Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение

• Название: Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение
• Анкор: Otorinolaringologia_bilety_s_otvetami.docx
• Дата: 09.03.2018
• Размер: 1.03 Mb.
• Имя файла: Otorinolaringologia_bilety_s_otvetami.docx
• Тип: Документы; #16464
• страница: 15 из 42

Травмы гортани

Травматические повреждения гортани делятся на открытые и закрытые, а последние в свою очередь — на внутренние и наружные. При открытых травмах, кроме повреждения собственно гортани, часто поражаются и другие органы шеи. В зависимости от повреждающего фактора различают механические, химические и термические травмы.

Открытые травмы (ранения) гортани бывают резаные, колотые и огнестрельные. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения различными режущими орудиями. По уровню расположения разреза различают: 1) раны, находящиеся ниже подъязычной кости, когда повреждается щитоподьязычная мембрана; 2) ранения подголосовой области.

В первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана, как правило, широко зияет, благодаря чему можно осмотреть через нее гортань и часть глотки. Надгортанник при таких ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает разобщение гортани от артикуляционного аппарата. Если сдвинуть края раны, закрыв тем самым ее просвет, то речь восстанавливается. При проглатывании пищи она выходит наружу через рану. При расположении раны в подголосовой области, когда травмируется коническая связка, ведущим симптомом является затрудненное дыхание.

Клиническая картина. При ранении гортани общее состояние человека всегда в значительной мере нарушается. Часто наблюдаются стеноз гортани, падение кровяного давления и учащение пульса. Сознание в зависимости от степени и характера травмы может быть сохранено или спутано. При осмотре раны в первую очередь следует обратить внимание на кровотечение. Оно может быть значительным при одновременном ранении щитовидной железы. Повреждение сонных артерий всегда очень быстро (за несколько секунд или минут) ведет к смерти.

Диагностика особых трудностей не представляет. Для оценки состояния раненого необходимо точно определить уровень расположения раны и состояние дыхательной функции.

Лечение на первом этапе только хирургическое, включая остановку кровотечения и восполнение кровопотери, обеспечение дыхания и первичную обработку раны. Особое внимание следует обращать на дыхательную функцию. Как правило, производят трахеостомию, желательно нижнюю. Если рана расположена в области щитоподъязычной мембраны, следует выполнять послойное ушивание раны с обязательным подшиванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгутом или фасцией с боковой поверхности бедра. Если же рана расположена в подголосовой области, обычно достаточно послойного ушивания при отсутствии значительных повреждений слизистой оболочки гортани, которые могут привести к обширному рубцеванию и стенозу гортани. При повреждении слизистой оболочки гортани на большом протяжении производят возможное ушивание ее, формирование ларингостомы и введение Т-образной трубки. После того как просвет гортани сформируется, ларингостому ушивают.

Питание больных вначале проводят только через носопищеводный зонд, который должен быть введен предварительно перед ушиванием раны с целью предохранения от инфицирования поврежденных тканей.

Противовоспалительное и общеукрепляющее лечение должно включать введение массивных доз антимикробных препаратов, десенсибилизирующих средств, а также медикаментов, применяемых для борьбы с шоком.

Прогноз при отсутствии травмы магистральных сосудов и асфиксии обычно благоприятный. Одкако следует иметь в виду возможность появления аспирационной пневмонии, сепсиса, инфицирования раны и других воспалительных осложнений.

Колотые раны отличаются от резаных небольшим наружным размером и глубоким узким ходом или каналом. При подобных травмах наблюдается стенотическое дыхание, довольно часто повреждаются крупные сосуды, в результате чего возникает массивное кровотечение, появляется постепенно увеличивающаяся эмфизема мягких тканей шеи, распространяющаяся на лицо, грудную клетку и т.д., а также кашель с кровавой мокротой.

Диагностика такого повреждения требует определения топики раневого канала и оценки нарушения функций поврежденных органов.

Лечение в первую очередь должно быть направлено на восстановление дыхания. С этой целью обязательна трахеосто-мия или предварительно, если требуют обстоятельства, наложение коникотомии. Останавливают кровотечение одновременно с трахеостомией; при необходимости — немедленное восполнение кровопотери. После первичной обработки обязательно вводят противостолбнячную сыворотку. Показана противовоспалительная терапия.

Прогноз зависит от состояния сосудов шеи и дыхательной функции гортани.

Огнестрельные повреждения гортани чаще всего бывают комбинированными с повреждениями глотки, пищевода, щитовидной железы, крупных сосудов, нервов, позвоночника, черепа, спинного и головного мозга.

Огнестрельные ранения делятся на сквозные, слепые, касательные (тангенциальные).

При сквозном ранении (пулевом или осколочном) всегда имеются два отверстия (входное и выходное), однако отверстие на коже редко совпадает с местом повреждения гортани.

Слепое ранение шеи и гортани возникает в том случае, если пуля или осколок теряют в полете свою скорость. В этих случаях ранящий объект застревает в мягких тканях шеи или в гортани, нарушая целость ее скелета; нередко пуля или осколок проникают в просвет гортани, трахею или пищевод. При касательных (тангенциальных) ранениях иногда слизистая оболочка гортани не повреждается.

Клиническая картина. Раненый часто находится в бессознательном состоянии или состоянии шока,так как травмируются блуждающий и симпатический нервы. Почти постоянный симптом — затрудненное дыхание. Эмфизема мягких тканей развивается обычно при пулевых ранениях. Глотание всегда нарушено и сопровождается сильной болью; пища, попадая в дыхательные пути, способствует возникновению кашля и развитию воспалительного осложнения в легких.

Диагностика основывается на данных анамнеза и осмотра: наличии рваных краев раны, инородных тел в коже и ране в виде частичек пороха, металлических осколков, кусочков тканей одежды и т.д. Зондирование раны в остром периоде может вызвать рецидив кровотечения. У некоторых больных определяется эмфизема мягких тканей, которая свидетельствует о проникновении ранения в полость гортани (наличие эмфиземы определяется пальпацией). Ларингоскопия (непрямая и прямая) у раненого, находящегося в сознании, первое время после ранения практически невыполнима из-за резкой болезненности. В последующие дни при ларингоскопии необходимо установить подвижность хрящей гортани, голосовых складок, размер голосовой щели; характер и место повреждения слизистой оболочки.

Особое значение в диагностике огнестрельных повреждений шеи и гортани приобретает рентгенологический метод, так как с его помощью можно определить состояние скелета гортани, наличие и локализацию инородных тел.

Лечение при огнестрельных ранениях включает 2 этапа мероприятий: 1) восстановление дыхания, остановка кровотечения, первичная хирургическая обработка раны, борьба с шоком; 2) противовоспалительная, гипосенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. При огнестрельных ранениях гортани для восстановления дыхания необходимо производить тра-хеостомию. Кровотечение останавливают накладыванием лигатур на сосуды в ране, перевязкой наружной и, при крайней необходимости, общей сонной артерии (последнее практически всегда сопровождается ишемией мозга, тяжелыми неврологическими осложнениями и гибелью больного).

Первичная хирургическая обработка раны, помимо остановки кровотечения, включает щадящее иссечение размозженных мягких тканей и лишенных надхрящницы хрящей гортани. При обширном повреждении гортани обычно формируют ла-рингостому, куда вводят Т-образную трубку или резиновый раздувной манжет. Инородные тела удаляют во время первичной обработки. После операции следует ввести по схеме противостолбнячную сыворотку (если ранее перед операцией сыворотка не вводилась). Противошоковые мероприятия проводятся по общепринятым хирургическим правилам.

Вторая группа мероприятий играет большую роль в тот период, когда больной выведен из тяжелого состояния. В это время ему вводят кашицеобразную или жидкую пищу через носопищеводный зонд. Этот зонд по размеру может быть желудочным либо дуоденальным. Вводить зонд следует под контролем зрения после смазывания слизистой оболочки той половины носа, через которую будет проведен зонд, 2 % раствором дикаина. В том случае, когда по тем или иным причинам рану не ушивают (сохраняется сообщение гортаноглотки с внешней средой), то зонд может быть введен в пищевод и через рану. Если гортань размозжена и поврежден вход в пищевод или верхний его отдел, для кормления накладывают гастростому. Восполнение кровопотери осуществляют переливанием кровезамещающих растворов (полиглюкин, желатиноль), адекватным введением жидкости, в частности изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы.

Противовоспалительное лечение включает введение антибиотиков широкого спектра действия, полусинтетических антимикробных препаратов и десенсибилизирующих средств.

Прогноз в первые 3—4 нед после ранения серьезный, так как возможно кровотечение из сосудов и развитие асфиксии. По прошествии 3—4 нед жизненный прогноз становится благоприятным.

Закрытые травмы гортани. Внутренние механические травмы возникают при попадании различных инородных тел, например костей, металлических предметов и т.д. Нередко слизистая оболочка гортани травмируется ларингоскопом или ин-тубационной трубкой при введении в наркоз. При длительном (более недели) или грубом воздействии этой трубки на слизистую оболочку в ряде случаев образуется так называемая инту-бационная гранулема, чаще на свободном крае голосовой складки, так как в этом месте трубка наиболее плотно контактирует со слизистой оболочкой.

При небольших травматических повреждениях слизистой оболочки (ссадина, разрыв и т.д.) возможно присоединение вторичной инфекции. В таком случае может образоваться сначала инфильтрат, а затем абсцесс. В практике отоларинголог нередко сталкивается со случаями абсцедирующих или ин-фильтративных ларингитов, явившихся следствием травмы инородным телом, особенно в области язычной поверхности надгортанника. Когда травмируется надхрящница или хрящ, может возникнуть хондроперихондрит.

Клиническая картина. При травме слизистой оболочки гортани инородным телом возникает резкая боль при глотании, особенно в тех случаях, когда травма нанесена слизистой оболочке надгортанника или черпаловидных хрящей. Развивающийся отек и инфильтрат нередко распространяются на соседние органы и отделы (грушевидные синусы, клетчатку шеи и т.д.), возможны дисфагические явления. Из-за резких болевых ощущений больной не может проглотить слюну, нередко старается держать голову в одном положении. При ларингоскопии в этих случаях можно видеть отек, инфильтрат или абсцесс в месте травмы. Слюна в виде «озерца» довольно часто скапливается в грушевидном синусе (одном или обоих, что связано со стороной поражения) или в валле-кулах.

Наиболее опасным является сужение воздухоносных путей, чаще в области черпаловидных хрящей и надгортанника, обусловленное отеком и инфильтратом. Иногда надгортанник представляется в виде крупного отечного образования, занимающего весь просвет глотки над входом в гортань. В этих случаях резкий вдох может привести к вклинению отечного надгортанника в преддверие гортани и вызвать асфиксию.

Диагностика основывается на данных анамнеза и осмотра. При внутренних травмах всегда следует помнить, что возможна травма не одним, а несколькими предметами; кроме того, встречается комбинированное поражение гортани и слизистой оболочки пищевода, гортани и трахеи и т.д. Подспорьем в диагностике является рентгенография гортани и шеи в боковой проекции (при необходимости— с контрастированием), а также томография гортани.

Лечение. При решении вопроса о терапевтической тактике следует прежде всего исходить из совокупности анамнеза и данных осмотра. Когда имеется умеренное стенозиро-вание дыхания, а при осмотре определяется большой инфильтрат или абсцесс в области наружного кольца гортани, необходимо прибегнуть к вскрытию абсцесса либо сделать гортанным скрытым ножом надрезы слизистой оболочки в местах наибольшего набухания. В тяжелых случаях (при стенозе II—III степени) вначале необходима трахеостомия.

Непременным условием является введение в организм больших доз антибиотиков широкого спектра действия, проведение детоксикационной терапии. При отечных формах ликвидация стеноза возможна с помощью медикаментозного дестенозирования (см., «Острые стенозы гортани»).

Прогноз зависит от характера травмы (ссадина, укол, пролежень), места ее расположения, давности заболевания и клиники. При свежих и небольших травмах прогноз благоприятный.

Наружные закрытые травмы гортани. К ним относят ушибы, сдавления, переломы хрящей гортани, подъязычной кости, отрыв гортани от трахеи. Подобные повреждения чаще являются бытовыми травмами, однако наблюдаются и на производстве. Закрытые повреждения гортани в момент нанесения травмы характеризуются шоком вследствие рефлекторного воздействия через шейный сосудисто-нервный пучок, резкой болью в области шеи при проглатывании слюны. В более тяжелых случаях появляются кровохарканье и эмфизема в области шеи, быстро распространяющаяся на лицо, живот, спину, средостение и т.д. В связи с подобными явлениями наступает затруднение дыхания вплоть до стеноза.

Клиническая картина. При наружном осмотре шеи в большинстве случаев видны следы травмы в виде ссадин, кровоизлияний. При эмфиземе контуры шеи сглаживаются. Пальпацией можно определить перелом хрящей гортани, который характеризуется крепитацией отломков (следует отличать нормальный симптом «хруста» при смещении суставных поверхностей хрящей гортани). При ларингоскопии закрытая травма гортани характеризуется наличием гематомы в виде сине-багровой припухлости, которая суживает просвет гортани и может привести к стенозу. Нередко при травме наблюдается ограничение или неподвижность одной из половин гортани, что является следствием повреждения нижнего гортанного нерва. При сочетанных травмах гортани и переломе подъязычной кости происходят западение языка и неподвижность надгортанника.

Диагностика основывается на перечисленных выше признаках при обязательном рентгенологическом исследовании гортани. Наиболее ценной в этом отношении является томография; на снимках в ряде случаев видно сужение просвета гортани за счет нарушения целостности скелета.

Лечение. Больного с травмой гортани немедленно госпитализируют. Наряду с этим в момент осмотра должен быть решен вопрос о состоянии дыхания. В случаях затрудненного дыхания следует произвести трахеостомию. Для ликвидации шока необходима немедленная противошоковая терапия (переливание жидкостей, сердечно-сосудистые, дыхательные средства, вагосимпатическая новокаиновая блокада и т.д.). Ларингофиссуру и ларингостомию производят с целью ревизии обнаженных хрящей или восстановления просвета гортани; при этом необходимо ввести в просвет дилататор в виде Т-образной трубки или тампоны по Микуличу. Режим больных в первые 5—6 дней строгий постельный, назначают антибиотики широкого спектра действия, витамины группы В, внутривенные вливания глюкозы.

Пища должна быть нераздражающая, жидкая. Если она попадает в дыхательные пути, питание осуществляют через носо-пищеводный зонд.

Прогноз всегда очень серьезный, так как при переломах хрящей гортани и других видах травм органа может наступить моментальное удушье, возникнуть кровотечение в легочное дерево, эмфизема средостения. В дальнейшем возможно развитие деформаций гортани с нарушением ее функций.

Инородные тела гортани

Инородные тела гортани, трахеи и бронхов чаще бывают у детей. В дыхательные пути они попадают, если ребенок неосторожно ест и взрослые не контролируют поведение детей. Среди инородных тел чаще встречаются семечки подсолнуха, арбуза, тыквы, кусочки моркови, монеты, булавки, части авторучки, игрушек и т.д.

У взрослых инородные тела попадают в дыхательные пути при неосторожном и невнимательном обращении с некоторыми предметами (иглы, булавки, шпильки). В состоянии опьянения возможно попадание в бронхи рвотных масс, крови, кусочков пищи, зубных протезов и т.д.

Инородные тела, попавшие в дыхательные пути, как правило, не откашливаются. Это связано с тем, что в момент выдоха инородное тело ущемляется между стенками бронха (в момент вдоха бронх расширяется, при выдохе суживается). В ряде случаев инородное тело может либо внедриться в стенку, либо баллотировать в трахее. Механизм баллотирования состоит в том, что в момент кашлевого толчка гладкое инородное тело поднимается и ударяется в нижнюю поверхность голосовых складок. В это время моментально возникает спазм голосовой щели и инородное тело не проходит наружу, возникает хлюпающий шум. При опускании инородного тела вследствие его тяжести возможно попадание в один из бронхов (чаще правый).

Клиническая картина. Признаки пребывания инородного тела в дыхательных путях зависят как от самого инородного тела, так и реакции организма. При попадании инородного тела в гортань начинается судорожный кашель. Ущемление и полное закрытие просвета голосовой щели ведут к моментальной асфиксии и смерти, при частичном закрытии возникают одышка, охриплость, кашель, отек слизистой оболочки.

Небольшие гладкие предметы довольно часто проникают в мелкие бронхи, обтурируя просвет и вызывая тем самым ателектаз части легкого. Закупорка главного, долевого или сегментарного бронхов приводит к ателектазу всего легкого или большей его части. В результате в другом легком возникает эмфизема, органы средостения смещаются в больную сторону. Объем и функция здорового легкого уменьшаются. У больного появляются одышка и симптомы сердечно-сосудистой недостаточности.

Острые тонкие инородные тела могут вклиниться в стенку трахеи или бронха, не нарушая акта дыхания. В дальнейшем на этом месте развивается очаг воспаления; при продвижении инородного тела в глубь стенки бронха или трахеи возможно нарушение целости стенки и травмирование крупных кровеносных сосудов.

Длительный ателектаз легкого, поддерживаемый инородным телом, ведет к развитию пневмонии и абсцесса. Местная реакция тканей на пребывание инородного тела проявляется разрастанием легко кровоточащих грануляций, возникновением трофической язвы в месте давления инородным телом на стенку дыхательной трубки. В редких случаях в месте внедрения инородного тела наблюдается склерозирование с последующей инкапсуляцией инородного тела.

При обследовании больного, в легких которого находится инородное тело, не обтурирующее бронх, определяется притупление перкуторного звука на стороне поражения, при аус-культации — ослабление дыхания. При ателектазе перкуторно выслушивается коробочный звук на здоровой стороне (за счет эмфиземы) и тупой звук — на больной.

Рентгеноскопия и рентгенография дыхательных путей позволяют не только уточнить характер и локализацию инородного тела, но и определить характер возникающих осложнений.

Диагностика основывается на данных анамнеза, фи-зикального и рентгенологического исследования легких, ла-ринго- и трахеоскопии. Маленьким детям производят только прямую ларингоскопию. В момент осмотра можно удалить баллотирующее в трахее инородное тело.

Лечение. Инородное тело, попавшее в дыхательные пути, должно быть удалено. Иногда данную манипуляцию проводят под рентгенологическим контролем. Детям, пожилым и ослабленным больным инородное тело удаляют под наркозом. При резко стенозированном дыхании или асфиксии показаны срочная трахеостомия, искусственное дыхание, затем нижняя тра-хеобронхоскопия оптическим прибором системы Фриделя.

Профилактика инородных тел дыхательных путей включает мероприятия по разъяснению тяжести и возможных осложнений при данной патологии.