Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Суставы и связки гортани. Хрящи гортани соединены между собой при помощи связок и суставов, допускающих из вестную подвижность их по отношению друг к другу. Суставы. Боковые поверхности перстневидного хряща соединены со щитовидным хрящом при помощи парного перстнещитовидного сустава (articulatio cricothyreoidea). Оба сустава функционируют одновременно; при сокращении мышц верхний отдел щитовидного хряща наклоняется вперед либо назад, тем самым изменяя расстояние между щитовид ным и черпаловидными хрящами, при этом увеличивается или ослабевает натяжение голосовых складок, повышается или по нижается высота голоса. Черпаловидные хрящи при помощи перстнечерпа-ловидного сустава соединены своими основаниями с верхней гранью пластинки перстневидного хряща. Суставная капсула по задней поверхности подкреплена lig. cricoarytaenoi-deum posterius. В этом суставе возможны вращательные движе ния черпаловидного хряща вокруг продольной (вертикальной) оси, а также скользящие перемещения его вперед, назад, ме диально и латерально. При вращении в данном суставе голо совые отростки черпаловидных хрящей сближаются или отда ляются; при скользящем движении по перстневидному хрящу они расходятся или сближаются. Следовательно, движения в этом суставе обусловливают также изменение положения го лосовых складок по отношению к срединной линии, что опре деляет ширину голосовой щели. Связки. 1. Щитоподъязычные срединная и боковая (lig. hyothyreoideum medium et lateralis) связки являются час тями щитоподъязычной мембраны, связывающей верхний край щитовидного хряща с телом и большими рожками подъ язычной кости. В наружной части этой мембраны имеются отверстия для верхних гортанных артерии и вены, а также внутренней ветви верхнего гортанного нерва (a.laryngea supe-rios, v.laryngea superior, r. internus n.laryngei superior). 2. Надгортанно -щитовидная (lig. thyroepiglotticum) связка прикреп ляет надгортанник к верхнему краю щитовидного хряща. 3. Подъязычно-надгортанная (lig. hyoepiglotticum) связка со единяет переднюю поверхность надгортанника с телом и большими рожками подъязычной кости. 4. Перстнетрахеальная (lig. cricotracheale) связка связывает перстневидный хрящ с первым кольцом трахеи. 5. Срединная перстнещитовидная (lig. cricothyroideum medium, s.conicum) связка треугольной формы натянута между верхним краем дуги перстневидного хряща и срединной частью нижнего края щитовидного. Бо ковые края этой связки переходят без резкой границы на внутреннюю поверхность хрящей гортани, участвуя в образо вании эластической прослойки между ними и слизистой обо лочкой. 6. Черпалонадгортанная складка (plica aryepiglottica) расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. Она является нижней частью четырехугольной мембраны (membrana quadrangularis), кото рая расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. 7. Язычно-надгортанная сред няя и боковые связки (lig. glossoepiglotticum medium et latera lis) идут от передней поверхности надгортанника к средин ной и боковым частям корня языка. Между ними образуются углубления — валлекулы. Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его: грудиноподъязычная (m.sternohyoideus); груди-нощитовидная (m.sternothyroideus); щитоподъязычная (m.thy-rohyoideus). Эти мышцы расположены на передней и боковой поверхностях гортани. Движения гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно: челюстноподъязычной (m.omo-hyoideus), шилоподъязычной (m.stylohyoideus) и двубрюшной (m.digasticus). Внутренние мышцы гортани, их восемь, в зави симости от выполняемой ими функции могут быть разделены на следующие группы. • Парная задняя перстнечерпаловидная мышца (m.cricoarytenoideus posterior, s.m.posticus) расши ряет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и вращения кнутри мышечных отростков черпаловидных хрящей, при этом голосовые отростки расходятся, а голосовые складки отдаляются друг от друга. Это единст венная мышца, обеспечивающая раскрытие просвета гор тани. • Три мышцы суживают просвет гортани и тем самым обес печивают голосовую функцию. Самая сильная из них — боковая перстнечерпаловидная (m.cri-coarytenoideus lateralis) начинается на боковой поверх ности перстневидного хряща и прикрепляется на мы шечном отростке черпаловидного. При ее сокращении происходит движение мышечных отростков черпаловид-ных хрящей кпереди и внутрь, голосовые складки смы каются в передних двух третях. Непарная п о п е р е ч ная черпаловидная (m.arytenoideus transversus) мышца располагается между черпаловидными хрящами. При сокращении этой мышцы сближаются черпаловид ные хрящи, закрывая голосовую щель в задней трети. Функцию этой мышцы усиливает парная косая чер паловидная мышца (m.arytenoideus obliquus). Она начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща, а прикрепляется на вер хушке черпаловидного хряща с другой стороны. Обе эти мышцы расположены крестообразно.
К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит эластическая перепонка гортани (membrana elastica laryngis). Она делится на четырехугольную перепонку и эластический конус. Четырехугольная перепонка составляет верхнюю часть эластической перепонки гортани и прилежит к внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Она натянута от боковых краев надгортанника и внутренней по верхности угла щитовидного хряща к внутренней поверхности черпаловидного и рожковидного хрящей. Нижние края четы рехугольных перепонок на обеих сторонах, несколько сбли женные между собой в нижнем отделе, формируют складки преддверия (или ложные голосовые связки). Эластический конус является нижней частью эластической перепонки горта ни и образуется из эластических пучков, начинающихся на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в об ласти угла. Отсюда пучки веерообразно расходятся таким об разом, что передненижние идут вертикально книзу и, прикреп ляясь к верхнему краю дуги перстня, образуют перстнещито-видную связку (lig. conicum), а задневерхние, имеющие сагит тальное направление, вклиниваются в просвет гортани, закан чиваясь на голосовых отростках черпаловидных хрящей. Полость гортани. Она образуется хрящами, связками, мышцами и эластической перепонкой. Изнутри гортань вы стлана слизистой оболочкой. В гортани различают три этажа: верхний, или вестибулярный, над голосовыми складка ми, средний — область голосовых складок и нижний — подголо-совая полость. Большое клиническое значение имеет знание строения входа в гортань. Сбоку и кзади от гортани находятся грушевид ные карманы, ограниченные с латеральной стороны большими рожками подъязычной кости, спереди —подъязычно-щито видной мембраной и пластинкой щитовидного хряща. Наруж ная боковая стенка грушевидного синуса пронизана внутрен ней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной артерией, которые на дне синуса образуют складку слизистой оболочки, идущую кзади и вниз. Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей, с боков — черпалонадгортан-ными складками. В толще этих складок залегают тонкие одно именные мышцы, в заднем отделе — рожковидные и клино видные хрящи. Эти хрящи образуют два бугорка: клиновид ный (tuberculum cuneiforme) и рожковидный (tuberculum corniculatum). От передней, обращенной к корню языка, поверх ности надгортанника к корню языка направляются три язычно-надгортанные складки: одна срединная и две боковые (pli cae glossoepigloticae mediana et lateralis). Углубления между этими складками называют ямками (валлекулами) надгортанни ка (valleculae glossoepiglotticae). В полости гортани симметрич но располагаются две пары горизонтально идущих складок слизи стой оболочки: верхние называются складками преддверия, или вестибулярными складками (plicae vestibularis), нижние — голо совыми (plicae vocalis). Они образованы трехгранными мышцами, задние концы которых прикрепляются к голосовым от росткам, а передние — к внутренней поверхности щитовидно го хряща. Та часть полости гортани, которая расположена вы ше голосовых складок (см. рис. 3.1), имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу, которая называется преддве рием гортани (vestibulum laryngis). Образующаяся между голосо выми складками щель называется голосовой (rima glottidis) — средний этаж гортани. Через эту щель происходит сообщение с нижней частью полости гортани (cavitas infraglottica) — под-голосовой полостью. Вестибулярные и голосовые складки пар ные. С каждой стороны между вестибулярными и голосовыми складками находятся углубления — гортанные желудочки; кна ружи и кпереди в желудочке определяется карман, восходя щий кверху. Длина голосовых складок у мужчин 20—22 мм, у женщин 18—20 мм, ширина голосовой щели в задней части у взрослых колеблется в пределах от 17 до 20 мм. Слизистая оболочка гортани является продолжением сли зистой оболочки гортаноглотки, а внизу переходит в сли зистую оболочку трахеи. Следует иметь в виду, что в подго-лосовой полости развит рыхлый подслизистый слой; его вос палительный отек (чаще у детей) называется ложным крупом (в отличие от истинного — фибринозно-пленчатого). Сли зистая оболочка гортани покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области же го лосовых складок, межчерпаловидного пространства, язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складок покровный эпителий имеет характер многослойного плос кого. В подслизистом слое гортани имеется большое количест во серозно-слизистых желез, однако они расположены нерав номерно. Наибольшее количество этих желез находится в об ласти гортанных желудочков, вестибулярных складок и в подголосовом пространстве. В голосовых складках желез нет. В толще слизистой оболочки гортани имеются скопления лимфоидной ткани разной величины. Она наиболее развита в области гортанных желудочков и черпалонадгортанных скла док. Топография гортани. Гортань подвешена к подъ язычной кости щитоподъязычной мембраной; книзу она пере ходит в трахею. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией шеи. Сбоку от средней линии на щитовидном и перстневидном хрящах гор тани лежат грудиноподъязычные мышцы (правая и левая), а под ними — грудинощитовидные и щитоподъязычные. Сзади на уровне нижнего края перстневидного хряща гортань грани чит с гортанным отделом глотки и входом в пищевод. Проек ция голосовых складок соответствует нижней трети щитовид ного хряща. К нижнему краю перстневидного хряща спередиприкрепляется фасция щитовидной железы, боковые части ко торой прикрыты грудиноподъязычнои и грудинощитовиднои мышцами. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки (рис. 3.4). Кровоснабжение гортани (см. рис. 3.4) осущест вляется верхними и нижними гортанными артериями (aa.la ryngea superior et inferior). Верхняя, наиболее крупная, являет ся ветвью верхней щитовидной артерии (a.thyroidea superior), которая обычно начинается от наружной сонной артерии, реже — от бифуркации или даже общей сонной артерии; ниж няя берет начало от нижней щитовидной артерии (a.thyroidea inferior), являющейся ветвью щитовидно-шейного ствола (truncus thyrocervicalis). Верхняя гортанная артерия вместе с одноименным нервом проходит через щитоподъязычную мем брану и делится внутри гортани на мелкие ветви. От нее (или от верхней щитовидной артерии) отходит еще одна ветвь — средняя гортанная артерия (a.laryngea media), которая анасто-мозирует с одноименной артерией противоположной стороны спереди конической связки. Нижняя гортанная артерия под ходит к гортани вместе с нижнегортанным нервом. Венозный отток осуществляется рядом сплетений, которые связаны с ве нозными сплетениями глотки, языка и шеи. Основной отток крови из гортани идет через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену. Лимфоотток. Лимфатическая сеть наиболее развита в области слизистой оболочки желудочков и верхнего этажа гортани. Отсюда и из среднего этажа гортани лимфа собира ется в глубокие шейные лимфатические узлы, расположен ные по ходу внутренней яремной вены, особенно на уровне деления общей сонной артерии, а также у заднего брюшка двубрюшной мышцы (m.digasticus). Из нижнего этажа лимфа оттекает в узлы, располагающиеся перед переднещитовид-ной связкой, вдоль внутренней яремной вены, и претрахе-альные. Иннервация гортани осуществляется чувствительны ми и двигательными ветвями симпатического и блуждающего нервов (рис. 3.5).
Гортань, трахея и бронхи выполняют три функции: дыха тельную, защитную и голосообразовательную. Дыхательная функция. Гортань является частью дыхательного пути; при вдохе она проводит воздух в нижеле жащие отделы — трахею, бронхи и легкие, при выдохе воздух проходит в обратном направлении. Акт дыхания обеспечива ется дыхательной мускулатурой, а в гортани — сокращением задних перстнечерпаловидных мышц, расширяющих голосо вую щель. При дыхании голосовая щель всегда раскрыта, при этом величина и форма ее зависят от глубины вдоха. Так, при спокойном дыхании голосовая щель принимает форму тре угольника, при глубоком вдохе ее просвет становится похо жим на ромб. Подобное изменение величины и формы регу лируется рефлекторно, за счет раздражения воздухом нервных окончаний, находящихся в слизистой оболочке, при вдохе и выдохе. Резкое раздражение слизистой оболочки горта ни вызывает спазм голосовой щели и ос тановку дыхания. Возникающий им пульс по нервам достигает дыхательно го центра, находящегося в области дна IV желудочка, затем ответная реакция передается на мышцы, участвующие в расширении или сужении голосовой щели. Аналогичная реакция наблюда ется и при раздражении нервных окон чаний, заложенных в слизистой обо лочке трахеи; эта реакция также ока зывает влияние на ритм и глубину ды хания. Защитная функция. Гор тань и трахея, являясь частью дыха тельного тракта, выполняют, с одной стороны, роль барьера, препятствую щего попаданию инородных тел в ни жележащие дыхательные пути, с дру гой — органов, способствующих ув лажнению, согреванию и очищению вдыхаемого воздуха. Ме ханизм защитной функции связан с наличием трех рефлексоген ных зон слизистой оболочки гортани. Первая из них располо жена вокруг входа в гортань (гортанная поверхность надгор танника, слизистая оболочка черпалонадгортанных складок), вторая занимает переднюю поверхность черпаловидных хря щей (от их вершины до основания) и продолжается на голо совые складки, третья расположена в подголосовом про странстве на внутренней поверхности перстневидного хряща (рис. 3.7). В рефлексогенных зонах имеется нервная сеть из нервных волокон, нити которых проникают в межклеточные простран ства эпителия слизистой оболочки, где они оканчиваются сво бодно или в клетках в виде пуговок и петель. В результате раз дражения слизистой оболочки этих зон пищевыми и другими частичками или химическими веществами наступает спазм голосовой щели. Рефлекс передается на мышцы, обеспечи вающие выдох. В таких случаях возникает рефлекторный ка шель, отхаркивается мокрота и учащается дыхание. Примером может служить случайное попадание частичек пищи в гортань. В нормальном состоянии эти частички не могут попасть, так как при глотании она плотно прикрывается. Гортань поднима ется вверх и сзади наперед, вход в нее прикрывается надгортан ником, который опускается корнем языка, причем верхушка над гортанника прилегает к задней стенке глотки. Пищевые массы обтекают надгортанник с двух сторон и попадают в «рот» пи щевода, раскрытый в момент глотка. Определенное значение в защите дыхательных путей от проникновения инородных тел имеет смыкание вестибулярных складок и наклон вперед черпало-видных хрящей во время глотательных движений. Однако если инородное тело проскользнет в гортань или пройдет глубже, возникает спазм голосовой щели и она закрывается, что пре пятствует выбросу инородного тела при кашле. Нередко у лиц, находящихся в состоянии даже небольшой тревоги, при ла рингоскопии наблюдается парадоксальное судорожное смыка ние голосовых складок на вдохе (ларингоскопический спазм как защитный рефлекс) разной степени выраженности. Очи щению воздуха от пыли способствуют мерцательный эпителий слизистой оболочки и продуцируемая ею слизь. Голосообразовательная (фонаторная) функция. У человека голосообразовательная функция гор тани является составной частью формирования речи, психики и социальной жизни. Следует отметить, что у животных име ется лишь голосообразовательная функция. В воспроизведении звуков принимают участие три основ ных отдела дыхательного аппарата: 1) голосовой аппарат гор тани; 2) формирующие и резонирующие звук полости рта, носа, глотки, форма которых изменяется при движениях языка, нижней челюсти, губ, неба и щек (верхний резонатор); 3) грудная клетка — легкие, бронхи, трахея (нижний резона тор). В момент произнесения звука голосовая щель вначале за крыта, т.е. голосовые складки находятся в напряженном и со мкнутом состоянии. Затем под давлением воздуха, находяще гося в легких, трахее и бронхах, голосовая щель открывается на очень короткое время, и в этот момент часть воздуха про рывается через нее, после чего голосовые складки вновь смы каются, что создает воздушные звуковые волны; частота этих колебательных движений соответствует высоте издаваемого звука. Таким образом, при голосообразовании ток воздуха, выходящего из нижнего резонатора, с определенной частотой прерывается, т.е. находится в состоянии колебательного дви жения. Эти колебания воздуха и создают звук. В образовании звука участвуют также колебания свобод ных краев голосовых складок, которые представлены эласти ческими волокнами в виде тонкой узкой полоски. Высота звука зависит от числа подобных колебаний или перерывов между ними в секунду; на высоту и тембр голоса влияют вели чина голосовых складок, их напряжение и особенности резо наторов. Вследствие этого, желая произнести звук определен ной высоты, человек, сокращая с определенной силой гортан ные мышцы, придает голосовым складкам необходимые длину и напряжение, а верхним резонаторам — определенную форму. Все это относится к нормальному образованию звука, или грудному регистру. При шепоте происходит смыкание голо совых складок только в передних отделах. Воздух, проходя через голосовую щель, в заднем отделе образует шум, который назы вается шепотным голосом. В связи с большим размером горта ни и голосовых складок у мужчин голос обычно на октаву ниже, чем у детей и женщин. Звук различается по высоте, тембру и силе. Высота звука зависит от частоты колебаний голосовых складок, а частота — от их длины и напряжения. В процессе роста и развития чело века изменяется размер голосовых складок, что приводит к из менению голоса. Изменение, или перелом (мутация), голоса происходит в период полового созревания (между 12 и 16 года ми). У мальчиков дискант или альт переходит в тенор, баритон или бас, у девочек — в сопрано или контральто. Полости рта и носа, куда попадает звук, выходящий из гортани, уже не могут изменить его высоту. Являясь верхним резонатором, они фор мируют лишь некоторые обертоны гортанного звука, вследст вие чего он приобретает определенный тембр. Кроме того, из меняя положение щек, языка, неба и губ, мы можем произ вольно изменять тембр звуков, но лишь в определенных пре делах. Тембр голоса каждого человека индивидуален, поэтому мы узнаем голоса знакомых людей. Характер звуков разговорной речи зависит не от гортани, а от формы рта, глотки и взаимно го расположения находящихся в них органов. Сила и высота звука определяются силой смыкания голосовых складок и силой выдоха, что зависит от сократительной способности не только поперечно-полосатой дыхательной мускулатуры, но в определенной мере и гладкой мускулатуры бронхов. |