Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Острое воспаление верхнечелюстной пазухи Субъективные и объективные признаки острого гайморита могут быть местными и общими. К местным симптомам часто относят боль в области пораженной пазухи, лба, корня носа, скуловой кости. Она может быть различной интенсивности, усиливаться при пальпации, иррадиировать в висок или на всю половину лица. Иногда возникает разлитая головная боль. Обычным местным симптомом является нарушение носового дыхания на стороне пораженной пазухи и редко с обеих сто рон. Оно наступает вследствие набухания слизистой оболочки носа и резкого сужения носовых ходов. Иногда возможно сле зотечение вследствие закупорки слезно-носового канала. Вы деления из носа вначале бывают жидкими, серозными, затем становятся мутными, вязкими и гнойными; иногда они сразу гнойные. Обоняние, как правило, нарушается, однако тяжесть других симптомов отодвигает эту жалобу на задний план. Клиническая картина. Общими симптомами яв ляются повышение температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр, плохое общее самочувствие, которое еще более ухудшается, если дыхание нарушается через обе полови ны носа и больной вынужден дышать ртом. Температурная ре акция в одних случаях может начинаться с озноба и быть ин тенсивной в течение всего периода заболевания, в других — лишь в течение первых дней; иногда температура тела остается нормальной. Диагностика. Объективным симптомом острого гнойного гайморита является поступление гноя из верхнече люстной пазухи в виде полоски в средний носовой ход. Гной поступает именно из верхнечелюстной пазухи, если после уда ления его из среднего носового хода он вновь появляется после наклона головы в противоположную сторону. Следует учитывать, что отделяемое может стекать из лобной пазухи — в этом случае оно бывает в среднем носовом ходе ближе кпе реди при наклоне головы вниз. Иногда при густой консистен ции гной в носовых ходах может какое-то время отсутство вать. По данным анамнеза, жалоб и объективного осмотра не всегда можно дифференцировать острый гайморит от фронти та и этмоидита и тем более установить форму заболевания. Поэтому необходимо провести ряд дополнительных иссле дований: рентгенографию околоносовых пазух (рис. 6.8), диагностическую пункцию и промывание верхнечелюстной пазухи. Показаниями к диагностической пункции верхнечелюст ной пазухи являются субъективные и объективные признаки синуита и данные рентгенографии, с помощью которых выяв ляют не только патологические изменения в пазухе, но и осо бенности ее анатомии и топографии. Перед пункцией прово дят анемизацию и анестезию слизистой оболочки нижнего и среднего носовых ходов двукратным смазыванием ее 2 % рас твором дикаина с адреналином (или другим анестетиком). Для пункции используют иглу Куликовского, но могут быть при менены и другие иглы, например игла для спинномозговой пункции. Оптимальное место прокола находится в верхней точке свода крыши нижнего носового хода на расстоянии примерно 2,5 см кзади от переднего конца нижней раковины. В этом месте прокол более легко выполнить, так как здесь минималь ная толщина костной стенки в нижнем носовом ходе. Иглу при проколе держат пальцами и направляют ее к наружному углу глаза этой же стороны (рис. 6.9). Прокол производят слег ка вращательным движением; игла проходит 5—7 мм, прони кая при этом через костную стенку, что ощущается пальцами. Убедившись, что конец иглы в пазухе, с помощью небольшого шприца отсасывают содержимое, а затем шприцем объемом 100 мл промывают пазуху дезинфицирующим раствором (фу-рацилин, пелоидин и др.). Жидкость вливают в пазуху через иглу, а выливается она через естественное соустье пазухи с носом, увлекая ее содержимое. При промывании голову нужно наклонить вперед и вниз, чтобы вода выливалась через нос и не попадала в носоглотку. В тех случаях, когда соустье оказывается закупоренным в результате патологического про цесса, в пазуху вводят вторую иглу также через нижний носо вой ход позади первой (или через средний носовой ход) и про мывают через две иглы. Наличие патологического содержимо го в пазухе позволяет достоверно распознать характер заболе вания. Известны местные и общие осложнения пункций верхне челюстной пазухи. Наиболее частыми являются кровотечение, прокол через нижнеглазничную или переднюю стенки пазухи. В этих случаях при нагнетании жидкость попадает в глазницу или в мягкие ткани щеки, что обычно не сопровождается абс-цедированием, однако угроза такая имеется. Воздушная эмбо лия сосудов мозга или сердца — более тяжелое осложнение. Ее возникновение возможно лишь при крайне небрежном выпол нении пункции и с грубым нарушением ее правил, например если после прокола в пазуху нагнетается воздух до или после промывания. Этого можно избежать, соблюдая соответствую щие правила, в частности перед промыванием пазухи нужно заполнить резиновую трубку, идущую от шприца к игле, про мывающей жидкостью, а после промывания пазуху не следует продувать. Для проверки правильного положения конца иглы после прокола стенки пазухи делают небольшие, легкие кача-тельные движения; если игла прошла через две стенки, то такие движения выполнить не удается. В редких случаях пра вильное выполнение пункции затруднено такими анатомичес кими особенностями, как выпячивание медиальной или пе редней стенки пазухи внутрь. При этом расстояние между ме диальной и нижнеглазничной или передней стенками умень шено в 2 раза и более (до 3—4 мм). Поэтому перед пункцией пазухи обязательно рентгенографическое исследование, кото рое поможет определить и учесть те или иные особенности строения пазухи. Лечение. При остром гайморите местно применяют сосудосуживающие средства, физиотерапию и общую анти бактериальную терапию (при повышенной температуре тела и интоксикации организма). При отсутствии достаточно бы строго эффекта производят через день или два пункции пазухи с промыванием и введением в пазуху антибиотиков и других противовоспалительных средств (диоксидин, эктерицид, пело-идин и т.п.). В детском, особенно младшем, возрасте при ост ром гнойном гайморите лучше избегать пункций пазухи в связи с небольшим ее объемом. Назначают самые разнообраз ные сосудосуживающие капли в нос, что обеспечивает рас крытие соустья пазухи с носом и лучший дренаж содержимого. К таким средствам относят нафтизин, галазолин, отривин и др. (вливают 3 раза в день по 5 капель в каждую половину носа или в одну половину при одностороннем процессе), а также препарат общего действия — ринопронт (по 1 капсуле 2 раза в день). Эффективны вливания 3 раза в день по 5 капель в каждую половину носа или в одну половину (при одностороннем про цессе) 1—3 % раствора эфедрина, полидекса — капли для носа, изофра и др. После анемизации и освобождения от со держимого рекомендуются ингаляции биопарокса — по 4 дозы в каждую половину носа 4 раза в день в течение 6—8 дней. В первые же дни заболевания показано назначение на об ласть верхнечелюстных пазух токов УВЧ или СВЧ (микровол ны) ежедневно, всего 8—12 сеансов. Хорошее действие, осо бенно у детей, оказывает согревающий компресс на щеку. Антибактериальную терапию чаще проводят пеницилли ном — (4 000 000—6 000 000 ЕД в сутки) или препаратами пе-нициллинового ряда (ампициллин, оксациллин), однако и другие антибиотики (эритромицин, тетрациклин, аугментин, амоксиклав, таваник и др.) и сульфаниламидные препараты (стрептоцид, сульфадимезин, суметролин и др.) дают хороший терапевтический эффект. Из общих средств показаны параце тамол в период повышенной температуры, витаминотерапия, по показаниям — сердечные и сосудистые препараты. Больной нуждается в постельном режиме, а в тяжелых случаях — в ста ционарном лечении. Показаниями к срочному хирургическому вмешательству яв ляются местные или общие осложнения: абсцесс (флегмона) ор биты, внутричерепной абсцесс, менингит, сепсис. В этих случаях выполняют радикальную операцию на верхнечелюстной пазу хе и обычно через нее вскрывают решетчатый лабиринт, эли минируют гнойный очаг, затем проводят антибактериальную терапию. Хирургическое лечение показано при остром одон-тогенном гайморите, когда он протекает с остеомиелитом верхнечелюстной кости. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи Наиболее часто встречаются гнойная, гнойно-полипозная, полипозная и пристеночно-гиперпластическая формы хроничес кого гайморита, несколько реже — катаральная, серозная, ал лергическая, редко — холестеатомная, некротическая и озеноз-ная формы. Хроническое воспаление пазухи, как правило, яв ляется продолжением острого процесса, который у ряда боль ных многократно повторялся. Продолжение острого воспале ния пазухи более 3 нед следует считать затяжным, а если ононе заканчивается к концу 6-й недели, то процесс уже перешел в хроническую форму. Клиническая картина. Характерным признаком экссудативных форм хронического гайморита является различ ного вида и качества отделяемое, чаще из одной половины носа, которое может быть в период обострения обильным, а в период ремиссии — незначительным. При гайморите гнойное отделяемое может быть густым или жидким, часто с запахом; слизисто-гнойное отделяемое плохо отсмаркивается, насыхает корками. Катаральный гайморит сопровождается обильными слизистыми тягучими выделениями, которые часто задержи ваются в полости носа, подсыхают и образуют корки. При се розном и аллергическом гайморите обычно бывает жидкое се розное отделяемое, которое часто отходит порциями: скап ливаясь в пазухе, оно быстро стекает в полость носа при опре деленных положениях головы. Иногда преобладающей жало бой является неприятный запах, ощущаемый самим больным. На стороне пораженной пазухи, как правило, обоняние нару шено вплоть до аносмии, и оно обычно респираторного харак тера. При двусторонних хронических процессах в верхнече люстных пазухах больные всегда жалуются на понижение обо няния. Головная боль, ограниченная или диффузная, появляется обычно лишь при обострении процесса или затруднении отто ка содержимого из пазухи. Во время ремиссии общее состоя ние и самочувствие больного остаются обычно вполне удовле творительными, наступает определенное привыкание к пато логическим явлениям и нарушениям функций носа; в этот пе риод больные редко обращаются за помощью. Обострение хронического процесса может сопровождаться повышением температуры тела, ухудшением самочувствия, появлением болезненной припухлости щеки и отека век, ло кальной или разлитой головной боли. Нередко в преддверии носа в связи с постоянным отделяемым кожа повреждается в виде трещин, мацерации, припухлости, мокнутия; иногда воз можно экзематозное поражение. При риноскопии проводят очистку и анемизацию слизи стой оболочки носа распылением в полости носа 0,1 % раство ра адреналина или ваткой, накрученной на носовой зонд. После удаления отделяемого из-под средней раковины оно вновь может натекать из соустья с верхнечелюстной пазухой так же, как это бывает при остром гайморите. Вытекание со держимого из этой пазухи усиливается при наклоне головы в противоположную сторону так, чтобы выводное отверстие на ходилось внизу. Индивидуальные анатомические особенности полости носа, такие как искривление и шипы носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, нередко затрудняют отток содержимого пазухи кпереди, в этом случае отделяемое стекает кзади, его можно видеть при задней риноскопии. Постоянно или периодически стекающее отделяемое раздражает слизис тую оболочку, что вызывает ее гиперемию, воспалительную набухлость и гипертрофию. Утолщения слизистой оболочки в первую очередь возникают в среднем носовом ходе, затем рас пространяются на передний конец средней раковины и ниж нюю раковину. Воспаление верхнечелюстной пазухи способ ствует образованию полипов, которые обычно исходят из среднего носового хода. В детском возрасте хроническое воспаление верхнечелюст ной пазухи, как и у взрослых, является результатом острого за болевания. При этом аденоиды и аденоидиты играют выра женную отягощающую роль в этиологии и патогенезе гаймо рита. У детей наиболее часто встречаются катаральная, сероз ная и катарально-гнойная формы синуита, чисто гнойная форма бывает редко. Это объясняется, в частности, тем, что у детей лучше условия оттока из пазухи, чем у взрослых, так как выводное отверстие более широкое, обычно не бывает затруд няющих отток искривлений носовой перегородки. Слизистое или слизисто-гнойное отделяемое заполняет обычно всю по лость носа и стекает не только кпереди, но и в носоглотку, от куда оно может попадать в гортань и трахею, вызывая сухость, першение и кашель. Особенностью заболевания в детском возрасте является более выраженная отечность слизистой оболочки верхнече люстной пазухи. В ряде случаев такая отечность сопровождает нарушение носового дыхания и стимулирует застарелый вос палительный процесс. Восстановление дыхания через нос в таких случаях приводит к нормализации слизистой оболочки пазухи. Хронический гайморит у детей часто обостряется; при этом нередко повышается температура тела, появляются общая слабость и утомляемость, иногда конъюнктивит, регио нарный лимфаденит и часто головная боль. В редких случаях при наличии зубных гранулем, кист и свищей в пазухе из клеток плоского эпителия может образо ваться холестеатома; ее возникновение возможно при мета плазии цилиндрического мерцательного эпителия в плоский, что бывает также при эмпиемах пазухи, после обширных от крытых травм. Длительное давление холестеатомы вызывает рассасывание костных стенок пазухи; чаще этому процессу подвергается медиальная стенка. Холестеатома может распро страняться на область решетчатого лабиринта. Нагноившаяся холестеатома вызывает вокруг себя некротический распад тка ней. Следует иметь в виду, что холестеатомно-казеозные массы Могут покрывать распадающуюся опухоль или быть проявле нием грибкового поражения пазух. Истинные, или ретенционные, кисты пазухи образуются в результате закупорки слизистых желез при набухании слизи стой оболочки. Такая киста имеет внутреннюю выстилку из цилиндрического или кубического эпителия. Кроме ретенци-онных, в пазухе могут образовываться и псевдокисты, возни кающие в толще слизистой оболочки при скоплении отечной жидкости; обычно это серозная жидкость янтарного цвета. Эти кисты чаще очень мелкие, появляются при любом хрони ческом процессе в пазухе, однако в ряде случаев достигают значительных размеров и отличаются от истинных лишь от сутствием внутренней эпителиальной выстилки. Основным симптомом кисты пазухи является головная боль. В отдельных случаях имеется слизистое или серозное отделяемое как след ствие продолжающегося катарального или серозного гаймори та. Иногда может наблюдаться периодическое обильное крат ковременное истечение жидкости из одной половины носа, что указывает на спонтанное опорожнение кисты. Длительное давление кисты на стенки пазухи вызывает рассасывание кости вплоть до образования костного дефекта, чаще медиаль ной или передней стенок пазухи. С помощью простой и осо бенно контрастной рентгенографии киста пазухи легко диа гностируется. Диагностика при хроническом воспалении верхнечелюст ной пазухи основывается на данных анамнеза, жалоб, осмотра и таких методов исследования, как обзорная рентгенография околоносовых пазух носа, диагностический прокол пазухи, а при неясной картине заболевания — контрастная рентгеногра фия, компьютерная томография. Патологическое отделяемое из носа и пазухи (взятое при пункции) направляют на иссле дование микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. В среднем и старшем детском возрасте диагностические и ле чебные пункции верхнечелюстных пазух также применяют до статочно широко. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи нужно дифференцировать от этмоидита и фронтита, в очень редких случаях — от сфеноидита. Нередко диагностиру ется сочетание этих заболеваний, особенно гайморита и этмо идита на одной стороне. У взрослых необходимо исключить одонтогенную природу заболевания, особенно при наличии гнойного процесса в корнях 4, 5, 6 верхних зубов, верхушки которых находятся непосредственно под дном верхнечелюст ной пазухи. Консервативные методы лечения. Лечение хронического воспаления верхнечелюстных пазух по возмож ности следует начинать с устранения причин заболевания; в последующем применение консервативной терапии, как пра вило, предшествует радикальным хирургическим вмешатель ствам. При одонтогенных гайморитах вначале следует саниро вать зубы, после чего консервативное лечение может быть эффективным. Следует иметь в виду, что радикальная операция на пазухе не приведет к излечению, если не устранена причи на заболевания. В детском возрасте при наличии аденоидов или аденоидита лечебная тактика должна быть такой же — не обходимо санировать носоглотку, а затем проводить лечение ; гайморита. В тех случаях, когда воспаление верхнечелюстной пазухи сопровождается полипозным процессом в полости носа при отсутствии полипов в пазухе, вначале удаляют из носа полипы, а затем проводят консервативное лечение гай морита. Целесообразность такой тактики объясняется тем, что лишь одна закупорка выводного отверстия пазухи и даже толь ко ухудшение его дренажной функции, что бывает при поли позе носа, является достаточной причиной, чтобы вызвать и поддержать воспалительный процесс в пазухе. Различные формы хронического гайморита требуют инди видуального лечебного подхода. Как правило, вне обострения общая антибактериальная терапия не показана, в период обо стрения ее назначают в соответствии с чувствительностью микрофлоры в комбинации с другими лечебными мерами. При хроническом гнойном гайморите лечение следует на чинать с консервативных методов, среди которых наиболее эффективна пункция пазухи с промыванием одним из дезин фицирующих растворов (раствор фурацилина или пермангана-та калия, диоксидина и др.) и введением в пазуху раствора антибиотика широкого спектра действия (например, антибио тик цефалоспоринового ряда). Вместе с раствором антибиотика в пазуху вводят раствор ферментов, оказывающих протеолитическое действие (трип син, химотрипсин). К этому раствору можно добавить 2 мл суспензии гидрокортизона или раствора преднизолона, если нет противопоказаний к названным или другим применяемым кортикостероидным препаратам. Особенно нужно контроли ровать переносимость больным антибиотиков. Пункции про водят обычно через день, а при небольшом количестве гноя — через 2—3 дня. Общее количество пункций на курс лечения 7-10. Широкое распространение нашел беспункционный метод аспирации содержимого из околоносовых пазух, промывания их дезинфицирующими растворами и введения в пазухи ле карственных веществ, который осуществляют с помощью синус-катетера «ЯМИК» Маркова—Козлова (рис. 6.10). Это устройство позволяет создать в полости носа отрица тельное давление, изменением которого можно удалять из всех околоносовых пазух патологический секрет, а также вво дить в них препараты в диагностических и лечебных целях. Синус-катетер снабжен двумя надувными баллонами, один из которых помещают дистально позади хоаны, другой — про ксимально в преддверии носа, от каждого из баллонов отходит трубка, снабженная клапаном. Между баллонами на поверх ности синус-катетера открывается отверстие третьей трубки, через которую аспирируется воздух из полости носа, благодаря чему там создается отрицательное давление. С помощью шприца отсасывается патологический секрет из пазух, а затем они могут быть заполнены лекарственным веществом или контрастным раствором. Одновременно с лечением пункциями или синус-катете ром назначают курс УВЧ- или СВЧ-терапии на область пора женной пазухи; общее количество сеансов не более 15. Проти вопоказаниями к этому виду лечения являются высокие цифры артериального давления, опухолевые заболевания, пло хая переносимость физиотерапии. Назначают также сосудосуживающий препарат по 5 капель в каждую половину носа 3 раза в день; лучше вводить длитель но действующие препараты (галазолин, отривин, нафтизин и др.), а также такие как ринопронт, судафед. Курс лечения со судосуживающими каплями равен 7—10 дням, но он не дол жен продолжаться более 2 нед, так как длительное и частое медикаментозное спазмирование сосудов слизистой оболочки носа приводит к ослаблению сосудистого тонуса; при этом слизистая оболочка становится кровенаполненной и поэтому утолщенной, что ухудшает носовое дыхание. Кроме того, дли тельное применение препарата может вызвать сенсибилиза цию к нему и в дальнейшем возможна местная и общая аллер гическая реакция. В ряде случаев пазуху промывают через тонкую полиэтилено вую трубку, которую вводят в пазуху через толстую иглу при первой пункции и оставляют ее в пазухе на весь курс лечения (шунтирование пазухи). Наружный конец этой трубки корот кий, его сворачивают в виде кольца и укладывают в преддве рии носа после каждого промывания. Иногда в пазуху вводят препараты пролонгированного действия, например хинозоло-вую пасту (хинозола 0,1 г, гидрокортизона 0,1 г, бальзама Шостаковского 20 г), вводимую теплой и оказывающей лечеб ное воздействие в течение 6—7 дней. Результаты лечения оце нивают по исчезновению симптомов заболевания; основным показателем выздоровления является прекращение образова ния гноя в пазухе. Если при последних двух пункциях промывная жидкость оказывается чистой, значит, курс лечения вполне эф фективен. Через 2—3 нед пациента нужно осмотреть для ис ключения рецидива заболевания. В тех случаях, когда после 5— 6 промываний через день в пазухе все еще образуется гной, про должать курс консервативного лечения, как правило, нецелесо образно, так как в слизистой оболочке пазухи наступили грубые морфологические изменения и консервативные меры в лучшем случае несколько уменьшат на короткий период активность па тологического процесса. Неэффективность консервативной те рапии при хроническом гнойном гайморите служит показани ем к назначению радикальной операции на верхнечелюстной пазухе. При катаральной, серозной и вазомоторной формах гаймо рита основу лечения также составляют пункции (или приме нение синус-катетера «ЯМИК» Маркова—Козлова) и промы вания пазухи, однако вводить в нее нужно не антибактериаль ные препараты, а вяжущие вещества, такие как 3 % раствор колларгола или протаргола или стероидные препараты — гид рокортизон или преднизолон вместе с антигистаминными, на пример димедролом, супрастином и др. Нередко все-таки при ходится прибегать к относительно небольшому хирургическо му вмешательству — эндоназальному вскрытию верхнечелюст ной пазухи. Создание хирургическим путем широкого искус ственного соустья нижнего носового хода с пазухой обеспечи вает свободный дренаж пазухи и ее хорошую аэрацию. Только эти факторы дают выраженный оздоровляющий эффект; кроме того, наличие широкого соустья позволяет свободно воздействовать на слизистую оболочку пазухи вяжущими, сла-бокоагулирующими (3—5 % растворы фосфата серебра), гор мональными и другими препаратами. При вазомоторно-аллер-гической форме гайморита, кроме указанного лечения, пока зана общая противоаллергическая терапия. При полипозной, гнойно-полипозной и пристеночно-гипер пластической формах гайморита, как правило, необходимо ра дикальное хирургическое вмешательство, после которого ре комендуется консервативная терапия для предупреждения ре цидива полипоза. Она включает эндоназальный электрофорез хлорида кальция, периодический прием вяжущих средств, а при выявлении признаков аллергизации — противоаллерги ческое лечение. Всех больных хроническим синуитом необхо димо брать под динамическое наблюдение. Лечебная тактика при кистах верхнечелюстной пазухи обу словливается симптоматикой. Небольшие кисты, особенно псевдокисты, не вызывающие каких-либо симптомов, обнару живают чаще всего случайно при обследовании. В специаль ном лечении они обычно не нуждаются; больного нужно взять под наблюдение. При динамическом наблюдении ложные кисты обычно исчезают. Однако истинные кисты в отличие от ложных имеют внутреннюю эпителиальную выстилку с однокле точными железами, поэтому они постепенно увеличиваются и никогда не исчезают. Большие кисты, давящие на стенки па зухи и сопровождающиеся головной болью, нарушением но сового дыхания (рефлекторно) или другими симптомами, нужно удалять. Холестеатомные, казеозные и некротические гаймориты требуют хирургического лечения, при котором патологические ткани полностью удаляют. Нередко такие процессы вызывают ухудшение общего состояния, что требует правильной оценки и назначения соответствующей терапии. Хирургические методы лечения. Операции на верхнечелюстной пазухе осуществляют двумя подходами — внутриносовой (эндоназальный) и вненосовой (экстраназаль ный). Эндоназальный подход не позволяет полностью осмотреть пазуху и радикально удалить патологические ткани, с его по мощью можно лишь вскрыть медиальную стенку пазухи и сде лать в ней отверстие для свободного оттока содержимого и аэ рации. Предлагается и другой эндоназальный подход: удале ние переднего конца средней раковины и расширение соустья верхнечелюстной пазухи с носом. При этом имеется в виду, что за счет освобождения соустья улучшится естественный дренаж пазухи и наступит выздоровление. Вненосовой подход обеспечивает наиболее полный доступ ко всем отделам пазухи, поэтому такая операция называется радикальной. Эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи прово дят после предварительного аппликационного обезболивания и анемизации слизистой оболочки нижних и средних отделов полости носа 2 % раствором лидокаина и 0,1 % раствором ад реналина. Носовым расширителем с удлиненными браншами, введенными в нижний носовой ход, нижнюю носовую ракови ну смещают кверху; при этом она надламывается у места при крепления к латеральной стенке полости носа и удерживается слизистой оболочкой. Таким образом осуществляется доступ к латеральной стенке нижнего носового хода. В переднем отделе этой стенки острым долотом сразу через все слои выкраивают округлое отверстие размером 2x2 см. Костной ложкой края этого отверстия расширяют и сглаживают, щипцами удаляют по возможности патологическое содержимое пазухи, нижнюю носовую раковину смещают книзу и устанавливают на место. Радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе обыч но выполняют по методу Колдуэлла—Люка под местным или общим обезболиванием (рис. 6.11). В преддверии полости рта под верхней губой делают горизонтальный разрез по передней складке губы на 2—3 мм выше и параллельно верхнему краю десны. Разрез до кости начинают, отступив 4—5 мм от уздеч ки, и продолжают до 7-го зуба; в среднем длина разреза 5— 6 см. Распатором мягкие ткани вместе с надкостницей смеща ют кверху до полного обнажения клыковой ямки, в области которой долотом и костными щипцами вскрывают пазуху. От верстие в костной стенке расширяют до 3—4 см в диаметре, оставляя неповрежденной кость вблизи корней зубов, после чего костной ложкой выскабливают обычно всю слизистую оболочку пазухи. Затем в пределах нижнего носового хода с помощью долота со стороны пазухи делают отверстие в меди альной стенке размером 2x3 см. Чаще всего при показаниях к радикальной операции на верхнечелюстной пазухе необходимо и вскрытие клеток решет чатого лабиринта, поэтому производят одномоментно опера цию на решетчатой кости и верхнечелюстной пазухе. Такое совмещение операций обусловлено тем, что доступ к решетча тому лабиринту через пазуху выполнить значительно легче, чем через нос. Носовыми или окончатыми щипцами через верхнечелюстную пазуху в области ее внутреннего верхнего угла вскрывают медиальную стенку этой пазухи, которая явля ется латеральной стенкой решетчатого лабиринта, после чего разрушают стенки клеток решетчатой кости и удаляют все па тологические ткани. Операцию заканчивают введением в па зуху и в область решетчатого лабиринта одного длинного, про питанного йодоформом или гемостатической пастой тампона, конец которого выводят через отверстие (контрапертуру) в нижний носовой ход и через преддверие носа наружу. Вместо марлевого тампона в пазуху можно ввести специальный рези новый (латексный) раздувной баллон (по Д.С.Огородникову), который значительно уменьшает по сравнению с марлевым развитие микрофлоры в пазухе в первые сутки после опера ции, что улучшает заживление. Тампон удаляют на следующий день. После операции больной находится в стационаре в тече ние недели; за это время пазуху промывают через контрапер туру 2—3 раза. Больной чаще всего не нуждается в общей антибактериальной терапии, однако при высокой температуре ее назначают наряду с антигистаминными и болеутоляющими средствами. На амбулаторном лечении больной остается еще в течение 10—12 дней.
|