Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Туберкулез Туберкулезные изменения ЛОР-органов, как правило, яв ляются вторичными, поэтому всегда нужно иметь в виду, что существует основной очаг инфекции. Туберкулез носа Микобактерии туберкулеза, распространяясь по лимфати ческим и кровеносным путям, попадают в нос из очага, кото рый может находиться в легких, суставах или гортани. В ред ких случаях инфекция проникает в слизистую оболочку носа контактным путем. Патоморфологическим субстратом заболевания является ин фильтрат — скопление специфических бугорков в подслизистом слое. Туберкулезный бугорок представляет собой скопление мелких круглых, гигантских и эпителиоидных клеток среди тонких соединительных волокон. Творожистый распад этих бугорков приводит к образованию язв. Туберкулезная язва — поверхностно расположенный дефект слизистой оболочки, дно которого покрыто грануляциями. Наиболее характерной локализацией туберкулезных бугорков или язв является хря щевой отдел носовой перегородки, передний конец нижней и средней носовых раковин. Клиническая картина. Туберкулез носа в на чальной стадии характеризуется обильными выделениями из носа, образованием корок и ощущением закладывания носа. При распаде инфильтратов и формировании язв появляется гнойное отделяемое с примесью крови. В той или иной поло вине носа обнаруживают скопление корок, при удалении ко торых можно видеть инфильтраты в слизистой оболочке. При риноскопии язвы определяются в виде дефекта слизистой обо лочки, на дне которого расположены вялые грануляции. Диагностика. При наличии у больного туберкулез ного процесса в легких, гортани, суставах и других органахдиагностика не вызывает затруднений. Дифференциальную диагностику следует проводить от сифилитических поражений носа (третичный сифилис). Для сифилиса характерно пораже ние не только хрящевого, но и костного отдела носовой пере городки. Кроме того, при сифилисе наблюдается поражение носовых костей (седловидный нос), что может обусловить резко выраженный болевой синдром в области спинки носа. Определенную помощь в дифференциальной диагностике ока зывают серологическая реакция Вассермана и реакция Пирке (особенно у детей). Инфильтративное или язвенное пораже ние слизистой оболочки носа нередко приходится различать с опухолевым. В этих случаях диагностика должна основываться на результатах биопсии и микроскопического исследования кусочка ткани. Лечение. Проводят общее и местное лечение, учиты вая общую распространенность процесса. В качестве общего лечения применяются изониазид, рифампицин в комбинации с ПАСК, фтивазидом, стрептомицином и т.д. Основой мест ного лечения является прижигание инфильтратов и язв раз личными кислотами (трихлоруксусная, 80 % молочная и др.), применяют 10—20 % мазь из пирогалловой кислоты, назнача ют внутрь йодид калия в течение 4—8 нед. В ряде случаев про изводят иссечение пораженной части носовой перегородки или раковин с последующей гальванокаустикой краев дефекта. Положительный эффект дает облучение слизистой оболочки носа кварцем через тубус. Прогноз благоприятный, однако зависит главным образом от распространенности патоморфологических изменений в ос новном очаге. Возможна перфорация передних отделов носо вой перегородки. Туберкулез глотки Туберкулезное поражение глотки наблюдается редко. Оно связано главным образом со снижением общей и местной со противляемости организма и бывает только вторичным при туберкулезе легких или гортани. Клиническая картина. Основной симптом — выраженная болезненность при глотании не только твердой пищи, но и воды. Как правило, присоединение вторичной ин фекции приводит к возникновению неприятного, гнилостного запаха изо рта. Эти симптомы обусловлены образованием язв, которые располагаются в основном на небных дужках и слизи стой оболочке задней стенки глотки. Язвы быстро увеличива ются в размерах, захватывают все большие участки слизистой оболочки; распространяясь в глубину, процесс может достиг нуть периоста и тел позвонков. Реже туберкулезные язвы локализуются на небных миндалинах, мягком небе, языке, сли зистой оболочке щек. Туберкулезные язвы имеют неровные фестончатые подрытые края и бледно-розовую окраску; по верхность их часто покрыта гнойным налетом, под которым определяются бледные, вялые грануляции. Диагностика. В начале заболевания установить диа гноз трудно. Туберкулез глотки следует дифференцировать от сифилиса, рака и волчанки. В более поздней стадии диагнос тика основывается на клинической картине заболевания, ре зультатах реакции Пирке, микроскопического исследования грануляций из области язвы и общего обследования больного. Лечение. Кроме общетерапевтического лечения (см. «Лечение туберкулеза носа»), следует проводить облучение язв кварцем через тубус; назначают частые полоскания ротоглот ки теплым отваром ромашки, шалфея или перекисью водоро да. С целью уменьшения выраженности болевых ощущений при глотании следует применять смазывание язвенных по верхностей мазью с анестетиком. Пища должна быть теплой, жидкой, нераздражающей. Прогноз. При небольших язвенных поражениях про гноз благоприятный. Туберкулез гортани Раньше гортань считали наиболее частой локализацией ту беркулезного процесса в верхних дыхательных путях, однако в последние десятилетия туберкулез гортани наблюдается редко. Инфицирование гортани микобактериями туберкулеза проис ходит, как правило, тремя путями. Чаще всего отмечается кон тактное заражение через мокроту, выкашливаемую больным туберкулезом легких. В этом случае мокрота, содержащая ми-кобактерии, прилипает к слизистой оболочке гортани и вызы вает ее мацерацию, вследствие чего инфекция проникает в под слизистый слой. Второй путь проникновения инфекции — с током крови (гематогенный путь), третий — распростране ние инфекции по лимфатическим путям (лимфогенный путь). В развитии туберкулезного процесса в гортани различают три стадии: 1) образование инфильтрата; 2) формирование язвы; 3) поражение хрящей. В I стадии (инфильтрат) происходит скопление туберку лезных бугорков в подслизистом слое. При выраженной со противляемости организма вокруг инфильтрата разрастается соединительная ткань, которая, однако, не склерозируется. В дальнейшем процесс захватывает железы, расположенные в подэпителиальном слое. В этом случае наблюдаются гибель эпителия и образование язв (II стадия). При неблагоприятном течении заболевания и присоединении вторичной инфекции в процесс вовлекаются надхрящница и хрящ (III стадия). Клиническая картина. Жалобы больных зависят главным образом от локализации туберкулезного процесса. Если инфильтрат располагается на черпаловидном хряще, больных беспокоит в основном боль при глотании. Голосовая функция нарушается только при локализации процесса в об ласти голосовой или вестибулярной складки и межчерпало-видном пространстве. Болевой синдром может развиться при расположении инфильтрата в области надгортанника, задней поверхности черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок. Иногда наблюдается нарушение дыхания, которое возни кает при образовании инфильтратов в подголосовом про странстве. Кровохарканье — нехарактерный признак туберку лезного поражения гортани; наиболее часто оно наблюдается при распаде туберкулезного очага в легком. Ларингоскопическая картина при туберкулезе гортани со ответствует стадиям развития процесса. Однако следует по мнить о наиболее характерных участках поражения органа. К ним относятся межчерпаловидное пространство, черпаловид-ные хрящи и прилежащие к ним участки голосовых складок. Туберкулез гортани течет медленно, и развитие его зависит в основном от процесса в легком. Вместе с тем наблюдается не только параллелизм, но и несоответствие этих двух процессов. Следует иметь в виду, что туберкулезный процесс в гортани у больного легочным туберкулезом протекает значительно тяже лее, чем при другой локализации основного очага. В случае ликвидации туберкулезного процесса в гортани (обычно в ста дии инфильтрации) восстанавливается и голосовая функция. Диагностика. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного и результатов ларингоскопии. Как правило, одностороннее поражение, гиперемия, инфильтрация, язва явля ются характерными признаками туберкулеза. Однако такая клиническая картина возможна и при опухолевом процессе. В таких случаях большую помощь в дифференциальной диа гностике должна оказать биопсия. При неспецифическом вос палении гортани обычно наблюдается ее двустороннее пора жение. Наряду с этим двусторонний процесс следует отличать от сифилитического, для чего необходимо тщательно собрать анамнез, поставить реакцию Вассермана, а иногда нужно про вести пробное противосифилитическое лечение. Во II стадии, характеризующейся образованием язв, диа гноз устанавливают на основании ларингоскопической Карти ны (описание язвы представлено выше) и результатов гистоло гического исследования кусочка ткани, взятого из края язвы на слизистой оболочке. При далеко зашедшем процессе (III стадия) заподозрить туберкулез гортани нетрудно, поскольку деструктивные изменения значительно выражены. Следует иметь в виду, что во всех случаях, когда возникает подозрение на туберкулез гортани, необходимо тщательное обследование больного, в частности исследование легких, биопсия. Профилактика. Основа профилактики — проведе ние раннего и рационального лечения общего туберкулезного процесса. Больной туберкулезом легких не должен громко го ворить, ему следует назначать препараты, предупреждающие сильный кашель. Курение, алкоголь и раздражающая пища должны быть исключены. Лечение. На первом плане — лечение основного забо левания (обычно туберкулеза легких), включающее и проведе ние мероприятий по созданию больному оптимальных усло вий труда и быта. Из лекарственных средств основными являются стрепто мицин, изониазид и рифампицин в комбинации с пиразина-мидом, этамбутолом, стрептомицином и др. В каждом конкретном случае необходимо решать вопрос о целесообразности проведения повторных курсов химиотера пии, а также вливаний в гортань или ингаляций этих препара тов. Для лучшего отделения мокроты в гортань следует вли вать 1—2 % раствор ментола в вазелиновом масле. Прижига ние язв производят трихлоруксусной кислотой после анесте зии гортани 10 % раствором лидокаина или 2 % раствором дикаина. В тяжелых случаях показаны алкоголизация верхнегортан ного нерва и новокаиновая внутрикожная блокада передней поверхности шеи по Вознесенскому. Прогноз. В настоящее время благоприятный. В связи с применением современных антимикробных средств и проти вотуберкулезных препаратов, широким проведением диспан серизации туберкулезный хондроперихондрит развивается редко. Волчанка верхних дыхательных путей Волчанка верхних дыхательных путей является разновид ностью туберкулезного процесса с характерными изменения ми кожи и слизистой оболочки. Течение ее медленное, безбо лезненное, отмечается наклонность к рубцеванию. Заболева ние развивается редко, главным образом у детей с возрасте 5— 15 лет. Волчанка нередко сочетается с другими туберкулезны ми поражениями. Заражение происходит при внедрении ин фекции через ссадины на коже входа в нос и лица, гематоген ным и лимфогенным путями. Клиническая картина. Для волчанки характерны безболезненные узелковые высыпания на коже носа, губе, слизистой оболочке полости носа, глотки и реже гортани. Волчаночный бугорок имеет коричневато-розовую окраску. Сливаясь, бугорки образуют инфильтраты зернистого вида, серо-желтого или красного цвета. В редких случаях наблюда ется изъязвление инфильтрата, при этом язва покрыта серова то-белыми или красными вялыми, легко кровоточащими гра нуляциями. Как правило, при рубцевании язв одновременно по их периферии образуются новые узелки. В результате руб цевания язвенных инфильтратов в области кончика и крыльев носа образуются дефекты, обезображивающие лицо. Анало гичная картина наблюдается при формировании рубцов в об ласти носовой перегородки и переднего отдела свода носа. При рубцевании изъязвленных инфильтратов в глотке возни кают рубцовые деформации мягкого неба, в частности язычка; образование рубцов на задней стенке глотки в некоторых слу чаях приводит к появлению дисфагии. В гортани волчаночные инфильтраты чаще поражают надгортанник, при этом проис ходит разрушение его хрящевого остова с образованием на месте надгортанника рубцового валика. Если процесс распро страняется на черпалонадгортанные складки, возможно суже ние входа в гортань из-за инфильтратов и рубцов. Диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, результатов эндоскопии и гистологического исследования инфильтратов. Лечение. Проводят такое же лечение, как при туберку лезе верхних дыхательных путей. Местно — рентгено- и ра диотерапия. Прогноз обычно благоприятный. В ряде случаев воз можны рецидивы заболевания. Туберкулез среднего уха Туберкулез среднего уха встречается редко, возникает при распространении инфекции гематогенным путем из какого-либо отдаленного первичного очага, чаще всего из легких. Это положение, в частности, подтверждается возникновением, чаще всего в раннем детском возрасте, поражения сосцевид ного отростка без предшествующего воспаления в барабанной полости. Важную роль в возникновении и развитии туберку лезных отитов играет вторичное инфицирование гноеродными микроорганизмами. Исходным пунктом развития туберкулеза уха в большинстве случаев является слизистая оболочка бара банной полости. Морфологические изменения, отмечающиеся при тубер кулезном отите, характеризуются образованием специфич ных для этого процесса бугорков, в дальнейшем подвергаю щихся казеозному распаду. В результате этого происходит гнойное расплавление мягких тканей и быстрое разрастание туберкулезных грануляций. В зависимости от сущности вос палительных изменений процесс принимает то продуктив ный грануляционный, то экссудативный гнойный характер. Однако очень часто те и другие явления развиваются парал лельно, вследствие чего клиническая картина туберкулезного воспаления среднего уха, как правило, представляется слож ной. При поражении барабанной перепонки в ее толще возни кают изолированные очаги в виде бугорков, распад которых в дальнейшем приводит к образованию множественных перфора ций. В случае распространения процесса на кость происходит рассасывание костной ткани под действием внедряющихся грануляций. Туберкулезные отиты обычно с самого начала протекают как хронические заболевания. Клиническая картина. Проявления туберкулез ного отита в достаточной степени своеобразны и значительно отличаются от симптомов неспецифического воспаления среднего уха. Наиболее характерным признаков является без болезненное начало процесса. Перфорация барабанной перепо нки в редких случаях бывает одиночной и небольшой, чаще же наблюдаются множественные перфорации, которые, сливаясь, приводят к быстрому распаду барабанной перепонки. Из уха, как правило, выделяется небольшое количество гноя, но он имеет выраженный гнилостный запах. При зондировании уда ется обнаружить обнаженную костную стенку барабанной по лости. Температура в большинстве случаев нормальная. При поражении сосцевидного отростка, особенно у детей, возможны разрушение коркового слоя и образование поднад-костничного скопления гноя по типу холодного абсцесса. При тяжелом течении туберкулезного процесса наблюдаются рас пространенный кариес кости, образование секвестров и симп томы пареза или паралича лицевого нерва. Лечение. Необходимо начинать с активного общего противотуберкулезного лечения, которое включает изониазид, рифампицин и вспомогательные препараты, стрептомицин, ПАСК, фтивазид и др. Также назначают щадящий общий режим, полноценное питание и т.п. При наличии кариозно-грануляционного процесса в среднем ухе производят ради кальную операцию на ухе, как правило, на фоне общей проти вотуберкулезной терапии. В послеоперационном периоде местно применяют противотуберкулезные препараты. Прогноз зависит главным образом от распространен ности процесса и течения его в области первичного очага. Те чение туберкулезного мастоидита у детей благоприятно, при интенсивном лечении обычно наступает выздоровление. Билет №11
Риногенные внутричерепные осложнения возникают в резуль тате проникновения инфекции из полостей носа и околоносо вых пазух в полость черепа. По сравнению с отогенными они наблюдаются значитель но реже. В настоящее время очень редки риногенные абсцес сы мозга, что связано в первую очередь с эффективностью консервативной терапии при острых процессах, а также свое временным оказанием помощи при хронических процессах в полости носа и околоносовых пазух. Столь же редок риноген-ный менингит. Из риногенных осложнений чаще встречается поражение пещеристого синуса. Этиология. Наиболее распространенная причина ри ногенных осложнений — вирусные воспаления носа и около носовых пазух в сочетании с банальной инфекцией. Из других инфекций следует отметить скарлатину, корь, рожу и т.д. В по севе гноя из носа или околоносовых пазух, а также из очага в полости черепа обнаруживаются стрептококки, стафилококки, пневмококки, реже анаэробы и фузоспириллы. В ряде случаев наблюдается несовпадение характера микрофлоры из воспали тельного очага в полости носа и в пазухе с микрофлорой раз вившегося интракраниального процесса. Известно, что в основе возникновения острых респира торных заболеваний лежит фактор охлаждения, снижающий местную резистентность, в результате создаются условия, при которых инфекция легко воздействует на нервно-регулятор-ные механизмы слизистой оболочки полости носа, повыша ется проницаемость соединительнотканных структур. На такой основе развивается острый синусит. Дальнейшее про-грессирование заболевания может привести к нарушению ге-матоэнцефалического барьера и развитию внутричерепного процесса. В 75 % случаев риногенные интракраниальные процессы возникают в результате обострения хронического воспаления в пазухах и в 25 % — острого. В отношении частоты источника инфекции мнения большинства авторов совпадают. Первое место отводят лобным пазухам, второе — решетча тому лабиринту, третье — верхнечелюстным и четвертое — клиновидным пазухам. Клиническая картина. Возникновению внутри черепного осложнения при хроническом синуите предшеству ет обычно продромальный период, когда больной отмечает не домогание, головную боль, умеренное повышение температу ры, и лишь затем развиваются все другие типичные симптомы. Часто первым симптомом развития заболевания является го ловная боль, которая может быть объяснена начинающейся гидроцефалией как реакцией на воспаление. Патогенез риногенных внутричерепных осложнений в определенной мере связан с анатомо-топографическими особенностями носа и околоносовых пазух, играющими суще ственную роль в распространении инфекции в том или ином направлении. Пути распространения инфекции из околоносовых пазух в полость черепа. Близость околоносовых пазух к полости чере па позволяет считать контактный путь распространения ин фекции наиболее частым; при этом инфекционный агент проникает в полость черепа в результате разрушения костных стенок. В настоящее время существует определенное мнение, что подобный путь проникновения инфекции имеет место чаще всего при обострении хронического гнойного воспале ния, при этом ворота внедрения находятся в зоне наиболее выраженного очага. По вопросу о распространении инфекции через дегисцен-ции существуют разноречивые мнения; вместе с тем, если такая возможность существует, она не играет большой роли. Значительное влияние на возникновение риногенных ослож нений оказывает состояние естественных отверстий околоно совых пазух. В результате нарушения оттока из пазухи вначале развивается диффузное воспаление слизистой оболочки пазу хи, затем появляются синдром ретенционного процесса и уже после этого, как правило, внутричерепное осложнение. При контактном пути распространения инфекции возмо жен пахи- и лептоменингит. При острых процессах в пазухах возникает чаще всего разлитой гнойный менингит. Абсцеди-рование в мозговой ткани при контактном пути распростране ния инфекции развивается медленно в отличие от развития абсцесса при проникновении ее сосудистым путем. Гематогенный путь распространения инфекции в патогенезе риногенных внутричерепных процессов играет существенную роль, при этом инфекция переносится в основном по венам. Лимфогенным путем инфекция может распространяться при локализации очага воспаления в верхнем отделе полости носа и при хирургических вмешательствах в этой области. Рас пространено мнение, что лимфогенный лептоменингит отли чается молниеносным течением и ранее, как правило, приво дил к смертельному исходу. В основе лимфогенного пути лежит связь через тончайшие анастомозы пери- и эпиневраль-ных оболочек обонятельного нерва. Риногенный серозный менингит возникает довольно редко у взрослых, несколько чаще у детей и является осложнением воспалительного процесса в лобной, решетчатой, верхнече люстной и клиновидной пазухах. В результате раздражения паутинной и мягкой мозговых оболочек (arachnoidea et pia mater encephali) токсинами значительно усиливается продуци рование цереброспинальной жидкости. При люмбальной пункции цереброспинальная жидкость вытекает под большим давлением, но остается внешне малоизмененной и стериль ной. При повышенном внутричерепном давлении появляется соответствующая неврологическая симптоматика. В отличие от риногенного гнойного менингита серозная форма его про текает более благоприятно. Риногенный менингит, арахноидит |