Подскладочный ларингит (ложный круп). Этиопатогенез, клиника, диагка. Дифдиагка. Лечение
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Билет №17
Фурункул носа — острое воспаление волосяной сумки или сальной железы. Этиология. Основное значение имеет местное сниже ние устойчивости кожи и всего организма к стафилококковой и стрептококковой инфекции. В этих условиях микрофлора, попадая в волосяные сумки и сальные железы кожи, чаще нижней трети носа и его преддверия (нередко вносится рука ми), вызывает, как правило, острое гнойное воспаление. По явлению фурункула носа способствуют диабет, нарушение об щего обмена веществ, гиповитаминоз, а также переохлажде ние организма. В детском возрасте фурункулы чаще бывают у ослабленных детей. Иногда фурункул носа как гнойное забо левание служит первым проявлением сахарного диабета. Не редко возникает несколько фурункулов не только в области носа, но и на других частях тела (фурункулез). Если два фу рункула или больше сливаются и образуется карбункул, мест ная и общая воспалительная реакция резко возрастает. В патогенезе фурункула следует отметить, что в воспали тельном инфильтрате, окружающем волосяную сумку, проис ходит тромбоз мелких венозных сосудов, поэтому увеличение инфильтрата (особенно при карбункуле) угрожает распростра нением тромбоза по венозным путям (v.facialis ant., v.angularis, v.ophtalmica) в область sinus cavernosus или другие сосуды че репа и развитием тяжелого (возможно летального) внутриче репного осложнения или сепсиса. Клиническая картина. Постоянными симптома ми фурункула носа являются резкая боль в области воспали тельного очага, ограниченный, покрытый гиперемированной кожей конусовидный инфильтрат, на верхушке которого обычно через 3—4 дня появляется желтовато-белого цвета го ловка — гнойник. В течение 4—5 последующих дней происхо дит созревание гнойника и разрешение воспаления. Общая ре акция организма в легких случаях течения фурункула отсутст вует либо незначительна. Неблагоприятное местное течение фурункула, развитие карбункула, как правило, сопровождают ся субфебрильной или фебрильной температурой, повышени ем СОЭ, лейкоцитозом, увеличением и болезненностью реги онарных лимфатических узлов. Диагностика основывается на местной картине и те чении заболевания. В дифференциальной диагностике необ ходимо учитывать возможность локализации в передних отде лах перегородки носа абсцесса ил» в редких случаях риноскле-ромы. У больных с тяжелым или затяжным течением фурунку ла носа, а также с фурункулезом необходимо исследовать кровь и суточную мочу на сахар для исключения диабета. В момент высокого подъема температуры нужно исследовать кровь на стерильность с целью раннего выявления сепсиса. Из гнойни ка берут мазок для определения микрофлоры и ее чувстви тельности к антибиотикам. При тяжелом течении фурункула носа систематически исследуют неврологическую симптома тику, формулу крови, ее свертывающую систему, осматривают глазное дно, измеряют температуру через 3 ч и т.д. Лечение. В легких случаях течения фурункула носа, когда местная реакция незначительна, а общее состояние ос тается в норме, лечение проводят амбулаторно; как правило, оно консервативное. Назначают антибактериальный препарат внутрь (эритромицин, тетрациклин, аугментин, сульфанилами ды и др.), поливитамины, местно кварц и УВЧ, кожу вокруг фурункула обрабатывают борным спиртом. До периода созре вания фурункула местно применяют ихтиоловую или бальза мическую мазь. Тактика лечения значительно меняется при появлении вокруг фурункула инфильтрата, распространяюще гося на окружающие участки носа и лица, при ухудшении об щего состояния или появлении каких-то других отягощающих признаков. Учитывая возможность возникновения тяжелых осложнений, такого больного госпитализируют. Основой ле чебной тактики в таких случаях является назначение больших доз антибиотиков: пенициллин по 1 000 000 ЕД 6 раз в 1 сут, одновременно внутрь нистатин по 500 000 ЕД 3—4 раза в 1 сут или другие антимикробные средства. После получения данных о чувствительности микрофлоры фурункула к антибиотику подбирают соответствующий препарат. Противопоказано при выраженном вокруг фурункула (кар бункула) инфильтрате назначать физиотерапию, так как ее местное согревающее и сосудорасширяющее действие может быть причиной прогрессирования тромбоза и распростране ния тромбов по венозным путям в полость черепа. В тяжелых случаях (развитие сепсиса и др.) целесообразна внутривенная лазеротерапия. Нередко образование обширных инфильтратов мягких тка ней лица связано с развитием в глубине тканей в основании фурункула гнойника. Глубокое залегание такого процесса может помешать быстрой диагностике, однако детальное ис следование местных изменений, в частности ощупывание ин фильтрата, зондирование через верхушку фурункула с учетом всех клинических данных, позволяет распознать скопление гноя. В таких случаях показано вскрытие гнойника с удалением омертвевших тканей и налаживанием хорошего дренирования. Операцию проводят под наркозом (кратковременным) или под местной анестезией. При затяжном течении фурункула и фурункулезе хороший эффект дают аутогемотерапия и обще укрепляющее лечение. Применяют следующую схему аутогемотерапии. Обычным способом ежедневно берут кровь из локтевой вены больного и тут же инъецируют ее в мышцу в области задневерхнего ква дранта ягодицы. В 1-й день берут из вены и вводят в мышцу 2 мл крови; на 2-й — 4 мл; на 3-й — 6 мл и так каждый день прибавляют по 2 мл. На 5-й день объем крови будет равен 10 мл. Затем в течение последующих 5 дней объем каждой инъекции уменьшают на 2 мл.
Болезнь Меньера представляет собой нозологически офор мленное заболевание с определенным симптомокомплексом, описанным в 1861 г. французским врачом Проспером Менье-ром и вскоре официально признанным самостоятельной нозо логической формой. Основными признаками заболевания, по описанию Меньера, считают периодически возникающие при ступы головокружения, сопровождающиеся шумом в ушах и понижением слуха. Иногда бывают тошнота, редко обмороч ное состояние, обычно без потери сознания. У больного на вскрытии Меньер обнаружил излияние кровянистой жидкости в лабиринт, однако вскоре выяснилось, что приступы заболе вания, как правило, неоднократно повторяются, и слух мед ленно понижается от приступа к приступу, хотя может дли тельное время оставаться удовлетворительным; понятно, что это не могло бы наблюдаться при кровоизлияниях во внутрен нее ухо. Наблюдение Меньера было эксклюзивным, касалось девочки, страдавшей при жизни лейкемией, и в последующих многочисленных патолого-анатомических работах подтверж дения не получило. Этиология болезни Меньера остается нераскрытой. В литературе существует много различных теорий о сущности болезни Меньера. Чаще всего упоминают следующие причи ны ее возникновения: 1) ангионевроз, вегетативная дистония, нарушение обмена эндолимфы и ионного баланса внутрила-биринтных жидкостей; 2) вазомоторные и нервно-трофические расстройства; 3) инфекция и аллергия; 4) нарушение питания, витаминного и водного обмена. Все эти и другие теории не объясняют ни односторонность заболевания, ни периодич ность приступов, ни симптоматологию их. Наряду с указан ными вероятными причинами следует допустить возможное наличие предрасполагающих факторов со стороны одного уха, в частности таких, как неодинаковый просвет внутрен ней слуховой артерии одной и другой стороны и т.д. Многие авторы, пытающиеся по-разному объяснить сущность заболе вания, считают конечной причиной болезни внутрилаби-ринтный отек. На аутопсии морфологически подтверждена типичная картина эндолимфатической водянки (гидропса) лабиринта. В настоящее время патогенетической основой болезни Ме-ньера считают повышение давления эндолимфы и hydrops (отек) лабиринта, обусловленный нарушением вегетативной иннервации сосудов лабиринта. Однако это не полностью ре шает проблему и еще нуждается в конкретных подтвержде ниях. Клиническая картина. Проявления болезни описаны Меньером настолько исчерпывающе, что за после дующее столетие только несколько углубились сведения, ка сающиеся особенностей поражения слуховой и вестибулярной функций. Болезнь Менъера характеризуется классической триадой: приступы системного лабиринтного головокружения, сопро вождающиеся тошнотой; снижение слуха на одно уха; шум в этом же ухе. Однако следует отметить, что со временем все чаще стали описывать двусторонность тугоухости (в 10—15 %) при болез ни Меньера. Возможно, это результат улучшения диагности ки, возможно — изменение клиники болезни. Приступы голо вокружения появляются среди полного здоровья, сопровожда ются тошнотой, иногда рвотой, имеют длительность от не скольких минут до многих часов и даже дней, однако чаще — 2—3 ч. Как правило, в момент приступа усиливается шум в больном ухе, возникает ощущение заложенности и оглушения. После приступа общее состояние быстро нормализуется и больной трудоспособен. Объективным показателем приступа является спонтанный нистагм, который исчезает вскоре после окончания приступа. В момент приступа равновесие нарушено, нередко значитель но, так что больные не успевают удержаться на ногах, падают; они стараются принять горизонтальное положение, чаще с за крытыми глазами. Любая попытка изменить позу приводит к ухудшению состояния и усилению тошноты и рвоты. Присту пы возникают в любое время дня, но чаще ночью или утром. Провоцирующим моментом может быть физическое или пси хическое перенапряжение. Иногда больные ощущают прибли жение приступа за несколько часов или даже дней; предвест ником его часто является усиление шума в ухе или легкое на рушение равновесия. Приступы могут повторяться с различ ной частотой. В период ремиссии, продолжающейся в течение нескольких месяцев и даже лет, состояние остается удовлетво рительным, трудоспособность длительное время сохраняется. Ухудшение слуха, наступающее в момент приступа, быстро ис чезает после его окончания, однако постепенно нарастает его стойкое понижение, в то время как тяжесть приступов голо вокружения к старости ослабевает. Диагностика. Кохлеарные нарушения в картине бо лезни являются ведущими, на что обращал внимание и Ме-ньер. Шум в ухе усиливается во время приступа и не прекра щается от сдавления сонной артерии. Нередко шум беспокоит больных задолго до развития вестибулярных расстройств и носит преимущественно низкочастотный характер. Вначале он появляется периодически; по мере развития заболевания ста новится постоянным. Типичные для болезни Меньера гипоакузия, преимущест венно в области низких частот, повышение порогов костной про водимости, флюктуация (изменчивость) слуха. С помощью над-пороговой аудиометрии выявляются неадекватное восприятие громких звуков — ФУНГ (положительный феномен ускорения нарастания громкости) и феномен раздвоения звуков. Послед ний характеризуется неодинаковым восприятием тональности звуков обоими ушами. При определении чувствительности к ультразвуку, как пра вило, фиксируют нормальное его восприятие и латерализацию преимущественно в больное ухо, т.е. как при нарушении зву-копроведения. Таким образом, при болезни Меньера слуховые нарушения носят смешанный характер. Впрочем, вопрос этот остается открытым, ибо аудиологические нарушения могут от ражать особую форму функциональных (метаболических) сдвигов в жидкостях и клетках слухового аппарата. Одним из ведущих диагностических признаков поражения слуха является феномен флюктуации его, когда на фоне про грессирующей тугоухости наблюдаются периоды значительно го улучшения слуха. В начальных стадиях болезни слух может полностью восстанавливаться, что свидетельствует об отсутст вии в этот период органических изменений в слуховой систе ме при болезни Меньера. Вестибулярные расстройства во время приступа болезни Меньера протекают по периферическому типу: 1) головокру жение в виде системного (в одну сторону) вращения окружаю щих предметов или иллюзия такого же вращения самого больно го; 2) горизонтально-ротаторный спонтанный нистагм; 3) дву стороннее отклонение рук в сторону медленного компонента нистагма; 4) в позе Ромберга отклонение в сторону медленного компонента нистагма, зависящее от положения головы; 5) спон танные нарушения гармоничны и направлены в сторону медлен ного компонента нистагма; 6) на стороне поражения понижена возбудимость лабиринта, что сочетается со слуховыми рас стройствами; 7) относительная непродолжительность вестибу лярного криза. Характерной особенностью вестибулярного криза является спонтанный нистагм, обладающий чрезвычайной изменчивос тью направления в момент приступа. Исчезает он позже, чем острая вестибулярная недостаточность; постепенно уменьшаясь в интенсивности, он наблюдается иногда еще в течение нескольких дней после приступа. Спонтанный нистагм при болезни Меньера не длится обычно более недели, однако скрытая его форма может выявляться постоянно. Форму заболевания оценивают по его тяжести с учетом частоты и длительности приступов, потери или сохранения трудоспособности, состояния слуха. Различают три степени (или формы) тяжести: а тяжелая — приступы обычно частые (ежедневные или еженедельные) продолжительностью более 5 ч, проте кающие со всем комплексом статокинетических и веге тативных расстройств, стойкая резкая тугоухость на больное ухо, трудоспособность потеряна; больные с такой формой болезни плохо реагируют на консерватив ное лечение, ремиссии кратковременны; а средняя — приступы тоже достаточно часты (еженедель ные или ежемесячные), продолжительностью до 5 ч; во время приступов вегетативные расстройства выражены, статокинетические расстройства умеренные; трудоспо собность после приступа утрачивается на несколько дней, понижение слуха постоянное, без каких-либо при знаков улучшения в период ремиссии; а легкая (наиболее часто встречающаяся) — приступы могут быть частыми, непродолжительными, в ряде слу чаев с длительными, в несколько месяцев или лет, пере рывами, иногда слабо выражены; трудоспособность между приступами не снижена, если характер работы не связан с нагрузками на вестибулярный аппарат; заметны флюктуация (колебания) слуха в период ремиссий, мед ленное его снижение. Изучение клинической картины и течения болезни позво ляет в большинстве случаев успешно диагностировать это за болевание. Болезнь Меньера развивается преимущественно в среднем возрасте (30—50 лет). Обычно она начинается с шума в ухе, а через некоторое время (от нескольких часов до не скольких лет) присоединяются приступы системного голово кружения с вегетативными расстройствами. В более поздние периоды болезни, как уже отмечалось, часто поражается и второе ухо. Именно слуховые, а не вестибулярные нарушения являются типичными для начала болезни Меньера, хотя мучи тельны и потому вызывают особые жалобы больных именно вестибулярные расстройства. При постановке диагноза следу ет принимать во внимание периодичность приступов, их крат ковременность, хорошее самочувствие больного в период ре миссии и т.д. Дифференцировать болезнь Меньера следует прежде всего от сосудистого вестибулярного синдрома, неврита вестибуляр ной порции VIII черепного нерва, арахноидита и опухоли мос-томозжечкового угла, шейного остеохондроза и т.д. Лечение. Признанная полиэтиологичность болезни Меньера и появление в связи с этим многочисленных теорий патогенеза заболевания определили многообразие методов ле чения. Наибольшее распространение в межприступный пери од получили средства, воздействующие на вегетативную нерв ную систему и сосудистый тонус, а также метаболическая те рапия, в частности, необходимо устранение воспалительного стресса, вирусной, аллергической, токсической и физико-хи мической природы; лечение анаболическими препаратами, например гормонами щитовидной железы, мужскими и жен скими половыми гормонами, анаболическими витаминами и минералами; лечение препаратами, влияющими на гипотала-мические структуры (психотропные средства, транквилизато ры), а также противоаллергическими препаратами. Так как па тогенетическим субстратом болезни Меньера чаще является эндолимфатический гидропс на фоне нейровегетативной сосу дистой дистонии, целесообразно проведение дегидратацион-ной терапии с ограничением приема жидкости, солей натрия и увеличение приема с пищей солей калия. Достаточно широко применяют методы, вызывающие перестройку вегетативной нервной системы: 1) рефлекторное воздействие новокаиновых блокад (внутриносовые, звездчато го узла и симпатического ствола шейного отдела); 2) примене ние витаминов группы В, РР, А, Е; 3) оксигенотерапия и габи-туация — тренировка дозированными раздражителями возрас тающей силы, вращением и температурой. В последние десятилетия большое распространение полу чили хирургические методы лечения. Их можно разделить на 3 группы:
Само многообразие предложенных методов лечения болез ни Меньера свидетельствует о том, что каждый метод в от дельности не обладает выраженной и стабильной эффектив ностью, однако сегодня отдают предпочтение вскрытию и шунтированию эндолимфатического мешка. Метод вскрытия (а в последнее время — декомпрессии) эндолимфатического мешка при лечении болезни Меньера в нашей стране впервые был применен и пропагандировался профессором В.Т.Пальчу-ном. У прооперированных им больных (более 150) в отдален ном периоде (15—20 лет) прекратилось прогрессирование за болевания — после операции приступы не повторялись, слух изменялся по возрастным закономерностям. Лечение во время приступа (обычно амбулаторно) состоит в следующем. Прежде всего больному необходимо обеспечить полный покой, устранить все физические раздражители и предоставить возможность самому выбрать удобную позу. Го ловокружение купируют подкожной инъекцией 1 мл 0,1 % раствора сульфата атропина, внутривенным введением 10 мл 5 % раствора новокаина и 10 мл 40 % раствора глюкозы. При недостаточной эффективности дополнительно вводят внутри мышечно 1—2 мл 2,5 % раствора аминазина (при отсутствии гипотензии). В тех случаях, когда явления приступа полнос тью не проходят, через 3—4 ч повторяют введение атропина, аминазина и новокаина, подкожно вводят 0,5 мг скополамина, показан также диазепам (сибазон) по 5—10 мг внутривенно. При тяжелых головокружениях и отсутствии достаточного эф фекта от применения названных средств вводят подкожно 1 мл 1 % раствора пантопона. Хороший эффект как во время, так и после приступа дают антигистаминные препараты — супрастин и димедрол; одни из этих препаратов вводят подкожно в обычной дозировке, другие — внутрь. После приступа полезно лечение в течение 10 дней следу ющим составом: Rp.: Atropini sulfatis 0,003 Papaverini hydrochloridi 0,2 Aq. destillatae 20,0 M.D.S. По 15 капель 2 раза в день после еды Целесообразно провести курс внутривенных вливаний 5 % раствора бикарбоната натрия по 50 мл ежедневно в течение 15—30 дней. Положительный результат дает дегидратация по следующей схеме: уменьшение в рационе соли до 0,5 г в сутки; прием курсами по 3 дня хлорида аммония по 3 г на прием 3 раза в день, всего*2—3 таких курса с перерывом в З-г-4 дня. Для лечения и профилактики болезни Меньера применяют бетасерк (бетагистин) — синтетический аналог гистамина. Бе тасерк улучшает микроциркуляцию и проницаемость капилля ров внутреннего уха, нормализует давление эндолимфы в ла биринте и улитке, за счет этого снижает интенсивность и час тоту головокружений, уменьшает шум в ушах, способствует улучшению слуха. Препарат назначают по 8—16 мг 3 раза в сутки, лечение длительное — 2—3 мес. При болезни Меньера противопоказана работа с движущи мися механизмами в условиях вибрации и шума более 80 дБ. Больному рекомендуется щадящая диета и лечебная физкуль тура с небольшими и мягкими нагрузками на вестибулярный аппарат.
Профессиональную экспертизу лиц, работающих в услови ях воздействия вредных факторов, необходимо проводить ре гулярно с целью своевременного выявления начальных при знаков профессиональных заболеваний. Экспертиза. Экспертизу применяют в социальном страховании, при трудоустройстве, в военной и судебной меди цине. В социальном страховании медицинскую экспертизу осуществляют врачебно-трудовая экспертная комиссия (ВТЭК) и врачебно-консультатитвная комиссия (ВКК). В задачи ВТЭК входит определение степени трудоспособнос ти, в задачу ВКК — экспертиза временной нетрудоспособ ности. В настоящее время различают временную и постоянную не трудоспособность. Первая характеризуется ухудшением здоро вья, которое имеет обратимый характер. Постоянная, или стойкая, нетрудоспособность характеризуется необратимыми нарушениями часто не только функции органа, но и его ана томической структуры. Временная нетрудоспособность чаще всего связана с острыми воспалительными заболеваниями ЛОР-органов или обострением хронических, травмами, ин токсикациями и др. Экспертизу нетрудоспособности начинает лечащий врач, который выдает больничный лист; продление его осуществля ет ВКК, а в дальнейшем при необходимости ВТЭК решает во прос о степени стойкой нетрудоспособности, руководствуясь результатами медицинского обследования лица, направленно го на экспертизу. Эти данные вносят в специальную карту, форма которой утверждена Министерством здравоохранения РФ. При экспертизе учитывают функциональные нарушения органов и степень их компенсации. Следует строго индивиду ально подходить к профессии лица, проходящего экспертизу, в связи с чем на ВТЭК нередко направляют дополнительную карту — так называемый санитарный маршрут. В этой карте цеховой или санитарный врач дает подробную санитарную ха рактеристику участка работы того лица, которое направлено на экспертизу. Другим важным методом работы ВТЭК, так же как и ВКК, является определение связи возникшего нарушения функции того или иного органа с производством. Иными словами, ВТЭК устанавливает профессиональный характер заболева ния, например поражения звукового анализатора у ткачей или вибрационной болезни у шахтеров. В этих случаях решается вопрос об определении либо трудоспособности вообще (груп па инвалидности), либо профессиональной инвалидности. При стойкой нетрудоспособности, как правило, устанавлива ют группу инвалидности, причем сроки ее зависят от характе ра поражения органа. В оториноларингологии стойкая нетру доспособность наблюдается при злокачественных опухолевых поражениях ЛОР-органов, поражениях вестибулярного и зву кового анализаторов и др. Военно-медицинская экспертиза предусматривает определе ние состояния здоровья лиц и годности их к службе в различ ных родах войск. Основным документом, которым руководст вуются военно-врачебные комиссии, является приказ мини стра обороны РФ. Судебно-медицинская экспертиза предусматривает освиде тельствование живых лиц, трупов, изучение вещественных до казательств и других материалов, необходимых для органов следствия и судопроизводства. В оториноларингологической практике в ряде случаев приходится сталкиваться с симуля цией, аггравацией и диссимуляцией. Симуляция — сознатель ное и преднамеренное представление несуществующей болез ни, аггравация — преувеличение выраженности симптомов су ществующего заболевания, диссимуляция — попытка скрыть существующее заболевание или приуменьшить его выражен ность. |