Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Методы исследования гортани Подготовку к осмотру проводят так же, как указано выше. Наружный осмотр и пальпация. При осмот ре определяют состояние поверхности и конфигурацию шеи. Затем производят пальпацию гортани и ее хрящей (перстне видного и щитовидного), определяют хруст хрящей гортани, смещая ее в стороны. В норме гортань безболезненна, пассив но подвижна вправо и влево. После этого по описанной выше методике пальпируют регионарные лимфатические узлы гор тани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, пре-ларингеальные, пре- и паратрахеальные, расположенные в над- и подключичных ямках. Непрямая ларингоскопия. Гортанное зеркало ук репляют в ручке, подогревают в горячей воде в течение 2—3 с до 40—50 °С и протирают салфеткой. Степень нагрева зеркала оп ределяют, приложив его к тыльной поверхности кисти. Больно го просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности языка, III — на нижней поверхности, а II палец — на верхней губе. Язык слегка потягивают вперед и книзу. Гортанное зеркало берут за конец ручки в правую руку, как ручку для письма, вводят в полость рта зеркальной плоскос тью книзу, параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки, до мягкого неба. Дойдя до него, плоскость зеркала располагают под углом 45° к срединной оси глотки; при необходимости можно слегка приподнять мягкое небо кверху и кзади, а свет от рефлектора направить точно на зеркало. Коррекцию расположения зеркала нужно произво дить осторожно, мелкими движениями до тех пор, пока в нем не отразится гортань. В это время больного просят издать про тяжный звук «и», а затем сделать вдох. В период фонации, а затем во время вдоха видна внутренняя поверхность гортани в двух фазах физиологической деятельности (см. рис. 5.10). После осмотра удаляют зеркало из глотки, отделяют от ручки и опускают в дезинфицирующий раствор. Видимое в гортанном зеркале изображение отличается от истинного: передние отделы гортани видны внизу, поэтому кажется, что они находятся сзади, а задние — вверху и пред ставляются расположенными спереди. Изображение правой и левой сторон в зеркале соответствует действительности. При ларингоскопии следует произвести общий осмотр гор тани и определить состояние ее отдельных частей. В гортан ном зеркале прежде всего виден корень языка с расположен ной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанни ком и корнем языка определяются два небольших углубле ния — валлекулы, ограниченные срединной и боковыми языч-но-надгортанными складками. Во время фонации и при глу боком вдохе обычно хорошо видны голосовые складки; в норме они перламутрово-белого цвета. Передние концы скла док у места их отхождения от щитовидного хряща образуют острый угол — переднюю комиссуру. Над голосовыми склад ками видны вестибулярные складки розового цвета, а между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления — гортанные желудочки (см. рис. 5.11). Спереди в зеркале видны задние отделы гортани и черпаловидные хрящи в виде двух бугорков, покрытые розовой глад кой слизистой оболочкой, к голосовым отросткам этих хря щей прикрепляются задние концы голосовых складок, а между телами хрящей располагается межчерпаловидное пространст во. От черпаловидных хрящей кверху к лепестку надгортанни ка идут черпалонадгортанные складки розового цвета, с глад кой поверхностью. Латеральнее черпалонадгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка кото рых розовая и гладкая. При вдохе и фонации определя ется подвижность обеих половин гортани. Между голосовыми складками при вдохе обра зуется пространство тре угольной формы — голосо вая щель; через него обыч но удается увидеть верхние кольца трахеи, покрытые бледно-розовой слизистой оболочкой. Прямая ларинго скопия. В связи с тем что у детей трудно произ вести непрямую ларинго скопию, выполняют пря мую ларингоскопию (рис. 5.11), при этом можно ис пользовать освещение от лобного рефлектора. Прин цип прямой ларингоскопии лежит в основе всех спо собов прямого эндоскопи ческого исследования ды хательных путей и пищево да, различия лишь в длине и диаметре применяемых трубок. Билет №6
Отогенные внутричерепные осложнения Частота выявления различных форм отогенных внутриче репных осложнений у больных с воспалительными пораже ниями уха колеблется от 2 до 10 %, при этом отмечается тен денция к ее снижению благодаря улучшению методов ранней диагностики и рациональной терапии острого и хронического гнойного среднего отита. Отогенные внутричерепные процес сы наиболее часто возникают при хроническом гнойном сред нем отите, реже — при остром. Заболеваемость среди мужчин и женщин значительно не различается. Экстрадуральным абсцессом называется скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью. Он возникает в результате распространения воспалительного процесса из со сцевидного отростка и барабанной полости в полость черепа и локализуется в средней либо в задней черепных ямках. Экстрадуральный абсцесс обычно является осложнением хро нического гнойного отита; нередко при этом наблюдаются хо-лестеатома, гной в барабанной полости и сосцевидном отрост ке, часто разрушение его крыши, а при локализации экстраду-рального абсцесса в задней черепной ямке — флебит сигмо видного синуса, гнойный лабиринтит. При экстрадуральном абсцессе, осложняющем острый гнойный отит, могут быть клинические симптомы мастоидита. По анатомо-топографическим, морфологическим и клини ческим особенностям к открытому экстрадуральному абсцессу близок ограниченный пахименингит, который по существу яв ляется начальной фазой развития абсцесса. В тех случаях, когда в месте проникновения инфекции к твердой мозговой оболочке костная стенка среднего уха сохраняется, образуется закрытый экстрадуральный абсцесс. Если же кариес разрушает эту стенку и она распадается, ограниченного гнойного про странства между костью и твердой мозговой оболочкой не об разуется (открытый экстрадуральный абсцесс). В последнем случае твердая мозговая оболочка оказывается стенкой гной ного очага в среднем ухе. Клиническая картина бедна, и экстрадуральный абсцесс нередко диагностируют лишь во время операции, од нако предположение о нем всегда возникает при выявлении кари озного процесса в стенках антрума, которые граничат с мозго вой оболочкой. Общие симптомы мало выражены. Температура чаще нормальная или субфебрильная даже при наличии пери-синуозного абсцесса. Резкий подъем температуры почти всег да означает развитие менингита или синус-тромбоза и сепси са. Частота пульса соответствует температуре; анализы крови без отклонений от нормы; СОЭ не увеличена. Небольшие из менения крови наблюдаются только при обширном пахиме-нингите. Общемозговые симптомы. Общим симптомом всех внутри черепных осложнений является головная боль, которую, одна ко, отмечают далеко не всегда. При экстрадуральном абсцессе она бывает нечасто, обычно постоянная, не очень интенсив ная и локализуется при перисинуозном абсцессе в затылке и лбу, при абсцессе в средней черепной ямке — в области чешуи височной кости, в заушной области и в области козелка; при более глубоком расположении абсцесса с вовлечением гассе-рова узла или его ветвей могут быть тригеминальные боли в области лица. При заднечерепном экстрадуральном абсцессе боли локализуются в шее; из-за боли и головокружения воз можно развитие кривошеи. Головная боль иногда сопровожда ется тошнотой, рвотой, сонливостью. Общее состояние обыч но удовлетворительное, редко бывает тяжелым. Возможны ме-нингеальные симптомы: легкая ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, чаще более выраженный на стороне абсцесса; при этом состав ликвора нормален. Важным симп томом экстрадурального абсцесса может быть обильное гное течение из уха (см. далее: Дополнительные методы исследова ния). Надежным методом топической диагностики всех видов отогенных абсцессов является компьютерная томография и МРТ. Обязательный способ лечения экстрадурального абс цесса — хирургический, он же позволяет дифференцировать диагноз от внутримозгового и субдурального абсцесса. Пока занием к операции служат кариозный процесс в аттико-антральной области, локальная головная боль, ухудшение общего состояния, очаговые симптомы, обильное гноетечение из уха. Синус-тромбоз Как правило, причиной тромбоза сигмовидного синуса и следу ющего за ним сепсиса является гнойное (кариозное) воспаление (обычно с холестеатомой) среднего уха, особенно распростра няющееся на сосцевидный отросток. Кариес каменистой части височной кости и другие воспалительные заболевания костей черепа в редких случаях могут вызывать синус-тромбоз. Клиническая картина. Наиболее часто наблю дается тромбоз сигмовидного и поперечного синусов. Местные симптомы выражены особенно четко при инфицированном тромбе. Наблюдаются гиперемия и отек мягких тканей над со сцевидным отростком, боли в этой области и болезненность при пальпации, расширение поверхностных вен у заднего края сосцевидного отростка. У ряда больных в редких случаях обна руживаются изменения со стороны сосудистого пучка на шее, которые сводятся к болезненности яремной вены при пальпа ции. В более поздней стадии вена прощупывается как твердый тяж, что свидетельствует о ее тромбозе. Увеличение лимфати ческих узлов по ходу сосудистого пучка бывает при распро странении тромба на луковицу или саму яремную вену. Подъем температуры тела при синус-тромбозе вначале от мечается более чем в половине случаев, затем, в первые часы и дни заболевания, у подавляющего большинства больных раз вивается картина сепсиса и температурная кривая становится гектической с несколькими перепадами на 1,5—2 °С в течение 1 сут, что свидетельствует о развитии септикопиемии. Темпе ратура колеблется от субфебрильной до высокофебрильной (37,5—39,5 °С). Каждое понижение температуры тела сопро вождается ознобом (нередко потрясающим больного) и обиль ной потливостью. При подозрени на сепсис измерение темпе ратуры производится через каждые 3 ч, делая исключение на время сна. Безлихорадочное течение синус-тромбоза в редких случаях объясняется как применением антибиотиков, так и особенностями макроорганизма — снижением общей реактив ности, например при диабете; поэтому по отсутствию высокой температуры тела нельзя всегда судить о тяжести течения бо лезни. Вместе с тем следует отметить, что септическая темпе ратура вместе с другими проявлениями инфекции может воз никнуть раньше других признаков тромбоза и сепсиса. Повы шенная температура тела сопровождается тахикардией, в ред ких случаях при синус-тромбозах бывает урежение пульса, брадикардия является одним из дифференциально-диагности ческих признаков абсцесса мозга. Характерным для тромбоза поперечного синуса считается парез VI пары черепных нервов, обусловленный, возможно, отеком твердой мозговой оболочки на основании мозга. При синус-тромбозе, осложненном ограниченным менингитом, возможны парезы и других глазных мышц. На рентгенограммах височной кости наблюдаются деструк тивные изменения сосцевидного отростка, разрушение клеток и часто признаки холестеатомы. При постановке диагноза не обходимы рентгенологические данные, картина крови. Если отсутствует сепсис, красная кровь обычно не изменена. Часто отмечают высокий нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг форму лы влево, появление юных форм клеток, всегда увеличенную СОЭ. Обязательно производят посев крови на стерильность и при получении микрофлоры — исследуют ее чувствительность к антибиотикам. Забор крови необходимо производить в мо мент подъема температуры тела, при необходимости его по вторяют. При спинномозговой пункции определяется высокое ликвор-ное давление, но состав цереброспинальной жидкости остается нормальным. Иногда получают ксантохромную цереброспи нальную жидкость за счет примеси эритроцитов, что наблюдает ся при ретроградном распространении тромбоза на вены мозга. Лечение. Хирургическое лечение при отогенном тромбо зе сигмовидного синуса и сепсисе, как и при других внутриче репных отогенных осложнениях, проводят безотлагательно. Сразу по установлении диагноза хронического или острого воспаления уха и наличия симптомов синус-тромбоза и сепси са производят расширенную (т.е. с хирургическим обнажени ем твердой мозговой оболочки в области средней и задней че репной ямок) санирующую операцию на среднем ухе, пункти руют верхнее и нижнее колена сигмовидного синуса. Если через иглу кровь не получена, скальпелем вскрывают перед нюю стенку синуса и удаляют тромб. В ряде случаев тромбы распространяются так далеко в нижнем и верхнем отделах си нуса, что удалить их не удается. Чаще всего и не следует сразу стремиться это сделать, так как элиминация основного очага в среднем ухе и в центральной части синуса, а также антибакте риальная терапия оказываются достаточными. Лишь в тех ред ких случаях, когда септические явления в первые дни после операции не проходят, показаны перевязка внутренней ярем ной вены или раскрытие поперечного синуса. Антибиотики назначают в максимальных дозах, часто сочетают несколько антибиотиков (выбор их корректируют после получения дан ных исследования чувствительности микрофлоры к антибио тикам), назначают также антикоагулянты, нистатин, витами ны, гемодез, глюкозу, анальгетики, дезинтоксикационную и дегидратационную терапию и др. Отогенный сепсис. При гнойном воспалении среднего уха, как остром, так и хроническом, инфекция может проникнуть в кровоток. Особенно часто это осуществляется через вены и синусы твердой мозговой оболочки, иногда по лимфатическим путям Клиническая практика свидетельствует о том, что генерали зация гнойной инфекции при отитах и возникновение отогенного сепсиса чаще всего происходит в результате тромбофлебита сиг мовидного синуса, реже при иорижеппн луковицы внутренней яремной иены, верхнею н нижнею камеписюю и пещеристого синусов. Тромбофлебит ^и_гмовидного синуса обычно_^оздкка£Х-К.он-тактным путем вследствие распространения воспалительного процесса с сосцевидного отростка на прилегающую к нему на ружную стенку сигмовидного синуса. При этом нередко образу ется перисинуозный абсцесс. В дальнейшем возникает пораже ние самого синуса: нерифлебпт, эндофлебит, пристеночный тромб, обтурирующий тромб. Тромб может значительно увели чиваться, распространяться за пределы сигмовидного синуса как в краниальном направлении, так и в сторону сердца, заполняя яремную вену, иногда до v. brachiocephalica. Инфицирование и распад тромба ведут к проникновению гнойной инфекции в малый и далее в большой круг кровообращения. Отогенный сепсис может развиваться и без тромбоза веноз ных пазух. В то же время тромбоз венозных пазух иногда может не вызвать септической реакции. Более того, известны случаи, когда даже инфицированный тромб подвергался организации. Обращаясь к собственной врачебной практике, я мог бы привести не одно наблюдение, когда во время проведения плановой радикальной операции уха обнаруживался обширный кариоз ный процесс, обнажение стенки сигмовидного синуса и его тромбоз. Клинические наблюдения свидетельствуют о существовании двух форм отогенного сепсиса: ранней и поздней. Ранняя фор ма представляет собой септическую реакцию, возникающую в первые дни острого отита у больных молодого возраста. Прогно стически это наиболее благоприятная форма отогенного сепсиса. Поздняя форма — это сепсис, возникающий при хроническом или остром отите намного позднее, когда уже сформировался отоген-ный септический очаг типа тромбофлебита. О процессе возникновения такого очага говорилось. Что же касается ранней формы, то ее возникновение не может быть объяснено только характером местного npouetca. По мнению Кернера, впервые описавшего эту форму отогенного сепсиса {впоследствии она была названа по его имени кернеровской формой), в основе ее лежит тромбофлебит мелких вен сосцевид ного отростка. Такое поражение мелких вен характерно для мас тоидита. Тем не менее в большинстве случаев мастоидита сеп тические явления отсутствуют. Следовательно, в данном случае решающее значение имеет не характер очагового процесса, а способность организма к воспроизведению септической реакции. Такое заключение том более оправдано, что кернеровская фор ма встречается чаще в детском и юношеском возрасте, а септи ческая реакция вообще свойственна более молодому возрасту. Итак, ранняя форма отогенного сепсиса — это сравнительна легко обратимая септическая реакция, наблюдающаяся у молодых субъектов при остром гнойном воспалении сред него уха. г Рассмотрим симптоматологию отогенного сепсиса. ( Симптомы, наблюдающиеся при этом заболевании, целесообраз- i но разделить на две основные группы:
Охарактеризуем общие симптомы. Одним из наиболее ярких симптомов сепсиса является гектическая температура, характе ризующаяся быстрым подъемом до 39—41 °С, в сочетании с сильным ознобом; через несколько часов наступает критическое падение температуры, сопровождающееся проливным потом. Таких скачков температуры в течение суток может быть не сколько, поэтому больным следует измерять температуру тела каждые 2 часа. У детей гектическая температура и ознобы на блюдаются редко, чаще температурная кривая имеет характер continua. Пульс обычно учащается в соответствии с подъемом температуры. Когда же говорилось об абсцессе мозга, то как важный симптом отмечалась брадикардия. Характерна бледность кожного покрова, нередко кожа приобретает землистый оттенок. Можно наблюдать также желтуш-ность кожи и иктеричность склер. Механизм желтухи при сепси се двоякий: гематогенный — за счет гемолиза эритроцитов и гепатогенный — за счет поражения печени. В гемограмме отмечаются сдвиги, характерные для воспали тельного процесса: нейтрофильный лейкоцитоз — (15—18) -109/л и больше, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение соэ. Большую диагностическую ценность представляет выявление при посеве крови микроорганизмов, что подкрепляет диагноз сепсиса. Однако отрицательный результат посева еще не исклю чает этого диагноза, так как массовое осеменение крови микро организмами происходит не непрерывно. В связи с этим кровь для посева следует брать во время озноба, который связан с выходом микроорганизмов в кровяное русло. Как показали исследования нашей клиники (докторская дис сертация И. И. Островского), ценные дополнительные сведения для диагностики дает изучение системы «гиалуронидаза — гиа-луроновая кислота» в сыворотке крови, спинномозговой жидко сти и гнойном экссудате, а также радиоэнцефалография с ис пользованием меченного 1311. При отогенном сепсисе может наблюдаться образование ме тастатических гнойников в легких, суставах, подкожной клетчат ке, мышцах. Появление метастазов ухудшает прогноз. В этой связи вспоминается одна из больных, 16 лет, у которой септи ческий процесс, несмотря на проводимое лечение, протекал ис ключительно активно. Множественные мелкие абсцессы в легких сливались, образуя большие гнойники. Прорвавшись в плевраль ную полость, они нызнали гнойный пиопневмоторакс. Лечение оказалось неэффективным и больная умерла. К очаговым симптомам относятся следующие. Симптом Гризингера — отечность и болезненность при паль пации мягких тканей по заднему краю сосцевидного отростка, соответствующему месту выхода эмиссарных вен, соединяющих сигмовидный синус с венами мягких тканей отростка. Этот сим птом объясняется распространением тромба на эмиссарные вены сосцевидного отростка. Для поражения внутренней яремной вены характерна болез ненность при пальпации вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы — симптом Уайтинта. При этом голова больного бывает наклонена в пораженную сторону. При аускультацни v. jugularis interna отсутствует венозный шум —■ симптом Фосса. Проводя дифференциальный диагноз, необходимо исключить туберкулез5 грипп, тифы, пневмонию, малярию, которые в неко торых случаях могут сопровождать как острое, так и хрониче ское воспаление среднего уха. Каковы же прогноз и исходы отогенных внутричерепных осложнений? Они определяются прежде всего своевременностью диагностики и хирургического вмешательства в сочетании с мощ ной дегидратационной и антибактериальной терапией. Широкое использование массивных доз антибиотиков снизи ло летальность при отогенном менингите до 10%. Наиболее тя желым все еще остается прогноз при молниеносном течении ото-генного менингита, что наблюдается главным образом при острых отитах и проявляется катастрофически быстрым нараста нием симптомов. Абсцессы мозга и мозжечка до настоящего вре мени характеризуются самой высокой летальностью по сравне нию с другими отогенными внутричерепными осложнениями. Даже при правильной диагностике и своевременном лечении ле тальность при абсцессах мозга и мозжечка достигает 30—40%. В настоящее время прогноз при отогенном сепсисе в подавляю щем большинстве случаев благоприятный, а летальность при нем равняется 2—4%. Следует помнить, что в эру антибиотиков основные симпто мы отогенных внутричерепных осложнений стали более стерты ми, что требует от врача большого внимания и учета микро симптоматики. Охарактеризуем принципы лечения при отогенных внут ричерепных осложнениях. Оно включает в себя хирургическое вмешательство — и это главное, а также медикаментозную те рапию, в которой ведущую роль игрист назначение больших доз антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Остановимся на хирургическом лечении. Для элиминации гнойного очага в среднем ухе при его остром гнойном воспале нии предпринимается антротомия, при хроническом — ради кальная операция. При отогенном менингите в ходе операции вскрывают сред нюю и заднюю черепные ямки. При абсцессах мозга и мозжечка антротомию или радикаль ную операцию уха дополняют вскрытием средней или задней черепной ямки, обнажением твердой мозговой оболочки и пунк цией вещества мозга. Иглу вводят в различных направлениях на глубину обычно не более 4 см, чтобы избежать опасности ее попадания в желудочки мозга. При абсцессах мозга и мозжечка существует 3 способа хирургического лечения;
При отогенном сепсисе и ту и другую операции дополняют обнажением стенки сигмовидного синуса и его пункцией. При обнаружении тромба стенку синуса разрезают и тромб удаля ют. Если тромб заполняет и луковицу внутренней яремной вены, то стенку луковицы также обнажают, иссекают и тромб удаля ют. При распространении тромба на внутреннюю яремную вену производят обнажение этой вены на уровне средней трети шеи и ее перевязку. Очень хорошо помню больного — молодого мужчину, страдавшего тромбозом сигмовидного синуса и отоген-ным сепсисом, у которого ознобы прекратились лишь только по сле перевязки внутренней яремной вены. Медикаментозное лечение включает следующие компоненты. 1. Одновременно с операцией должна быть начата антибак териальная (этиотропная) терапия. Назначают большие дозыпенициллина —от 12 000 000 до 30 000 000 ЕД в сутки. Пеницил лин вводят обычно внутримышечно через каждые 4 ч, иногдавнутривенно или интракаротидно. Большие дозы пенициллинане рекомендуется сочетать с другими антибиотиками. После кур са пенициллинотерапии проводят еще 2—3 курса лечения други ми антибиотиками. Хороший эффект дает левомицетин, обладающий свойством легко проникать через гематоэнцефалическийбарьер. Для уменьшения возможности возникновения грибкового по ражения организма и дисбактериоза необходимо назначить ни статин или леворин по 2 000 000—3 000 000 ЕД в сутки. Назначают сульфаниламидные препараты внутрь и внутри венно. Однако, подчеркиваю, антибиотики н сульфаниламидные пре параты не гарантируют излечения больного от уже возникшего внутричерепного осложнения. Исход рассматриваемых осложне ний зависит прежде всего от своевременности хирургического вмешательства. 2. Патогенетическая терапия отогенных внутричерепных ос ложнений подразумевает проведение дегидратации и дезинтокси кации. Внутривенно назначают следующие препараты:
3. Симптоматическая терапия состоит в назначении сердеч ных гликозидов, аналептиков и анальгетиков. При тромбозе сигмовидного синуса назначают антикоагулян ты— гепарин, дикумарин, пелентан. Лечение антикоагулянта ми проводят под контролем уровня протромбина крови. Лечение при метастатических абсцессах, возникших как ре зультат синустромбоза, проводят но общехирургическим пра вилам. Итак, исходы отогенных внутричерепных осложнений во мно гом определяются своевременностью диагностики, хирургическо го вмешательства, рациональностью медикаментозной терапии. Поэтому каждый практический врач в процессе лечения боль ных острым и хроническим гнойными средними отитами должен помнить о возможности возникновения внутричерепных осложне ний и при подозрении на них незамедлительно направлять боль ного в оториноларингологический стационар. Действенной профилактикой отогенных внутричерепных осложнений является 100% охват диспансерным наблюдением больных с хроническим гнойным средним отитом и широкая хи рургическая санация уха при хроническом гнойном эпитимпаните.
Ангиной называется общее острое инфекционное заболевание, при котором местное острое воспаление поражает лимфаденоидную ткань различных миндалин глотки. Классификация ангин. Для классификации ангин предложено несколько схем, в основе которых различ ные критерии — клинические, морфологические, патофизио логические, этиологические и др. (А.Х.Миньковский, Л.АЛуковский, В.Ф.Ундриц и С.З.Ромм, В.И.Воячек). В практике наибольшее распространение получила клас сификация, предложенная Б.С.Преображенским, которая ос нована на фарингоскопических признаках, дополненных данными, полученными при лабораторном исследовании, иногда сведениями этиологического или патогенетического характера. Данная классификация включает следующие формы ангин: I — катаральная, II — фолликулярная, III — лакунар-ная, IV — фибринозная, V — герпетическая, VI — флегмоноз-ная (интратонзиллярный абсцесс), VII — язвенно-некротичес кая (гангренозная), VIII — смешанные формы. К этому основному диагнозу после получения соответству ющих данных могут быть добавлены название микроба, вы звавшего ангину (стрептококковая, стафилококковая и др.), или иные характеристики (травматическая, токсическая, мо-ноцитарная и т.д.). Среди клиницистов принято подразделять все имеющиеся ангины на вульгарные (или банальные, обычные) и атипичес кие (редкие). Для вульгарных ангин характерно наличие 4 общих при знаков: выраженная симптоматика общей интоксикации орга низма; патологические изменения в обеих небных миндали нах; длительность вульгарных ангин не более 7 дней; первич ный этиологический фактор — бактериальная или вирусная инфекция. Патологоанатомические изменения, воз никающие при ангине, характеризуются резко выраженным в паренхиме миндалины расширением мелких кровеносных и лимфатических сосудов, тромбозом мелких вен и стазом в лимфатических капиллярах. При катаральной ангине миндалины гиперемированы, слизистая оболочка набухшая, пропитана серозным секре том. Эпителиальный покров миндалин на зевной поверхнос ти и в криптах густо инфильтрирован лимфоцитами и лейко цитами. В некоторых местах эпителий разрыхлен и десквами-рован. При фолликулярной ангине происходят более глубокие из менения в паренхиме миндалины. Возникают лейкоцитарные инфильтраты в фолликулах, в некоторых из них появляется некроз. Те из фолликулов, которые располагаются под эпите лием, просвечивают через него в виде желтых «просяных» точек, которые хорошо определяют при фарингоскопии. Сли яние таких нагноившихся фолликулов ведет к образованию многочисленных мелких абсцессов. При лакунарной ангине в лакунах скапливается вначале серозно-слизистое, а затем, по мере вскрытия в просвет крипт некротизировавшихся фолликулов, гнойное отделяемое. Экс судат в лакунах состоит из лейкоцитов, лимфоцитов, слущенного эпителия и фибрина; постепенно он выступает через устья лакун на поверхность миндалины в виде беловато-жел тых точечных налетов, создавая фарингоскопическую картину лакунарной ангины. Налеты из устьев лакун могут распростра няться и соединяться с соседними, образуя более широкие сливные налеты поверх эпителия, которые легко, без повреж дения слизистой оболочки, снимаются шпателем. Лакунарная и фолликулярная ангины сопровождаются некоторым увеличе нием миндалин. При фибринозной ангине эпителиальный покров на какой-то части миндалины отсутствует, его заменяет фибринозный пласт, который с трудом снимается шпателем, оставляя эрози-рованную поверхность. При герпетической ангине серозный экссудат образует под-эпителиальные небольшие пузырьки, которые, лопаясь, остав ляют дефекты эпителиальной выстилки; одновременно такие же пузырьки могут появляться на слизистой оболочке мягкого неба, щек и губ. При флегмонозной ангине (интратонзиллярный абсцесс) на рушается дренаж лакун, паренхима миндалины вначале отеч ная, затем инфильтрируется лейкоцитами, некротические процессы в фолликулах, сливаясь, образуют гнойник внутри миндалины. Такой абсцесс может локализоваться близко к по верхности миндалины и опорожниться в полость рта; если он расположен в глубине миндалины, абсцедирование даст соот ветствующую клиническую картину. Язвенно-некротическая ангина характеризуется распростра нением некроза на эпителий и паренхиму миндалины. На миндалинах, а нередко и на небных дужках и стенках глотки возникают язвенные дефекты с грязно-серым налетом. Клинические формы вульгарных ангин. Среди большой группы ангин наиболее часто встречаются вульгарные (обычные, банальные) ангины, которые возника ют в связи с внедрением той или иной микробной или вирус ной инфекции. Эти ангины распознаются в основном по фарин госкопическим признакам; к ним относятся катаральная, лаку нарная, фолликулярная, фибринозная и флегмонозная (интратон зиллярный абсцесс). Катаральная ангина (рис. 7.2, а) встречается относительно редко. Заболевание начинается остро, в горле появляются ощущения жжения, сухости, першения, а затем небольшая боль при глотании. Беспокоят общее недомогание, разбитость, головная боль. Температура тела обычно субфебрильная; име ются небольшие воспалительного характера изменения пери ферической крови. Фарингоскопически определяется разли тая гиперемия миндалин и краев небных дужек, миндалины несколько увеличены, местами могут быть покрыты тонкой пленкой слизисто-гнойного экссудата. Язык сухой, обложен. Часто имеется небольшое увеличение регионарных лимфати ческих узлов. В редких случаях катаральная ангина протекает более тяжело. В детском возрасте чаще всего все клинические явления выражены в большей степени, чем у взрослых. Обыч но болезнь продолжается 3—5 дней. Фолликулярная ангина (рис. 7.2, б). Продромальный период при ангинах непродолжительный, чаще он равен нескольким часам, редко дням. Болезнь начинается обычно с повышения температуры тела до 38—39 °С, однако она может быть и суб-фебрильной. Сразу появляется сильная боль в горле при гло тании, часто иррадиирующая в ухо; нередко повышена салива ция. В связи с выраженной интоксикацией организма возмож ны головная боль, иногда боль в пояснице, лихорадка, озноб, общая слабость. У детей нередко развиваются более тяжелые симптомы: наряду с фебрильной температурой часто возника ет рвота, могут быть явления менингизма, помрачение созна ния. Реакция крови чаще значительная — нейтрофильный лейкоцитоз до 12,0—15,0-109/л, умеренный палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилия, СОЭ нередко равна 30—40 мм/ч: появляются следы белка в моче. Ангина вирусной этиологии можег протекать без лейкоцитоза. Как правило, увеличены ре гионарные лимфатические узлы, пальпация их болезненна, может быть увеличена селезенка. Обычно нарушен аппетит, у детей раннего возраста нередко бывают поносы. При значи тельной инфильтрации мягкого неба или резком увеличении небных миндалин изменяется тембр голоса — появляются но совой оттенок, гнусавость, однотонность. На пике заболева ния возможны боли в сердце. Фарингоскопически определяются разлитая гиперемия и инфильтрация мягкого неба и дужек, увеличение и гиперемия миндалин, на их поверхности видны многочисленные круг лые, несколько возвышающиеся над поверхностью желтоватые или желтовато-белые точки величиной от 1 до 3 мм. Эти образования представляют собой нагноившиеся фолликулы миндалин, они вскрываются на 2—3-й день болезни, после них остаются быстро заживающие эрозии. Период вскрытия нагноившихся фолликулов часто сопровождается падением температуры тела. Продолжительность болезни 5—7 дней. Лакунарная ангина (см. рис. 7.2, б). Начало болезни и ее общие симптомы такие же, как и при фолликулярной ангине. Чаще лакунарная ангина протекает тяжелее фолликулярной. Фарингоскопическая картина при лакунарной ангине характе ризуется появлением на гиперемированной поверхности уве личенных миндалин островков желтовато-белого налета, вна чале ограниченных в устьях лакун, а затем все более широко покрывающих миндалину. Иногда отдельные участки налета сливаются и покрывают большую или меньшую часть минда лины, не выходя за ее пределы. Налет легко снимается без по вреждения эпителиального слоя. При ангине воспаление раз вивается, как правило, в обеих миндалинах, однако интенсив ность и особенности его могут быть разными; например, иног да на одной стороне может быть картина катаральной или фолликулярной ангины, а на другой — лакунарной. В период отделения налетов, на 2—5-й день, чаще всего выраженность симптомов уменьшается, однако температура обычно остается субфебрильной до стихания воспалительной реакции в регионарных лимфатических узлах. Продолжитель ность заболевания 5—7 дней, при осложнениях может затяги ваться на более длительный срок. Фиброзная (фибринозно-пленчатая) ангина. В ряде случаев фолликулярная или лакунарная ангина может развиваться по типу фибринозной, когда основой для образования пленки яв ляются лопнувшие нагноившиеся фолликулы или при лакунар ной ангине фибринозные налеты распространяются из области некротизации эпителия в устья лакун, соединяются с соседними участками, образуя сплошной налет, который может выходить за пределы миндалин. В ряде случаев фибринозная ангина раз вивается с первых часов заболевания. Фибринозную ангину иногда называют псевдодифтеритической, ложнопленчатой, дифтероидной, подчеркивая тем самым, что, несмотря на внешнее сходст во, это не дифтерийный процесс. Диагностика в таких случаях основывается только на бактериологическом исследовании маз ков из различных отделов глотки, рта и носа. Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс). Внутри-миндаликовые абсцессы встречаются сравнительно редко. Их возникновение связано с гнойным расплавлением участка миндалины; поражение обычно одностороннее. Этиологичес кую роль в возникновении флегмонозной ангины могут играть вульгарные ангины и травмы мелкими пищевыми инородны ми телами. При флегмонозной ангине миндалина гиперемирована, увеличена, поверхность ее напряжена, пальпация болезненна. Небольшие внутриминдаликовые абсцессы могут протекать бессимптомно или сопровождаться незначительными местны ми и общими явлениями в отличие от паратонзиллярного абс цесса, который, как правило, протекает с бурной клинической симптоматикой. Созревший абсцесс часто прорывается через лакуну в полость рта или в паратонзиллярную клетчатку. Течение вульгарных ангин в детском возрасте характеризу ется преобладанием нарушений общего состояния над мест ными. У новорожденных и у детей грудного возраста ангины встречаются часто, однако нередко они остаются нераспо знанными из-за слабовыраженных местных изменений. Кроме того, в этом возрасте изолированно ангины протекают редко, обычно они сочетаются с острым ринитом и фарингитом. Фа рингоскопически определяются умеренные гиперемия и при пухлость миндалин и значительное вовлечение в процесс бо ковых валиков. Особенностью заболевания в детском возрасте является более выраженная реакция регионарных лимфати ческих узлов и частое осложнение после ангины в виде хрони ческого лимфаденита, протекающего с субфебрильной темпе ратурой. Повышение температуры тела у детей при ангине может сопровождаться судорогами, рвотой, явлениями менин-гизма и помрачением сознания; нередко бывают боли в животе и диспепсические явления. Лечение. В основе рационального лечения ангин лежат соблюдение определенного щадящего режима, местная и общая терапия. Обязателен постельный режим в первые дни заболевания, а затем — домашний без физических нагрузок, что существенно как в лечении самого заболевания, так и в профилактике осложнений. Больного отгораживают ширмой, ему выделяют отдельную посуду и предметы ухода; детей, как более восприимчивых к ангине, к больному не допускают. Госпитализация в инфекционное отделение осуществляет ся только в случаях тяжелого течения заболевания. Назначают нераздражающую, мягкую, питательную пищу, преимущест венно растительно-молочную, витамины, полезно обильное питье. После ликвидации местных и общих явлений заболева ния следует выждать 2—3 дня перед тем, как разрешить при ступить к работе. В последующие несколько дней рекоменду ется соблюдать щадящий режим. Срок нетрудоспособности больного в среднем равен 10—12 дням. Основу медикаментозного лечения ангины составляют анти бактериальные препараты, прежде всего антибиотики. Предпо чтение отдают пенициллину и его полусинтетическим произ водным (аугментин, феноксиметилпенициллин, ампициллин, оксациллин, ампиокс и др.), поскольку р-гемолитический стрептококк наиболее чувствителен именно к пенициллину. Препараты принимают внутрь и парентерально, доза зависит от возраста, массы тела больного, тяжести течения заболева ния и наличия у больного состояния, угрожающего по ревма тизму, нефриту, неспецифическому полиартриту и т.д. Так, пенициллин назначают взрослому по 1 000 000—2 000 000 ЕД 6 раз в день внутримышечно. Обычно в течение 4—5 дней (а часто и раньше) нормализуется температура и улучшается общее состояние, однако антибиотикотерапию на этом пре кращать нельзя, так как санация миндалин еще не наступила. Для достаточно надежной ликвидации острого инфекционно го очага необходимо продолжить лечение антибиотиком еще в течение 3—5 сут. При катаральной ангине достаточным может быть лечение ингаляциями биопарокса. Основу препарата со ставляет антибиотик фузафунжин, обладающий широким спектром антимикробного действия и одновременно дающий противовоспалительный эффект. Применяется по 4 ингаляции через рот 4 раза в день в течение 6—8 дней. При тяжелом течении заболевания лечение больного про водят в условиях стационара, здесь рационально назначать внутримышечно инъекции антибиотика. При непереносимос ти пенициллина следует использовать антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, цепарин, олеандомицин, эритромицин и др.) в соответствующей дозировке. Нежела тельно применение неомицина, мономицина, стрептомицина и других препаратов ототоксического действия. Для предуп реждения кандидоза индивидуально рекомендуют нистатин. При отсутствии отягощающих факторов в течение ангины на значают сульфаниламидные препараты (сульфадимезин, би-септол). Целесообразно также использование гипосенсибилизирующего препарата (димедрол, супрастин, диазолин и т.д.). У детей ангина иногда сопровождается судорогами, поэтому для снижения температуры тела назначают антибиотики, аце тилсалициловую кислоту, клизмы с хлоралгидратом, влажные обертывания. В связи с сильной интоксикацией необходимо следить за деятельностью сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Помимо общей терапии местно назначают полоскание (слегка теплое) раствором фурацилина, перманганата калия, перекиси водорода, настойкой календулы, отваром ромашки; накладывают согревающий компресс на подчелюстную об ласть. В качестве адекватного местного фармакотерапевтического средства можно рекомендовать стрепсилс-плюс-спрей, вклю чающий 2 антисептических компонента (дихлорбензилалкоголь и амилметакрезол) и аппликационный анестетик (лидо-каин). Лечение флегмонозной ангины состоит в широком вскры тии абсцесса в сочетании с назначением антибиотиков широ кого спектра действия (аугментин, цедекс, рулид); при реци-дивировании показана односторонняя тонзиллэктомия. Ис тинный абсцесс миндалины следует отличать от ретенцион-ных кист, которые располагаются под эпителием в виде жел товатых мешочков. Эти кисты с внутренней стороны выстла ны эпителием крипт; они часто обнаруживаются при фаринго скопии, но причиняют беспокойство только при значитель ных размерах, что бывает редко. |