Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Акустическая травма возникает при кратковременном или длительном воздействии сильных звуков на орган слуха. Раз личают острую и хроническую акустические травмы. Острая травма является следствием кратковременного действия сверхсильных и высоких звуков (например, громкий свист в ухо и т.д.). Их интенсивность бывает настолько велика, что ощущение звука, как правило, сопровождается болью. Гисто логическое исследование улитки животных, подвергнутых экс периментальной акустической травме, позволило обнаружить кровоизлияние в улитку, смещение и набухание клеток кор-тиева органа. В обыденной жизни чаще встречается хроническая акусти ческая, или шумовая, травма (тугоухость ткачей, клепальщи ков и др.). В основе возникновения хронической акустической травмы лежит так называемый фактор утомления (утомляю щее действие звуков на орган слуха). Нарушения слуха, появ ляющиеся под действием кратковременного шума, часто обра тимы. Наоборот, длительные и повторные воздействия звука могут привести даже к атрофии кортиева органа. При одно временном и длительном воздействии шума и вибрации резко возрастает тяжесть поражения слуха. Диагностика базируется на данных анамнеза, обще го обследования больного и результатах исследования слуха. Обычно при акустической травме наблюдаются дискантовая тугоухость и укорочение костного звукопроведения. Лечение. В начальных стадиях профессиональной ту гоухости необходимо решить вопрос о перемене профессии. Лица, работающие на шумном производстве, должны соблю дать режим отдыха и правила индивидуальной защиты от про изводственного шума. Лечение предусматривает проведение таких же мероприятий, как при нейросенсорной тугоухости, необходимы общеукрепляющая терапия, прием седативных средств. С целью общего воздействия на центральную нерв ную систему рекомендуются хвойные или сероводородные ванны, витаминотерапия (витамин С; витамины группы В: Вь В6, В12, витамины А и Е, оказывающие положительное влия ние на кровообращение и повышение окислительных процес сов в организме). Профилактику акустической травмы осуществляют комплексом медицинских и технических мероприятий. Очень важно проведение тщательного профотбора (при поступлении на работу) и строго определенных по срокам для шумных про изводств медицинских осмотров. Технические мероприятия предусматривают снижение интенсивности звука на произ водстве путем осуществления мер, направленных на звукопо глощение и звукоизоляцию, правильную организацию труда (громкость низкочастотных шумов не должна превышать 90— 100 фон, среднечастотных — 85—90 фон, высокочастотных — 75—85 фон). Индивидуальные средства защиты предполагают непременное использование противошумовых приспособле ний различной конструкции (вкладыши и тампоны, шлемы). Вибрационная травма (вибротравма), как показывает само название, возникает вследствие вибрационных колебаний (со трясения), производимых различными механизмами (инстру менты, транспорт). Изучение результатов вибрационного воз действия в эксперименте на животных позволило обнаружить дегенеративные изменения в улитке (в верхушечном завитке и клетках спирального ганглия), а также в слуховых и вестибуляр ных ядрах. Характер этих изменений соответствует силе вибра ции и продолжительности ее воздействия. Лечение аналогично таковому при акустической трав ме, учитывая их тесную анатомическую взаимосвязь. Следует лишь добавить, что в целях профилактики вибротравм прово дят мероприятия по виброизоляции, виброзаглушению и виб ропоглощению. Билет №23
Экссудативный аллергический средний отит Названное заболевание представляет собой экссудативное воспаление слизистой оболочки среднего уха обычно аллерги ческой природы без развития классических признаков острого воспаления, при этом микрофлора не играет существенной роли в патогенезе заболевания. В последние годы в самостоятельную форму выделен ал лергический отит (otitis media allergica), который характеризу ется специфическими особенностями аллергического воспале ния и обычно протекает на фоне общего нарушения аллерги ческого статуса. Заболевание встречается нечасто, хотя в ряде случаев проходит под диагнозом вялотекущего острого воспа ления среднего уха или евстахиита. Развитие острого аллергического отита связано с аллерги ческим отеком слизистой оболочки слуховой трубы и бара банной полости и появлением серозного секрета. В отличие от других форм отита температура тела при этом не повыше на, барабанная перепонка не гиперемирована; она бледна, утолщена и несколько выбухает, иногда через нее можно ви деть уровень жидкости. При парацентезе появляется вязкая, тягучая слизь, содержащая большое количество эозинофилов. Такая же жидкость обнаруживается в воздухоносных клетках сосцевидного отростка, она может приобретать гное видный характер. Слух понижается по типу поражения зву копроводящего аппарата, может быть снижена и костная проводимость. Иногда появляются аутофония, ощущение переливания жидкости в ухе. Аллергический отит имеет вялое и длительное течение, трудно поддается лечению. Эта форма отита чаще встречается у больных бронхиальной аст мой, вазомоторным ринитом, экземой и другими проявле ниями аллергии. У детей аллергический отит может прини мать упорный, рецидивирующий характер. При этом обычно имеется отек слизистой оболочки носоглотки и слуховой трубы. Сенсибилизация слизистой оболочки среднего уха аллер генами бактериальной и небактериальной природы нередко является одной из причин обострения хронического среднего отита и своеобразного его течения. В отличие от обычного обострения воспаление с аллергическим компонентом харак теризуется слизисто-серозными и слизисто-гнойными выде лениями из уха, отечностью слизистой оболочки барабанной полости, разрастанием больших и вялых отечных грануляций и полипов. При цитологическом исследовании в выделениях и ткани полипов обнаруживают эозинофилы. Нередко при таком обострении присоединяются ощущение зуда в ухе и экзема наружного слухового прохода. Обычное лечение малоэффективно. Сенсибилизация слизистой оболочки бара банной полости обусловливает длительное гноетечение из уха и задерживает эпидермизацию после общеполостной опе рации уха. Диагностика. При общем аллергическом фоне, ха рактерных симптоматике и течении подозрение на аллерги ческий характер заболевания уха вполне обосновано. Под тверждением аллергической природы отита в первую очередь могут быть анамнез (сенсибилизация к различным вещест вам, пищевым продуктам и т.д.), наличие сопутствующих ал лергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница и т.д.), положительные внутрикожные пробы с бактериальны ми и небактериальными аллергенами, эозинофилия в крови и отделяемом из уха. Содержимое из барабанной полости по лучают с помощью пункции через нижние квадранты бара банной перепонки и отсасывания шприцем; предварительно необходимо произвести анестезию так же, как перед пара-центезом. Лечение. Наряду с обычными методами проводится десенсибилизирующая терапия с участием иммунолога. Если удается выявить специфический аллерген, осуществляют спе цифическое десенсибилизирующее лечение в условиях аллер-гологического отделения. В противном случае проводят неспе цифическую гипосенсибилизацию организма: назначают 10 % раствор хлорида кальция (по 1 столовой ложке 3 раза в день) или глюконат кальция (по 0,5 г 3 раза в день перед едой); антигистаминные препараты: димедрол в таблетках (по 0,05 г 2—3 раза в день перед едой) или супрастин, тавегил, кларитин, телфаст, зиртек и др. При этом необходимо учитывать сно творное действие антигистаминных препаратов. Неспецифи ческую гипосенсибилизирующую терапию проводят в сочета нии с местными (катетеризация уха, вливание капель в нос и т.д.) и общими (антибиотике- и витаминотерапия) лечебными мероприятиями. Важное значение имеет правильное питание с учетом переносимости пищевых продуктов. В затяжных слу чаях проводят шунтирование барабанной полости, мы предпо читаем тимпанотомию с введением микрокатетера через кожу слухового прохода в барабанную полость. Адгезивный отит Представляет собой слипчивые и рубцовые образования слизистой оболочки барабанной полости и слуховой трубы, которые возникают как репаративная (продуктивная) фаза обычно длительно текущего воспаления. Адгезивный отит (otitis media adhaesive) чаще развивается как последствие ост рого, особенно вялотекущего среднего отита. Этиология. Поскольку заживление всегда сопровож дается образованием соединительной ткани, завершение вос паления в слизистой оболочке барабанной полости характери зуется продуктивными образованиями. Они тем больше, чем глубже, обширнее и длительнее воспаление и скопление жид кости в барабанной полости. Легкая форма острого среднего отита отличается от тяжелой меньшими воспалительными и деструктивными изменениями, такими как десквамация эпи телия, возникновение грануляций, инфильтрация слизистой оболочки клеточными элементами, наводнение ее с наруше нием архитектоники всех слоев. Все эти изменения заканчива ются образованием соединительной ткани, превращающейся в утолщения, сращения, рубцовые перемычки между слуховыми косточками и стенками барабанной полости. Часто барабанная перепонка срастается с медиальной стенкой. Выпот в ба рабанной полости также может прорастать соединительной тканью, нарушая подвижность звукопроводящей системы. В результате развития спаек в среднем ухе происходит не только нарушение проходимости слуховой трубы, но и тугоподвиж-ность цепи слуховых косточек, вследствие чего ухудшается слух. Клиническая картина. Ведущими симптомами адгезивного среднего отита являются понижение слуха и шум в ухе. Отоскопическая картина этого заболевания довольно ха рактерная: барабанная перепонка на вид мутная, резко втяну та; короткий отросток молоточка делается четко очерченным, создается впечатление укорочения рукоятки молоточка, свето вой конус исчезает либо его границы становятся размытыми, искаженными, раздробленными. Избыточное развитие рубцовой ткани в барабанной полос ти и перепонке может привести к ее деформации. Рубцы не редко как заслонка закрывают устье слуховой трубы, полнос тью нарушая ее проходимость. При таком рубцевании бара банной полости наступает анкилозирование суставов между слуховыми косточками, возникает тугоподвижность основа ния стремени в окне преддверия. В ряде случаев наблюдается иная отоскопическая картина: барабанная перепонка нормальная, но несколько истончена, иногда в том или ином участке видны белые пятна — петри-фикаты (отложения солей извести). При сгущении и разреже нии воздуха в наружном ухе с помощью воронки Зигле можно увидеть ограничение подвижности перепонки, ее отдельных частей или ее полную неподвижность, что подтверждается при тимпанометрии. Невозможность продуть слуховую трубу по методу Политцера не всегда свидетельствует о нарушении проходимости. В этом случае прибегают к катетеризации (метод требует определенного навыка и осторожности) под контролем отоскопа. В момент проникновения струи воздуха в барабанную полость врач слышит характерный свистящий шум; в тех случаях, когда труба полностью обтурирована руб цами, ощущения шума у исследующего нет. Контроль за функцией слухового анализатора проводят путем использова ния ряда проб. При адгезивном среднем отите, как правило, наблюдается нарушение звукопроведения. Вместе с тем в более отдаленные сроки может быть нарушенным и звуковос-приятие. Диагностика базируется на данных анамнеза (воспа лительные процессы в ухе, закладывание его, длительное сни жение слуха и т.д.), результатах отоскопии, функциональных исследований слуховой трубы и звукового анализатора. Лечение — санация верхних дыхательных путей (у де тей при показаниях аденотомия), своевременное шунтирова ние барабанной полости. Хороший эффект дает применение курса продуваний слуховой трубы по Политцеру, лучше — катетеризация с одновременным пневмомассажем барабан ной перепонки с помощью воронки Зигле или специального аппарата. Курс лечения — 15 сеансов через день, повторяют через 3 мес. Для увеличения эластичности рубцов и восста новления подвижности слуховых косточек в барабанную по лость вводят через катетер лидазу (содержимое флакона рас творяют в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида или 0,5 % раствора новокаина). Курс лечения — 4 процедуры с промежутком в 4 дня. Иногда прибегают к электрофорезу ли-дазы (эндаурально) и диатермии области ушей. При резко выраженном рубцовом процессе, не поддающемся консерва тивным методам лечения, прибегают к тимпанотомии и рас сечению рубцов с последующим введением в барабанную по лость метилфторурацила или другого лизирующего препара та. Слухопротезирование показано при двустороннем спаеч ном процессе с резким нарушением слуха на оба уха (см. «Слухопротезирование»).
Лечебная тактика при кистах верхнечелюстной пазухи обу словливается симптоматикой. Небольшие кисты, особенно псевдокисты, не вызывающие каких-либо симптомов, обнару живают чаще всего случайно при обследовании. В специаль ном лечении они обычно не нуждаются; больного нужно взять под наблюдение. При динамическом наблюдении ложные кисты обычно исчезают. Однако истинные кисты в отличие от ложных имеют внутреннюю эпителиальную выстилку с однокле точными железами, поэтому они постепенно увеличиваются и никогда не исчезают. Большие кисты, давящие на стенки па зухи и сопровождающиеся головной болью, нарушением но сового дыхания (рефлекторно) или другими симптомами, нужно удалять. Доброкачественные опухоли носа К доброкачественным опухолям носа относятся папилломы, фибромы, ангиомы и ангиофибромы, хондромы, остеомы, невро мы, невусы (пигментные опухоли), бородавки. Некоторые авторы относили к доброкачественным опухо лям и слизистые полипы, однако эти образования не имеют опухолевой структуры и представляют собой воспалительную и аллергическую гиперплазию слизистой оболочки, так назы ваемые «певческие узелки» на голосовых складках тоже не от носятся к истинным опухолям, они являются гиперпластичес кими узелками. Клиническая картина. Типичными признаками доброкачественных опухолей полости носа являются стойкое затруднение дыхания через ту половину носа, в которой нахо дится опухоль, гипосмия или аносмия; возможны небольшие кровотечения. В поздних стадиях заболевания наблюдаются деформации лицевого скелета, головная боль, смещение глаз ных яблок, расстройство зрения. Диагноз устанавливают при эндоскопии носа, зонди ровании опухоли, пальпации, рентгенографии. Окончатель ный диагноз верифицируется гистологическим исследованием кусочка опухоли. Папилломы обычно локализуются в преддверии носа, рас тут относительно медленно, часто рецидивируют после удале ния. Учитывая, что папиллома может переродиться в рак, уда ление ее должно быть радикальным. С целью предупреждения рубцевания целесообразно после эксцизии папилломы произ вести криовоздействие на раневую поверхность. Сосудистые опухоли полости носа (гемангиомы — капил лярная и кавернозная, лимфангиомы) развиваются на носовой перегородке, чаще в хрящевой ее части, нижних носовых ра ковинах, своде носовой полости. Растут они медленно, обыч но периодически кровоточат, иногда очень сильно, постепен но увеличиваются и могут заполнять полость носа, прорастать в решетчатый лабиринт, глазницу и верхнечелюстную пазуху, имеют вид округлой бугристой красно-синюшной опухоли. При большой опухоли с целью выяснения ее границ необхо димо произвести ангиографию системы сонных артерий. Лечение хирургическое, однако при этом нужно иметь в виду возможность массивной кровопотери. Перед удалением опухоли нередко перевязывают наружные сонные артерии с обеих сторон. Ангиомы небольших размеров резецируют с подлежащей тканью либо прижигают гальванокаутером; в не которых случаях используют лазерное или криовоздействие. Рецидивы возможны при нерадикальном иссечении. Кровоточащий полип по структуре напоминает ангиофиб-рому, как правило, локализуется в хрящевой части перегород ки носа и имеет широкую ножку. Кровоточащий полип чаще встречается у женщин, особенно в период беременности и лактации. Размеры его обычно небольшие, но иногда опухоль выступает из носа. Постоянным симптомом является частое кровотечение, обычно небольшими порциями. Диагностика проста. Удаление должно быть радикальным, так как остав шиеся части полипа быстро рецидивируют. При широкой ножке рекомендуется иссекать полип вместе с прилежащим участком перегородки носа. После удаления применяют галь ванокаустику краев раны. Фиброма носа встречается редко, локализуется обычно в преддверии носа, носоглотке и в области наружного носа. Диа гностика не вызывает затруднений. Лечение хирургическое. Остеомы носа и околоносовых пазух обычно возникают у людей в возрасте 15—25 лет, растут медленно, чаще всего ло кализуются в стенках лобных пазух и решетчатой кости, редко в верхнечелюстных пазухах. Остеомы маленьких размеров часто остаются незамеченными и обнаруживаются случайно на рентгенограмме околоносовых пазух. При отсутствии кос метических, функциональных или иных нарушений нет осно ваний к немедленному хирургическому лечению остеомы. В та ком случае проводят длительное наблюдение; заметный рост остеомы является показанием к ее удалению. Однако иногда маленькие остеомы, особенно на церебральной стенке лобной пазухи, являются причиной упорной головной боли. После исключения других причин головной боли показано удаление такой остеомы. В части случаев остеомы достигают больших размеров, могут распространяться в полости черепа, носа, в орбиту, деформировать лицевой скелет и являться причиной мозговых расстройств, головной боли, понижения зрения, на рушения носового дыхания и обоняния. Проводят дифференциальную диагностику с хон дромой, остеосаркомой, экзостозом. Лечение только хирургическое. Остеомы средних и больших размеров даже при отсутствии тяжелых симптомов подлежат полному удалению.
|