Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Инородные тела глотки Инородные тела глотки встречаются довольно часто. Они могут быть различной природы и формы: рыбьи кости, метал лические предметы (гвозди, булавки), кусочки дерева, оболоч ки злаков, кусочки фруктов и т.д. Нередко в глотке застревают куски непрожеванной пищи, зубные протезы и т.п. Причины попадания инородных тел в глотку — невнима тельный прием пищи, разговор, смех во время еды. Дети, ос тавленные без присмотра, очень часто берут в рот и пытаются проглотить различные предметы. У пожилых людей ношение протезов снижает чувствительность слизистой оболочки твер дого и мягкого неба, поэтому инородное тело может незамет но попасть в глотку. Инородные тела в зависимости от формы и величины за стревают в лакунах небных миндалин (иногда проникают в толщу ткани, особенно в ткань миндалины, между небной дужкой и миндалиной), в ряде случаев — в боковом валике или в области язычной миндалины, в валлекуле и грушевид ном синусе. Реже инородные тела попадают в носоглотку; в таких случаях они проталкиваются либо из полости носа, либо через пазуху при ранении (огнестрельное, колотое). Возможно попадание живых инородных тел (пиявки) при купании и питье воды из непроточного источника. Клиническая картина при инородных телах глотки зависит от характера инородного тела (величина, форма), места застревания и глубины проникновения в ткани. Как правило, все инородные тела в первый момент вызывают колющую боль; в дальнейшем становится резко болезненным глотание. Если инородное тело суживает вход в гортань (при застревании и реактивном воспалении ткани валлекулы, гру шевидного синуса, над входом в пищевод) возможны удушье, кашель. При попадании инородных тел в носоглотку возникают со ответствующие симптомы: дискомфорт в задних отделах носа, затруднение носового дыхания, кровотечение (обычно в позд нем периоде вследствие развития трофической язвы) и непри ятный запах. Длительное пребывание инородного тела в глот ке обычно приводит к воспалению тканей в месте внедрения. В таком случае при фарингоскопии определяются гиперемия и припухлость, избыточная саливация. Диагностика основывается на жалобах больного, данных анамнеза и осмотра. В уточнении локализации ино родного тела, особенно металлического, большую помощь оказывает рентгенография, а в неясных случаях и компью терная томография глотки. Кроме осмотра, с целью обнару жения острых инородных тел, внедрившихся в небную или язычную миндалину, следует прибегнуть к ощупыванию пальцем подозрительных мест. Предварительно для снятия рвотного рефлекса слизистую оболочку глотки анестезируют орошением через пульверизатор 10 % раствором лидокаина. Осмотр гортаноглотки следует производить с помощью шпа теля. Нередко болевые ощущения в глотке вызываются не инородным телом, а травмой слизистой оболочки. В таких случаях для категорического отрицания инородного тела однократный осмотр недостаточен — необходим ежеднев ный контроль за состоянием больного и изменением фарин госкопической картины в течение недели. Мелкие инород ные тела в области рта и глотки не вызывают тяжелых ослож нений. Лечение. Удаление инородного тела глотки, как прави ло, нетрудно. Иногда следует предварительно анестезировать корень языка, слизистую оболочку задней стенки глотки и грушевидные карманы 10 % раствором лидокаина. Инородное тело можно захватить пинцетом, гортанными или носоглоточ ными щипцами и т.д. После удаления инородного тела, если имеется раневая по верхность, место внедрения смазывают 5 % настойкой йода, назначают полоскание глотки раствором фурацилина (1:5000) или слабым раствором перманганата калия. В течение 5—7 дней не разрешается принимать грубую, раздражающую пищу. Ранения глотки Различают ранения глотки наружные и внутренние, закры тые подкожные и открытые с повреждением кожи, изолиро ванные и комбинированные. Кроме того, в зависимости от наличия или отсутствия прободения бывают ранения прони кающие и непроникающие, при наличии только входного от верстия — слепые, а если имеется и выходное — сквозные. Наружные ранения глотки делятся на резаные, колотые, ушибленные, огнестрельные; они являются комбинированны ми, так как ранящий предмет, прежде чем достигнуть глотки, травмирует ткани лица или шеи; обычно эти ранения откры тые. Внутренние ранения глотки чаще изолированные и воз никают при повреждении органа через естественные пути, на пример, осколком кости, инородным телом. Ранения только глотки не представляют большой опаснос ти, поскольку повреждается лишь поверхностный слой внут ренней стенки органа без поражения окружающих тканей; к таким ранениям относятся ссадины слизистой оболочки, по верхностные ранения ее и уколы. Их необходимо лишь обра ботать 3 % раствором ляписа (иод, зеленка). При разрывах мягкого неба и дужек требуются обработка раны и наложение первичных швов. При комбинированных ранениях глотки, как правило, по вреждается окружающая ее рыхлая клетчатка, которая малоус тойчива к инфекции, — в ней быстро развиваются гнойные и некротические процессы. По ходу раневого канала в глубоких отделах шеи в межфасциальных пространствах, заполненных рыхлой клетчаткой, уже в первые часы после ранения бурно развивается воспалительный процесс. Возникающий таким образом шейный медиастинит может быстро распространить ся по фасциальным футлярам в средостение, вызывая всегда крайне тяжело протекающий грудной медиастинит. Комбини рованные ранения глотки часто являются лишь частью травмы наряду с другими повреждениями шеи, головы и всего тела. При таких смешанных ранениях нередко ранение глотки в первый момент может отступить на второй план. Клиническая картина при комбинированном ранении глотки зависит от локализации повреждения самой глотки и тканей шеи. В первый момент после травмы наибо лее тяжелыми являются такие симптомы, как кровотечение, контузия, нарушение дыхания. Кровотечение может быть на ружным, внутриполостным и внутритканевым, а также пер вичным — непосредственно после травмы и вторичным — через несколько дней после нее. Кровотечение из мелких со судов не относится к опасным, однако ранения ветвей и тем более самих сонных артерий всегда угрожают очень быстрым обескровливанием и смертью раненого. В большей или мень шей степени кровь может затекать через рану в глотку и гор тань и вызывать нарушение дыхания, что сопровождается кашлем и одышкой. Ранения, проникающие в корень языка и гортаноглотку, также могут нарушать дыхание и речевую функцию. Внутриполостное кровотечение опасно еще и тем, что, попадая в дыхательные пути, кровь нарушает дыхание вплоть до асфиксии; кроме того, даже в небольшом количест ве она может явиться причиной аспирационной пневмонии. Внутритканевые кровотечения могут сдавить глотку и нижеле жащий дыхательный путь. В дальнейшем внутритканевые кро воизлияния (гематомы) инфицируются, образуя абсцессы и флегмоны, что может вызывать расплавление сосудистых сте нок и вторичное кровотечение. Ранения глотки иногда сопровождаются расстройством глотания в связи с нарушением целости органа, забрасыванием пищи в гортань и болью в ране, стенки которой сдавлива ются и растягиваются в момент глотания. Однако через неко торое время боль может утихнуть, а проглатывание слюны и пищи возобновляется; в таких случаях представляет большую опасность неизбежное попадание их в рану, что инфицирует ее, ведет к расслаиванию тканей и проникновению инфекции в околопищеводное и медиастинальное пространства. В течение первых 2 сут, пока не наступит инфильтрация краев раны, возможно образование и нарастание эмфиземы — межтканевого проникновения воздуха, которое чаще и больше бывает выраженным при ранениях гортани и трахеи. Появле ние эмфиземы определяют по припуханию и крепитации мяг ких тканей вначале вблизи раны, а затем воздух может спус титься по межфасциальным путям в средостение, что диагнос тируется рентгенологически. Эмфизема способствует распро странению инфекции, так как расслаивает ткани. Сдавление воздухом внутригрудных органов может оказаться столь зна чительным, что нарушит их функционирование. При ранении глотки могут быть повреждения глоточного нервного сплетения и верхнего отдела блуждающего нерва, что сопровождается парезом или параличом мягкого неба на стороне травмы. Поражение подъязычного нерва проявляет ся отклонением языка при его высовывании в сторону ране ния. Повреждение возвратного (нижний гортанный) или блуждающего нерва всегда приводит к параличу гортани на одноименной стороне и появлению охриплости. В редких случаях происходит ранение шейного симпатического ствола, что характеризуется триадой симптомов — экзофтальм, суже ние глазной щели и зрачка на стороне поражения (синдром Горнера). Ранения носоглотки. Повреждения этого отдела глотки встречаются редко и обычно сочетаются с ранениями окружа ющих тканей и органов. Обычно это колотые или огнестрель ные травмы, распространяющиеся на лицевой скелет и шею; при этом могут повреждаться верхние шейные позвонки, про долговатый и спинной мозг, позвоночная и сонные артерии, что часто несовместимо с жизнью. Ранения носоглотки со стороны носа и околоносовых пазух, орбиты, скуловой кости, крылонебнои ямки часто не затрагивают жизненно важных органов. Лечение такого рода больных проводят совместно с нейрохирургами, стоматологами и окулистами. Клиническая картина. При ранениях носоглот ки возникают носовое и глоточное кровотечение, нарушение носового дыхания вследствие закрытия носовых ходов сгуст ками крови и поврежденными тканями, расстройство акта глотания в связи с повреждением мягких тканей и болью, гну савость закрытого типа. Иррадиация боли в ухо указывает на повреждение боковых стенок носоглотки и устьев слуховых труб. Синий цвет барабанной перепонки бывает при затека нии крови в барабанную полость (гематотимпанум). В даль нейшем могут возникнуть вторичные заболевания — воспале ние среднего уха, клиновидных или верхнечелюстных пазух и т.д. Вскоре после ранения носоглотки в большинстве случаев появляются головная боль, болезненность при движениях го ловы. Диагностика основывается на анамнезе, указанных симптомах, данных риноскопического и рентгенологического исследований. При задней риноскопии можно увидеть участок ранения или резкое сужение носоглотки за счет отека и при пухлости слизистой оболочки, сгустков крови, инородного тела. Повреждение может распространиться на клиновидную пазуху; в этом случае возможно повреждение гипофиза, трав ма верхних шейных позвонков сопровождается парезом или плегией конечностей. В дальнейшем может развиться остео миелит костей основания черепа или верхних шейных позвон ков, опасный тяжелыми осложнениями. Лечение. Неотложными мерами при ранении носо глотки являются остановка кровотечения, восстановление ды хания и противошоковые мероприятия. При остановке силь ного кровотечения сдавливают пальцами общую сонную арте рию ниже места кровотечения (обычно в области переднего бугорка CVI), производят заднюю тампонаду носа и по возмож ности ревизию раны с лигированием кровоточащих сосудов. Недостаточность этих мер является основанием для перевязки наружной сонной артерии с одной, а при необходимых — с обеих сторон, что не вызывает каких-либо нарушений крово снабжения головного мозга. В тяжелых, крайних (и очень ред ких) случаях перевязывают общую сонную артерию, что может, однако, вызвать анемию мозга, явления гемиплегии. При этом для некоторого смягчения обескровливания голов ного мозга лигатуру накладывают и на яремную вену. Не сколько отсрочить наступление тяжелых осложнений может неполное или прерывистое перекрытие внутреннего простран ства общей сонной артерии. Если не наступает быстрая гибель больного, возможно пломбирование кровоточащего сосуда в условиях отделения сосудистой хирургии. С целью нормализации дыхания, предотвращения попада ния крови в дыхательные пути, более полного отсасывания крови и слизи из трахеи и бронхов производят трахеостомию. Одновременно кровь раненого исследуют на групповую и резус-принадлежность, налаживают систему для переливания крови (при кровопотере более 1,5 л) и жидкостей в локтевую вену. После нормализации жизненно важных функций произ водят обработку раны: удаляют нежизнеспособные ткани, костные осколки и инородные тела, обеспечивают хорошее дренирование раны. Для предупреждения затеков в рану слюны и пищи наряду с обеспечением оттока через нос или рот вводят пищеводный ! зонд. Применение противостолбнячной сыворотки осущест вляют по схеме, назначают антибиотики. Хирургические под ходы к носоглотке затруднены вследствие ее анатомо-топогра-фических особенностей, однако в случае необходимости уда ления инородного тела или дренирования этой области опера тивные подходы возможны через рот, нос, верхнечелюстную пазуху, подвисочную ямку и парафарингеальное пространство. Ранения ротового и гортанного отделов глотки встречаются относительно редко, однако несколько чаще, чем носоглоточ ного отдела и характеризуются теми же признаками, что и ра нения носоглотки. При открытых зияющих ранениях, прони кающих в глотку, иногда повреждается яремная вена, что опасно из-за возможности не только массивной кровопотери, но и воздушной эмболии сосудистого русла; .комбинированное повреждение среднего и нижнего отделов глотки часто сопро вождается межтканевой эмфиземой, которая быстро распро страняется при кашле. Возникающий отек тканей гортано-глотки может перекрыть вход в гортань или перейти на гор тань и вызвать ее стеноз. Инфильтративные и нагноительные процессы в дальнейшем также могут значительно суживать просвет дыхательного пути. Ранения среднего и нижнего отде лов глотки нередко осложняются парафарингеальными абс цессами и флегмонами, которые опасны не только сами по себе, но и в связи с возможностью распространения в нижнее средостение, развития аспирационной пневмонии, вторичного кровотечения, остеомиелита позвоночника, гнойного менин гита и сепсиса. В диагностике следует учитывать необходи мость не только точного, но и полного выяснения характера повреждений глотки и окружающих тканей. Если, например, сразу не будет диагностирована травма шейных позвонков и произведена хирургическая обработка, то возникший остео миелит приведет к распространению воспалительного процес са на спинной мозг, что может вызвать квадриплегию. Лечение при ранениях ротового и гортанного отделов глотки тактически идентично применяемому при ранениях носоглотки. На первом этапе обеспечивают остановку крово течения и восстановление жизненно важных функций дыха ния и кровообращения. Проводят противошоковые мероприя тия, восполняют потерю крови. Первичная обработка включа ет полный гемостаз в ране, очистку ее от нежизнеспособных тканей и инородных тел, промывание стерильными антисеп тическими растворами и послойное зашивание тканей с уче том необходимости дренирования всех глубоких отделов раны. Часто в первую очередь раненый нуждается в трахеостомии, необходимой при всех тяжелых ранениях глотки. Нередко в практике встречается неправильное (порочное) наложение по стоянной трахеостомы через первое кольцо трахеи или через хрящи гортани, что всегда осложняется хондроперихондритом гортани. При проникающих ранениях, как правило, необходи мо наладить питание через носопищеводный зонд, а в редких случаях производят гастростомию или шейную эзофаготомию для питания больного через зонд. Иногда при глубоких ране ниях шеи и глотки необходима боковая и реже срединная фа-ринготомия для обеспечения доступа и обработки глубоких отделов раны, удаления инородных тел. Иссечение краев раны выполняют лишь в случае запоздалого (более суток) поступле ния больного. Обязательно введение противостолбнячной сы воротки и назначение антибиотиков. Билет №10
Среди хронических гнойных воспалений среднего уха мезотимпанит (центральная перфорация) встречается в 55 % случаев. Этиология. При этой форме хронического среднего отита в процесс вовлекается слизистая оболочка барабанной полости и, по современным данным, в части случаев костная ткань. Существенное влияние на возникновение и течение ме зотимпанита оказывает воспаление слизистой оболочки слухо вой трубы, часто поддерживаемое патологическим состоянием полости носа и носоглотки. Морфологические изменения в слизистой оболочке бара банной полости характеризуются пролиферацией, серозным про питыванием, образованием мелких множественных истинных кист в субмукозном слое, периодическим возникновением грану ляций или полипов. Наибольшим изменениям подвергается под-эпителиальный слой; его утолщение обычно происходит нерав номерно — больше в области ниш промонториальной стенки и на слуховых косточках. Изменения эпителиального покрова выражаются в том, что цилиндрические и мерцательные клет ки становятся неполноценными, в период обострения местами возникают поверхностные изъязвления. Периостальный слой претерпевает изменения в связи с хроническим состоянием раздражения, что обусловливает постепенное образование с помощью остеобластов, реже путем метаплазии, новой кости, поскольку подслизистый слой одновременно выполняет и функцию надкостницы. Этот процесс с течением времени ведет к образованию костной массы, чаще бесклеточной скле ротической (эбурнизированной) кости в основном в средней части сосцевидного отростка; нередко эбурнизация распро страняется на весь отросток, что регистрируется на рентгено граммах. Грануляции часто образуются по краю центральной перфо рации, в местах изъязвления эпителия, постепенно они пре вращаются в соединительную ткань, образуя сращения в бара банной полости. Обычно в области грануляций могут образо вываться и полипы. Как уже отмечалось, у части больных при мезотимпаните (центральная перфорация) наряду с процессами воспаления в слизистой оболочке возникает кариес в области стенок антру-ма и клеток сосцевидного отростка, что важно иметь в виду при клинической оценке заболевания. Клиническая картина. При мезотимпаните отоско пически определяются сохранная ненатянутая часть барабанной перепонки и наличие перфорации в pars tensa. Прободение быва ет различным по своей локализации, форме и величине (рис. 9.5). Для мезотимпанита характерно наличие постоянного цент рального прободения, когда оно не достигает костного кольца (anulus tympanicus). По форме отверстие может быть круглым, овальным, почкообразным, по величине — от точечного до почти тотального, занимающего большую часть площади в натя нутой части барабанной перепонки; сохраняется лишь узенький ободок по окружности. При больших дефектах барабанной перепонки стенка промонториума имеет утолщенную слизистую оболочку. Нередко на слизистой оболочке медиальной стенки видны грануляции и полипы. В ряде случаев края прободения могут быть сращены с медиальной стенкой барабанной полости, соединительнотканные тяжи могут захватывать и слуховые кос точки, нарушая тем самым их подвижность. Субъективные симптомы мало выражены. Больные жа луются на периодическое ►(чаще) или постоянное гноете чение из уха и понижение слуха, в редких случаях — на ощущение шума в ухе, голо вокружение. Боль в ухе может возникать лишь при обостре нии процесса; иногда она по является при вторичных забо леваниях наружного уха — на ружном диффузном или огра ниченном отите. Выделения из среднего уха носят гнойно-слизистый характер, при нали чии грануляций и полипов I иногда можно наблюдать кро вянисто-гнойные выделения. Отделяемое обычно без запаха, по объему может быть незна чительным или обильным (при обострении). Слух при мезотимпаните понижен в основном по типу поражения звукопроводящего аппарата. Однако всегда на блюдается (обычно на высоких частотах) нерезко выраженное поражение и звуковоспринима-ющего аппарата, которое обу словлено попаданием в лаби ринт через мембрану окна улитки и кольцевидную связку основания стремени токсинов и продуктов воспаления (ла тентный индуцированный ла-биринтит). Таким образом, выраженность тугоухости у больного зависит от активнос ти воспалительного процесса в ухе, сохранности функции слу ховых косточек и функционального состояния лабиринтных окон (подвижность основания стремени и мембраны окна улит ки). Отверстие в барабанной перепонке понижает слух пример но на 20—30 дБ, его величина не оказывает существенного влия ния на степень понижения слуха, при тотальном дефекте бара банной перепонки слух все же понижен больше. Благодушное отношение к заболеванию больных (иногда и врачей) вызывает тот факт, что течение хронического мезо-тимпанита обычно спокойное, выделения из уха продолжают ся нередко годами, не вызывая каких-либо серьезных ослож нений. У многих больных гноетечение периодически прекра щается самостоятельно, возобновляясь при обострении. При чинами обострения процесса могут быть простуда, попадание воды в ухо, воспаление верхних дыхательных путей, заболева ние носа, носоглотки, околоносовых пазух и т.д. Одновремен но с гноетечением иногда повышается температура тела, появ ляются ощущение пульсации и нерезкая боль в ухе. При бла гоприятных условиях и соответствующем лечении после пре кращения гноетечения небольшие отверстия в барабанной перепонке могут зарубцовываться с образованием тонкой пленки, которая состоит лишь из наружного и внутреннего (эпидермального и эпителиального) слоев перепонки (сред ний фиброзный слой не восстанавливается). Несмотря на бла гоприятное течение, при хроническом мезотимпаните воз можно развитие кариеса и тяжелых внутричерепных осложне ний, чему способствуют нарушение костных стенок, полипы, грануляции, нарушение оттока гноя, особенно из антрума и клеток сосцевидного отростка. Диагностика базируется на данных анамнеза, кли ники и отоскопической картине (стойкая центральная перфо рация). Хронический гнойный мезотимпанит необходимо дифференцировать от эпитимпанита. Отличительные призна ки мезотимпанита: стойкая центральная перфорация, слизис тое, слизисто-гнойное или, реже, чисто гнойное отделяемое без запаха; появление запаха указывает на вовлечение в кари озный процесс кости, что свидетельствует о переходе заболе вания в недоброкачественную форму. Часто при большом де фекте натянутой части барабанной перепонки зондом можно проникнуть в аттик и ощупать его стенки, при мезотимпаните они будут гладкими, ощущения кариеса не будет. Определен ную роль в дифференциальной диагностике имеет рентгеноло гический метод, в частности рентгенография височных костей в проекциях Шюллера и Майера (рис. 9.6). При мезотимпаните костная ткань не поражена, может отмечаться лишь ее склероз (эбурнация) в сосцевидном отростке. Однако у части больных при мезотимпаните на рентгенограммах отмечают деструктив ные изменения в области антрума. Компьютерная томография (КТ) височной кости более точно выявит деструктивный про цесс. Прогноз при систематическом и рациональном общем и местном лечении в большинстве случаев благоприятный. Однако улучшения слуховой функции добиться бывает труд но, поэтому предположения в отношении слуха должны вы сказываться с большой осторожностью. В большинстве случаев после прекращения гноетечения слух улучшается. Затиха ние воспалительного процесса сопровождается уменьшением набухлости слизистой оболочки и улучшением подвижности слуховых косточек. При наличии рубцовой фиксации слухо вых косточек после лечения может не наступить ожидаемого улучшения слуха. По этой же причине рубцовое закрытие от верстия в барабанной перепонке не всегда может привести к улучшению слуха. В тех случаях, когда мезотимпанит (цент ральная перфорация) сопровождается кариесом (остит, остео миелит), прогноз всегда неблагоприятен без хирургической эли минации деструктивного очага. Лечение сводится к предупреждению задержки гноя в среднем и наружном ухе и воздействию на микрофлору и вос паленную слизистую оболочку среднего уха дезинфицирую щими и вяжущими средствами. При патологии верхних дыха тельных путей необходима их санация, включая и хирургичес кие методы лечения (аденотомия, удаление носовых полипов, подслизистая резекция искривленной перегородки носа и т.д.). Местное лечение в период гноетечения из уха заключается в систематических ежедневных промываниях уха теплыми рас творами: 3 % раствором перекиси водорода, 3 % раствором борной кислоты, раствором фурацилина (1:5000), раствором антибиотиков с обязательным предварительным исследовани ем чувствительности к ним микрофлоры. При наличии мест ных признаков аллергии (отечность слизистой оболочки бара банной полости, водянистые выделения и т.д.) к раствору антибиотика добавляют суспензию гидрокортизона. Напри мер, 250 мг тетраолеана растворяют в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и добавляют 2 мл (50 мг) раствора гидрокортизона. Этим раствором промывают среднее ухо через аттиковую канюлю или с помощью большого шприца направляют струю приготовленного раствора по верхней стен ке слухового прохода. В последнее время с хорошим результа том вводят в ухо аэрозоль оксикорта (1 раз в день). Для этого предварительно очищают наружный слуховой проход ватой, накрученной на зонд с нарезкой, затем промывают барабан ную полость через аттиковую канюлю раствором фурацилина, вновь просушивают ватой слуховой проход, после чего вводят в наружный слуховой проход широкую ушную воронку и через нее из баллона инстиллируют аэрозоль оксикорта. Аналогично лечение можно провести и другими препаратами, сообразуясь с характером микрофлоры и ее чувствительностью к антибио тикам. Высокочувствительны микробы к таким препаратам, как 0^1 % хинозол, 70 (90) % димексид, 0,1 % декаметоксин (на 70 *% спирте), атофа, их закапывают в ухо. Эффективным методом введения этих и других лекарств при наличии перфо рации является эндауряльное транстимпанальное нагнетание. В наружный слуховой проход вливают 1,5—2 мл лекарственно го вещества, затем пальцем прижимают козелок ко входу в слуховой проход и, слегка вдавливая и отпуская его, произво дят нагнетание в течение 10—15 с. Ощущение раствора во рту указывает на проникновение лекарства из среднего уха через слуховую трубу в полость рта. Нагнетание можно осущест влять с помощью воронки Зигле или баллона Политцера, хотя предпочтительней первый способ. После промывания или нагнетания лекарства следует тща тельно осушить ухо и, если имеется достаточно большая пер форация, посредством порошковдувателя произвести легкое вдувание в ухо размельченного порошка борной кислоты, сульфаниламидных препаратов, антибиотиков и т.д. Порошок вдувают с таким расчетом, чтобы он лишь припудривал сли зистую оболочку барабанной полости; более толстый слой по рошка может впитать влагу и образовать фиксированный кон гломерат, который затруднит отток гноя и своим давлением вызовет дополнительное раздражение слизистой оболочки. Местно проводят лечение посредством вливания капель в ухо спиртового раствора фурацилина (1:5000), растворов антибиотиков, 1 % раствора диоксидина, 1 % раствора суль фата цинка, 2—3 % протаргола или колларгола и т.д. Внутри мышечные инъекции антибиотиков применяют только в пе риоды обострения при явлениях общей интоксикации. При активации процесса в слуховой трубе, что проявляется тяну щимися в виде нитей выделениями, необходима катетериза ция уха. Через катетер в слуховую трубу вводят лекарствен ные растворы (вяжущие, гормональные, антибактериальные и т.д.). При мезотимпаните иногда прибегают к небольшим опера тивным вмешательствам: тушированию мелких грануляций или полипов трихлоруксусной кислотой, 40 % раствором ля писа; удалению больших грануляций ушным конхотомом, кю реткой и удалению полипов ушной петлей. Для обезболивания в ухо вливают на 5 мин 10 капель 2 % раствора дикаина с адре налином (или другого анестетика). При неумелом или неосто рожном проведении этих операций могут возникнуть ослож-нения:парез лицевого нерва, вывих стремени. Этого можно избежать, если при таких вмешательствах использовать опера ционный микроскоп. Предварительно необходимо провести фистульную пробу. Если при сгущении воздуха в наружном слуховом проходе появится нистагм, от таких операций следу ет отказаться ввиду опасности развития гнойного лабиринти-та, в этих случаях показано хирургическое лечение в стацио наре. В комплекс лечебных мероприятий при обострении следу ет включать и физиотерапию: УФ-облучение через тубус, УВЧ на область уха при отсутствии полипов, грануляций и гноя, внутриушную микроволновую терапию, лазеротерапию. Наря ду с местным лечением важное значение имеют общеукреп ляющие мероприятия: рациональное питание, закаливание, климатическое лечение и т.д. При длительном отсутствии обо стрения (более года), без признаков деструктивных изменений на рентгенограммах и благоприятных местных условиях (нормаль ная функция слуховой трубы и др.) целесообразна мирингоплас-тика — пластическое закрытие перфорации барабанной перепо нки. Как правило, перфорацию удается закрыть.
Кровотечение из носа (epistaxis) является симптомом мест ного повреждения носа или общего заболевания, поэтому причи ны носовых кровотечений делят на местные и общие; такому делению обычно соответствуют и принципы лечения. Кровотечения из других отделов дыхательных путей быва ют намного реже, чем из носа. Источник носовых геморрагии может находиться в разных отделах носа, однако наиболее часто кровоточащим участком является передненижний отдел перегородки носа (зона Кис-сельбаха). Кровотечения из этого участка в большинстве слу чаев необильные, обычно не угрожают жизни больного. Мес том кровотечения могут быть и другие участки носовой пере городки, верхние и задние отделы боковых стенок носа, отку да чаще бывают тяжелые кровотечения. Наиболее частая местная причина кровотечения из носа — травма, которая может быть легкой, вызывающей незначи тельное кровотечение, и значительной, с повреждением ре шетчатого лабиринта и других тканей, что может обусловить обильное, угрожающее жизни больного носовое кровотече ние. Иногда тяжелые повреждения лицевого скелета и всего черепа сопровождаются обильными повторяющимися носовыми кровотечениями не только в момент травмы, но и спустя много дней и даже недель. Такие рецидивирующие кровотече ния из носа возникают в связи с разрывом достаточно круп ных ветвей основно-небной или решетчатых артерий (снаб жающих кровью полость носа) и образованием непрочных аневризм. Небольшие кровотечения появляются при удалении паль цем корок, прилипших к передненижнему отделу носовой перегородки. При таком отрывании корок возникают царапи ны и ссадины, чаще всего в зоне Киссельбаха, где имеется густо-петлистая сосудистая сеть. Положение усугубляется еще и тем, что образование корок на слизистой оболочке этого участка связано с сухим передним ринитом, когда незначи тельное физическое воздействие пальцем при отрывании корки или сморкании вызывает повреждение всего слоя сли зистой оболочки до хряща. Здесь возможны перфорирующие перегородку изъязвления, которые являются источником чаще небольших рецидивирующих кровотечений. Местной причиной носового кровотечения могут быть хи рургические вмешательства, доброкачественные (кровоточа щий полип, ангиома, папиллома) и злокачественные (рак, саркома) новообразования носа и его околоносовых пазух, юношеская ангиофиброма носоглотки, язвы — сифилитичес кой, туберкулезной или другой природы. Общими причинами кровотечений из носа являются заболе вания сосудистой системы и крови. Нередко первым призна ком гипертонической болезни служит носовая геморрагия; у больных гипертонией и нефросклерозом, сморщенной почкой чаще бывают рецидивирующие кровотечения из носа. Причи нами носового кровотечения могут быть застой крови при по роках сердца, эмфиземе легких, заболеваниях печени, селезен ки и при беременности. Тяжелые кровотечения из носа бывают при геморрагичес ких диатезах, в группу которых входят гемофилия (у мужчин), геморрагическая тромбастения, болезнь Верльгофа, геморра гический васкулит, капилляротоксикоз, геморрагическая теле-ангиэктазия (болезнь Ослера у мужчин). Причины носовых кровотечений при этих заболеваниях неоднородны: в одних случаях нарушена система свертывания крови, в других — по ражена сосудистая стенка. Заболевания органов кроветворе ния (лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз и др.) также могут сопровождаться кровотечением из носа и слизистых оболочек других локализаций. В возникновении носовых кровотечений могут играть роль и другие разнообразные факторы: гипо- и авитаминозы, осо бенно витамина С, викарные (взамен отсутствующих мен струаций), конкометирующие (сопровождающие менструа ции), пониженное атмосферное давление, большое физичес кое напряжение, перегрев организма и др. Клиническая картина. Выделение крови из носа у одних больных начинается неожиданно, другие указывают на продромальные явления — головную боль, шум в ушах, го ловокружение, зуд или щекотание в носу. Нужно иметь в виду, что кровь в нос может затекать из других отделов верхних ды хательных путей — глотки, гортани, трахеи, легких, в редких случаях — даже из среднего уха через слуховую трубу. Это можно распознать с помощью рино- и фарингоскопии, осмот ра других ЛОР-органов. В ряде случаев используют микроэн доскопию с помощью операционного микроскопа или микро эндоскопов. При носовом кровотечении кровь чистая, обыч ного вида, стекание ее по задней стенке глотки хорошо видно, особенно при запрокидывании головы, в то время как кровь из нижних отделов дыхательных путей в той или иной мере вспенена, фарингоскопически определить ее стекание невоз можно. Однако кровоточащий участок может быть и в носо глотке; в этом случае иногда создается впечатление о кровоте чении из задних отделов носа. Обычно кровотечение бывает из одной половины носа, но иногда кровь через носоглотку за текает в здоровую половину носа, что может послужить оши бочным основанием для передней тампонады этой половины носа. Различают незначительное, умеренное и сильное (тяжелое) носовое кровотечение. Незначительное кровотечение, как правило, бывает из зоны Киссельбаха; кровь в объеме не скольких миллилитров выделяется каплями в течение корот кого времени. Прекращается такое кровотечение часто само стоятельно. Внешне безобидные, но часто повторяющиеся, длительно рецидивирующие незначительные выделения крови из носа могут особенно отрицательно повлиять на молодой, развивающийся организм, поэтому требуют радикального ле чения. Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильным выделением крови, достигающим нескольких десятков миллилитров, но не превышающим 200 мл у взросло го. При этом изменения гемодинамики обычно в пределах фи зиологической нормы. При этом лечебные мероприятия долж ны обеспечить быструю и полную остановку кровотечения. У детей, ослабленных взрослых внешнее выделение крови часто не дает полного представления об истинной кровопотере, поскольку часть крови затекает в глотку и проглатывается. Недостаточная оценка этого явления чревата тяжелыми ос ложнениями: в таких случаях обычно возникает обильная кро вавая рвота, падает артериальное давление, учащается пульс. При сильном носовом кровотечении объем потерянной за сутки крови превышает 200 мл, иногда достигая 1 л и более. Такие кровотечения представляют непосредственную и бы стродействующую угрозу жизни. Чаще всего сильное носовое кровотечение возникает при тяжелых травмах лица, когда по вреждаются ветви основно-небной или глазной артерий, кото рые отходят от наружной и внутренней сонных артерий. Пост травматические кровотечения из носа нередко характеризуют ся не только обильностью, но и рецидивированием через не сколько дней, а возможно, даже недель. Большая потеря крови при сильном носовом кровотечении вызывает падение артериаль ного давления, учащение пульса, резкую общую слабость, потли вость. При рецидивирующих формах кровотечения нередко развивается психическое расстройство, которое выражается в потере ориентировки во времени и месте пребывания, двига тельном беспокойстве, паническом состоянии, что можно объяснить гипоксией головного мозга. Такой больной нужда ется в многократном и незамедлительном переливании крове-заменяющих жидкостей, электролитов (калий, натрий, каль ций), изотонического раствора натрия хлорида, эритроцитар-ной массы, а в критических ситуациях — свежецитратной крови наряду с радикальными мерами по остановке кровоте чения. Диагностика включает выяснение анамнеза заболе вания (когда и после чего началось кровотечение, объем кро-вопотери), осмотр носа и остальных ЛОР-органов с целью ус тановления источника кровотечения, измерение артериально го давления и подсчет пульса. Проводят клинический анализ крови, определяют гемоглобин, гематокрит и протромбин крови. При рецидивирующих кровотечениях исследуют коагу-лограмму и тромбоэластограмму, осуществляют ангиографию ветвей наружной и внутренней сонных артерий. Лечение. Остановка носового кровотечения с помо щью соответствующих методов, при необходимости — воспол нение объема циркулирующей крови, эритроцитов, наводне ние организма, восстановление белкового и электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Наиболее простым методом остановки незначительного носового кровотечения яв ляется введение на 15—20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика стерильной ваты или марли, смоченных 3 % раствором перекиси водорода. Затем пальцем придавливают крыло носа таким образом, чтобы вата была прижата к носо вой перегородке. Больному придают сидячее положение, к носу прикладывают пузырь со льдом или смоченное холодной водой полотенце и т.д. Показанием к этому методу является незначительное кровотечение из переднего отдела носовой перегородки. При незначительных повторных кровотечениях из перед них отделов носа можно инфильтрировать кровоточащий учас ток 1 % раствором новокаина либо точечно прижечь крепким раствором трихлоруксусной кислоты, ляписом или хромовой кис лотой. Перед прижиганием нужно остановить или уменьшить кровотечение прижатием к кровоточащему участку ваты, смо ченной перекисью водорода, затем обезболить слизистую обо лочку прикладыванием к ней турунды, смоченной анестети ком (10 % раствор лидокаина). Для удобства прижигания рас каленный на пламени спиртовки кончик металлического зонда опускают на 2—3 с в кристаллический порошок ляписа; при этом на кончик напаивают ляпис в виде жемчужины. Хро мовую кислоту напаивают иначе: на кончик зонда берут не сколько ее кристаллов и проводят над пламенем спиртовки, пока кристаллы не расплавятся и не превратятся в жемчужину красно-бурого цвета. Перегревание ведет к образованию окиси хрома зеленого цвета, которая не имеет прижигающих свойств. Чаще точечное прижигание проводят крепким рас твором нитрата серебра (40—50 %) или неразведенной серной кислотой с помощью тонкого зонда с нарезкой, на кончик ко торого накручивают несколько волосков ваты. В необходимых случаях избыточный ляпис на слизистой оболочке или коже нейтрализуют изотоническим раствором натрия хлорида, а кислоты — 5 % раствором гидрокарбоната натрия. Прижигание можно выполнить и гальванокаутером: нако нечник разогревают до красного каления; при этом он не от рывает струп и обеспечивает хороший кровоостанавливающий эффект. При рецидивирующих кровотечениях — из зоны Кис-сельбаха эффективным средством их прекращения является отслойка слизистой оболочки в этой области между двумя ее разрезами. При умеренно выраженных кровотечениях назначают на званные методы гемостаза, однако это целесообразно лишь при локализации источника кровотечения в передней трети полости носа. При отсутствии эффекта, а также при более глубокой ло кализации источника кровотечения следует произвести перед нюю тугую тампонаду кровоточащей половины носа. Предвари тельно с целью обезболивания 2—3-кратно смазывают слизис тую оболочку анестетиком (2 % раствор дикаина и др.). Переднюю тампонаду носа делают с помощью длинной (60— 70 см) узкой турунды, коленчатого пинцета и гемостатической пасты или эмульсии. Турунду пропитывают гемостатическим составом и слегка отжимают, протягивая между сжатыми браншами пинцета. Тампонирование производят упорядочен ным укладыванием петлями турунды на дно носа от его входа до хоан (рис. 6.4). Коленчатым пинцетом или носовыми щипцами Гартмана турунду захватывают, отступя 6—7 см от ее конца, и вводят по дну носа до хоан, пинцет вынимают из носа и вводят вновь без турунды для того, чтобы прижать уже уложенную петлю турунды ко дну носа, затем вводят новую петлю турунды и т.д. Верхние отделы носа при необходимости тампонируют последовательным заполнением полости турун дой без петлевой укладки. В тех случаях, когда после тампонады одной половины но са кровотечение продолжается из другой, приходится тампо нировать обе половины носа. При введении тампона следует соблюдать осторожность, чтобы не поранить слизистую обо лочку. Передний тампон удаляют через 1—2 сут после предва рительного пропитывания его раствором перекиси водорода. Если кровотечение было сильным или после удаления тампо на возобновилось, рационально оставлять тампон в полости носа на несколько дней, в тяжелых случаях — на 6—7 дней, ежедневно пропитывая его (при помощи шприца с иглой) рас твором пенициллина, аминокапроновой кислоты и др. Для передней тампонады носа, кроме марлевой турунды, часто применяют палец от резиновой перчатки (заранее при готовленный и простерилизованный), в который помещена соответствующей формы поролоновая ткань. В кровоточащую половину носа вводят один или несколько таких эластических тампонов, туго заполняя полость носа. Как правило, такая тампонада достаточно эффективна и в то же время более ща-дяща, чем тампонада марлевой турундой. Рекомендуется также надувной баллон, имеющий в центре трубку для дыха ния, и поролоновый тампон, заключенный в резиновую обо лочку. Перед тампонадой тампон сдавливают и выжимают из него воздух, после чего он легко вводится в полость носа; при этом поролон расправляется и мягко давит на стенки носа, придавливая кровоточащий участок. Сильное (струйное) кровотечение сопровождается быстрой кровопотерей. В этих случаях, как правило, показана немедлен ная передняя тампонада носа, а при массивном истечении кро ви—и задняя тампонада. Одновременно нужно определить группу крови, резус-фактор и начинать переливание кровеза менителей, изотонического раствора натрия хлорида, свежеза мороженной плазмы, реополиглюкина, аминокапроновой ки слоты и др. Показанием к срочному переливанию 500—800 мл одногруппной крови являются одновременная кровопотеря более 1,5 л или снижение гематокрита до 20 ед., стойкое сни жение АД до 80 мм рт.ст., учащение пульса до 115 уд. в 1 мин и т.д. Жидкости и кровь переливают в течение 4—5 ч. В редких случаях, когда эти меры неэффективны, перевязывают наруж ную сонную артерию и не только на стороне кровотечения, но и на противоположной, поскольку анастомозы правой и левой половин носа так велики, что перевязка приводящего сосуда только с одной стороны может оказаться неэффективной. Двусторонняя перевязка этих сосудов осложнений не вызыва ет и, как правило, останавливает кровотечение. Эффективным хирургическим методом остановки рециди вирующего тяжелого носового кровотечения является опера ция на решетчатом лабиринте, при которой разрушаются клет ки решетчатой кости с подходом через верхнечелюстную пазуху, которая заканчивается тампонадой области решетчатой пазухи и носовой полости через верхнечелюстную пазуху (чаще всего турундой, пропитанной йодоформом), с выведением конца тампона в нижний носовой ход через контрапертуру. Иногда, например при болезни Ослера, такую операцию выполняют с обеих сторон. При тяжелых кровотечениях из носа, обуслов ленных повреждением крупных сосудов из системы внутрен ней сонной артерии, проводят ангиографию и под контролем ЭОП эмболизацию кровоточащего сосуда внутри черепа. Серьез ным осложнением этой операции нередко бывают обескров ливание значительных участков мозга и параличи. Для задней тампонады (рис. 6.5) заранее готовят и стерили зуют специальные тампоны: марлю складывают в несколько слоев таким образом, чтобы получился тампон в виде тюка размером примерно 2,5x2 см, перевязывают его крест-накрест двумя длинными (20 см) шелковыми нитками, одну нитку после перевязки отрезают, а три оставляют. Начинают заднюю тампонаду с введения тонкого резинового катетера в кровото чащую половину носа, проводят его до выхода конца через но соглотку в средний отдел глотки. Здесь захватывают катетер щипцами или пинцетом и выводят через полость рта наружу. К выведенному через рот концу катетера привязывают две нитки тампона и подтягивают катетер за носовой конец вмес те с привязанными к нему нитками, увлекая тампон через рот в носоглотку. При этом необходимо указательным пальцем пра вой руки (стоя справа от больного) провести тампон за мягкое небо и плотно прижать его к соответствующей хоане. Выве денные через нос две нитки туго натягивают и держат, затем тампонируют турундои эту половину носа и у входа в него нитки завязывают над марлевым валиком. Оставленный во рту конец 3-й нитки предназначен для удаления тампона; его ук репляют лейкопластырем на щеке. Однако нитка во рту меша ет больному и ее лучше обрезать чуть ниже уровня мягкого неба. В этом случае тампон удаляют щипцами или зажимом Кохера, которыми захватывают нитку или тампон. В редких случаях, когда кровоточат обе половины носа, приходится де лать заднюю тампонаду с двух сторон (это надежнее, чем ста вить один большой тампон в носоглотку). Задний тампон из носоглотки извлекают через 2 сут, но если после удаления тампона кровотечение возобновляется, то после повторной задней тампонады его оставляют на 3—4, а иногда и на 7—8 дней, пропитывая с помощью инъекций антисептическими растворами. Нужно учитывать, что при зад ней тампонаде нарушается дренаж из слуховой трубы той сто роны, где стоит тампон, а при наличии гнилостной микрофло ры, которая появляется уже в первые дни после тампонады, может возникнуть острое воспаление слуховой трубы и бара банной полости. Поэтому после задней тампонады носа целе сообразно сразу назначать антибактериальные препараты в обычной дозировке. При затяжных и рецидивирующих носовых кровотечениях наряду с терапией основного заболевания, симптомом которо го является кровотечение, эффективно, кроме местного, и общее лечение, определяя показания индивидуально. Для по вышения свертываемости крови назначают внутрь или в инъ екциях витамины К (или викасол), С, Р, рутин, раствор ами-нокапроновой кислоты, этамзилат, глюконат кальция, дици-нон; внутривенно вводят 10 % раствор кальция хлорида (детям 3—5 %); подкожно впрыскивают сыворотку крови. Сильным кровоостанавливающим свойством обладает переливание крови, которое проводят с целью как гемостаза, так и замести тельной. При обескровливании назначают также подкожное введение изотонического раствора натрия хлорида взрослым до 1500 мл, детям — 300—500 мл в сутки. Показана оксигено-терапия, поскольку при кровопотерях возникает дефицит кис лорода в организме. Эффективно введение увлажненного кис лорода через катетер в преддверие носа или в рот из кислород ной подушки, баллона или из централизованного кислородно го устройства в течение 1 ч 2—3 раза, а в тяжелых случаях 4—6 раз в сутки.
|