочка глотки в верхней ее части, возле хоан, покрыта многорядным мерцательным эпи телием в соответствии с дыхательной функцией носоглотки, в средней и нижней частях — многослойным плоским эпители ем. В слизистой оболочке глотки, особенно в носоглотке, на глоточной поверхности мягкого неба, на корне языка и в мин далинах содержится много слизистых желез. Фиброзная оболочка глотки вверху прикрепляется к ос новной части затылочной кости, медиальной пластинке кры ловидного отростка и к другим костям основания черепа. Книзу фиброзная оболочка несколько истончается и перехо дит в тонкую эластическую перепонку, прикрепляющуюся к подъязычной кости и пластинкам щитовидного хряща. Со стороны глотки фиброзный слой покрыт слизистой оболоч кой, снаружи — мышечным слоем. Мышечный слой глотки состоит из поперечно-полосатых волокон и представлен циркулярными и продольными мыш цами, сжимающими и поднимающими глотку. Глотку сжи мают три констриктора — верхний, средний и нижний. Эти мышцы размещены сверху вниз в виде пластинок, черепице-образно прикрывающих друг друга. Верхняя мышца, сжи мающая глотку, начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти, идет назад к средней линии задней стенки глотки, где образует верхнюю часть срединного глоточного шва. Средняя мышца, сжимающая глотку, начинается от рожков подъязычной кости и шилоподъязычной связки, идет веерообразно кзади к глоточному шву, частично прикрывает верхнюю мышцу, сжимающую глотку, а внизу расположена под нижней мышцей, сжимающей глотку. Эта мышца начи нается от наружной поверхности перстневидного хряща, нижнего рожка и заднего края щитовидного хряща, идет кзади и по средней линии задней стенки глотки формирует своим прикреплением глоточный шов. Вверху нижняя мышца, сжимающая глотку, прикрывает нижний отдел сред него сжимателя глотки, внизу его пучки функционируют как сжиматель пищевода. Глотку поднимают две продольные мышцы — шилоглоточная (основная) и небно-глоточная, образующая заднюю небную дуж ку. Сокращаясь, мышцы глотки осуществляют движение типа перистальтического; глотка в момент глотания поднимается кверху, и таким образом пищевой комок перемещается книзу ко рту пищевода. Кроме того, верхний сжиматель дает мышеч ные пучки к слуховой трубе и участвует в ее функции. Между слизистой оболочкой задней стенки глотки и пред-позвоночной фасцией располагается заглоточное пространст во в виде плоской щели, заполненной рыхлой соединительной тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасци-альными листками, которые идут к стенке глотки от предпо-звоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это про странство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его клетчатка переходит в позадипищеводную клетчатку, а затем в клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой за глоточное пространство разделено сагиттально на две симмет ричные половины. У детей рядом со срединной перегородкой имеются лимфатические узлы, в которые впадают лимфати ческие сосуды, идущие от небных миндалин, задних отделов носовой и ротовой полостей; с возрастом эти узлы атрофиру ются; у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс. По бокам от глотки располагается выполненное клет чаткой окологлоточное пространство (рис. 2.6), в котором про ходит нервно-сосудистый пучок и находятся основные лимфа тические узлы шеи. Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего конца равна 14 (12—15) см, поперечный размер глотки больше переднезаднего и в среднем равен 4,5 см. Основное кровоснабжение глотки происходит из глоточной восходящей артерии (a.pharyngica ascendens — ветвь наружной сонной артерии — a.carotis externa), восходя щей небной артерии (a.platina ascendens — ветвь лицевой ар терии — a.facialis, которая также исходит из наружной сон ной артерии), нисходящих небных артерий (aa.palatina de-scendens — ветви верхнечелюстной артерии — a.maxillaris, ко нечной ветви наружной сонной артерии). Нижний отдел глотки частично питается из нижней щитовидной артерии (a.thyreoidea inferior — ветвь подключичной артерии — a.sub-clavia — слева и плечеголовного ствола — truncus brachio-cephalicus — справа). Кровоснабжение небных миндалин осу ществляется из системы наружной сонной артерии с различ ными вариантами. Отток лимфы из глот ки происходит в глубокие и зад ние шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi et retropharyngeales). За глоточные лимфатические узлы разделяются на боковые и сре динные; они бывают, как пра вило, только у детей раннего возраста. Лимфаденоидные об разования глотки, в том числе все миндалины глотки, приводя щих лимфатических сосудов не имеют. На наружной и внутренней поверхностях средней мышцы, сжимающей глотку, располага ется ее нервное сплетение (ple xus pharyngeus), которое образо вано ветвями языкоглоточного (n.glossopharyngeus),блуждаю щего (п.vagus) нервов и симпа тического ствола (truncus sympathicus). Это сплетение обеспе чивает двигательную и чувстви тельную иннервацию глотки. Верхний отдел глотки иннервируется в основном языкоглоточным нервом, средний и нижний отделы —возвратным (ветвь блуждающего нерва — n.vagus). Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осу ществляется второй ветвью тройничного нерва (n.trigeminus), среднего — ветвями языкоглоточного и нижнего — блуж дающим нервом (внутренняя ветвь верхнегортанного нерва). |