Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение

• Название: Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение
• Анкор: Otorinolaringologia_bilety_s_otvetami.docx
• Дата: 09.03.2018
• Размер: 1.03 Mb.
• Имя файла: Otorinolaringologia_bilety_s_otvetami.docx
• Тип: Документы; #16464
• страница: 37 из 42

Звуковосприятие. Это сложный нейрофизиологический процесс трансформации энергии звуковых колебаний в нервный импульс (в рецепторном аппарате улитки), его проведения до центров в коре большого мозга, анализа и осмысливания звуков.

Колебания основания стремени, как отмечалось выше, сопровождаются перемещениями перилимфы от окна преддверия к окну улитки. Движения перилимфы в лестницах улитки вызывают колебания основной мембраны и расположенного на ней спирального органа. При этих колебаниях волоски слуховых клеток подвергаются сдавливанию или натяжению покровной (текториальной) мембраной, в соответствии с частотой колебаний они то укорачиваются, то удлиняются, что является началом звукового восприятия. В этот момент физическая энергия колебания трансформируется в электрическую и нервный процесс.

При изучении механизмов рецепции звуков, а также функции нервных проводников и центров органа слуха до настоящего времени еще возникают большие трудности. Для объяснения происходящих во внутреннем ухе процессов были предложены различные гипотезы и теории слуха.

Пространственная (или резонансная) теория была предложена Гельмгольцем в 1863 г. Теория допускает, что базилярная мембрана состоит из серии сегментов (волокон, «струн»), каждый из которых резонирует в ответ на воздействие определенной частоты звукового сигнала. Входящий стимул, таким образом, приводит к вибрации тех участков базилярной мембраны, собственные частотные характеристики которых соответствуют компонентам звукового стимула.

По аналогии со струнными инструментами звуки высокой частоты приводят в колебательное движение (резонируют) участок базилярной мембраны с короткими волокнами (у основания улитки), а звуки низкой частоты резонируют участок мембраны с длинными волокнами (у верхушки улитки). При подаче и восприятии сложных звуков одновременно начинает колебаться несколько участков мембраны. Чувствительные клетки спирального органа воспринимают эти колебания и передают по нерву к слуховым центрам. На основании изучения теории Гельмгольца можно сделать три вывода: 1) улитка является тем звеном слухового анализатора, где осуществляется первичный анализ звуков; 2) для каждого простого звука характерен определенный участок на базилярной мембране; 3) низкие звуки приводят в колебательное движение участки базилярной мембраны, расположенные у верхушки улитки, а высокие — у ее основания.

Таким образом, теория Гельмгольца впервые позволила объяснить основные свойства слуха: определение высоты, силы и тембра звуков. В свое время эта теория нашла много сторонников и до сих пор считается классической. Действительно, вывод Гельмгольца о том, что в улитке происходит первичный пространственный анализ звуков, полностью соответствует теории И.П.Павлова о способности к первичному анализу как концевых приборов афферентных нервов, так и в особенности сложных рецепторных аппаратов. Вывод о пространственном размещении рецепции разных тонов в улитке нашел подтверждение в работах Л.А.Андреева. Согласно его данным, при разрушении верхушки улитки у собак наблюдается выпадение условных рефлексов на низкие звуки, при разрушении ее основного завитка — на высокие звуки.

Резонансная теория Гельмгольца получила подтверждение и в клинике. Гистологическое исследование улиток умерших людей, у которых наблюдались островковые выпадения слуха, позволило обнаружить изменения спирального органа на участках, соответствующих утраченной части слуха. Вместе с тем современные данные не подтверждают возможность резонирования отдельных «струн» базилярной мембраны. Однако здесь возможны физиологические механизмы, подавляющие более слабое возбуждение резонанса «струн», основной тон которых не совпадает со стимулом.

Вслед за теорией Гельмгольца появилось множество других пространственных теорий. Особый интерес представляет теория движущейся волны лауреата Нобелевской премии Бекеши. Результаты прямого изучения механических свойств базилярной мембраны свидетельствует, что для нее не характерна высокая механическая избирательность. Звуковые волны различных частот вызывают движения основной мембраны на ее довольно больших участках. Прямые наблюдения с регистрацией колебаний базилярной мембраны показали, что звуки определенной высоты вызывают «бегущую волну» на основной мембране. Гребню этой волны соответствует большее смещение базилярной мембраны на одном из ее участков, локализация которого зависит от частоты звуковых колебаний (рис. 4.14). По мере повышения частоты звука прогиб основной мембраны смещается. Наиболее низкие звуки приводят к большему прогибанию мембраны у верхушки улитки, звуки высокой частоты — в области основного завитка улитки. Бази-лярная мембрана в наибольшей степени смещается на гребне «бегущей волны» и, колеблясь, вызывает деформацию сдвига волосковых клеток спирального органа над этим участком мембраны (рис. 4.15).

В последние годы наряду с приведенными и подобными им теориями получила распространение точка зрения, согласно которой в ответ на звуковое раздражение возникает реакция не всей системы внутреннего уха (принцип макромеханики), а лонгитудинальное (продольное) сокращение отдельных чувствительных клеток. При этом удалось раскрыть механизм такого сокращения (микромеханики): оно происходит вследствие биохимических процессов, в частности активации белка миозина.

Каким образом осуществляется трансформация механической энергии звуковых колебаний в нервное возбуждение? На этот вопрос пытались и пытаются дать ответ многие исследователи. Значительный вклад в решение этой задачи сделан отечественными учеными. В основу электрофизиологического метода исследований данной проблемы положено учение Н.Е.Введенского о процессах нервного возбуждения. Согласно его взглядам, ритм возбуждения нервной ткани соответствует ритму раздражения. При этом было установлено, что улитка способна генерировать определенный переменный электрический потенциал в ответ на определенное звуковое раздражение.

Следует отметить, что все предложенные теории слуха не отвергают теорию Гельмгольца.

Ушной лабиринт представляет собой один из наиболее сложных и разнообразных органов по своему метаболизму и электрической активности (электрогенности). Изучение электрогенности привело к установлению не менее пяти видов биопотенциалов, как постоянных, так и переменных. Среди переменных потенциалов в эксперименте наиболее широко и разносторонне изучены так называемые микрофонные (или кох-леарные) потенциалы, которые по форме повторяют синусоидальный акустический стимул, т.е. вызвавший их сигнал (отсюда и название «микрофонные»).

Эти потенциалы возникают в наружных волосковых клетках спирального органа. За минувшие более полувека со времени открытия эти потенциалы получили самое широкое распространение в экспериментальной аудиологии как в области установления патогенетических закономерностей, так и в отношении использования лекарственных препаратов при воспроизведении разнообразных форм патологии.

Другой переменный потенциал лабиринта представлен потенциалом части слухового нерва, расположенной внутри улитки. В отличие от микрофонных потенциалов он не отражает частотной характеристики тонального стимула, так как воспроизводится коротким акустическим сигналом — звуковым щелчком, но сопутствует микрофонному ответу. Этот потенциал получил название «акционный», или «потенциал действия», и выражает суммарную активность нерва. Это обусловливает его большое значение в анализе состояния чувствительного аппарата, и его широко используют при решении патогенетических вопросов как в эксперименте, так и в клинике. Следует обратить внимание на то, что по амплитуде ак-ционного потенциала слухового нерва при определенных условиях можно определить число активизированных волокон в нерве.

Постоянные потенциалы внутреннего уха могут регистрироваться не только в ответ на акустическую стимуляцию, как это происходит с переменными потенциалами, но и просто отражать заряженность отдельных структур в покое, без звукового воздействия. Такой потенциал обнаруживается в эндолим-фатическом пространстве. Источником генерирования эндо-кохлеарного потенциала можно считать сосудистую полоску, и уже одно это является свидетельством принципиальной важности потенциала для понимания сущности различных физиологических и патологических процессов в ушном лабиринте.

Из постоянных потенциалов, связанных со звуковым воздействием, немалый интерес представляет так называемый суммационный потенциал. Он формируется в ответ на те же акустические стимулы, что и микрофонные потенциалы, но не повторяет их форму, а представляет собой как бы общую составляющую.

Наконец, постоянны внутриклеточные (интрацеллюляр-ные) потенциалы. Они, как и в других органах, представляют собой поляризацию внутренней поверхности клеток относительно наружной.

3. 
   Особенности течения острых катаральных ларингитов у взр и детей
   

Острое воспаление слизистой оболочки гортани (laryngitis ca-tarrhalis acuta) нередко наблюдается как самостоятельное заболевание. Часто является продолжением катарального воспаления слизистой оболочки носа, глотки при простуде или остром катаре верхних дыхательных путей, острой респираторной вирусной инфекции, гриппе; оно может возникнуть и после голосовых перегрузок, вдыхания раздражающих газов, горячего или холодного воздуха, травмы, попадания в гортань инородного тела и т.д. Как самостоятельное заболевание острый катаральный ларингит чаще всего возникает в результате активизации флоры, сапрофитирующей в гортани, под влиянием таких факторов, как местное или общее переохлаждение (прием холодной жидкости или резкое охлаждение в момент перегрева организма), перенапряжение голосовых складок большой и длительной голосовой нагрузкой или в момент крика, воздействие некоторых профессиональных вредностей (пыль, пары, газы и т.д.).

При гистологическом исследовании определяется повреждение слизистой оболочки гортани. Мерцательный эпителий участками теряет реснички или отторгается, более глубокие слои клеток сохраняются (из них наступает регенерация). Местами может происходить метаплазия цилиндрического мерцательного эпителия в плоский. Инфильтрация слизистой оболочки выражена неравномерно, кровеносные сосуды извиты, расширены, переполнены кровью, подэпителиальные разрывы их чаще происходят на голосовых складках.

Клиническая картина. Заболевание характеризуется внезапным появлением охриплости, першения, садне-ния и сухости в горле. Температура тела чаще нормальная, но иногда повышается до субфебрильных цифр. Одновременно с этими субъективными ощущениями в начале болезни возникает сухой кашель, а затем с мокротой. Нарушение голосооб-разовательной функции выражается в виде различной степени дисфонии вплоть до афонии. Охриплость может быть низкой и высокой тональности (в последнем случае такую дисфонию иногда называют осиплостью). В ряде случаев появляется затруднение дыхания, обусловленное скоплением слизисто-гнойных корок и припухлостью слизистой оболочки.

Диагностика основывается на данных опроса и клинического обследования. При ларингоскопии определяется гиперемия, припухлость и отечность слизистой оболочки гортани. В большинстве случаев гиперемия носит разлитой характер, но более выражена в области голосовых складок (рис. 8.1). Здесь же иногда бывают точечные кровоизлияния в толщу слизистой оболочки. По мере развития воспалительного процесса в гортани появляется слизь, которая высыхает, быстро становится вязкой, а затем превращается в корки. При отрыве такой корки от слизистой оболочки в момент кашлевого толчка может возникать быстро преходящее кровохарканье.

В детском возрасте диагностика также основана на изученииперечисленных выше признаков,
однако для осмотра гортани нередко приходится прибегать кпрямой ларингоскопии. Клинические проявления острого катарального ларингита во многом сходны с рядом специфических и инфекционных заболеваний,поэтому при назначении терапии особое значение приобретает дифференциальная диагностика. У детей ларингит необходимо дифференцировать от распространенной формы дифтерии. Па-толого-анатомические изменения в этом случае будут характеризоваться развитием фибринозного воспаления с образованием грязно-серых пленок, интимно связанных с подлежащими тканями. У взрослых катаральный ларингит следует отличать от начальной формы туберкулеза, когда при ларингоскопии определяется одностороннее поражение гортани; кроме того, туберкулез гортани, как правило, сопровождается специфическим поражением легких. Сифилитический процесс (стадия эритемы) распространяется всегда на слизистую оболоч ку не только гортани, но и ротоглотки. Рожистое воспаление гортани отличает от катарального процесса четкая очерчен-ность границ и одновременное заболевание кожи лица и шеи и т.д.

Лечение в первую очередь должно предусматривать щажение органа. Больному необходимо соблюдать голосовой режим (режим молчания) до стихания острых воспалительных явлений, прекратить прием острой, холодной пищи, спиртных напитков и курение. Применяют согревающий компресс на шею. Лекарственная терапия направлена на ликвидацию воспалительного процесса в гортани и предупреждение осложнений. Назначают ингаляции биопарокса, обладающего выраженным местным антимикробным и одновременно противовоспалительным эффектом. Важно придерживаться дозировки препарата — 4 ингаляции через рот каждые 4 ч. Курс лечения продолжается 5—7 дней. С целью уменьшения отека слизистой оболочки и гиперсекреции мокроты, а также для лучшего отхождения мокроты применяют противовоспалительный препарат эреспал. Взрослым назначают по 1 таблетке 2 или 3 раза в день в зависимости от остроты заболевания; детям препарат дают в виде сиропа (с учетом возраста). Назначают ингаляции растворов антибиотиков: 200 000 ЕД пенициллина + 250 000 ЕД стрептомицина + 5 мл изотонического раствора натрия хлорида. В ряде случаев целесообразно дополнить указанный состав 2 мл суспензии гидрокортизона. Возможно применение для ингаляции и других антибиотиков, однако во всех случаях необходимо выяснить их переносимость. Вливание в гортань производят ежедневно в течение 7—10 дней. Детям во время приступа удушья рекомендуются отвлекающие трехминутные горячие ножные ванны с повторением через 10—15 мин, горчичники на икры, вдыхание увлажненного кислорода. В комнате, где находится больной, необходимо поддерживать высокую влажность воздуха. Хороший противовоспалительный эффект оказывает фоноэлектро-форез (с помощью устройства Крюкова—Подмазова) на область гортани с аугментином или преднизолоном. Если явления удушья принимают угрожающий характер, назначают преднизолон внутримышечно, эуфиллин внутривенно. При повышении температуры тела целесообразно назначить антибактериальные и жаропонижающие препараты. По исчезновении острого катарального ларингита показано тщательное исследование верхних дыхательных путей; при наличии инфекционных очагов в зубах, миндалинах и т.д. необходима их санация.

Прогноз при своевременном обращении больного к врачу и быстро начатом лечении благоприятный; в ряде случаев заболевание переходит в более тяжелую острую или хроническую форму.
Билет №21

1. 
   Мастоидит
   

Обычно мастоидит начинается вслед (через 1—2 дня) за острым средним отитом, реже — во время его течения. Изменения в сосцевидном отростке при типичном мастоидите различны в зависимости от стадии заболевания. Выделяют экссу-дативную (первая) и пролиферативно-альтеративную (вторая) стадии мастоидита. В зависимости от стадии заболевания определяется и лечебная тактика. Первая стадия характеризуется локализацией процесса в мукознопериостальном слое, при этом кость в процесс еще не вовлечена, ячейки отростка выполнены экссудатом, слизистая оболочка их воспалена и резко утолщена. Вторая стадия характеризуется разрушением кости остеокластами, образованием грануляций и новообразованием кости остеобластами; костные перегородки между ячейками некротизируются и ячейки сливаются, образуя полость, наполненную гноем (эмпиема сосцевидного отростка). Процесс разрушения кости может дойти до твердой мозговой оболочки средней или задней черепных ямок и вызвать различные внутричерепные осложнения. При разрушении одной из стенок сосцевидного отростка гной может прорваться под его надкостницу на поверхность (субпериостальный абсцесс) с наружной или внутренней стороны отростка и часто через его верхушку или спуститься по фасциальным пространстваммежду мышцами, образуя гнойный натечник в области шеи (мастоидит Бецольда).

Клиническая картина. Клинические проявления мастоидита характеризуются общими и местными симптомами. Общие симптомы — ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, воспалительные изменения состава крови и т.д. Учет их в динамике течения процесса имеет диагностическую ценность при подозрении на возможное вовлечение в воспаление сосцевидного отростка, особенно в сочетании с субъективными и местными объективными симптомами. К субъективным симптомам относятся боль, шум и тугоухость. Иногда боль или локализуется в ухе и сосцевидном отростке, или охватывает половину головы на стороне поражения и усиливается ночью; шум в голове бывает пульсирующим, как правило, на стороне больного уха. У части больных возникает тугоухость по типу поражения звукопроводящего аппарата, у других слух может оставаться близким к норме.

При обследовании больного в типичном случае (хотя далеко не всегда), определяют гиперемию и инфильтрацию кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Ушная раковина может быть оттопырена кпереди либо книзу. Пальпаторно сосцевидный отросток резко болезнен, особенно в области верхушки, площадки, нередко по его заднему краю. Активация воспаления в сосцевидном отростке может привести к образованию субпериостального абсцесса за счет прорыва гноя из клеток под надкостницу. С этого времени появляется флюктуация, что определяется пальпаторно. Нужно иметь в виду, что у пожилых субпериостальный абсцесс бывает реже, чем у молодых. Начало мастоидита часто сопровождается повторным повышением температуры тела, что особенно заметно после ее нормализации, наступившей вслед за прободением барабанной перепонки при остром среднем отите. В лейкоцитарной формуле появляется сдвиг влево, отмечаются умеренный лейкоцитоз, постепенное повышение СОЭ; одновременно ухудшается и общее состояние больного, понижается аппетит.

Характерным отоскопическим симптомом мастоидита является нависание (опущение) мягких тканей задневерхней стенки костной части наружного слухового прохода у барабанной перепонки, что соответствует проекции передней стенки пещеры. Нависание это вызывается припуханием периоста и давлением патологического содержимого в области aditus ad antrum u antrum. Барабанная перепонка обычно умеренно инфильтрирована, имеет розовые тона в задневерхних отделах, различной формы перфорацию (редко без нее), может иметь типичные изменения, характерные для острого среднего отита; часто гиперемирована. Гноетечение необязательно, но чаще оно бывает пульсирующего характера, профузное, неред ко гной сливкообразный; он может быстро заполнять слуховой проход сразу после очистки уха. Иногда к обычному гноетечению через перфорацию в барабанной перепонке присоединяется обильное выделение гноя через заднюю стенку наружного слухового прохода. Установить причину такого усиления гноетечения можно только при тщательной очистке уха и обнаружении свища, откуда выделяется гной.

Признаки мастоидита могут появиться в различные сроки развития острого среднего отита. Так, при скарлатинозном, коревом или постгриппозном отите они нередки в первые дни развития болезни, в других случаях — в более поздние сроки (конец 2-й — начало 3-й недели).

Распространенность процесса в сосцевидном отростке и переход его на соседние анатомические образования зависят и от пневматизации, т.е. развития воздухоносных клеток, которые могут быть в чешуе височной кости, пирамиде, скуловом отростке и т.д. Воспаление в этих местах иногда сопровождается прорывом гноя в окружающие мягкие ткани (в последние годы такие осложнения наблюдаются редко).

В допенициллиновый период нередким осложнением острого среднего отита у пожилых людей была форма мастоидита, описанная Бецольдом (нагноение в области верхушки сосцевидного отростка). Развитие процесса в этом месте связано с тем, что гной через тонкие стенки клеток верхушки, главным образом на ее внутренней поверхности, прорывается под мышцы шеи в область сосудисто-нервного пучка. Отсюда по фасциальным пространствам он может проникнуть в средостение или заглоточное пространство, на переднюю поверхность шейных позвонков. Верхушечно-шейный (бецольдов-ский) мастоидит характеризуется плотной припухлостью мягких тканей, нередко на протяжении от верхушки сосцевидного отростка до ключицы. Цвет этой припухлости зависит от длительности воспаления, он может быть красным или синюшным. Повороты головы резко болезненны, поэтому больной держит голову в вынужденном положении, наклоненной в больную сторону. При участии в процессе фаллопиева канала и лицевого нерва возникает его парез или паралич по периферическому типу (всех трех ветвей).

В ряде случаев гной из сосцевидного отростка (по мере вовлечения в процесс воздухоносных клеток) проникает в пирамиду височной кости. Локализация в этом месте носит название петрозита, а в области верхушки пирамиды — апицита. Клиническая симптоматика петрозита включает возникновение очень сильной, преимущественно в ночное время, головной боли на стороне больного уха, иррадиирующей либо в глазницу, либо в область лба, виска или зубы.

Подобный болевой синдром при петрозите и апиците объясняется включением в процесс ряда черепных нервов и в первую очередь тройничного, главным образом гассерова узла, находящегося около верхушки пирамиды. При петрозите у больных могут появиться диплопия и ограничение движения глазного яблока кнаружи за счет поражения отводящего нерва (п. abducens). Возникновение птоза, ограничение движений глазного яблока кнутри и книзу связаны с распространением воспаления на глазодвигательный нерв (п. oculomotorius). Co-четанное поражение отводящего и глазодвигательного нервов приводит к офтальмоплегии — полной неподвижности глаза.

В тех случаях, когда воспаление из сосцевидного отростка переходит на нижнюю поверхность пирамиды, возникают симптомы поражения IX, X, XI и XII пар черепных нервов, а именно — ограничение подвижности соответствующей половины мягкого неба, гортани, отклонение в больную сторону высунутого языка и ограничение поднятия плеча. Наибольшую опасность в смысле развития осложнений представляют распространенные формы мастоидита. Возникновение и течение их связано с рядом биологических факторов (возраст больного, общая и местная реактивность организма), вирулентностью микроорганизма, строением височной кости, в частности распространенностью воздухоносных клеток. Особая роль в появлении тяжелых форм мастоидита принадлежит нерациональной терапевтической тактике, бессистемному применению антибиотиков и сульфаниламидных препаратов при остром воспалении среднего уха.

При тяжелом атипичном течении мастоидита может отсутствовать выраженная последовательность стадий развития воспаления, ряд симптомов (боль, гноетечение, температурная реакция и т.д.) не имеют характерной четкости. Так, боль либо не беспокоит совсем, либо бывает слабой, то же можно сказать и о гноетечении. Известны случаи, когда мастоидит протекал при целой барабанной перепонке, т.е. не было перфорации, следовательно, и гноетечения. Вместе с тем следует иметь в виду, что атипичные формы почти всегда сопровождаются обширным разрушением кости. Если кариес кости достигает участков, пограничных с полостью черепа, становится возможным развитие внутричерепных осложнений.

Диагностика. Распознавание типичной формы мастоидита не представляет трудностей и базируется на ряде объективных признаков: обострение заболевания после купирования острого среднего отита, повышение температуры тела, наличие субпериостального абсцесса (при прорыве гноя через кортикальный слой) всегда свидетельствуют о мастоидите. Кроме того, при воспалении сосцевидного отростка наблюдаются обильное гноетечение из уха, пастозность мягких тканей отростка. Патогномоничным симптомом является нависание верхнезадней стенки костного отдела наружного слухового прохода.

Большое значение в диагностике приобретает метод рентгенографии височных костей, в частности сравнение больного и здорового уха (специальная укладка по Шуллеру, Майеру или КТ височных костей). При мастоидите на рентгенограмме выявляют различной интенсивности снижение пневматиза-ции, завуалирование антрума и клеток. Нередко можно видеть (в поздних стадиях процесса) разрушение костных перегородок с образованием участков просветления за счет деструкции кости и скопления гноя.

В плане дифференциальной диагностики мастоидит необходимо отличать от фурункула наружного слухового прохода при локализации его в области задней стенки. В этом случае, как и при мастоидите, позади ушной раковины возникает припухлость мягких тканей. При фурункуле надавливание на козелок, жевание, потягивание за ушную раковину вызывают боль. При мастоидите эти симптомы отсутствуют. Отоскопическая картина этих двух процессов также различна. Так, при фурункуле определяют сужение в перепончато-хрящевом отделе, при мастоидите — в костном (нависание верхнезадней стенки). Слуховая функция при фурункуле в норме, при мастоидите снижена.

Лечение. В зависимости от стадии развития мастоидита применяют консервативную тактику или хирургическую вместе с консервативной. При первой экссудативной стадии обычно в первые дни заболевания лечение консервативное в течение 1 или 2 сут. Отсутствие заметного эффекта указывает на альтеративные изменения в сосцевидном отростке и необходимость операции. Осложненное или тяжелое течение требует безотлагательного хирургического вмешательства. К консервативной терапии относят назначение антибиотиков с учетом переносимости их больным (кефзол, цефазолин, аугмен-тин, цедекс, таваник и др.), гипосенсибилизирующих средств и тепловых процедур в первой стадии (УВЧ и СВЧ, согревающего компресса на область уха, сосцевидного отростка). В каждом конкретном случае особое внимание обращают на состояние носа, околоносовых пазух и носоглотки (особенно у ребенка).

Если в течение 1 или 2 сут излечение при проведении консервативной терапии не наступает, остается или нарастает объективная симптоматика, а также при появлении осложнений в пограничных со средним ухом областях следует производить вскрытие сосцевидного отростка (простую трепанацию) и по ходу распространения патологического процесса удалять некротические ткани.

Прогноз при своевременном обращении больного и эффективном лечении благоприятный.

Простая трепанация сосцевидного отростка (мастоидотомия, антротомия). Операция показанапри типичной клинической картине мастоидита и безуспешности консервативного лечения, ее цель — ликвидация гнойно-деструктивного процесса в сосцевидном отростке с одновременным дренированием барабанной полости. Вмешательство производят под эндотрахеальным наркозом с применением релаксантов (наркоз детям обязателен; взрослых в ряде случаев можно оперировать под местным обезболиванием).

Скальпелем делают разрез кожи, подкожной клетчатки и надкостницы, отступя от переходной складки позади ушной раковины на 0,5 см. Длина разреза в пределах 5—6 см. Затем специальным широким распатором отсепаровывают мягкие ткани, обнажая кортикальный слой в области площадки сосцевидного отростка. С целью расширения раны накладывают ранорасширитель типа «Лира». Дальнейший ход операции зависит от инструментов, применяемых для снятия кортикального слоя. Ими могут быть стамески Воячека (безмолотковый способ), долота различных размеров, фрезы. Ориентируясь на spina suprameatum, linea temporalis superior, постепенно удаляют кость отростка и вскрывают пещеру (подтверждают, что это пещера, с помощью зондирования пуговчатым зондом adi-tus ad antrum). На дне пещеры кпереди видно выпячивание горизонтального полукружного канала (рис. 9.4).

Дальнейший ход вмешательства предусматривает тщательное и осторожное (нужно учитывать близость фоллопие-ва канала, сигмовидного синуса и латерального полукружного канала) удаление кариозно измененной кости, гноя и грануляций. При обширном процессе необходимо вскрытие всех клеточных групп, включая скуловые, перифасциальные и т.д.

По окончании операции следует убедиться в полном удалении костной стружки и отломков. Края костной раны сглаживают ложкой или фрезой. После этого полость промывают антисептическим раствором (раствор фурацилина 1:5000 в подогретом виде, пенициллин с новокаином или изотонический раствор натрия хлорида, 3 % раствор перекиси водорода). В некоторых случаях после просушивания полости в нее ин-суффлируют порошкообразный пенициллин, аугментин, борную кислоту и т.д.; затем вводят ушные марлевые турунды, пропитанные стерильным вазелиновым маслом или левасином. (левомеколем). Рану не зашивают. Накладывают на нее стерильные салфетки, вату и повязку. Наложение первичного шва на рану при гнойно-кариозном процессе нецелесообразно, так как она заживает вторичным натяжением.

В тех случаях, когда воспаление в сосцевидном отростке приводит к поражению твердой мозговой оболочки в области крыши антрума или процессом обнажается стенка сигмовидного синуса (твердая мозговая оболочка), необходимо тща тельно осмотреть эти участки, а при наличии грануляций удалить их. Следует убедиться в пульсации сигмовидного синуса (синхронное с дыханием смещение стенки) и удалить кариозную кость до видимых нормальных участков твердой мозговой оболочки. Непременным условием при оперативном вмешательстве на сосцевидном отростке и любом другом участке височной кости является использование хирургического микроскопа для ревизии фаллопиева канала, полукружного канала и т.д.

При хирургическом лечении бецольдовской формы (верху-шечно-шейного) мастоидита, петрозита, зигоматицита следует помнить об анатомии лицевого нерва, чтобы не травмировать его в момент операции.

В послеоперационном периоде рану перевязывают на 2-й день после вмешательства; при появлении болевых ощущений в ухе, повышении температуры и т.д. перевязка может быть осуществлена без промедления. В момент перевязки удаляют из раны тампоны, осушают ее, промывают антисептическим раствором, вновь вводят тампоны и накладывают повязку. Показано УФ-облучение раны. Из общетерапевтических средств внутримышечно вводят антибиотики (см. выше), проводят дезинтоксикацию (в/в физиологический раствор, реополиглю-кин, глюкоза и др.), назначают витаминотерапию и др. Введение антибиотика прекращают на 2—3-й день после нормализации температуры тела.

Заживление вторичным натяжением раны и излечение при благоприятном течении послеоперационного периода наступает обычно к 20-му дню (редко этот период более длителен).

Профилактика мастоидита предусматривает раннее и рациональное лечение острого среднего отита.