Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение

• Название: Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение
• Анкор: Otorinolaringologia_bilety_s_otvetami.docx
• Дата: 09.03.2018
• Размер: 1.03 Mb.
• Имя файла: Otorinolaringologia_bilety_s_otvetami.docx
• Тип: Документы; #16464
• страница: 14 из 42

Простой хронический катаральный процесс фарингоскопически характеризуется гиперемией, некоторой отечностью и утолщением слизистой оболочки глотки; местами поверхность ее задней стенки покрыта прозрачной или мутноватой слизью.

При гипертрофическом гранулезном процессе отмеченные изменения выражены в большей мере. Слизистая оболочка интенсивно гиперемирована и утолщена, имеется припухлость язычка и мягкого неба, более заметны застойные явления — видны поверхностные ветвящиеся вены, отечность и слизь на задней стенке глотки. Для гранулезного фарингита характерно наличие округлых или продолговатых лимфаденоидных образований красного цвета размером от 1—2 до 3—5 мм или в виде почти одинаковых красных зерен (рис. 7.1).

Для бокового гипертрофического фарингита характерна гипертрофия лимфаденоидной ткани, находящейся на боковых стенках глотки позади небных дужек и параллельно им. При этом внешний вид остальной слизистой оболочки глотки обычно соответствует картине умеренно выраженного гипертрофического процесса. Нередко небные и язычная миндалины находятся в состоянии хронического воспаления и могут быть первопричиной хронического фарингита.

Атрофический фарингит характеризуется истончением и сухостью слизистой оболочки глотки; обычно она сухая, беловатая или бледно-розовая, может быть блестящей и иметь лакированный вид. В ряде случаев она местами покрыта вязкой, гнойной слизью или корками.

Лечение прежде всего должно быть направлено на устранение местных и общих причин заболевания, таких как хронические гнойные процессы в носу и околоносо-вых пазухах, в миндалинах и т.д.; следует исключить воздействие возможных раздражающих факторов — курение, запыленность и загазованность, повышенную сухость воздуха, раздражающую пищу и т.д., провести соответствующее лечение общих хронических заболеваний (особенно желудочно-кишечных), способствующих развитию фарингита. Местное лечение состоит в орошениях слизистой оболочки глотки с целью очищения ее от слизи и корок и лечебного воздействия на нее. Лекарственное вещество можно подавать на слизистую оболочку в виде ингаляций, аэрозолей, смазывания и вливанием капель в нос. При гипертрофических формах фарингита применяют полоскание 0,5—2 % теплым раствором бикарбоната натрия, 1 % раствором хлорида натрия. Этими же растворами производят ингаляции и пульверизацию глотки. Уменьшают отечность слизистой оболочки слабовяжущие и противовоспалительные средства, например смазывание 5—10 % раствором танина в глицерине, 1—2 % раствором ляписа, 3—5 %, а иногда и 10 % раствором протаргола или колларгола точечно на гипертрофированные участки; можно рекомендовать полоскание настоем шалфея или ромашки. Крупные гранулы лучше всего удалять с помощью лазеро- или криовоздействия. Производят также обработку этих лимфоидных образований концентрированным (30—40 %) раствором ляписа или с помощью напаянной на кончик зонда «жемчужины» этого вещества. Лечение атрофи-ческого фарингита включает ежедневное смывание с ее поверхности слизисто-гнойиого отделяемого и корок. Лучше это делать изотоническим или 1 % раствором натрия хлорида с добавлением 4—5 капель 10 % раствора йода на 200 мл жидкости. Систематическое и длительное орошение глотки этим раствором снимает раздражение слизистой оболочки, смягчает тягостные симптомы фарингита. Периодически проводятся курсы смазывания слизистой оболочки задней стенки глотки раствором Люголя.

Rp.: Kalii iodidi 0,2 Lodi 0,01

01. Menthae piper, ugtts II Glycerini 10,0

M.D.S. Смазывать заднюю стенку глотки 1 раз в день в течение 10 дней

Внутрь назначают 30 % раствор йодида калия по 8 капель 3 раза в день с водой, при этом необходимо проверить переносимость йода. Хорошо действует прием витамина А внутрь по 2 капли 2 раза в день в течение 2 нед. Возможны и другие составы лекарственных препаратов для нанесения на слизистую оболочку глотки, однако при атрофическом фарингите нужно избегать высушивающих, угнетающих секрецию желез средств, в частности нецелесообразно длительное применение растворов гидрокарбоната натрия, поскольку он понижает активность секреции желез, эвкалиптового и облепихового масел, так как они обладают высушивающим свойством и т.д.

Выраженные тягостные ощущения при хроническом фарингите — парестезии, жжение, сухость и др. — можно устранить с помощью новокаиновых блокад в боковые отделы задней стенки глотки, часто в сочетании с алоэ. Берут 1 мл 2 % раствора новокаина и 1 мл алоэ в одном шприце и вводят под-слизисто в боковую часть задней стенки среднего отдела глотки; таким же образом делают инъекцию и с другой стороны. Курс лечения состоит из 8—10 процедур, инъекции производят с интервалом в 7 дней. Целесообразно проверить микрофлору кишечника и при необходимости провести лечение (хилак, бактисубтил и др.).

К гипертрофическим формам фарингита относится гиперкератоз миндалин (старое название «фарингомикоз» не применяется), при котором на поверхности лимфаденоидной ткани глотки образуются пирамидоподобные остроконечные выросты ороговевшего эпителия размером около 2 мм, редко 3 мм. Они имеют белый или желтовато-белый цвет, плотно сидят на своем основании (при снятии остаются кровоточащие эрозии), могут располагаться на поверхности небных миндалин, на боковых валиках и гранулах задней стенки глотки, на сосочках языка. Эпителиальные выросты содержат В. leptotrix (нитчатые бактерии), которые являются обычными представителями микробной флоры полости рта человека; им и приписывается этиологическая роль. Однако ряд авторов считают, что подобное ороговение плоского эпителия является физиологическим процессом. Эпителиальные выросты обычно не вызывают никаких жалоб, не отмечено и каких-либо морфологических изменений ткани вокруг этих образований. Диагноз устанавливают при осмотре и гистологическом исследовании эпителиального выроста. Дифференцировать от других заболеваний легко, так как при гиперкератозе миндалин отсутствует местная и общая воспалительная картина. В лечении гиперкератоз не нуждается, часто отмечают исчезновение эпителиальных выростов без всякого лечения.

Грибковая ангина (фарингомикоз) встречается в основном у детей раннего возраста и вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida albicans (95 %) и Leptotryx buccalis (5 %). В полости рта у здорового человека этот гриб встречается часто, однако его патогенность проявляется лишь при снижении сопротивляемости организма. Часто это бывает после инфекционных заболеваний и нарушения питания или в связи с дисбактериозом, возникшим после применения антибиотиков, при котором угнетается жизнеспособность кишечной палочки и стафилококков — антагонистов дрожжеподобных грибов, что ведет к бурному развитию последних. Эти изменения в кишечнике сопровождаются нарушением биосинтеза витаминного комплекса группы В и К (рис. 7.2, г).

Клиническая картина. Грибковая ангина у детей раннего возраста чаще бывает осенью и зимой, характеризуется острым началом, температура тела бывает в пределах 37,5— 37,9 °С, но нередко повышается до фебрильной; общие явления при субфебрильной температуре выражены слабо. Фарингоскопически определяются увеличение и небольшая гиперемия миндалин (иногда одной), ярко-белые, рыхлые, творожистого вида наложения, которые снимаются чаще без повреждения подлежащей ткани. Обычно такие налеты располагаются на миндалинах в виде островков, иногда они переходят за границы миндалины. Налеты исчезают на 5—7-й день заболевания. Регионарные лимфатические узлы увеличены. В со-скобах со слизистой оболочки глотки обнаруживают скопления дрожжевых клеток.

Лечение: повышение общей сопротивляемости организма, назначение витаминов группы В, С, К, нистатина либо дифлюкана (по 100 мг 1 раз в день) или леворина внутрь по 500 000 ЕД 4 раза в день в течение 2 нед. Местно производят смазывание участков поражения 5—10 % раствором ляписа, 2—5 % раствором бикарбоната натрия или раствором Люголя.

Билет №8

1. 
   Отогенные абсцессы мозжечка. Пути распространения инфекции. Диф диагн с лабиринтитом. Лечение.
   

Внутримозговой абсцесс (мозга и мозжечка). Клиническая картина отогенного внутримозгового абсцесса складывается из трех групп симптомов: общих симптомов инфекционного заболевания, общемозговых симптомов и знаков локального поражения мозга в зависимости от местонахождения абсцесса.

С введением в практику антибиотиков и сульфаниламидов, часто и бесконтрольно употребляемых при любых лихорадочных состояниях, несколько изменилась клиническая картина абсцессов, в которой нередко симптомы общей реакции организма на формирование гнойника отступают на второй план и основными являются симптомы объемного процесса внутричерепного пространства.

Течение абсцесса мозга делится на 4 стадии: начальную, латентную, явную и терминальную. Симптомы различны в разных стадиях заболевания. Очень важна оценка общих симптомов, к которым относятся ухудшение состояния больного, повышенная температура тела, бради- или тахикардия, изменения крови.

Начальная стадия (1—2 нед) может сопровождаться легкой головной болью, подъемом температуры до 37,5 °С, тошнотой, рвотой, плохим самочувствием. Нередко подобное состояние совпадает с обострением хронического отита или с послеоперационным периодом (после санирующей операции на височной кости) и поэтому не принимается должным образом во внимание. На самом же деле оно должно рассматриваться как возможное начало абсцесса, и больной в этой фазе должен быть подвергнут тщательному неврологическому обследованию, в частности, с помощью КТ и МРТ.

Латентная стадия болезни бедна симптомами. Могут отмечаться вялость больного, бледность, отсутствие аппетита, периодическая головная боль. Температура может быть нормальной, как и формула крови. Эти первые стадии наиболее часто протекают незаметно или их симптомы приписываются обострению отита.

Затем наступает явная стадия, которая в ряде случаев проявляется внезапно при кажущемся общем удовлетворительном состоянии больного. Динамика процесса имеет тенденцию к постепенному ухудшению, но может иметь волнообразное течение с периодами улучшения и ухудшения. Общее состояние больного обычно ослабленное или средней тяжести. Он вял, сонлив, безразличен к окружающему; кожные покровы бледны, иногда с землистым или желтушным оттенком, выражение лица страдальческое. Чаще всего отмечаются снижение аппетита, сухой язык, обложенный коричневатым налетом, запоры. В редких случаях наблюдается булимия (повышенное чувство голода).

Повышение температуры тела зависит от сопутствующего гнойного отита и наличия других внутричерепных осложнений. Считается, что для неосложненных абсцессов мозга характерна нормальная или субфебрильная температура. Частота пульса: наиболее часто наблюдается брадикардия, обычно до 50—60 в минуту, реже — до 30—40, пульс ритмичный и напряжен. При абсцессах мозга брадикардия встречается значительно чаще, чем при опухолях, когда урежение пульса происходит не более чем у 10 % больных. Брадикардию отмечают одинаково часто как при абсцессах височной доли, так и при абсцессах мозжечка. Ценность этого симптома несколько снижается при наличии лабиринтита и тромбоза сигмовидного и поперечного синусов. При лабиринтите она является следствием влияния воспаления на блуждающий нерв. Брадикардия при синус-тромбозе сигмовидного синуса наблюдается при распространении процесса на область яремного отверстия и проходящего в нем блуждающего нерва. Следует подчеркнуть значение не только брадикардии, но и лабильности пульса, наблюдающейся в течение дня у одного и того же больного с изменением частоты от 60 до 110—120 в минуту при стабильной температуре. При развитии гнойного менингита или прорыве абсцесса в субарахноидальное пространство возникают тахикардия, аритмия.

В терминальной стадии абсцесса появляются грубые нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, обусловлен ные как общей интоксикацией, так и явлениями отека мозга с параличом сосудистого центра.

Изменения крови: согласно данным литературы, при абсцессах мозга красная кровь не изменяется. Все же у ряда больных даже при неосложненных абсцессах отмечают умеренную гипохромную анемию со снижением гемоглобина до 600 г/л и эритроцитов до 3,0—3,510¹²/л с явлениями гипохромии и пой-килоцитоза. Со стороны белой крови наблюдаются различные количественные и реже качественные изменения лейкоцитов. Наиболее часто возникает нейтрофильный лейкоцитоз с повышением числа лейкоцитов от 10,0-10⁹/л до 18,010⁹/л.

При подозрении на абсцесс мозга необходимо нейрохирургическое обследование, КТ и использование МРТ.

Общемозговые симптомы. Головная боль, тошнота, рвота, нарушения сознания и психики относятся к общемозговым симптомам. Головная боль является обычным и очень важным симптомом. Отсутствие головной боли при абсцессах мозга бывает редко, в определенной стадии развития абсцесса и объясняется наличием плотной капсулы, изолирующей абсцесс от окружающих тканей. Патогенетические механизмы головной боли при абсцессах мозга различны; это, во-первых, давление на рецепторы сигмовидного синуса, раздражение рецепторов мозговых оболочек, давление на верхние шейные корешки и раздражение их; во-вторых, явления мозговой гипертензии и интоксикация.

Головная боль при абсцессе мозга может быть постоянной и приступообразной, диффузной и локализованной. По характеру она распирающая, колющая, стреляющая. Интенсивность головной боли также различная — от слабой, выявляемой только при опросе больного, до нестерпимой, вызывающей бурные двигательные реакции. При абсцессе височной доли мозга она бывает наиболее часто в височно-темен-ной области на стороне абсцесса и очень редко на противоположной стороне. Иногда головная боль возможна во всей половине головы на стороне больного уха. При абсцессе мозжечка наиболее частая локализация головной боли — затылочная или лобная области, иногда с иррадиацией по задней поверхности шеи.

Головная боль может сочетаться с тошнотой и рвотой. Обычно рвота сопровождает диффузную головную боль и является показателем внутричерепной гипертензии, что особенно характерно при абсцессах височной доли. При абсцессах мозжечка рвота может наблюдаться, несмотря на отсутствие значительной ликворной гипертензии, вследствие прямого раздражения стволовых отделов мозга. Рвота при абсцессах мозга возникает чаще всего на высоте головной боли внезапно, фонтаном и не связана с приемом пищи. Болезненность при перкуссии головы имеет ограниченное значение.

Вынужденное положение головы с наклоном набок наблюдается наиболее часто при абсцессах мозжечка. По аналогии с опухолями мозжечка такое положение, очевидно, способствует свободному току цереброспинальной жидкости в IV желудочке. Другое положение головы — резко откинутая кзади при отсутствии ригидности — бывает при начинающемся отеке мозга. Такая поза при отсутствии ригидности затылочных мышц является грозным симптомом и абсолютным противопоказанием к люмбальной пункции из-за опасности уще;лле-ния миндаликов мозжечка в большом затылочном отверстии.

Менингеальные симптомы. При отогенном абсцессе мозга почти всегда наблюдаются менингеальные симптомы. В появлении их имеют значение локализация абсцесса, близость к оболочкам или желудочкам мозга, наличие трифокального отека вещества мозга и оболочек, раздражение оболочек и задних корешков, наличие или отсутствие ликворной гипертензии. Менингеальные симптомы наиболее часты в ранней стадии абсцесса до образования капсулы и становятся менее выраженными или исчезают при инкапсуляции абсцесса. Наличие менинге-ального симптома — показание к люмбальной пункции.

Люмбальная пункция является надежным вспомогательным методом исследования при подозрении на внутричерепное осложнение. По данным люмбальной пункции могут быть диагностированы менингит и отогенная гидроцефалия, но не всегда можно исключить другие внутричерепные осложнения, в том числе и абсцесс.

Давление цереброспинальной жидкости при абсцессе обычно умеренно повышено — 300—350 мм вод.ст. (норма от 70 до 180 мм вод.ст.), за исключением случаев, осложненных гнойным менингитом, иногда может быть нормальным или даже пониженным.

При неосложненных абсцессах жидкость прозрачная, иногда опалесцирующая, при осложнениях — мутная, а в случае прорыва абсцесса в субарахноидальное пространство — гнойная. Цитоз различен в начальной стадии абсцесса, в фазе инкапсуляции и при осложненном менингитом гнойнике. При значительном цитозе отличием от гнойного менингита служит чрезвычайно быстрая санация ликвора после назначения антибактериальных препаратов, иногда при ухудшении состояния больного. Эта диссоциация между улучшением лик-ворологических показателей и ухудшением состояния больного названа «синдромом несоответствия» и расценена как характерная для абсцесса мозга. Повышенное содержание белка сопровождает значительный плеоцитоз при осложненных абсцессах мозга. Глобулиновая реакция Панди почти всегда положительная. Нужно иметь в виду опасность прорыва абсцесса в ликворное пространство при спинномозговой пункции и ограничиться забором 2—3 мм цереброспинальной жидкости.

Очаговые симптомы абсцесса мозжечка. Абсцессы мозжечка встречаются значительно реже абсцессов височной доли, соотношение их составляет 1:4, 1:5. Симптомы абсцесса мозжечка достаточно определенны, но по сравнению с опухолями той же локализации гораздо слабее выражены и менее стойки. Такой симптом, как головокружение, чрезвычайно важный в диагностике опухолей мозжечка, имеет значительно меньшую ценность при отогенных абсцессах из-за возможной обусловленности его лабиринтом.

Наиболее важными очаговыми симптомами являются нарушения мышечного тонуса, координации и появление спонтанного нистагма. Менее постоянны дизартрия, парезы конечностей и парезы взора, вовлечение в процесс отводящего и лицевого нервов. Тонические судороги, нарушение пульса и дыхания наблюдаются в терминальных стадиях. При оценке мышечного тонуса важно определить не только сопротивление мышцы растяжению, но также скорость и амплитуду пассивных движений.

Нарушения координации в конечностях выражены всегда на стороне поражения. Это могут быть «мимопопадание» и неудовлетворительное выполнение пальценосовой и коленно-пяточной проб, промахивание при пальценосовой пробе, элементы гиперметрии. Адиадохокинез нередко особенно четко выявляется при проверке его поочередно в каждой руке.

Нарушения статики и походки в тяжелых случаях трудно проверить. Следует отметить, что и в тех случаях, когда ее можно исследовать, очень редко наблюдается «пьяная походка» с широко расставленными ногами и балансирующими руками. Обычно больные слегка расставляют ноги и в позе Ром-берга их пошатывает во все стороны, но больше кзади и в сторону поражения. При ходьбе также отмечается отклонение в сторону больного уха.

Спонтанный нистагм бывает чаще горизонтальным, крупноразмашистым, реже — мелко- и среднеразмашистым и только в единичных случаях вертикальным. Редко встречается ротаторный нистагм. Неблагоприятным симптомом следует считать вертикальное направление нистагма, свидетельствующее о вовлечении в процесс стволовых структур.

Из других черепных нервов наиболее часто поражаются лицевой и отводящий нервы на стороне абсцесса мозжечка, вследствие их сдавления в мостомозжечковом углу увеличенным и отечным полушарием мозжечка или из-за ограниченного менингита на основании мозга.

Парезы конечностей при абсцессах мозжечка обычно не наблюдаются, а если бывают, то в терминальной стадии.

К офтальмологическим изменениям следует отнести нарушение остроты зрения, застойные соски, неврит зрительного нерва, изменение полей зрения. Наиболее часто исследуется глазное дно, исследование же остроты и поля зрения бывает затруднено из-за тяжести состояния больных.

Лечение. Как уже отмечалось, лечение отогенных абсцессов мозга и мозжечка хирургическое; оно включает расширенную санирующую операцию уха, поиски и вскрытие абсцесса. При расширенной операции, кроме обычного объема хирургического вмешательства, производят обнажение твердой мозговой оболочки в области средней и задней черепных ямок, а при необходимости и в области траутмановского треугольника (медиальная стенка антрума). В зависимости от данных обследования и операционных находок применяют пункцию височной доли мозга, сигмовидного синуса и мозжечка через траутмановский треугольник и в редких случаях через сигмовидный синус, когда он запустел. Как правило, более чем в трех направлениях пункция не производится, глубина продвижения иглы в мозг не должна превышать 4 см. При обнаружении гнойника иглу оставляют на месте и по ней делают разрез твердой мозговой оболочки, чаще всего крестообразно, после чего по игле вводят ушные щипцы в сомкнутом состоянии до абсцесса мозга. Затем, раскрыв щипцы на 1,5—2 см, выводят их из мозга и таким образом делают проход в вещество мозга до гнойника; в полость абсцесса вводят полоску из перчаточной резины.

В ряде случаев применяют другую тактику: после выполнения расширенной радикальной операции мозг не пунктируют, а подход к гнойнику осуществляют через здоровую поверхность черепа. После обнаружения абсцесса производят абс-цессэктомию: Однако эта хирургическая тактика более травматична для мозга и не имеет преимуществ перед другими в отдаленном послеоперационном периоде.

В тех случаях, когда абсцесс мозга или мозжечка найден и дренирован, прогноз в отношении жизни и функций мозга улучшается, большинство больных выздоравливают, но при распространении энцефалита вокруг гнойника прогноз ухудшается.

Наряду с хирургическим проводится активное антибактериальное и противовоспалительное лечение, как при гнойном менингите.

2. 
   Вазомоторный ринит. Аллергическая форма и нейровегетативный.
   

Различают две формы вазомоторного ринита: аллергическую и нейровегетативную (Л.Б.Дайняк).

В этиологии аллергической формы решающую роль играет аллерген — вещество, к которому имеется повышенная чувствительность (сенсибилизация) организма. Попадание такого вещества на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и всасывание его немедленно вызывают приступ ринита.

В возникновении нейровегетативной формы ринита имеют значение органические и функциональные изменения нервной системы, часто подбугорной области (гипоталамуса), расстройства эндокринной функции.

Аллергический ринит может быть сезонный и постоянный. Сезонная форма обычно связана с пыльцой цветущих растений (трава, деревья и др.), поэтому ее часто называют также сенным насморком, или сенной лихорадкой. Сезонная аллергическая форма вазомоторного ринита повторяется у больных ежегодно в одно и то же время в период цветения какого-то одного, а иногда и нескольких растений. Детально выясняя анамнез заболевания и проводя специальное аллергологичес-кое исследование, обычно удается установить, какое растение служит причиной заболевания. Увеличение числа аллергенов (парааллергенов) удлиняет течение сезонного аллергического ринита, а длительные и многократные обострения ринита с нарушением вазомоторных механизмов слизистой оболочки носа способствуют переходу сезонной формы заболевания в постоянную. Однако в этом случае в период цветения растения, пыльца которого является основным аллергеном, течение заболевания приобретает более тяжелый характер.

Постоянная форма аллергического ринита обычно обусловлена различными веществами (аллергены), с которыми человек постоянно контактирует, например домашняя пыль, шерсть животных, перо подушек, бумажная пыль, те или иные пищевые продукты, различная микрофлора (чаще стрептококк и стафилококк) и др. Сенсибилизация нередко возникает одновременно к нескольким аллергенам, что создает дополнительные трудности в диагностике и лечении заболевания. В диагнозе аллергического ринита учитывают сведения из анамнеза о непереносимости тех или иных веществ, данные аллергологического исследования, клиническую и риноскопическую картину.

Нейровегетативная форма вазомоторного ринита имеет в своей основе нарушение нервных механизмов, обусловливающих нормальную физиологию носа, в результате чего обычные раздражители вызывают гиперергические реакции слизистой оболочки носа. У больных нейровегетативной формой ринита в анамнезе заболевания и при специальном аллергологичес-ком исследовании не обнаруживают этиологическую роль каких-либо веществ-аллергенов.

Клиническая картина. Основными симптомами вазомоторного ринита являются пароксизмальное чиханье, сопровождающееся носовой гидрореей и затруднением носового дыхания. Эта триада симптомов в той или иной мере выражена всегда. Чиханье обычно связано с появлением зуда в носу, а иногда и в полости рта и глотки; отделяемое из носа (гидрорея) бывает обильным, водянистым или слизистым, затруднение носового дыхания обусловлено набуханием слизистой оболочки, в основном нижних и средних носовых раковин. Риноскопическими признаками вазомоторного ринита служат отечность и бледность слизистой оболочки, сизые (синюшные) или белые пятна на ней. Нередко аллергический ринит сопровождается образованием полипов, обычно в области решетчатого лабиринта. Для аллергической формы заболевания характерно увеличение количества эозинофилов в крови (больше 5—6 в поле зрения) и появление их в носовой слизи, хотя выраженность этих признаков вариабельна. Общее состояние больного при вазомоторном рините существенно не страдает, однако в большей или меньшей степени выраженное отделяемое из носа, постоянное затруднение носового дыхания, часто понижение обоняния (гипосмия) довольно тягостны, ухудшают самочувствие, снижают трудоспособность.

Лечение. При аллергической форме вазомоторного ринита следует начинать с разработки индивидуальных мер защиты больного от попадания в его организм аллергена, к которому имеется сенсибилизация. В соответствии с данными аллергологического обследования такими мерами могут быть исключение из обихода тех или иных продуктов питания и др., а также элиминация гнойных очагов. Лечение, как правило, комплексное: специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация. Для местного лечения может быть использован фликсоназе по схеме. В качестве неспецифической гипосенсибилизации можно применять кларитин. В ряде случаев хороший эффект дает введение в носовые раковины дипроспана по 1 мл 1 раз в 2 нед 3 раза, или ингаляции аллергодила 1x2 раза в день. Местно назначают вазотомию или конхотомию. Лечение проводят совместно с аллергологом.

Специфическая гипосенсибилизация показана лишь в тех случаях, когда точно определен аллерген, вызывающий заболевание. Ее проводят в условиях аллергологической лаборатории, поскольку при введении аллергена возможны тяжелые аллергические реакции. Найденный аллерген готовят в больших разведениях и микродозами, постепенно увеличивая их, вводят больному подкожно или эндоназально на слизистую оболочку носа ежедневно в течение нескольких недель. Такое введение аллергена позволяет организму выработать к нему защитные блокирующие антитела, что в различной степени снижает сенсибилизацию к данному аллергену. Специфическая гипосенсибилизация менее эффективна при полиаллергии и вообще противопоказана, когда не удается выявить аллерген.

Методы неспецифической гипосенсибилизации эффективны как при аллергической, так и при нейровегетативной формах ринита и включают антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, диазолин, фенкорол, задитен и др.), гормональные средства (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.), гистаминовую гипосенсибилизацию, проводимую по тому же принципу, что и специфическая гипосенсибилизация. Местные гормональные средства назначают при недостаточной эффективности других методов лечения. Целесообразно также принимать препараты кальция, серы, витамины, иногда псевдоэфедрин, судафед, ринопронт и др. При этом нужно учитывать, что практически любой препарат может стать аллергеном, особенно при длительном его приеме.

При обеих формах вазомоторного ринита рекомендуются местные методы лечения, включающие эндоназальные новокаиновые блокады, внутрислизистое введение кортикостерои-дов, точечное прижигание рефлексогенных зон слизистой оболочки носа крепкими кислотами, ляписом, внутриносовую физиотерапию, склерозирующую терапию, вливание в нос вяжущих препаратов. Местное введение сосудосуживающих капель в нос при вазомоторном рините оказывает отрицательное влияние на течение заболевания, особенно при длительном их употреблении, однако больные обычно стремятся использовать эти капли, поскольку это кратковременно улучшает носовое дыхание. Необходимо разъяснять вред длительного применения сосудосуживающих капель и вместо них на краткий период назначать для вливания в каждую половину носа один из таких препаратов, как 3 % раствор колларгола, 2 % раствор преднизолона или гидрокортизона, 1 % раствор димедрола. При отсутствии эффекта необходимо переходить к другим видам лечения, в частности к внутриносовой блокаде или под-слизистой вазотомии нижних носовых раковин.

Внутриносовую блокаду проводят 1 или 2 % раствором новокаина, который инъецируют по 2 мл в слизистую оболочку передних концов нижних носовых раковин. Предварительно с целью анестезии место вкола смазывают 1 % раствором дикаи-на или 10 % раствором лидокаина. Блокады делают 1 раз в 3 дня: всего 10 блокад на курс лечения. При аллергической форме ринита к 2 мл 2 % раствора новокаина добавляют 1 мл 1 % раствора димедрола и этот состав вводят в слизистую оболочку каждой нижней носовой раковины. Блокады можно делать и в другие рефлексогенные зоны носа: в боковую стенку носа впереди переднего конца средней раковины, в заднюю треть нижних носовых раковин, в область agger nasi средней носовой раковины, но не в толщу слизистой оболочки, а в ее поверхностный слой.

Наиболее распространенным методом физиотерапии при вазомоторном рините является электрофорез различных лекарственных веществ. Чаще других применяют эндоназальный электрофорез 5 % раствора хлорида кальция, в который можно добавлять 1 % раствор димедрола из расчета 1:1. Смоченную этим раствором узкую турунду вводят в общий носовой ход на Уровне средней раковины, к концу турунды присоединяют электрод положительного полюса, пластинку электрода отрицательного полюса ставят на спину. Сила тока 6 мА, продолжительность сеанса 15 мин, количество ежедневных сеансов 15. Некоторое обострение заболевания после первых сеансов быстро исчезает.

Положительный эффект часто дает эндоназальный фонофорез гидрокортизона с помощью ультразвукового генератора (аппарат «Луч-2»). Нередко положительное действие оказывает магнитотерапия; эластические магнитофоры с определенной силой магнитного действия укладывают на спинку носа на 30 мин ежедневно в течение 2 нед; возникающее при этом небольшое раздражение кожи особого беспокойства не причиняет и проходит по окончании лечения.

Вазомоторный ринит нередко сопровождается ухудшением общего состояния, нарушением сна, некоторым истощением нервной системы. В этих случаях целесообразна иглотерапия, которая оказывает непосредственное симптоматическое влияние на течение вазомоторного ринита и, кроме того, улучшает самочувствие, нормализует состояние центральной нервной системы. Консервативное лечение при вазомоторном рините часто не дает стойкого положительного результата. При этом длительное течение заболевания часто обусловливает значительное увеличение объема носовых раковин, образование полипов и постоянное затруднение носового дыхания. Наиболее рациональной тактикой при этом является оперативное вмешательство: подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, щадящая нижняя конхотомия, полипотомия, микроэндоскопическая хирургия.

В общем плане лечения и профилактики вазомоторного ринита следует учитывать необходимость излечения острых и хронических инфекций, особенно в полости рта, глотки, околоносовых пазух. Большое значение имеет закаливание организма, которое относится по существу к лечебным факторам. Все эти мероприятия, осуществленные своевременно, являются профилактикой вазомоторного ринита.

3. 
   Иногородные тела гортани, трахеи, бронхов. Травмы гортани.