Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение

• Название: Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение
• Анкор: Otorinolaringologia_bilety_s_otvetami.docx
• Дата: 09.03.2018
• Размер: 1.03 Mb.
• Имя файла: Otorinolaringologia_bilety_s_otvetami.docx
• Тип: Документы; #16464
• страница: 3 из 42

Ограниченный лабиринтит (labyrinthitis circumscripta) обычно бывает тимпаногенным и чаще обусловлен хроническим средним отитом. В воспалительный процесс вовлекается участок лабиринтной стенки, прилегающей к среднему уху (обычно это ампула горизонтального полукружного канала), в которой развиваются глубокие воспалительные процессы в виде периостита и остита. В периосте и костных сосудах растут грануляции, которые способствуют прогрессированию остита, образованию аррозии и микросвища в костной стенке лабиринта. Особенно активно поражается костная стенка внутреннего уха при холестеатоме; кость при этом рассасывается, атрофируется в результате давления холестеатомных масс и врастания в глубину кости эпидермальных отростков матрикса холестеато-мы. Когда деструктивный процесс доходит до эндоста полукружного канала (образовалось отверстие в костной стенке), эндостальный слой, прикрывающий изнутри это отверстие, местно набухает, в нем происходят клеточная инфильтрация, расширение сосудов с явлениями стаза в них, гранулирование воспаленной ткани с постепенным уплотнением и превращением ее в рубцовую ткань, которая в течение недели может закрыть фистулу; при этом микрофлора не проникает во внутреннее ухо. Очередное обострение может привести к повторению этого процесса, который называется ограниченным серозным лабиринтитом.

Перепончатый лабиринт вовлекается в воспаление, когда оно достигает внутреннего эндостального слоя костной капсулы, в нем развивается серозное воспаление, которое может быть ограниченным, как описано выше, и разлитым, с кровенаполнением сосудов, из которых выступает жидкая часть крови, набухлостью тканей и повышением давления во внутреннем ухе. Нарушаются физико-химические, обменные процессы в жидкостях внутреннего уха, воспаление ведет к набуханию и повреждению нейроэпителиальных структур спирального органа Корти, образуются фиброзные тяжи, развивается дегенерация нейроэпителиальных клеток.

Исходом ограниченного лабиринтита может быть: а) выздоровление, б) развитие диффузного гнойного лабиринтита, в) длительное течение с периодами обострения, наступающими при рецидивах процесса в среднем ухе. Выздоровление обычно заканчивается образованием омозолелости, которую можно видеть на стенке ампулы горизонтального полукружного канала во время операции. Ограниченный лабиринтит переходит в диффузный, если во время очередного обострения не успевает в достаточной мере организоваться барьер в виде грануляционного вала в том участке, где свищевой ход достиг эндоста, и этот барьер не преграждает путь инфекции во внутреннее ухо.

Диффузный лабиринтит (labyrinthitis diffusa) является воспалением всего лабиринта. Патоморфологически различают 3 основные формы диффузного лабиринтита — серозную, гнойную и некротическую.

При серозном лабиринтите (labirinthitis serosa diffusa) во внутреннее ухо проникают не возбудитель, а его токсины; чаще это бывает при воспалении среднего уха, когда в процесс вовлекаются мембранозные образования окон лабиринта. Эн-дост при этом утолщается за счет серозного пропитывания, мелкоклеточной инфильтрации, расширения сосудов, из которых пропотевает плазма. Количество перилимфатической жидкости увеличивается, белки плазмы частично свертываются, образуя на стенках лабиринта фиброзный налет и тяжи.

Изменения в перилимфатическом пространстве ведут к изменениям морфологического и функционального характера в нейроэпителиальных структурах внутреннего уха. Исходом серозного воспаления может быть: а) выздоровление, б) прекращение воспаления со стойким нарушением функции слухового и вестибулярного анализаторов, в) развитие гнойного лабиринта и функциональная гибель всех рецепторов внутреннего уха.

Возникновение гнойного лабиринтита обычно происходит при прорыве мембран окон изнутри кнаружи в связи с прогрес-сированием серозного лабиринтита и значительным повышением внутрилабиринтного давления; через образовавшиеся отверстия бактериальная форма легко проникает из среднего уха во внутреннее. Гнойный разлитой лабиринтит вызывает быструю гибель всех рецепторов внутреннего уха, как вестибулярных, так и кохлеарного. Исходом гнойного лабиринтита может быть прекращение воспаления с утратой функции внутреннего уха, т.е. возникновение внутричерепных осложнений. Прекращение воспаления сопровождается соединительнотканным перерождением, врастанием соединительной ткани во все полости лабиринта и оссифицированием.

Некротический лабиринтит (labyrinthitis necrotica) развивается, по-видимому, в результате тромбирования сосудов, что ведет к тяжелым трофическим расстройствам, некрозу, отторжению различных участков лабиринта, образованию костных секвестров. У детей эта форма заболевания часто возникает в связи с туберкулезом или скарлатиной. Патологический процесс заканчивается рубцеванием и полным выпадением всех функций внутреннего уха.

Клиника и диагностика лабиринтита. В основе клинической картины лабиринтита лежат симптомы, отражающие нарушение функций вестибулярных и слуховых рецепторов во внутреннем ухе; возможно поражение лицевого нерва (п. facialis), а также сопровождающих его нервов — промежуточного (п. intermedius, seun. Wrisbergi) и большого каменистого (п. petrosus major).

Среди вестибулярных симптомов наибольшее диагностическое значение имеют системное головокружение, спонтанный нистагм, отклонения от нормы послевращателъного и калорического нистагма, расстройства статики и координации, вегетативные реакции.

Головокружение представляет собой иллюзорное ощущение больным несуществующего смещения или вращения предметов или собственного тела. Общепризнано, что головокружение — симптом раздражения или нарушения симметрии тонуса парного вестибулярного анализатора; реализация этого ощущения происходит в коре головного мозга. Для лабиринтита характерно системное (т.е. четко определяемое больным) головокружение, которое выражается в иллюзорном ощущении вращения предметов вокруг больного, обычно в одной плоскости, или вращения самого больного. Несистемное головокружение в виде ощущения неустойчивости без определенного направления падения, неуверенность при ходьбе иногда может сочетаться с системным у одного и того же больного. Продолжительность головокружения при хроническом лабиринтите вне обострения колеблется от нескольких секунд до нескольких минут, а при остром или обострении хронического лабиринтита головокружение возникает приступообразно, продолжается от нескольких минут до нескольких часов и может держаться в течение нескольких дней. Головокружение часто усиливается при определенном положении головы, манипуляции в ухе, чиханье, движении транспорта и т.д.

Спонтанный лабиринтный нистагм — непроизвольное колебательное движение глазных яблок — наступает при лабиринтите в результате нарушения равновесия (тонуса) между лабиринтами, которое обычно возникает при раздражении или угнетении одного из лабиринтов. Спонтанный нистагм при лабиринтите, как правило, мелко- или среднеразмашистый, горизонтальный или горизонтально-ротаторный, может быть любой степени, но чаще I и II. В течение заболевания спонтанный нистагм меняет направление, что связано с фазностью заболевания лабиринта: в начале острого или обострения хронического лабиринтита спонтанный нистагм направлен в сторону больного уха (как бы указывая на больное ухо) и обусловлен раздражением больного лабиринта (нистагм ирритации).

Затем, через несколько часов, направление нистагма меняется в сторону здорового уха, что обусловлено угнетением больного лабиринта и преобладанием тонуса здорового {нистагм деструкции). При серозном лабиринтите в контралатеральном ухе развивается нерезко выраженная «симптоматическая» реакция раздражения (М.С.Плужников), которая, по-видимому, играет компенсаторную роль.

При калорическом или послевращательном нистагме выявляется отклонение от нормы вестибулярной возбудимости, чаще на гомолатеральной стороне; могут выявляться гиперрефлексия, гипорефлексия, асимметрия вестибулярной возбудимости, диссоциированный (с нарушением равновесия) характер вестибулярных реакций.

Большое диагностическое значение имеет появление нистагма при фистульной пробе, так как это указывает на нарушение физиологической герметичности внутреннего уха вследствие наличия фистулы в костной стенке лабиринта. Для проведения фистульной пробы создается повышенное давление воздуха в слуховом проходе. Этого можно достигнуть либо легким вдавливанием пальцем козелка в слуховой проход, либо с помощью баллона Политцера. В момент компрессии при наличии фистулы возникает нистагм в эту же сторону. Но фистульный нистагм не всегда выявляется даже при наличии фистулы, так как она нередко прикрыта массивным грануляционным валом со стороны эндоста или грануляциями и холестеатомой со стороны периоста. В этом случае зондирование этого участка может выявить фистулу.

Расстройства равновесия, статики, координации могут быть выражены в различной степени; чаще всего отмечаются падение или отклонение тела в сторону в зависимости от поворота головы, невозможность передвижения без посторонней помощи, походка с широко расставленными ногами. Регистрируется падение в позе Ромберга; при этом направление падения меняется при поворотах головы; при координационных пробах отмечается сочетанное отклонение обеих рук и промахивание в сторону медленного компонента нистагма. При поражении мозжечка в отличие от лабиринтита патологические реакции (падение, отклонение руки и т.д.) всегда направлены в сторону поражения, независимо от поворота головы.

Вегетативные реакции проявляются в виде тошноты, рвоты, потливости, бледности иди гиперемии кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардии или брадикардии, болей и неприятных ощущений в области сердца. Вегетативные реакции бывают резко выражены при хроническом лабиринтите вне обострения. Все экспериментальные пробы сопровождаются бурными вегетативными реакциями при исследовании больного уха. Из расстройств звукового анализатора наибольшее диагностическое значение имеют шум в ухе и снижение слуха.

Шум в ухе чаще высоких тонов, он усиливается при поворотах головы. Считают, что шум в ухе является результатом раздражения окончаний кохлеарного нерва в улитке и возбуждения слуховых центров в коре головного мозга.

Снижение слуха при лабиринтитах носит характер рецепторной тугоухости, которая обычно больше выражена в зоне высоких частот, иногда наступает глухота, в частности, при гнойной и некротической формах лабиринтита. Динамика слуховых нарушений помогает уточнить форму воспаления во внутреннем ухе. Если глухоты нет, а слух через 3—4 дня или позже восстанавливается, то воспаление в лабиринте носит серозный характер, если же наступила глухота и слух не восстанавливается — гнойный.

Симптомы со стороны лицевого нерва (нарушение его функции) связаны с распространением воспаления на фаллопиев канал, который проходит между преддверием и улиткой внутреннего уха, при этом распространение воспаления на лицевой нерв может быть со стороны как лабиринта, так и среднего уха, парез нерва наступает по периферическому типу (всех трех его ветвей). Одновременно с поражением п. facialis отмечаются сухость глаза, расстройство вкуса и слюноотделения (поражение п. petrosi majoris, XIII пары черепных нервов).

Острый лабиринтит продолжается до 2—3 нед, после чего наступает выздоровление либо заболевание принимает хроническое латентное течение и продолжается многие годы, лишая человека трудоспособности. Воспаление лабиринта непосредственной опасности для жизни обычно не представляет, хотя и сопровождается тяжело переносимыми симптомами; опасными являются внутричерепные осложнения лабиринтита.

В случае гибели рецепторных структур внутреннего уха постепенно, в течение многих месяцев, наступает адаптация функции равновесия за счет второго лабиринта и корковых механизмов, а также за счет зрительного и слухового анализаторов, проприоцептивной и тактильной чувствительности. Функция улитки не восстанавливается, т.е. человек теряет слух на больное ухо.

Диагностика. К заболеваниям, протекающим с нарушением функции равновесия и слуха, кроме лабиринтита, относятся абсцесс мозжечка, отогенный арахноидит, невринома VIII пары черепных нервов. Отогенный арахноидит и абсцесс мозжечка, как и лабиринтит, возникают чаще всего при контактном пути распространения инфекции из полостей среднего уха в заднюю черепную ямку. Распознавание признаков лабиринтита, как правило, не представляет трудностей.

Лечение. При остром диффузном лабиринтите, серозной и гнойной его формах, развившихся без хронического кариозного среднего отита, проводят консервативное лечение, которое включает антибактериальную и дегидратационную терапию, нормализацию местных трофических расстройств в лабиринте, уменьшение патологической импульсации из уха, улучшение общего состояния. Применяются антибиотики широкого спектра действия, исключая ототоксические. Дегидратационная терапия складывается из диеты, применения диуретиков, введения гипертонических растворов. Диета предусматривает ограничение приема жидкости до 1 л в сутки и хлорида натрия до 0,5 г в сутки. Из диуретиков применяют фонурит и одновременно назначают хлорид калия, так как фонурит способствует выведению не только натрия, но и калия. Из гипертонических растворов наибольшее распространение получили внутривенные вливания 20—40 мл 40 % раствора глюкозы, 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, внутримышечные инъекции 10 мл 25 % раствора сульфата магния. Нормализация местных трофических расстройств достигается назначением аскорбиновой кислоты, рутина, витаминов К, Р, В,₂, В₆, АТФ, кокарбоксилазы, блокирование афферентации из лабиринта подкожными инъекциями атропина, скополамина, пантопона.

При остром диффузном лабиринтите, развившемся при хроническом кариозном среднем отите, в течение 6—8 дней проводят консервативную терапию. За это время формируется грануляционный вал в области фистулы лабиринта и прекращается поступление токсинов во внутреннее ухо. По стихании острой лабиринтной атаки под наркозом производят санирующую радикальную операцию на среднем ухе. В послеоперационном периоде целесообразно продолжать указанную консервативную терапию.

Мы рекомендуем санирующее вмешательство на ухе под наркозом проводить сразу, не выжидая, на фоне противовоспалительной и иной консервативной терапии. Фистулу закрываем свободным лоскутом надкостницы или фасции, взятой из области заушной раны. После операции вестибулярный криз сразу теряет свою остроту и полностью прекращается в ближайшие дни.

При ограниченном лабиринтите показано хирургическое лечение с целью ликвидации патологического процесса в лабиринтной стенке барабанной полости. Характер операции при лабиринтите зависит от состояния среднего уха, однако во всех случаях необходимо полностью удалить измененные кариесом ткани в среднем ухе, произвести тщательную ревизию с помощью операционного микроскопа стенок горизонтального полукружного канала, канала лицевого нерва и всей медиальной стенки барабанной полости.

При наличии внутричерепных осложнений, вызванных лабиринтитом, всегда безотлагательно производят операционное вмешательство с целью санации очага воспаления в среднем ухе.

При некротическом, а иногда и при гнойном лабиринтите консервативное лечение и санирующая операция только на среднем ухе бывают недостаточно эффективны. В таких случаях показаны частичная или полная хирургическая ревизия преддверия внутреннего уха и полукружных каналов; при этом утрачиваются все функции внутреннего уха. Лабиринтэктомия предусматривает вскрытие и удаление перепончатого лабиринта из всех трех отделов внутреннего уха — преддверия, полукружных каналов и улитки.

Техника вскрытия ушного лабиринта: после выполнения радикальной операции на височной кости бором или долотом вскрывается ампула горизонтального полукружного канала. Впереди ампулы проходит лицевой нерв, который выходит из пирамиды вблизи верхнего края окна преддверия и перед ампулой горизонтального полукружного канала поворачивает вниз. Избегая повреждения этого нерва, снимают латеральные стенки преддверия и основания улитки (промонториум). Сглаживают (через преддверие) ампулы вертикальных полукружных каналов, при этом тщательно оберегают от травмы медиальную стенку преддверия, где примыкает внутренний слуховой проход и находится лицевой нерв. Недостаточное сглаживание ампул впоследствии может проявиться вестибулярными расстройствами. Операцию необходимо выполнять под операционным микроскопом.

2. 
   Острые и хронические воспаления лобных пазух
   

Острое воспаление лобной пазухи

Возникновение острого фронтита может быть обусловлено острым ринитом и этмоидитом, общей вирусной инфекцией, острым респираторным заболеванием, переохлаждением организма. Отток из пазухи при отеке слизистой оболочки может быстро нарушаться вследствие того, что лобно-носовой канал относительно узкий; разобщение пазухи с носовой полостью приводит к ее инфекционному воспалению.

Этиология, патогенез и морфологические изменения при воспалении лобной пазухи сходны с таковыми при гайморите.

Клиническая картина. Основными симптомами острого фронтита являются локальная боль в области лба, головная боль диффузная или различной локализации и обычно гнойные выделения из соответствующей половины носа. Боль в области лба может быть различной интенсивности; обычно она усиливается при пальпации и перкуссии. Выделения из носа вначале бывают серозными, жидкими, затем приобретают гнойный характер, запаха обычно не имеют. Дыхание через нос нарушается на стороне пораженной пазухи. Обычно больные жалуются на слабость, плохое самочувствие. Температура тела при выраженных формах заболевания повышается до фебрильных цифр. В области проекции пазухи иногда появляются припухлость и гиперемия кожи, которые распространяются на внутренний угол орбиты и верхнее веко. Пальпация нижней стенки пазухи бывает резко болезненна. Появление абсцесса в области верхневнутреннего угла орбиты или верхнего века часто свидетельствует о некрозе костной стенки пазухи.

Диагностика. При риноскопии определяется выделение гноя из-под переднего конца средней раковины; здесь же наиболее утолщена слизистая оболочка и имеется ее гиперемия. Характерна рентгенологическая картина при остром фронтите. С диагностической целью специальную канюлю для зондирования лобной пазухи вводят в лобно-носовой канал и промывают пазуху, однако эта манипуляция не всегда возможна из-за большой изогнутости канала. Легче ее выполнить под рентгеновским экраном. Для обнаружения содержимого пазухи иногда из носа баллоном Политцера в момент глотания отсасывают выделения, чтобы небная занавеска закрывала на это время носоглотку. Для этой же цели может быть использована аспирационная методика с применением синус-катетера «ЯМИК» Маркова—Козлова.

Для диагностики острого фронтита используют рентгенологическое исследование и трепанопункцию лобной пазухи, которая является также эффективным лечебным методом. На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях определяется затемнение пораженной пазухи, однако абсолютного значения этим данным придавать нельзя, так как затемнение может быть обусловлено другими причинами, например утолщение слизистой оболочки после ранее перенесенного фронтита или толстыми стенками пазухи, припухлостью на передней стенке пазухи.

Трепанопункцию лобной пазухи (по М.Е.Антонюк) при остром фронтите применяют реже, чем при хроническом, показанием к ней являются признаки осложнения: припухлость в области угла глаза, верхнего века или лба, неэффективность лечения в первые сутки, неврологические осложнения.

Прибор для трепанопункции, созданный М.Е.Антонюк, включает сверла, устройство, обеспечивающее ручное вращение сверла и ограничение его проникновения в глубину тканей, и набор специальных канюль для фиксации отверстия и промывания пазухи (рис. 6.13). Трепанопункцию гроводят как в стационарных, так и в поликлинических условиях. Под местным инфильтрационным обезболиванием 1 % раствором новокаина с помощью прибора для трепанопункции (по М.Е.Антонюк) просверливают отверстие в передней стенке лобной пазухи в точке, заранее определенной с помощью рентгенограмм и разметки на коже лба бриллиантовым зеленым: первая линия вертикальная по срединной линии лица от средней части лобной кости до переносицы, вторая — горизонтальная, перпендикулярная первой, по надбровным дугам (образуется прямой угол), третья линия — биссектриса угла, на которой, отступив 1,5—2 см (ориентируясь на рентгенограмму), наносят искомую точку. В отверстие в передней стенке пазухи вставляют канюлю и делают рентгенограмму, определяя местоположение канюли. Метод позволяет аспирировать содержимое, промыть пазуху, осуществить нагнетание в нее дезинфицирующего раствора, что способствует восстановлению проходимости лобно-носового канала, и ввести в пазуху лекарственные вещества. При необходимости это отверстие сохраняется на время лечения заболевания (6—8 дней). Острый фронтит следует дифференцировать от опухолей пазухи и внутричерепных осложнений, невралгии первой ветви тройничного нерва, а иногда от нарушений мозгового кровообращения и зрения.

Лечение чаще всего консервативное. Лишь при затяжном течении, а также всегда при появлении внутриорбитальных, внутричерепных и общих осложнений показано безотлагательное хирургическое вмешательство с целью элиминации гнойного очага и восстановления проходимости лобно-носового канала. Местное лечение включает смазывание слизистой оболочки носа анемизирующими препаратами (0,1 % раствором адреналина) и распыление или вливание в полость носа одного из сосудосуживающих препаратов (отревин, нафтизин и др.). Целесообразно аспирировать содержимое из пазухи, промывать ее и вводить противовоспалительные и антимикробные препараты с помощью синус-катетера «ЯМИК». На область лобной пазухи применяют УВЧ- или СВЧ-терапию лишь в том случае, если отток содержимого из пазухи хороший, так как в противном случае физиотерапия может ухудшить течение заболевания. При повышенной температуре тела и головной боли назначают внутрь или парентерально антибактериальные средства в соответствующей дозировке (амоксиклав, аугментин, таваник), парацетамол. Отсутствие достаточного эффекта указывает на необходимость зондирования или трепанопункции пазухи.

Хроническое воспаление лобной пазухи

Наиболее частой причиной перехода острого фронтита в хронический является стойкое нарушение проходимости лобно-носового канала, понижение реактивности организма, особенно после общих инфекционных заболеваний.

Этому способствуют гипертрофия средней раковины, значительные искривления носовой перегородки, узость и изогнутость лобно-носового канала, полипозный процесс в полости носа. В большинстве случаев хронический фронтит сочетается с хроническим этмоидитом, чаще передних клеток. Морфологические изменения при хроническом фронтите такие же, как и при хронических воспалениях других пазух.

Клиническая картина. В период ремиссии жалоб может не быть. Однако в большей части случаев заболевание сопровождается частой головной болью, локализованной в области лба или диффузной. В соответствующей половине носа почти постоянно имеется отделяемое, часто с неприятным запахом, нарушено носовое дыхание и обоняние, особенно при двустороннем процессе.

При риноскопии чаще всего обнаруживают слизисто-гнойное, но может быть и слизистое или только гнойное отделяемое; в ряде случаев оно бывает обильным, иногда скудным. Полипозный, серозный и катаральный процессы обычно сопровождаются жидкими светлыми выделениями. Слизистая оболочка наиболее изменена в области переднего конца средней раковины и на противолежащем участке носовой перегородки, она гиперемирована, утолщена, отечна. Пальпация стенок лобной пазухи часто болезненна. У внутреннего угла орбиты нередко возникает припухлость, болезненная при ощупывании. В некоторых случаях закупорка лобно-носового канала при отсутствии микрофлоры в пазухе приводит к скоплению в ней отделяемого и образованию мукоцеле, содержимое которого состоит из секрета слизистых желез, бокаловидных клеток, лимфы. При инфекции нарушение оттока из пазухи может привести к образованию субпериостального абсцесса, формированию гнойного свища, обычно на нижней стенке, ближе к внутреннему углу глаза.

Диагностика при выраженной симптоматике заболевания трудностей не вызывает. В тех случаях, когда картина остается неясной, предпочитают эндоназальную микроэндоскопию, зондирование канюлей или трепанопункцию лобной пазухи. Результаты их, включая данные контрастной рентгенографии или компьютерной томографии, как правило, помогают установить правильный диагноз.

Лечение при отсутствии местных и общих осложнений следует начинать с консервативных мер. Основные из них направлены на обеспечение оттока секрета из пазухи с помощью вливания сосудосуживающих капель в нос, а также подведения этих препаратов на турунде под среднюю носовую раковину, зондирование пазухи канюлей с аспирацией содержимого, промывание пазухи и введение в нее антибактериальных препаратов (предварительно надо проверить микрофлору на чувствительность к ним). Общая антибактериальная терапия при отсутствии обострения не рекомендуется. При хроническом гнойном фронтите без полипозных изменений можно назначить УВЧ, лазерную или микроволновую терапию.

Значительное лечебное воздействие оказывают мероприятия, которые можно проводить после трепанопункции или зондирования пазухи: отсасывание содержимого, промывание и введение в пазуху лекарственных препаратов соответственно характеру процесса.

Хороший эффект может дать применение синус-катетера «ЯМИК». При спокойном течении заболевания целесообразно длительное время проводить консервативное лечение. В тех случаях, когда в области среднего носового хода имеется гипертрофия, затрудняющая отток из пазухи, следует провести операцию с целью освобождения носового отверстия лобно-носового канала от излишней ткани, что улучшит его проходимость. Это легко выполнить с помощью эндоназальной микроэндоскопии.

Длительное и упорное течение хронического фронтита, несмотря на активное лечение, а также появление признаков осложнений являются основанием для хирургического вмешательства. Эндоназальные методы вскрытия лобной пазухи показаны в незапущенных случаях.

Среди наружных хирургических подходов наиболее рационален глазничный, рекомендованный еще Н.И.Пироговым в 1837 г. Наиболее распространена методика Риттера—Янсена (рис. 6.14). Разрез делают по верхнему краю орбиты от середины брови кнутри до боковой стенки носа с переходом на нее на 1 см. Поднадкостнично мягкую ткань отсепаровывают книзу от верхней стенки глазницы, надбровной дуги и боковой стенки носа в пределах разреза. Долотом и щипцами удаляют часть верхней стенки орбиты до надбровной дуги, формируя отверстие в пазуху в виде овала размером 4x2 см. Если по ходу операции нужно сформировать широкое соустье с полостью носа, костную рану расширяют книзу, резецируют верхнюю часть лобного отростка верхней челюсти и частично носовую и слезную кости. Щипцами и костной ложкой удаляют патологически измененные ткани из лобной пазухи и верхнего отдела решетчатой кости. Через полость носа в пазуху вводят резиновую (пластмассовую) трубку длиной 4 см, диаметром 1 см для формирования вокруг нее в процессе заживления лобно-носового канала. Трубку фиксируют обычно по Преображенскому: шелковой нитью прошивают трубку и все слои края раны, на коже укладывают марлевый валик, пропитанный спиртом, и на нем завязывают нить. Наружную рану послойно зашивают. Дренаж в канале оставляют на 3— 4 нед, пазуху периодически промывают через дренажную трубку.

3. 
   Лимфаденоидное кольцо Вальдеера-Пирогова. Возрастные особенности.
   

Носоглотка (nasopharynx, или epipharynx) выполняет дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и неподвижны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа, граничит с основанием затылочной кости и передненижним отделом клиновидной кости, сзади — с С, и С_и, спереди находятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. Сверху и сзади эти отверстия ограничены трубными валиками, образованными выступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего края трубного валика книзу идет складка слизистой оболочки, в которой заложен мышечный пучок (m.salpingopharyngeus) от верхней мышцы, сжимающей глотку, который участвует в перистальтике слуховой трубы. Кзади от этой складки и устья слуховой трубы на каждой боковой стенке носоглотки расположено углубление — глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название «трубные миндалины» — пятая и шестая миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенками носоглотки находится глоточная (третья, или носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в детском возрасте (рис. 2.2). С момента полового созревания она начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде небольшой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом продолжает атрофироваться. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плоскость твердого неба.

Средняя часть глотки — ротоглотка (mesopharynx) участвует в проведении как воздуха, так и пищи; здесь перекрещиваются дыхательный и пищеварительный пути. Спереди ротоглотка имеет отверстие — зев, ведущее в полость рта (рис. 2.3), задняя стенка ее граничит с С_т. Зев ограничен краем мягкого неба, передними и задними небными дужками и корнем языка. В средней части мягкого неба имеется удлинение в виде отростка, который называется язычком (uvula). В боковых отделах мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих мышц противоположные дужки сближаются, действуя в момент глотания как сфинктер. В самом мягком небе заложена мышца, которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки (m.levator veli palatini), при сокращении этой мышцы расширяется просвет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого неба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье слуховой трубы, но суживает ее просвет в остальной части (m.tensor veli palatini).

Между небными дужками в треугольных нишах располагаются небные миндалины (первая и вторая). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно; между соединительнотканными волокнами (трабекулами) находится масса лимфоцитов, часть которых — в виде шаровидных скоплений, называемых фолликулами (рис. 2.4). Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники особенности. Свободная, или зевная, поверхность небных миндалин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. В отличие от других миндалин глотки каждая небная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, называемых лакунами, или криптами. Наружная поверхность миндалин соединена с боковой стенкой глотки посредством плотной фиброзной оболочки (пересечение шейных и щечных фасций), которую в клинике называют капсулой миндалины. Между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей мышцы, имеется рыхлая паратонзиллярная клетчатка, что облегчает удаление миндалины при тонзиллэктомии. От капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительнотканных волокон, которые соединяются между собой перекладинами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов (лимфоидная ткань), которые местами сформированы в фолликулы (лимфатическая, или нодулярная, ткань), образуя в целом лимфаденоид ную ткань. Здесь встречаются и другие клетки —тучные, плазматические ит.д. Фолликулы представляют собой шаровидные скопления лимфоцитов в разной степени зрелости. Лакуныпронизывают толщу миндалины, имеют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка. Стенки лакун выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгается. В просвете лакун наряду с отторгнувшимся эпителием, составляющим основу так называемых миндаликовых пробок, всегда содержатся микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т.д.

Важным с точки зрения патологии фактором является то, что опорожнение (дренаж) глубоких и древовидно разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также вследствие рубцовых сужений устий лакун, часть которых в передненижнем отделе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой оболочки (складка Гиса), которая является расширенной частью передней дужки. Над верхним полюсом миндалины расположена часть миндаликовой ниши, заполненная рыхлой клетчаткой, которую называют надминдаликовой ямкой (fossa supratonsillarae). В нее открываются верхние лакуны миндалины. Развитие паратонзиллита часто связано с особенностями строения этой области. Указанные выше анатомо-топографические особенности создают благоприятные условия для возникновения хронического воспаления в небных миндалинах. Строение верхнего полюса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило, именно здесь чаще всего развивается воспаление. Иногда в области верхнего полюса долька небной миндалины может залегать в самом мягком небе выше миндалины (внутренняя добавочная миндалина по Б.С.Преображенскому), что должен учитывать хирург при выполнении тонзиллэктомии.

Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гранулами, или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки — боковые валики. Кроме того, небольшие скопления лимфаденоидной ткани находятся у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагается язычная (четвертая) миндалина глотки, которая посредством лимфоидной ткани может быть соединена с нижним полюсом небной миндалины (при тонзиллэктомии эту ткань нужно удалять).

Таким образом, в глотке в виде кольца располагаются лимфаденоидные образования: две небные миндалины (первая и вторая), две трубные (пятая и шестая), одна глоточная (носоглоточная, третья), одна язычная (четвертая) и более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название «лимфаденоидное (лимфатическое) глоточное кольцо Вальдейра—Пирогова».