Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Билет №5
Различают две формы вазомоторного ринита: аллергичес кую и нейровегетативную (Л.Б.Дайняк). В этиологии аллергической формы решающую роль играет аллерген — вещество, к которому имеется повышен ная чувствительность (сенсибилизация) организма. Попада ние такого вещества на слизистую оболочку верхних дыха тельных путей и всасывание его немедленно вызывают при ступ ринита. В возникновении нейровегетативной формы ринита имеют значение органические и функциональные изменения нерв ной системы, часто подбугорной области (гипоталамуса), рас стройства эндокринной функции. Аллергический ринит может быть сезонный и постоянный. Сезонная форма обычно связана с пыльцой цветущих растений (трава, деревья и др.), поэтому ее часто называют также сен ным насморком, или сенной лихорадкой. Сезонная аллерги ческая форма вазомоторного ринита повторяется у больных ежегодно в одно и то же время в период цветения какого-то одного, а иногда и нескольких растений. Детально выясняя анамнез заболевания и проводя специальное аллергологическое исследование, обычно удается установить, какое растение служит причиной заболевания. Увеличение числа аллергенов (парааллергенов) удлиняет течение сезонного аллергического ринита, а длительные и многократные обострения ринита с нарушением вазомоторных механизмов слизистой оболочки носа способствуют переходу сезонной формы заболевания в постоянную. Однако в этом случае в период цветения расте ния, пыльца которого является основным аллергеном, течение заболевания приобретает более тяжелый характер. Постоянная форма аллергического ринита обычно обуслов лена различными веществами (аллергены), с которыми чело век постоянно контактирует, например домашняя пыль, шерсть животных, перо подушек, бумажная пыль, те или иные пищевые продукты, различная микрофлора (чаще стрептококк и стафилококк) и др. Сенсибилизация нередко возникает одновременно к нескольким аллергенам, что создает допол нительные трудности в диагностике и лечении заболевания. В диагнозе аллергического ринита учитывают сведения из анамнеза о непереносимости тех или иных веществ, данные аллергологического исследования, клиническую и риноскопи ческую картину. Нейровегетативная форма вазомоторного ринита имеет в своей основе нарушение нервных механизмов, обусловливаю щих нормальную физиологию носа, в результате чего обычные раздражители вызывают гиперергические реакции слизистой оболочки носа. У больных нейровегетативной формой ринита в анамнезе заболевания и при специальном аллергологичес-ком исследовании не обнаруживают этиологическую роль каких-либо веществ-аллергенов. Клиническая картина. Основными симптомами вазомоторного ринита являются пароксизмальное чиханье, со провождающееся носовой гидрореей и затруднением носового дыхания. Эта триада симптомов в той или иной мере выраже на всегда. Чиханье обычно связано с появлением зуда в носу, а иногда и в полости рта и глотки; отделяемое из носа (гидрорея) бывает обильным, водянистым или слизистым, затруднение носового дыхания обусловлено набуханием слизистой оболочки, в основном нижних и средних носовых раковин. Риноскопическими признаками вазомоторного ринита служат отечность и бледность слизистой оболочки, сизые (синюш ные) или белые пятна на ней. Нередко аллергический ринит сопровождается образованием полипов, обычно в области ре шетчатого лабиринта. Для аллергической формы заболевания характерно увеличение количества эозинофилов в крови (больше 5—6 в поле зрения) и появление их в носовой слизи, хотя выраженность этих признаков вариабельна. Общее состо яние больного при вазомоторном рините существенно не страдает, однако в большей или меньшей степени выраженное отделяемое из носа, постоянное затруднение носового дыха ния, часто понижение обоняния (гипосмия) довольно тягост ны, ухудшают самочувствие, снижают трудоспособность. Лечение. При аллергической форме вазомоторного ри нита следует начинать с разработки индивидуальных мер за щиты больного от попадания в его организм аллергена, к ко торому имеется сенсибилизация. В соответствии с данными аллергологического обследования такими мерами могут быть исключение из обихода тех или иных продуктов питания и др., а также элиминация гнойных очагов. Лечение, как правило, комплексное: специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация. Для местного лечения может быть использован фликсоназе по схеме. В качестве неспецифической гипосенсибилизации можно применять кларитин. В ряде случаев хоро ший эффект дает введение в носовые раковины дипроспана по 1 мл 1 раз в 2 нед 3 раза, или ингаляции аллергодила 1x2 раза в день. Местно назначают вазотомию или конхотомию. Лечение проводят совместно с аллергологом. Специфическая гипосенсибилизация показана лишь в тех случаях, когда точно определен аллерген, вызывающий забо левание. Ее проводят в условиях аллергологической лаборато рии, поскольку при введении аллергена возможны тяжелые аллергические реакции. Найденный аллерген готовят в боль ших разведениях и микродозами, постепенно увеличивая их, вводят больному подкожно или эндоназально на слизистую оболочку носа ежедневно в течение нескольких недель. Такое введение аллергена позволяет организму выработать к нему защитные блокирующие антитела, что в различной степени снижает сенсибилизацию к данному аллергену. Специфичес кая гипосенсибилизация менее эффективна при полиаллергии и вообще противопоказана, когда не удается выявить аллерген. Методы неспецифической гипосенсибилизации эффектив ны как при аллергической, так и при нейровегетативной фор мах ринита и включают антигистаминные препараты (димед рол, тавегил, диазолин, фенкорол, задитен и др.), гормональ ные средства (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.), гистаминовую гипосенсибилизацию, проводимую по тому же принципу, что и специфическая гипосенсибилизация. Местные гормональные средства назначают при недостаточ ной эффективности других методов лечения. Целесообразно также принимать препараты кальция, серы, витамины, иногда псевдоэфедрин, судафед, ринопронт и др. При этом нужно учитывать, что практически любой препарат может стать ал лергеном, особенно при длительном его приеме. При обеих формах вазомоторного ринита рекомендуются местные методы лечения, включающие эндоназальные новокаиновые блокады, внутрислизистое введение кортикостерои-дов, точечное прижигание рефлексогенных зон слизистой оболочки носа крепкими кислотами, ляписом, внутриносовую физиотерапию, склерозирующую терапию, вливание в нос вя жущих препаратов. Местное введение сосудосуживающих ка пель в нос при вазомоторном рините оказывает отрицательное влияние на течение заболевания, особенно при длительном их употреблении, однако больные обычно стремятся использо вать эти капли, поскольку это кратковременно улучшает носо вое дыхание. Необходимо разъяснять вред длительного примене ния сосудосуживающих капель и вместо них на краткий период назначать для вливания в каждую половину носа один из таких препаратов, как 3 % раствор колларгола, 2 % раствор преднизолона или гидрокортизона, 1 % раствор димедрола. При отсутствии эффекта необходимо переходить к другим видам лечения, в частности к внутриносовой блокаде или подслизистой вазотомии нижних носовых раковин. Внутриносовую блокаду проводят 1 или 2 % раствором но вокаина, который инъецируют по 2 мл в слизистую оболочку передних концов нижних носовых раковин. Предварительно с целью анестезии место вкола смазывают 1 % раствором дикаина или 10 % раствором лидокаина. Блокады делают 1 раз в 3 дня: всего 10 блокад на курс лечения. При аллергической форме ринита к 2 мл 2 % раствора новокаина добавляют 1 мл 1 % раствора димедрола и этот состав вводят в слизистую обо лочку каждой нижней носовой раковины. Блокады можно де лать и в другие рефлексогенные зоны носа: в боковую стенку носа впереди переднего конца средней раковины, в заднюю треть нижних носовых раковин, в область agger nasi средней носовой раковины, но не в толщу слизистой оболочки, а в ее поверхностный слой. Наиболее распространенным методом физиотерапии при вазомоторном рините является электрофорез различных ле карственных веществ. Чаще других применяют эндоназальный электрофорез 5 % раствора хлорида кальция, в который можно добавлять 1 % раствор димедрола из расчета 1:1. Смоченную этим раствором узкую турунду вводят в общий носовой ход на Уровне средней раковины, к концу турунды присоединяют электрод положительного полюса, пластинку электрода отри цательного полюса ставят на спину. Сила тока 6 мА, продол жительность сеанса 15 мин, количество ежедневных сеансов 15. Некоторое обострение заболевания после первых сеансов быстро исчезает. Положительный эффект часто дает эндоназальный фоно-форез гидрокортизона с помощью ультразвукового генератора (аппарат «Луч-2»). Нередко положительное действие оказыва ет магнитотерапия; эластические магнитофоры с определен ной силой магнитного действия укладывают на спинку носа на 30 мин ежедневно в течение 2 нед; возникающее при этом небольшое раздражение кожи особого беспокойства не причи няет и проходит по окончании лечения. Вазомоторный ринит нередко сопровождается ухудшением общего состояния, нарушением сна, некоторым истощением нервной системы. В этих случаях целесообразна иглотерапия, которая оказывает непосредственное симптоматическое влия ние на течение вазомоторного ринита и, кроме того, улучшает самочувствие, нормализует состояние центральной нервной системы. Консервативное лечение при вазомоторном рините часто не дает стойкого положительного результата. При этом длительное течение заболевания часто обусловливает значи тельное увеличение объема носовых раковин, образование полипов и постоянное затруднение носового дыхания. Наибо лее рациональной тактикой при этом является оперативное вмешательство: подслизистая вазотомия нижних носовых ра ковин, щадящая нижняя конхотомия, полипотомия, микроэн доскопическая хирургия. В общем плане лечения и профилактики вазомоторного ринита следует учитывать необходимость излечения острых и хронических инфекций, особенно в полости рта, глотки, околоносовых пазух. Большое значение имеет закаливание орга низма, которое относится по существу к лечебным факторам. Все эти мероприятия, осуществленные своевременно, являют ся профилактикой вазомоторного ринита.
При лакунарной ангине в лакунах скапливается вначале се-розно-слизистое, а затем, по мере вскрытия в просвет крипт некротизировавшихся фолликулов, гнойное отделяемое. Экс судат в лакунах состоит из лейкоцитов, лимфоцитов, слущен-ного эпителия и фибрина; постепенно он выступает через устья лакун на поверхность миндалины в виде беловато-жел тых точечных налетов, создавая фарингоскопическую картину лакунарной ангины. Налеты из устьев лакун могут распростра няться и соединяться с соседними, образуя более широкие сливные налеты поверх эпителия, которые легко, без повреж дения слизистой оболочки, снимаются шпателем. Лакунарная и фолликулярная ангины сопровождаются некоторым увеличе нием миндалин. Лакунарная ангина. Начало болезни и ее общие симптомы такие же, как и при фолликулярной ангине. Чаще лакунарная ангина протекает тяжелее фолликулярной. Фарингоскопическая картина при лакунарной ангине характе ризуется появлением на гиперемированной поверхности уве личенных миндалин островков желтовато-белого налета, вна чале ограниченных в устьях лакун, а затем все более широко покрывающих миндалину. Иногда отдельные участки налета сливаются и покрывают большую или меньшую часть минда лины, не выходя за ее пределы. Налет легко снимается без по вреждения эпителиального слоя. При ангине воспаление раз вивается, как правило, в обеих миндалинах, однако интенсив ность и особенности его могут быть разными; например, иног да на одной стороне может быть картина катаральной или фолликулярной ангины, а на другой — лакунарной. В период отделения налетов, на 2—5-й день, чаще всего выраженность симптомов уменьшается, однако температура обычно остается субфебрильной до стихания воспалительной реакции в регионарных лимфатических узлах. Продолжитель ность заболевания 5—7 дней, при осложнениях может затяги ваться на более длительный срок.
Гортань (larynx) входит в начальную часть дыхательного тракта, верхний отдел которой открывается в глотку, а нижний переходит в трахею. Гортань располагается под подъязычной костью, на перед ней поверхности шеи. У худощавых мужчин контуры гортани хорошо вырисовываются. У взрослых мужчин верхний край гортани находится на границе CIV и Cv, а нижний соответству ет Cvi (рис. 3.1). У новорожденных, лиц молодого возраста и женщин гортань располагается несколько выше, у стариков — ниже. Переднюю поверхность гортани, прикрытую мышцами, можно легко прощупать через кожу. У мужчин в верхнем отде ле легко определяется выступ щитовидного хряща — кадык (prominentia laryngea, s.pomum Adami). У женщин и детей он мягкий и пальпаторное определение его часто затруднено. В нижнем отделе спереди, между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного, можно легко прощу пать область конической связки (lig. conicum, s.cricothyreo-ideum), которую рассекают (производят коникотомию), если необходимо срочно восстановить дыхание в случае асфиксии. Рядом с нижнебоковыми поверхностями гортани лежат боко вые доли щитовидной железы, кзади от которых находятся со судисто-нервные пучки шеи. Задняя поверхность гортани явля ется передней поверхностью нижнего отдела глотки, а на уровне нижнего заднего края — верхнего отдела пищевода. При глотании и голосообразовании наружные мышцы гор тани поднимают и опускают ее. Такая подвижность функцио нально необходима (поднимание гортани к корню языка в мо мент глотка); она возможна благодаря тому, что гортань со единена мышцами посредством подъязычной кости с языком и нижней челюстью вверху, с грудиной и ключицами — внизу. Скелет, или остов, гортани по форме напоминает усечен ную пирамиду; он состоит из хрящей (cartilagines laryngis), со единенных связками (рис. 3.2). Среди хрящей три непарных: надгортанный (cartilage epiglottica), щитовидный (cartilage thyreoidea), перстневидный (cartilage cricoidea), и три парных: черпаловидные (cartilagines arytaenoideae), рожковидные (cartilagines corniculatae, s.santorini), клиновидные (cartilagines cuneuformes, s.Wrisbergi). Основой, фундаментом скелета гортани служит перстневидный хрящ. Переднюю, более узкую, его часть называют дугой (arcus), а заднюю, расширенную, — пе чаткой, или пластинкой (lamina). На боковых поверхностях перстневидного хряща имеются небольшие возвышения ок руглой формы с гладкой площадкой — суставные поверхнос ти, место сочленения с щитовидным хрящом (facies articularis thyreoidea). Над передней и боковыми полуокружностями перстневидного хряща расположен самый большой щитовид ный хрящ. Между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом имеется широкая щель, выполненная конической связкой (lig. conicum). Щитовидный хрящ получил такое название не толь ко из-за его формы, но и в связи с той ролью, которую он иг рает в защите внутренней части органа. Щитовидный хрящ со стоит из двух пластинок (laminae) неправильной четырех угольной формы, сращенных между собой спереди по средней линии и расходящихся кзади. В области верхнего края хряща по средней линии имеется вырезка (incisura thyreoidea). Зад ние, нижние и верхние углы пластинок щитовидного хряща оттянуты в форме длинных узких отростков — рожков (согnua). Нижние рожки более короткие, на их внутренней сторо не имеется суставная поверхность для соединения с перстне видным хрящом в области facies articularis thyreoidea. Верхние рожки направлены в сторону подъязычной кости. По наруж ной поверхности пластинок щитовидного хряща в косом на правлении сзади наперед и сверху вниз располагается косая линия (linea obliqua), к которой прикрепляются три мышцы: грудинощитовидная (m.sternothyreoideus), щитоподъязычная(m.thyreohyoideus) и нижняя мышца, сжимающая глотку (m.constrictor pharyngis interior, s.m.thyreopharyngeus), начи нающаяся от задней части косой линии частью своих волокон. У задневерхнего конца косой линии располагается непостоян ное щитовидное отверстие (for. thyreoideum), через которое проходит верхняя гортанная артерия (a.laryngea superior). На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща впереди, имеется возвышение, к которо му прикрепляются передние концы голосовых складок. Третий непарный хрящ — надгортанный по форме напоминает лепесток цветка. У него различают «лепесток» и «стебель» (petiolus) — широкую и узкую части. При помощи связки «стебель» надгортанника прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща непосредственно ниже его верхней вырезки. «Лепесток» надгортанника свободно вы стоит над уровнем щитовидного хряща, располагаясь позади корня языка; во время глотка он прикрывает вход в гортань и направляет пищевой комок в грушевидные карманы. Перед нюю, несколько выпуклую поверхность надгортанника, на правленную в сторону корня языка, называют язычной по верхностью (facies lingualis), а заднюю, обращенную ко входу в гортань, — гортанной (facies laryngea). «Лепесток» надгортанника бывает различной формы: чаще он развернут, может быть больше или меньше запрокинут кзади. Эти обстоятельства имеют большое значение при изу чении ларингоскопической картины. При удлиненном, свер нутом в полутрубку и резко запрокинутом надгортаннике, что чаще бывает у детей, непрямая ларингоскопия затруднена. Ос мотреть гортань в таких случаях можно лишь с помощью спе циального инструмента — ларингоскопа или директоскопа; этот метод носит название «прямая ларингоскопия». На по верхности петиолюса надгортанника над голосовыми складка ми имеется бугорок, который у ряда лиц значительно выражен и симулирует опухоль, что иногда приводит к диагностичес ким ошибкам. Черпаловидные хрящи расположены симмет рично над пластинкой (печаткой) перстневидного хряща по бокам от средней линии. Каждый из них имеет форму непра вильной трехсторонней пирамиды, верхушка которой (apex) обращена вверх, несколько кзади и медиально, а основание (basis) располагается на суставной поверхности (facies articularis arytaenoidea) перстневидного хряща. Передняя поверхность черпаловидного хряща ограничива ет вход в гортань сзади и имеет треугольную форму. Из углов основания хряща хорошо выражены передневнутренний, яв ляющийся местом прикрепления голосовой мышцы и поэтому носящий название «голосовой отросток» (processus vocalis), и наружный мышечный отросток (procesus muscularis) —место фиксации задней и боковой перстнечерпаловидных мышц (mm.cricoarytenoidei posterior et lateralis). Клиновидные (врисберговы) хрящи рас полагаются в толще черпалонадгортанной складки (plica aryepiglottica). Они удлиненные, небольшие, форма и размеры их варьируют. Рожковидные (санториниевы) хря-щ и маленькие, конической формы, располагаются над вер хушкой черпаловидных хрящей, иногда сращены с ними. Сесамовидные хрящи — разные по форме, величине и положению, маленькие, часто залегают между верхушкой черпаловидного хряща и рожковидным хрящом, между черпало-видными хрящами или в переднем отделе голосовых складок. Относительно гистологического строения отдельных хря щей гортани следует отметить, что надгортанный, клиновид ные, рожковидные хрящи и голосовой отросток черпаловид ных хрящей образуются из эластического хряща, а все осталь ные — из гиалинового, в пожилом возрасте они иногда окос теневают. Хрящи гортани у женщин тоньше и меньше, чем у мужчин. |