Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Исследование функций вестибулярного анализатора У больного выясняют наличие жалоб на головокружение: ощущение движения окружающих предметов или собственно го тела (системное головокружение), нарушение походки, па дение в ту или иную сторону, тошнота и рвота, усиление голо вокружения при перемене положения головы. Собирают анамнез заболевания. Исследование устойчивости в позе Ром бе р г а. 1. Обследуемый стоит, носки и пятки вместе, руки вытянуты на уровне груди, пальцы рук раздвинуты, глаза за крыты (его надо подстраховать, так как он может упасть). При нарушении функции лабиринта обследуемый будет падать в сторону, противоположную направлению нистагма. 2. Голову обследуемого поворачивают на 90° влево: при поражении ла биринта меняется направление падения. То же происходит при повороте головы вправо, при этом сохраняется законо мерность направления падения в сторону, противоположную направлению нистагма. Например, у обследуемого нистагм вправо. При повороте головы на 90° влево направление нис тагма сохраняется, но изменяется его ориентация по отноше нию к туловищу: медленный компонент направлен назад, об следуемый падает в сторону медленного компонента, т.е. назад. При заболевании мозжечка перемена положения головы не влияет на направление падения: обследуемый падает только в сторону, соответствующую стороне поражения. Определение походки по прямой линии и фланговой. 1. По прямой линии: обследуемый с за крытыми глазами делает пять шагов по прямой линии вперед и, не поворачиваясь, пять шагов назад. При нарушении функ ции вестибулярного анализатора обследуемый отклоняется от прямой линии в сторону поражения. 2. Фланговая походка: обследуемый отставляет правую ногу вправо, затем пристав ляет левую и делает таким образом пять шагов, а потом так же делает пять шагов в левую сторону. При нарушении функ ции вестибулярного анализатора обследуемый фланговую по ходку хорошо выполняет в обе стороны, при поражении моз жечка — не может выполнить ее в сторону поражения (из-за падения). Указательная проба. Врач садится напротив об следуемого, вытягивает руки на уровне груди, указательные пальцы вытянуты, остальные сомкнуты в кулак. Руки обследу емого на коленях, пальцы в аналогичном положении. Обсле дуемый, поднимая руки, должен боковыми поверхностями указательных пальцев попасть в указательные пальцы врача. Вначале обследуемый проделывает это 3 раза с открытыми глазами, затем — с закрытыми. При нормальном состоянии лабиринта он попадает в пальцы врача, при поражении лаби ринта промахивается обеими руками в сторону, противополож ную направлению нистагма, при поражении мозжечка прома хивается одной рукой (на стороне заболевания) в сторону пора жения. Выявление адиадохокинеза (специфический симптом заболевания мозжечка). Обследуемый стоит в позе Ромберга и производит обеими руками супинацию и прона цию. При нарушении функции мозжечка наблюдается резкое отставание руки на стороне поражения. Выявление спонтанного нистагма. Врач садится напротив обследуемого, устанавливает свой II палец вертикально на уровне его глаз справа впереди от них на рас стоянии 60—70 см и просит обследуемого смотреть на палец. При этом нужно следить, чтобы отведение глаз (в данном слу чае вправо) не превышало 40—45°, так как перенапряжение глазных мышц может сопровождаться подергиванием глазных яблок. В заданном положении определяют наличие или отсут ствие нистагма. Если спонтанный нистагм есть, определяют его характеристики. Нистагм может быть охарактеризован следующим образом. По плоскости различают горизонтальный, вертикаль ный и ротаторный нистагм. По направлению горизон тальный нистагм может быть правосторонним и левосторон ним. По амплитуде нистагм бывает крупно-, средне- и мелкоразмашистым. По силе различают нистагм I степени, который регистрируется только при отведении глаз в сторону быстрого компонента, II степени (при взгляде прямо перед собой) и III степени, когда нистагм заметен даже при отведе нии глаз в сторону медленного компонента. По частоте различают живой и вялый нистагм. По ритму нистагм может быть ритмичным и дизритмичным. Примерная характе ристика нистагма: имеется спонтанный горизонтальный нис тагм вправо, II степени, мелкоразмашистый, живой. Нужно иметь в виду, что, хотя и редко, встречается врожденный спонтанный нистагм, который отличается постоянностью, равномерностью колебаний, отсутствием медленного и бы строго компонентов и независимостью от направления взгля да. В норме нистагм возникает при слежении за быстро дви жущимися предметами (например, железнодорожный нис тагм). Калорическая проба. У обследуемого выясняют, не было ли у него заболевания среднего уха. Затем необходимо провести отоскопию. При отсутствии перфорации в барабан ной перепонке можно приступить к выполнению калоричес кой пробы. Обследуемый сидит, его голова отклонена назад на 60° (при этом горизонтальный полукружный канал располагается в вертикальной плоскости). Врач набирает в шприц Жане 100 мл воды температуры 25 °С (холодовая калоризация по Благовещенской). В течение 10 с промывают наружный слу ховой проход, направляя струю воды по его задневерхней стенке. Определяют время от конца введения воды в ухо до начала нистагма — латентный период (в норме он равен 25—30 с). При этом обследуемый фиксирует взгляд на пальце врача, установленном слева при промывании правого уха (при про мывании левого — справа) на расстоянии 60—70 см от глаз, затем глаза фиксируют прямо и вправо. После определения нистагма в каждом положении глаз определяют силу нистагма: если он наблюдается только при отведении глаз в сторону медленного компонента, то его сила I степени, если нистагмостается и при взгляде в сторону быстрого компонента, то констатируют наибольшую, III, степень, если же он при этом отведении отсутствует, а при взгляде прямо появляется, то это II степень. Нистагм оценивают также по плоскости, направлению, амплитуде, быстроте; затем обследуемый переводит взгляд в сторону быстрого компонента, и в это время определяют про должительность нистагма. В норме продолжительность экспе риментального нистагма после указанной калоризации равна 30-60 с. Тепловую калоризацию водой температуры 49 °С произво дят аналогично холодовой калорической пробе. При промыва нии холодной водой нистагм (его быстрый компонент) на правлен в сторону, противоположную той, на которой распо лагается исследуемое ухо, при промывании горячей водой — в ту же сторону. Вращательная проба. Обследуемый садится во вращающееся кресло Барани. Спина его должна плотно при легать к спинке кресла, ноги стоят на подставке, руки лежат на подлокотниках, запорная планка, предохраняющая обсле дуемого от выпадения из кресла, закреплена. Обследуемый за крывает глаза, его голову наклоняют на 30° вперед и вниз. Вращение производят равномерно: 10 оборотов вправо (по ча совой стрелке) за 20 с, после чего кресло резко останавливают. При этом ток эндолимфы в горизонтальных полукружных ка налах по инерции будет продолжаться вправо, следовательно, медленный компонент нистагма также будет направлен впра во, а быстрый компонент — влево. Сразу после остановки кресла обследуемый должен быст ро поднять голову и фиксировать взгляд на пальце, который врач держит слева спереди на расстоянии 60—70 см от его глаз. Врач определяет нистагм по направлению (вправо, влево, вверх, вниз), плоскости (горизонтальный, ротаторный, верти кальный), силе (I, II, III степени), амплитуде (мелко-, средне-или крупноразмашистый), быстроте (живой, вялый) и продол жительности (в норме 20—30 с). Пневматическая (фистульная) проба. Она заключается в компрессии воздуха в слуховом проходе. Обсле дуемый фиксирует взгляд на левой ушной раковине врача, который сидит напротив него. Врач слегка смазывает вход в наружный слуховой проход персиковым или другим маслом (или смачивает водой), затем II пальцем левой руки надавли вает на козелок (слегка вдавливает его) справа или сгущает воздух в слуховом проходе с помощью баллона. При нормаль ном состоянии лабиринта нистагма не будет. При наличии фистулы в горизонтальном полукружном канале нистагм будет направлен в ту же сторону, т.е. вправо. При разрежении воздуха в наружном слуховом проходе (при декомпрессии) возника ет нистагм в противоположную сторону, т.е. влево. Аналогич но проводят пневматическую пробу слева. Отклонение туло вища происходит в сторону, противоположную направлению нистагма. Эту пробу можно провести и с помощью баллона Политцера. Исследование функции отолитового аппа рата (отолитовая проба). Обследуемый садится в крес ло Барани, закрывает глаза и наклоняет голову вместе с тулови щем вперед на 90°. Врач производит вращение вправо, а затем влево (в каждом случае по 5 оборотов за 10 с) и резко останав ливает кресло (рис. 5.15). После этого регистрируют возмож ные двигательные реакции. Через 5 с после вращения обследу емому предлагают открыть глаза и выпрямиться. По величине отклонения (в градусах) головы и туловища от средней линии в сторону последнего вращения и вегетативным реакциям оце нивают состояние функции отолитового аппарата. Сомати ческие реакции после отолитовой пробы (наклон головы, туловища) бывают трех степеней: I степень (слабая) — отклоне ние на 0—5°, II степень (средней силы) — на 5—30°, III степень (сильная) — обследуемый теряет равновесие и падает. Вегета тивные реакции: I степень (слабая) — побледнение лица, замедление пульса, II степень (средней силы) — холодный пот, тошнота, III степень — бурная двигательная реакция, рвота, обморок.
Сифилис верхних дыхательных путей и уха Сифилис — инфекционное заболевание, вызываемое блед ной трепонемой и передающееся преимущественно половым путем. Течение заболевания хроническое рецидивирующее с характерной периодичностью клинических симптомов. При сифилисе могут быть поражены все органы и системы. Сифилис носа Сифилис носа проявляется в виде первичного склероза, вто ричных и третичных признаков. Твердый шанкр (ulcus durum) наблюдается очень редко. Он может локализоваться у входа в нос, на его крыльях и кожной части носовой перегородки. Инфицирование этих участков носа чаще происходит путем травмирования кожи пальцем. При развитии сифилитического процесса в области носа возникает реакция затылочных и под челюстных лимфатических узлов: они становятся припухши ми, но безболезненны на ощупь. При осмотре в области пред дверия носа определяется гладкая безболезненная эрозия красного цвета размером 0,2x0,3 см. Края эрозии имеют вали-кообразное утолщение, дно покрыто сальным налетом. При пальпации под эрозией обнаруживают инфильтрат хрящевой плотности. Вторичный сифилис, продолжительность которого 3—4 года, характеризуется генерализацией инфекции. Вторичные сифилиды в области носа имеют вид эритемы (розеола, розо вое пятно) и папул (узелок синюшно-красного цвета, плот ный). Эритема всегда сопровождается припухлостью слизи стой оболочки и появлением кровянисто-серозного или сли зистого отделяемого. Наличие таких выделений у новорожден ных или грудных детей должно насторожить врача в отноше нии специфичности процесса. Насморк сифилитической при роды у ребенка имеет затяжной характер. При засыхании вы делений и образовании корок дыхание через нос затрудняется. Папулезные высыпания появляются позже и локализуются на коже входа в нос, реже — в полости носа. При распаде папул слизистое отделяемое постоянно раздражает изъязвленную по верхность, что препятствует заживлению. Третичная форма сифилиса характеризуется образованием диффузных инфильтратов, или гумм, подвергающихся распа ду. Гумма — узел плотной консистенции величиной с грецкий орех, безболезненный при пальпации — может локализоваться в слизистой оболочке, кости, надкостнице и хряще, при этом происходит некроз костной ткани с образованием секвестров. При третичном сифилисе патологический процесс наиболее часто локализуется в костном отделе носовой перегородки и дне носа. В последнем случае при распаде гуммы может воз никнуть сообщение с полостью рта. Основным симптомом яв ляется болевой синдром. Больные жалуются на сильные боли в носу, области лба и глазниц. При поражении кости к боле вым ощущениям присоединяется зловонный запах, а в отделя емом из носа нередко можно обнаружить костные секвестры. В результате разрушения костей носа он приобретает седло видную форму. Диагностика. Твердый шанкр, локализующийся в преддверии носа, следует дифференцировать от фурункула. Однако при фурункуле определяются ограниченные гнойнич ки с распадом в центре. При вторичном сифилисе диагноз ус танавливают на основании образования папул на губах, в об ласти рта и заднего прохода. В третичном периоде развития процесса основой диагностики являются результаты реакции Вассермана и гистологического исследования кусочка ткани. Лечение этиотропное: препараты пенициллина, эрит ромицин, тетрациклин, олететрин, доксициклин, цефазолин, в поздних стадиях — препараты висмута (бийохинол, бисмове-рол), пирогенал, продигиозан. Местно — душ для носа раство ром гидрокарбоната натрия, промывание полости носа 0,1 % раствором перманганата калия. Деформация наружного носа может быть устранена посредством пластических операций, которые производят после полного излечения сифилиса. Сифилис глотки В глотке выявляют сифилитический процесс во всех стади ях развития. Твердый шанкр проявляется эритематозной, эро зивной и язвенной формами. Процесс, как правило, односто ронний, продолжительностью до нескольких месяцев, сопро вождается односторонним лимфаденитом регионарных лим фатических узлов — подчелюстных, шейных и затылочных. Заражение новорожденных сифилисом глотки может про изойти через сосок матери либо при травме слизистой оболоч ки. Твердый шанкр может локализоваться на губе, слизистой оболочке щеки, языка, мягком небе, небной миндалине и т.д. При расположении твердого шанкра на небной миндалине может быть допущена диагностическая ошибка: процесс рас ценивают как ангину или дифтерию. Вторичные изменения в глотке, возникающие через 6—8 нед после образования твердого шанкра в виде розеол и папул на небных дужках и миндалинах, появляются одновременно с та ковыми на коже. В отличие от ангины при специфическом процессе в небной миндалине отмечаются нормальная или не значительно повышенная температура тела, отсутствие болез ненности при глотании. При фарингоскопии вторичная ста дия сифилиса глотки характеризуется разлитой припухлостью на фоне гиперемии медно-красного цвета, которая распро страняется на небные дужки, слизистую оболочку мягкого и твердого неба. Папулы представляют собой серовато-белые высыпания округлой или овальной формы, возвышающиеся над поверх ностью и окруженные красной каймой. Такие высыпания или бляшки, нередко с изъязвленной поверхностью, располагают ся на кончике и по краям языка, на слизистой оболочке щек и твердого неба. В отделяемом язв содержится большое число бледных трепонем. Мокнущие папулы, увеличиваясь в разме рах, образуют широкую кондилому, на вершине которой иног да возникают сосочковые разрастания, которые следует отли чать от папиллом. Для II стадии сифилиса глотки характерен полиаденит лимфатических узлов — шейных, затылочных, локтевых и др. Диагностика. Вторичный сифилис диагностируют на основании данных, полученных при осмотре, положитель ной серологической реакции Вассермана, обнаружения блед ных трепонем в отделяемом язв и папул. Сифилис в этой ста дии необходимо дифференцировать от катаральной, фоллику лярной, язвенно-пленчатой ангины, туберкулеза и лейкопла кии. Лейкоплакия — отграниченное уплотнение эпителия се ровато-белого цвета, располагающееся на слизистой оболочке щек и языка, которое возникает в результате длительного воз действия неспецифических раздражителей (курение и т.д.). Третичный сифилис проявляется ограниченной гуммозной опухолью, причем гуммы, как правило, одиночные и локали зуются в области твердого и мягкого неба. Через некоторое время происходит распад этого образования и на его месте образуется язва с ровными краями и сальным дном, покры тым некротизированной тканью. При несвоевременном лече нии на месте гуммы возникает перфорация. Если же лечение проведено своевременно, наступает заживление, сопровож дающееся образованием плотных рубцов характерной звездча той формы, вследствие чего нередко происходит сращение мягкого неба с задней стенкой глотки. При этом, как прави ло, появляется закрытая гнусавость, ухудшаются слух в ре зультате поражения слуховых труб, дыхание через рот и обо няние. Лечение общее специфическое. Местно — полоскание слабодезинфицирующими растворами перекиси водорода, от варом ромашки и др. Сифилис гортани Сифилис гортани наблюдается как проявление общего за болевания организма. Он может возникнуть в любой стадии общего процесса и в любом возрасте. Твердый шанкр в гортани образуется крайне редко. Инфицирование непосредственно гортани может произойти в результате травмы пищей либо каким-нибудь предметом. Вторичная стадия проявляется в виде эритемы, стимули рующей катаральный ларингит, когда в процесс вовлекается слизистая оболочка голосовых складок, черпаловидных хря щей и надгортанника, а также в виде папул и широких конди лом. Папулы локализуются на голосовых, вестибулярных, чер-палонадгортанных складках и надгортаннике. Субъективный признак вторичного сифилиса гортани — охриплость. Диа гностика вторичного сифилиса гортани основывается на ре зультатах ларингоскопии и выявлении такого же процесса на слизистой оболочке ротоглотки и других органов. Кроме того, определенное значение имеет эффективность специфического лечения ларингита. Третичную стадию сифилиса гортани диагностируют глав ным образом у мужчин в возрасте 30—50 лет. Гумма локализу ется в основном на надгортаннике, реже в межчерпаловидном пространстве и на вестибулярных складках. Располагаясь в подголосовой области, гумма приобретает вид симметричного инфильтрата. При распаде и проникновении вторичной ин фекции образуется характерная гуммозная язва, осложняю щаяся отеком, флегмоной, артритом, хондроперихондритом. Специфическое воспаление хрящей приводит к формирова нию эндоларингеальных свищей. В случае отсутствия ослож нений на месте гуммы образуются беловато-желтые звездча тые рубцы и рубцовые диафрагмы. Как следствие рубцового процесса возникает деформация гортани, приводящая к сте нозу, который можно ликвидировать лишь хирургическим путем (при остром процессе трахеостомия, в других — ларин-гостомия). Жалобы больного сифилисом в стадии образования гуммы зависят от ее размеров, локализации и вторичных реак тивных процессов. Сравнительно часто наблюдается охрип лость или афония. При развитии рубцового стеноза возникает затруднение дыхания. Кроме того, наблюдается симптомати ка, характерная для осложнений, развивающихся в этом пе риоде. Диагностика. Распознавание третичного сифилиса гортани не вызывает затруднений, так как сифилитическая гумма имеет характерный вид. В плане дифференциальной диагностики следует иметь в виду туберкулез и злокачествен ную опухоль. В этом случае определенную помощь оказывают обследование больного на туберкулез, реакция Вассермана, гистологическое исследование кусочка ткани, взятого при биопсии пораженного участка. Лечение. При сифилисе гортани лечение специфичес кое: кроме указанных выше антибиотиков, применяют новар-сенол, осарсол, ртуть, йодистые препараты. Лечение проводят в венерологических учреждениях. При появлении стеноза гор тани выполняют оперативное вмешательство на трахее или гортани с целью восстановления дыхания. Сифилис уха Проявления вторичного сифилиса (розеола, папула) на коже наружного уха отмечаются одновременно с аналогичным поражением других участков кожи. Наибольшее значение при сифилисе уха имеет процесс, локализующийся во внутреннем ухе. Различают врожденную и приобретенную формы заболе вания. При врожденной форме поражение внутреннего уха об наруживают в возрасте 10—20 лет и проявляется оно триадой симптомов (триада Гетчинсона): особая форма зубов, инфек ционный кератит (воспаление роговицы) и неврит кохлеарной ветви VIII пары черепных нервов. При этом нарушение слуха играет первостепенную роль; оно всегда бывает двусторонним и имеет нейросенсорный характер. Нередко при сифилисе уха наблюдается положительный фистульный симптом при отсут ствии гнойного процесса в ухе. В ряде случаев сифилис уха на чинается внезапно: возникают головокружение, нистагм, шум в ушах и тугоухость. Диагностика основывается на перечисленных выше симптомах и других проявлениях болезни, а также результатах серологических реакций. Лечение — специфическое противосифилитическое. |