Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Билет №7
При эпитимпаните воспалительный процесс локализуется преимущественно в надбарабанном пространстве — аттике и в антруме сосцевид ного отростка; перфорация обычно находится в ненатянутой части барабанной перепонки, нередко она распространяется и на другие отделы перепонки. Эпитимпанит характеризуется более тяжелым по сравнению с мезотимпанитом течением: для эпитимпанита характерны не только все морфологические про цессы, возникающие при мезотимпаните, но и поражение карие сом костных стенок среднего уха, чаще всего в аттике, адитусе, антруме и клетках сосцевидного отростка. Кроме того, при эпитимпаните в большинстве случаев формируется холестеа-тома (эпидермальное образование). Нередко при этом та или иная стенка среднего уха (обычно верхняя или задняя) разру шается кариозным и холестеатомным процессом, что обуслов ливает всегда опасное внутричерепное или общее осложнение. Клиническая картина. Гнойный процесс при эпитимпаните протекает в области, изобилующей узкими и извилистыми карманами, образованными складками слизи стой оболочки и слуховыми косточками, основная масса кото рых находится в аттике, что вызывает задержку гнойного сек рета и затрудняет его отток из надбарабанного пространства. Отоскопическое исследование позволяет обнаружить глав ный объективный признак при эпитимпаните — стойкую кра евую перфорацию в верхних отделах барабанной перепонки. Прободение называют краевым в тех случаях, когда оно дости гает anulus tympanicus. Поскольку кость составляет часть края перфорации, она, как правило, участвует в деструктивном вос палительном процессе. Перфорация в ненатянутой части ба рабанной перепонки может быть в переднем или заднем отде лах ее, она может быть маленькой или отсутствует вся эта часть перепонки, чаще всего образуется и дефект костной части латеральной стенки надбарабанного пространства (рис. 9.7). Часто весь аттик заполнен холестеатомой и грануляция ми, легко кровоточащими при прикосновении. Нередко эпи-тимпаниту сопутствуют полипы, которые имеют вид краснова то-беловатой гроздевидной опухоли. Иногда такой полип или несколько полипов заполняют весь просвет наружного слухо вого прохода и даже выступают наружу. Кариозный процесс, распространяясь вглубь, может захва тить большие участки височной кости, включая весь сосце видный отросток. При деструктивном кариозном (гнилост ном) процессе кости образуются такие вещества, как индол, скатол и т.д., которые имеют зловонный запах, что служит одним из характерных признаков эпитимпанита. Другим симптомом хронического гнойного эпитимпанита может быть периодическая боль в височно-теменной области, а также ощущение давления в ухе вследствие задержки или за труднения оттока гноя. При поражении кариесом костной стен ки горизонтального полукружного канала больные жалуются на головокружение, а при образовании свища отчетливо выявляется фис тульный симптом (при сгущении воздуха в слуховом проходе появ ляются головокружение и нис тагм) и симптоматика раздраже ния ушного лабиринта. Распознавание перфорации барабанной перепонки и ее характера иногда представляет трудности. Для определения патологии боль шую роль имеет осторожное ощу пывание загнутым на кончике ат тиковым зондом самой перепонки и краев перфорации под увеличе нием (воронка Зигле, лупа, микро скоп, отоскоп). Через перфорацию загнутый кончик зонда вводят в аттик и ощупывают им костную стенку, определяя при этом харак тер ее поверхности. Шероховатость указывает на наличие кариеса. Кон чиком зонда можно извлечь из ат тика содержимое в виде холестеато-мы или гноя; ощупывание зондом уточняет наличие и локализацию грануляций, а также может выявить фистулу лабиринта (дотрагивание до фистулы вызывает головокруже ние и нистагм). Особенно большие разрушения в височной кости возникают при холестеатоме уха, которая представляет собой округлое образование, повторяющее форму той части полости среднего уха, где она локализуется. Холестеатома состоит из двух час тей: наружного живого слоя эпидермиса (матрикса) и массы концентрически расположенных пластов в большинстве распав шихся эпидермальных клеток. На вид эта масса белая с перла мутровым блеском, имеет рыхлую консистенцию, при прикос новении легко разрушается на мелкие глыбки. В части случаев холестеатома может быть пропитана гноем, граничить с не кротической тканью, грануляциями, при наличии анаэробной инфекции сопровождается зловонием. В химический состав холестеатомных масс входят жирные кислоты, белки, вода и т.д. Обычная холестеатома уха (вторич ная в отличие от первичной — врожденной) возникает вслед ствие ряда причин. Она образуется, как правило, при краевой перфорации, когда между кожей слухового прохода и надбара-банным пространством нет преграды в виде остатка барабан ной перепонки. При этих условиях происходит врастание эпи дермиса кожи наружного слухового прохода в среднее ухо на его костные стенки. Слизистая оболочка, пребывающая в со стоянии хронического воспаления, вытесняется, а эпидермис прилегает непосредственно к костной стенке (это одна из тео рий образования вторичной холестеатомы). Вросший таким образом эпидермис является оболочкой (матриксом) холестеа томы. Матрикс — это живая выстилка клеток эпидермального слоя, которые постоянно нарастают и слущиваются (омертве вают), что является нормальным процессом для кожного эпи дермиса; под влиянием раздражения гноем и продуктами рас пада этот процесс десквамации усиливается. Постоянная дес-квамация и распад поверхностных слоев эпидермиса, задерж ка его в узких полостях среднего уха ведут к накапливанию и увеличению (росту) холестеатомы. Постепенно увеличиваясь, она заполняет аттик и антрум и разрушает окружающую кость. Такому течению процесса способствует постоянное давление на костные стенки массы холестеатомы, врастание клеток матрикса в костные ячейки, запустевшие сосудистые канальцы костных стенок. Резорб ция кости, на которую оказывают давление холестеатомные массы, при отсутствии кариозного процесса происходит за счет костного рассасывания остеокластами; кариозный про цесс ускоряет распад костных стенок. В результате холестеа тома может разрушить лабиринтную костную капсулу, стен ку канала лицевого нерва, сосцевидный отросток с обнажением оболочек височной доли мозга, мозжечка и стенки сигмовидного синуса. При нагноении холестеатомных масс часто происхо дит переход воспалительного процесса на содержимое черепа и развитие интракраниалъной патологии. Иногда холестеато ма проникает внутрь черепа, располагаясь между долями мозга. Хронический гнойный эпитимпанит, осложненный холес-театомой, может протекать длительно без выраженных симп томов. При одностороннем процессе больные привыкают и долго не обращают внимания на понижение слуха, а жалуются только на гноетечение. Образование и рост холестеатомы при эпитимпаните встречаются более чем у половины больных, при этом без вся ких болезненных ощущений. Этот процесс может годами про текать относительно спокойно и как будто бы скрытно, но ре зорбция костных стенок среднего уха и в этих случаях всегда имеется. Такое внешне бессимптомное течение холестеатомы чрезвычайно опасно, поскольку при очередном обострении и нагноении может оказаться, что крыша аттика или антрума или костное ложе сигмовидного синуса уже разрушены, и твердая мозговая оболочка граничит с очагом воспаления, т.е. уже имеется внутричерепное осложнение — ограниченный па-хименингит. Это обстоятельство необходимо учитывать и за благовременно производить санирующую операцию на сред нем ухе. В тех случаях, когда имеется большое количество выделе ний, они творожистые, крошковидные, часто с примесью эпидермальных масс, а при наличии грануляций — с примесью крови. Обширный кариозный процесс обычно сопровождает ся выделениями с гнилостным запахом, который не исчезает после систематического промывания уха. Боль в ухе и голов ная боль для неосложненного процесса не характерны. Их по явление указывает на возникающее или уже существующее ос ложнение; при этом не исключается возможность развития внутричерепного процесса. Боли могут явиться следствием за труднения оттока гноя, вызываемого грануляциями, полипами, набухшими холестеатомными массами. Слуховая функция при эпитимпаните, как правило, по нижена в резкой степени, особенно если в результате патоло гического процесса оказалась нарушенной целостность цепи слуховых косточек. Расстройство слуха чаще носит смешан ный характер: наряду с преимущественным поражением зву копроводящего аппарата страдает и звуковосприятие вследст вие токсического влияния продуктов воспаления на лабиринт. То или иное поражение рецепторного аппарата возможно при любом развитии эпитимпанита. При появлении головной боли, пареза лицевого нерва или вестибулярных нарушений больного с хроническим гнойным эпитимпанитом следует не медленно госпитализировать для обследования и хирургичес кого лечения уха (обычно срочного). Диагноз ставят при отоскопии, когда обнаруживается краевая перфорация расслабленной части барабанной перепо нки. При этом нужно иметь в виду, что во многих случаях на ряду с наличием у больного уже сформировавшегося и часто опасного процесса в среднем ухе симптоматика незначительна как в отношении жалоб и анамнеза заболевания, так и мест ных признаков. Наиболее надежным для диагностики заболе вания является тщательное изучение отоскопической картины под увеличением с помощью воронки Зигле, отоскопа, лупы, а лучше всего — операционного микроскопа. Дело в том, что пер форация в расслабленной части барабанной перепонки может быть маленькой и незаметной, маскироваться рубцами и быть закрытой малозаметной корочкой, в то же время вся перепо нка выглядит нормальной. После снятия такой корочки атти ковым зондом видна перфорация. В ряде случаев гнойное от деляемое столь скудное, что больной почти не замечает его; в этих условиях небольшая перфорация закрывается гнойной корочкой, которая по внешнему виду сливается с барабанной перепонкой. Часто перфорация захватывает значительную часть латеральной стенки аттика, что определяют и визуально, и пуговчатым аттиковым зондом; при этом выявляется нали чие и характер отделяемого. Оно может быть густым, вязким, крошкообразным, слизистым или, наоборот, жидким; здесь могут быть грануляции, полипы, холестеатома. Распознавание холестеатомы обычно не представляет трудностей, если в про свете перфорации непосредственно виднеются типичные хо-лестеатомные массы. В других случаях определить холестеатому можно с помощью промывания аттика через ушную каню лю (обнаружение плавающих эпидермальных чешуек в про мывной жидкости говорит о холестеатоме), при зондировании через перфорацию полости с помощью изогнутого пуговчатого зонда; нередко к кончику зонда прилипают холестеатомные массы. Кроме того, при холестеатоме часто обнаруживают на-висание задневерхней стенки костного слухового прохода и суже ние его просвета. Чаще всего этот симптом возникает при про никновении холестеатомы под надкостницу наружного слухо вого прохода. Дифференциальная диагностика в этих условиях проводится с наружным отитом (фурункул наружного слухо вого прохода). Ценным диагностическим методом является рентгенологи ческое исследование височной кости обязательно в двух проек циях — по Шюллеру и Майеру (рис. 9.8). При холестеатоме на рентгенограмме в аттико-антральной области обнаруживают резко очерченный дефект кости в виде бесструктурного про светления (полость), окруженного тонкой плотной тенью — стенкой полости. При кариозном процессе в кости края де фекта обычно размыты. Информативным является рентгенов ская компьютерная томография височной кости, которая может выявить разрушение крыши или задней стенки средне го уха (что указывает на ограниченный пахименингит как ми нимум). Лечение при хронических гнойных эпитимпанитах более трудное, чем при хронических гнойных мезотимпанитах. После систематического консервативного лечения эпитимпанита улучшение, как правило, временное, и процесс раз рушения кости неуклонно продолжается. Поражение кариозным процессом стенок полостей средне го уха всегда требует радикального оперативного вмешательст ва (санирующей операции на среднем ухе). При этом наряду с элиминацией очага воспаления производят хирургическое объединение всех полостей среднего уха в одну полость, т.е. выполняют радикальную операцию уха. Абсолютным показанием к санирующей операции на височной кости является наличие холестеатомы обычно в аттико-ант-ральной области. Следует отметить, что безусловными показа ниями к радикальной или общеполостной операции на ухе при хроническом гнойном среднем отите являются: наличие признаков внутричерепного осложнения — синустромбоз, ме нингит, абсцесс мозга; появление признаков абсцедирующего мастоидита; парез лицевого нерва; лабиринтит. В тех случаях, когда при эпитимпаните операция противо показана по абсолютным общим противопоказаниям — глубокая старость (дряхлость), тяжелые функциональные расстрой ства сердечно-сосудистой, почечной и других систем жизне обеспечения — консервативное лечение проводят по тем же принципам, что и при мезотимпаните. Вопрос об операции в таких случаях решают индивидуально в зависимости от оцен ки тяжести заболевания и возможных влияний вмешательства на состояние функциональных систем организма. Сама по себе операция на височной кости не затрагивает рефлектор ных областей нервной системы, как, например, операции в грудной или брюшной полостях. В этом плане она существен но не отягощает состояние больного, однако при этом необхо димо также оценить и риск наркоза. Радикальная или общеполостная клас сическая операция на ухе. Целью этой операции является предупреждение развития внутричерепных и общих отогенных осложнений посредством ликвидации гнойного процесса в среднем ухе и создания гладкой костной полости, выстланной эпидермисом. Для достижения этой цели удаляют всю патологически измененную кость при широком вскрытии антрума, клеток сосцевидного отростка, барабанной полости, объединяют их в одну общую полость с наружным слуховым проходом. При этом останавливается прогрессирование ухуд шения слуха. Эту операцию производят заушным подходом через сосцевидный отросток, в редких случаях при ограничен ном деструктивном процессе ее делают через наружный слухо вой проход. Радикальную операцию уха, как правило, следует производить под наркозом и лишь в исключительных случаях под местной анестезией. Во всех отношениях предпочтитель ным является заушный хирургический подход. Радикальная операция с заушным подходом состоит из следующих этапов.
Операция на височной кости обычно производится с ис пользованием электрических фрез, а также молотка и длинных долот с различной шириной режущего конца или стамески. Ориентирами служат: вверху — костный выступ височной линии, впереди — spinasuprameatum; сзади — гипотенуза тре угольной площадки сосцевидного отростка. По Цауфалю—Леви ну (одномоментно) тонкой стружкой снимают кость боковой стенки антрума и задней стенки слухового прохода. Следует учитывать, что выше височной линии и выше уровня верхней костной стенки слухового прохода находится твердая мозговая оболочка; кзади от треугольной площадки сосцевидного отростка — сигмовидный синус. В области aditus ad antrum на медиаль ной стенке находится вертикальное колено лицевого нерва, а кзади от него выступает ампула горизонтального полукружно го канала. Удаляя таким образом кость, углубляются и вскры вают пещеру (антрум) на глубине около 2 см. При этом остает ся медиальный участок задней костной стенки (мостик), нави сающий над aditus ad antrum. Снесение этого участка сопряже но с возможностью травмирования лицевого нерва и горизон тального полукружного канала, расположенных на медиаль ной стенке входа в антрум. Затем снимают костную пластинку латеральной стенки аттика.
В послеоперационном периоде в зависимости от местной и общей реакции проводят лечение сульфаниламидными пре паратами и антибиотиками. Первую перевязку с удалением тампонов производят обычно на 2—3-й день, в дальнейшем перевязывают ежедневно. В зависимости от роста фануляций переходят на бестампонный метод лечения — после осушива-ния стенки полости припудривают тройным сульфаниламид ным порошком. После эпидермизации всей полости в течение 4—5 нед выделения из нее совершенно прекращаются. Но эпидермизация полости часто задерживается из-за чрезмерно го роста грануляций; в этих случаях их следует удалять хирур гическими ложками и кюретками или прижигать 40 % раство ром ляписа или трихлоруксусной кислотой. После операции требуется периодическое наблюдение за полостью, чтобы исключить накапливание в ней эпидермаль-ных масс и рецидива гноетечения из уха. Необходимо обратить внимание на то, что третий этап классической радикальной операции содержит пагубный для слуха элемент — удаление слуховых косточек. Даже кариозноизмененные слуховые косточки у подавляющего большинства больных играют существенную роль в проведении звука. У больных эпитимпанитом, как правило, сохраняется слух в пределах восприятия шепотной речи от 0,5 до 4 м и более. После классической радикальной операции (когда удаляют слуховые косточки) слух обычно ухудшается, остается воспри ятие разговорной речи у ушной раковины. Поэтому мы реко мендуем при наличии у больного значимого для него слуха всегда оставлять (сохранять) слуховые косточки и барабанную перепонку или их остатки. Эта операция нами названа — слу-хосохраняющая санирующая операция на среднем ухе. Каких-либо отрицательных последствий при сохранении слуховых косточек (в том числе и затронутых кариесом) не наблюдается даже через десятки лет после операции.
К риногенным орбитальным осложнениям относятся инфильтративные и флегмонозные воспаления мягких тканей орбиты. Чаще эти осложнения возникают при поражении клеток решет чатого лабиринта и лобной пазухи, реже — верхнечелюстной и клиновидной. Иногда осложнение состоит в том, что сужива ются поля зрения на один или оба глаза, ухудшается зрение. Этиология. Переход инфекции из пазухи в глазнич ную область объясняют как анатомическое положение глазницы, так и ряд анатомических сообщений, через которые в по лость носа и глазницу проходят сосуды и нервы. Реже воспа ление распространяется через врожденные незаращения (деги-сценции). Возможны как контактный, так и гематогенный пути проникновения инфекции в глазницу. Особого внимания заслуживают патологические измене ния глазницы и глазного яблока, выражающиеся в его смеще нии, что является результатом давления на них инфильтрата или отеком клетчатки глазницы, а в большинстве случаев — возникающим здесь гнойником. Смещение содержимого глаз ницы возможно также со стороны околоносовой пазухи опу холью (рак, саркома, остеома), а также вследствие кистозных растяжениях пазух при закрытии выводных отверстий (пиоце-ле, мукоцеле). Клиническая картина. Наиболее тяжелые ос ложнения со стороны глазницы и глаза наблюдаются при пере ходе воспаления из решетчатого лабиринта, лобной и верхнече люстной пазух. Ведущими симптомами в этом случае будут экзофтальм, отек и инфильтрация мягких тканей преимущественно в каком-то участке орбиты, появляющиеся как следствие глаз ничной флегмоны, гиперемия кожи припухшей области, огра ничение подвижности и смещение глаза, боль в области орби ты. Инфильтрация распространяется на верхнее и нижнее веки, конъюнктиву. При самопроизвольном вскрытии флег моны под кожу или наружу боль стихает. Предпосылкой такой картины бывает субпериостальный абсцесс, возникающий в верхнемедиальном углу глазницы. Верхнее веко обычно ограничено в движении, гиперемированное и припухшее. Хронический фронтит чаще в период обо стрения приводит к периоститу и поднадкостничному абсцес су, сопровождающемуся отеком и инфильтрацией мягких тка ней передней и глазничной стенок пазухи. Воспаление в задних клетках решетчатого лабиринта и клиновидной пазухе, распространяясь на глазницу, приводит к снижению остроты зрения, сужению полей зрения, увеличе нию скотомы, а в ряде случаев и к полной обычно необрати мой потере зрения. Верхнечелюстная пазуха реже бывает при чиной глазничных осложнений; лишь развитие поднадкостничного абсцесса передней и верхней стенок пазухи может вызвать образование орбитальной флегмоны. Диагностика основывается на осмотре больного, включая исследование околоносовых пазух (рентгенография, пункция пазух), определение остроты и полей зрения, данных исследований крови и мочи, результатах общего обследова ния. Важным дифференциально-диагностическим признаком риногенных нарушений зрения служит проба с тампоном, смоченным 5 % раствором кокаина и введенным в средний носовой ход под раковину на 2 ч на стороне поражения. На ступающее при этом улучшение зрения свидетельствует о во влечении в процесс пазух. Лечение при риносинусогенных глазничных осложне ниях только срочное хирургическое с одновременной общей про тивовоспалительной терапией. Вскрытие околоносовых пазух, особенно клеток решетчатого лабиринта у детей, нередко про изводят наружным подходом.
Заболевание подразделяется на хронический простой (ката ральный), гипертрофический гранулезный и хронический атрофический фарингит. Хронический фарингит (pharyngitis chronica) относят к ти пичным заболеваниям глотки. В детском возрасте он отмеча ется нечасто, в основном в виде простой и гипертрофической форм. У лиц среднего и пожилого возраста хронический фа рингит является распространенным заболеванием, причем мужчины болеют чаще; у женщин фарингит встречается реже и преимущественно в виде атрофической формы. Этиология. Возникновение хронического фарингита в большинстве случаев обусловлено местным раздражением слизистой оболочки глотки, которое чаще бывает долговре менным. В ряде случаев причиной заболевания могут быть бо лезни обмена веществ (у детей диатез, у взрослых диабет и др.), застойные явления при заболеваниях сердечно-сосуди стой системы, желудочно-кишечного тракта, печени, болезни кроветворных органов, мочеполовой системы и т.д. Среди местных причин чаще других отмечают повторные острые вос паления глотки, хронические воспаления небных и других миндалин, носа и околоносовых пазух, кариес зубов, запылен ность или загазованность помещений на работе, курение, по вреждения глотки, длительное выключение носового дыхания. Гипертрофическая форма фарингита характеризуется утол щением и отечным разрыхлением соединительнотканной стромы как самой слизистой оболочки, так и подслизистого слоя. Серозный экссудат, пропитывающий слизистую оболоч ку, постепенно организуется и замещается клеточными эле ментами. Слизистая оболочка становится толще и плотнее. Кровеносные и лимфатические сосуды расширены, часто ок ружены лимфоцитарными клетками. Слизистые и бокаловид ные железы увеличены, секреция их повышена, выводные протоки слизистых желез расширены. Лимфоидные образова ния, рассеянные по слизистой оболочке в норме в виде едва заметных гранул, значительно утолщаются и расширяются, часто за счет слияния соседних гранул. Эпителий, покрываю щий слизистую оболочку, становится толще в связи с увеличе нием числа рядов, в то время как над участками гипертрофи рованной лимфоидной ткани он может быть десквамирован или утолщен в виде сосочков. Гипертрофический процесс пре имущественно локализуется в слизистой оболочке задней стенки глотки — гранулезный фарингит или ее боковых отде лах — боковой гипертрофический фарингит. При атрофическом хроническом фарингите слизистая обо лочка истончена, ее лимфоидная ткань и подслизистый слой частично замещены соединительнотканными волокнами. Ве личина слизистых желез и число их уменьшены. Количество сосудов также уменьшено, стенки их часто утолщены, а про светы сужены, иногда облитерированы. Покрывает слизистую оболочку плоский эпителий, большей частью ороговевший, местами десквамированный. Клиническая картина простой и гипертрофи ческой форм воспаления характеризуется ощущением саднения, першения, щекотания, повышенным слюноотделением, что вызывает необходимость частого покашливания, отхарки вания и проглатывания скапливающегося содержимого, осо бенно по утрам. При гипертрофическом фарингите все эти яв ления выражены в большей степени, чем при простой форме заболевания. Иногда возникает закладывание ушей, которое исчезает после нескольких глотательных движений. Основной жалобой при атрофическом фарингите является ощущение су хости в глотке, нередко затруднение глотания (точнее — ощу щения неполного проглатывания слюны или пищи), особенно при так называемом -«пустом» глотке, иногда неприятный запах из глотки. У больных часто возникает желание выпить глоток воды, особенно при продолжительном разговоре. Жа лобы нередко не соответствуют фарингоскопической картине: они могут быть незначительными и даже отсутствовать при выраженных изменениях слизистой оболочки глотки и, наобо рот, многообразными при небольших изменениях глотки. |