|
Неонатология. Пограничные состояния физиологическая потеря массы тела, физиологическое шелушение, половой криз, транзиторный катар кишечника, мочекислая нефропатия
Постнатальная пневмония, смешанная вирусно-бактериальная этиология, средней степени тяжести, ДН II степени (т.к. начинается с ОРВИ, хрипов немного, нет выраженного токсикоза).
АФО органов дыхания: Нос маленький, носовые ходы узкие. Слизистые хорошо васкуляризированы. Придаточные пазухи носа недоразвиты. Глотка узкая, лимфоидное кольцо развито слабо, миндалины маленькие, крипты не выражены, гортань узкая, воронкообразная, голосовая щель узкая, слизистые хорошо кровоснабжаются, как и слизистые трахеи, бронхи хорошо сформированы. Легкие менее воздушны. Недостаточно развита эластичность ткани, чаще поражены базально-верхушечный сегмент нижней доли, так как хуже дренируется лежачего положения, ЧД 40 в мин. Ослабленное дыхание.
Дифф диагноз:
СДР;
синдром аспирации мекония;
аталектазы;
транзиторная тахипноэ;
пороки развития легких; пороки сердца;
муковисцидоз.
Патогенез: Гематогенное проникновение инфекционных агентов в легкие + аспирация в родах, инфицирование околоплодными водами – ОРВИ → вирусное инфицирование, увеличение слизи, ↓ ее бактерицидности, нарушение работы мукоцилиарного аппарата, разрушение эпительиальных клеток, снижение иммунологической защиты → все это способствует проникновению бактерий вниз. Токсикоз и ДН → спазм артериол МКК → легочная гипертензия и увеличение нагрузки на правые отделы сердца → снижение сократительной способности миокарда → нарушение периферической гемодинамики → расстройство микроциркуляции, ДН → гипоксия, гиперкапния → нарушение ЦНС. Токсикоз (бактерии выделяют токсины)
Лечение:
освещение, проветривание, свободное пеленание, профилактика перегрева и переохлаждения, уход за кожей.
Если недоношенный или тяжелая сопутствующая патология → кювез с кислородом 35-40%.
Если очень тяжелое состояние, то инфузионная терапия. К суточному объему жидкости при лихорадке + 10мг\кг на каждый градус свыше 37, диарея +10мг\кг.
Коррекция ацидоза → NAHCO3. Доза (мл 4,2% раствор)=BE*m*0,3
Если нет адекватного дыхания, то ИВЛ.
Экзогенный сурфактант.
Антибиотикотерапия (если не ясна причина) → начинаем с ампицилина + гентамицин, эффективно при Strept, листериоз. Staph → оксацилин, метицилин + аминогликозид. Klebsiella → тикорцилин, пиперацилин + цефтаксин или аминогликозид.
Эубиотики — бифидумбактерин, лактобактерин;
иммуноглобулин — антистафилаккоковая и антисинегнойная;
в носовые ходы ИФ, 1% р-р протарголом каждые 2 часа.
Влажные легкие → ингаляции 1,5% кислородом.
Резкая мокрота — аэрозоли с 2% р-ром NAHCO3, 10% р-р ацитилцистеин;
5-7 сеансов СВЧ, электрофорез с эуфилином
Муколитики, применяемые у новорожденных: АЦЦ
Клиника острой фазы воспаления:
Местные симптомы: локальные изменения легких при обследовании – ослабление дыхания, укорочение перкуторного звука; инфильтративные изменения на рентгенограмме - экссудат
общие симптомы: лихорадка и симптомы интоксикации – снижение аппетита и т.д.
Диспасерное наблюдение детей, перенесших пневмонию до 3 месяцев: наблюдение до 1 года, осмотр участкового педиатра в течение 3-х месяцев, после пневмонии 2 раза в месяц, затем до 1 года ежемесячно. Первые 3 месяца осмотр пульмонолога и 1 раз в квартал – ЛОР, аллерголог, физиотерапевт. После выписки 2-х недельный курс витаминов В6, В12, А, массаж, гимнастика, профилактика ЖДА.
Показания для госпитализации детей с острой пневмонией: возраст до 2 месяцев, лобарная пневмония до 3 лет, поражение нескольких долей, легочные осложнения, риск неблагоприятного исхода (↑ ЧД, втяжение межреберных промежутков, стонущее дыхание, цианоз, признаки токсикоза, нарушение сознания, судороги. Шок), наличие модифицирующих факторов (неблагоприятное течение беременности, родов и постнатального периода).
Особенность действия УВЧ:
Девочка 14 дней, находится в стационаре.
Из анамнеза: родилась у женщины 27-ми лет, работающей на мясокомбинате. Беременность I, протекавшая с токсикозом в первом триместре и гестозом с периодическим повышением температуры в III триместре беременности. Не обследовалась и не лечилась.
Роды самопроизвольные на 36 неделе гестации на фоне преждевременного излития околоплодных вод, I период – 10 часов, II период – 45 минут, безводный промежуток – 8 часов, околоплодные воды с зеленоватым оттенком.
Оценка по шкале Апгар: на 1’ - 4 балла, на 5’ – 6 баллов. Масса при рождении 2450 г., длина 46 см, окружность головы 34 см, окружность грудной клетки 29 см. Состояние при рождении расценивалось как среднетяжелое за счет синдрома угнетения ЦНС. На 4 сутки в связи с появлением клонико-тонических судорог ребенок переведен в отделение патологии новорожденных.
При осмотре в стационаре: состояние ребенка тяжелое. Вес 2100 г. Кормится через зонд, часто срыгивает. Кожа бледная с сероватым оттенком, сухая, подкожная клетчатка истончена. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД 44 в 1 мин. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, ЧСС 140 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Пальпаторно печень выступает из-под реберного края до 3 см, селезенка до 1 см. Поза в кроватке с запрокинутой головой. Голова гидроцефальной формы, окружность головы - 36 см, швы открыты, б.р. 4х4 см, «выполнен». Мышечный тонус с преобладанием тонуса разгибателей. Отчетливый симптом Грефе и горизонтальный нистагм. Гиперестезия. Рефлексы спинального автоматизма не вызываются, орального - вялые.
Врожденный токсоплазмоз (тетрада – гидроцефалия. Кальцификаты в мозге, хориоретинит. Гепатоспленомегалия – только у 3%), менингоэнцефалит, судорожный синдром, гидроцефальный синдром. Недоношенность, гестационный возраст 36 недель.
Дополнительные исследования:
Обнаружение токсоплазмы (ДНК) в ЦСЖ;
повторное обследование ребенка через 2 недели.
Кожно-аллергическая проба с токсоплазмином (мать).
Недоношенность, гестационный возраст 36 недель (соответсвие гестационному возрасту масса и рост). Токсикоз в I триместре, гестоз с периодическим повышением температуры в III триместре.
Пути передачи инфекции: токсоплазма – ТОЛЬКО гематогенный (трансплацентарный). Другие инфекции – восходящий, нисходящий пути и интранатально.
Инфицирования токсоплазмой – только гематогенный путь (трансплацентарный)
Патогенез: В/у инфицирование плода возможно лишь при заражении женщины во время беременности. Заражение до 2 мес – на приводит к передаче возбудителя, на 3-4 мес – инфицирование в 40% случаев, на 6-8 мес – в 60%. Тяжесть заболевания зависти от продолжительности и интенсивности паразитемии, вирулентности токсоплазм, развития у плода защитных механизмов.
Исследование спинно-мозговой жидкости:
При серозных менингитах – прозрачная, слегка опалесцирующая, ↑ лимфоциты
при гнойных – мутная, желтовато-зеленая. Количество лейкоцитов ↑, изменен качественный состав: при гнойных -↑ нейтрофилы.
Белок ↑ при туберкулезном и гнойном менингитах.
N: плотность 1003-1008, цвет – бесцветная, цитоз 2-3 в мкл, белок 0.15-0.45 г/л, глюкоза 2.78-3.86 ммоль/л.
Изменения при офтальмоскопии: хориоретинит, атрофия зрительных нервов, микрофтальмия.
Лечение:
При отсутствии клиники острого заболевания у матери надо кормить материнским молоком.
пириметамин+сульфадимезин – 4-6 недель (для предотвращения гематотоксчности – 3 раза в неделю дают фолиевую кислоту).
При отсутствии признаков поражения ГМ – макролиды (спирамицин 1-1.5 мес).
При доказанном воспалительном процессе – ГК (до ↓ белка в СМЖ до 1 г/л или до визуального стихания хориоретинита).
Антенатальная диагностика:
Определение уровня АТ к токсоплазме у всех беременных, впервые обратившихся в женскую консультацию, методами ПЦР и ИФА.
Беременные с положительными иммунологическими реакциями в дальнейшем обследовании и лечение не нуждаются, с отрицательными – группа риска, повторное обследование во 2 и 3 триместрах. Если «-» → «+» => тщательное наблюдение и при появлении клинических признаков – спец лечение согласно рекомендациям. Человек заражается алиментарным путем при употреблении сырого /недостаточно термически обработанного мяса, реже контактным путем – контакт с кошкой.
Наблюдение ребенка специалистами: невролог, педиатр, ЛОР (возможна тугоухость).
Исследование при наблюдении в поликлинике: б/х крови (АлАТ, АсАТ, БР, ЩФ), ОАК, обследование ГМ.
План прививок:
Ребенок первых суток жизни находится в роддоме.
Из анамнеза: девочка родилась от женщины 25 лет, от II беременности (I беременность – срочные роды, ребенок 5 лет, здоров), протекавшей с токсикозом в I триместре, 3-дневным эпизодом мелкоточечной сыпи и слабости на 10 неделе гестации (документирована эпидемия краснухи в детском саду в этот период), с гестозом и угрозой прерывания беременности во II – III триместрах.
В консультацию обратилась на 28 неделе беременности, от госпитализации отказалась.
Роды на 34 неделе гестации, самопроизвольные, в заднем виде затылочного предлежания. I период – 8 часов, II период – 20 мин, безводный промежуток 7 часов, околоплодные воды зеленые.
Масса при рождении 2000 г, длина 43 см, окружность головы 28 см, груди - 30 см. Оценка по шкале Апгар: на 1’ – 4 бала, на 5’ -7 баллов.
Врожденная краснуха. Множественные пороки развития. ВПС (ДМЖП), НК I. Микрофтальмия. Интранатальная асфиксия умеренной степени тяжести. Церебральная ишемия 2 ст. синдром угнетения ЦНС. Недоношенность, гестационный возраст 34 недели.
Дополнительные лабораторные исследования: вирусологический метод, ИФА, ПЦР (околоплодные воды, ткани ворсин хориона)
Дополнительные инструментальные исследования: ЭКГ, ЭХО-КГ, консультация офтальмолога (ретинопатия, катаракта, глаукома, помутнение роговицы), ЛОР-врача (глухота?), невролога, НСГ, УЗИ брюшной полости (часто пороки ЖКТ), RG грудной клетки (возможна интерстициальная пневмония)
Путь передачи: трансплацентарный
Клинические симптомы. Подтверждающие инфицирование в I триместре: 3-хдневный эпизод мелкоточечной сыпи и слабости на 10 неделе (документирована эпидемия краснухи в детском саду в этот период)
Исход беременности зависит от срока инфицирования. При заболевании матери в первые 8 недель беременности имеют место те или иные дефекты. При заболевании в последующие сроки частота аномалий значительно снижается. Однако тератогенное действие вируса проявляется и на 4-5 мес беременности. При краснухе беременность нередко заканчивается выкидышем или мертворождением.
Изменения. Выявляемые окулистом: катаракта, глаукома, помутнение роговицы, ретинопатия, микрофтальмия.
Изменения на УЗИ брюшной полости: гепатоспленомегалия (гепатит), гипоплазия почек
Изменения при НСГ: микроцефалия, признаки менингоэнефалита.
Изменения на ЭхоКГ: ДМЖП, другие ВПС (ОАП, стеноз ЛА и А, ДМПП), поражение магистральных сосудов. Рубеолярная фетопатия: кисты, кальцинаты, аневризмы сосудов
Принципы лечения: специфического лечения нет. Симптоматическая, поддерживающая терапия.
Группа здоровья: II Б (III). План прививок:
Мальчик В., 3 дней, находится в родильном доме.
Из анамнеза известно, что ребенок от матери 18 лет. Беременность вторая (первая закончилась медицинским абортом без осложнений), протекала с угрозой прерывания во втором и третьем триместрах. При обследовании во время беременности реакция Вассермана была отрицательной. Роды первые на 36-й неделе гестации, в головном предлежании: 1-й период – 3 часа, 2-й – 20 минут, безводный промежуток 6 часов. Околоплодные воды мутные с неприятным запахом. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Масса тела при рождении 2100 г, длина – 43 см, окружность головы – 30 см, грудной клетки – 27 см. В родильном блоке проводилась санация верхних дыхательных путей, ингаляции увлажненным кислородом через маску.
Состояние при рождении тяжелое, поза «лягушки», выражены лануго, низкое расположение пупочного кольца. Мышечная гипотония, гипорефлексия. Подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует. Тепло удерживает плохо. Кожные покровы бледные, сухие, на туловище, конечностях, ладонях на инфильтрированном основании имеются вялые пузыри диаметром до 1 см. В легких дыхание ослабленное, выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 3 см, селезенка – на 1см, плотно-эластической консистенции. В неврологическом статусе: ребенок беспокоен, мышечный тонус и рефлексы новорожденного снижены. На 2-й день жизни отмечены выпадение волос, слизистое отделяемое из носовых ходов, затруднение носового дыхания.
Ранний врожденный сифилис (МКБ-10: это в/у инфекция, проявляющаяся у ребенка до 2 лет), манифестный (есть клиника). Недоношенность, гестационный возраст 36 недель. ЗВУР. Церебральная ишемия II степени. Угнетение функций ЦНС.
Дополнительное обследования:
У матери и ребенка серологическое исследование в динамике,
слизь из носа, содержимое пузырей методом бактериоскопии исследуют на наличие бледной трепонемы.
Исследование СМЖ (цитоз, белок, КСР, РИФ);
RG трубчатых костей предплечья и голеней (остеохондриты, периоститы);
серологическое исследование венозной крови ребенка на 7-8 день жизни – КСР, РИФ, РИБТ, при возможности – IgM – ИФА
Тактика неонатологи роддома: решение о назначении ребенку лечения принимает дерматовенеролог, который должен проконсультировать ребенка в течение первых суток. Если дерматовенеролог выходит на консультацию позже, неонатолог может начать лечение согласно рекомендациям.
Путь инфицирования: трансплацентарный
Массово-ростовой показатель / Индекс Кетле = 2100/43 = 48,8 (N=60-80) => III степень гипотрофии (< 50)
Изменения на RG трубчатых костей: остеохондриты, периостит, остеопороз, псевдопаралич Парро (внутриметафизарный перелом).
Изменения со стороны ЛОР-органов: ринит, поражение легких в виде белой пневмонии (диффузный интерстициальный процесс в легких) – при данной патологии большинство плодов погибает в/у.
ОАК: относительный нейтрофилез со сдвигом влево, анизоцитоз, полихроматофилия
Дифф диагноз:
ОРВИ (ринит),
поражение ЦНС (гипоксически-ишемическое),
заболевания, дающие гепатоспленомегалию.
Клинические формы врожденного сифилиса:
ранний врожденный, наблюдаемый у детей в возрасте до 2 лет; манифестный (с симптомами) и скрытый (без клиники, но с положительными серологическими реакциями крови и СМЖ)
Поздний врожденный – после 2 лет.
Лечение:
Натриевая соль пенициллина в первые 6 мес – 100 000 ЕД/кг, после 6 мес – 50 000 ЕД/кг.
Дюрантные препараты – 50 000ЕД/кг. При патологических изменениях ликвора дюрантный препараты не применяют. Пенициллин каждые 6ч, 4р/с в течение 14 дней.
После окончания лечения ребенок выписывается под наблюдение районного КВД, куда направляется выписка из истории болезни. В детскую поликлинику по месту жительства также направляется выписка с указанием на в/у инфицировании и имевшиеся у ребенка симптомы и лечение. Клинико-серологический контроль в КВД 1 раз в 3 мес до 1 года – профилактическое лечение, после чего ребенок снимается с учета. При РВС – до 3 лет.
Группа здоровья:
Наблюдение специалистов: ЛОР, хирург, ортопед, невролог, окулист
Профилактические прививки:
Ребенок М., 15 дней, находится в отделении патологии новорожденных. Из анамнеза известно, что ребенок от матери 22 лет, страдающей генитальным герпесом. Беременность первая, протекала с обострением герпеса в 36-37 недель гестации. Роды своевременные, в головном предлежании. 1-й период – 6 часов, 2-й – 30 минут, безводный промежуток –11 часов. Околоплодные воды светлые. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса тела при рождении 2900 г, длина тела 50 см, окружность головы – 35 см, грудной клетки – 32 см. В периоде ранней неонатальной адаптации отмечались повышенная возбудимость, крупноразмашистый тремор рук, расхождение сагиттального шва на 0,3 см, большой родничок 2х2 см, малый – 0,3х0,3 см. На 3-й день жизни появилась желтуха с тенденцией к нарастанию, в связи с чем на 5-й день жизни в состоянии средней тяжести ребенок переведен в стационар.
На 12 день жизни на туловище, конечностях, слизистой рта появились везикулярные высыпания с плотной покрышкой и прозрачным содержимым. Через 3 дня состояние ухудшилось до тяжелого, отмечался подъем температуры до 38,3°С, крик раздраженный, гиперестезия, клонико-тонические судороги.
|
|
|
Скачать 363 Kb.