Главная страница
Навигация по странице:

  • Кормление ребенка

  • Вакцинация БЦЖ

  • ГБН, обусловленная несовместимостью по АВО системе, желтушная форма, средней тяжести, осложненная холестазом

  • Осложнение основного заболевания

  • Дополнительные исследования

  • Ожидаемые результаты УЗИ

  • Кормление

  • Наблюдение после выписки из стационара

  • Геморрагическая болезнь НР. Морфофункциональная незрелость. Конъюгационная желтуха. Церебральная ишемия II

  • Предрасполагающие факторы

  • Звенья гемостаза

  • Б/х крови

  • В консультации невропатолога ребенок

  • Прогноз

  • Родовая травма периферической нервной системы: травматическое поражение левого плечевого сплетения типа Дюшена-Эрба (С5-С6) Дифф диагноз

  • Данному больному RG исследование

  • Ожидаемые изменения: Дополнительные исследования

  • Консультация хирурга

  • А/б, хорошо проникающие через ГЭБ

  • Структура инвалидности детства

  • Неонатология. Пограничные состояния физиологическая потеря массы тела, физиологическое шелушение, половой криз, транзиторный катар кишечника, мочекислая нефропатия


    Скачать 363 Kb.
    НазваниеПограничные состояния физиологическая потеря массы тела, физиологическое шелушение, половой криз, транзиторный катар кишечника, мочекислая нефропатия
    АнкорНеонатология.doc
    Дата22.04.2017
    Размер363 Kb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаНеонатология.doc
    ТипДокументы
    #5147
    страница2 из 7
    1   2   3   4   5   6   7

    Дифф диагноз:

    • Желтухи с НБР: гемолитические анемии (ГБН, наслед мембранопатии, гемоглобинопатии, ферментопатии), полицитемия, гематомы, дети от матерей с СД, повышенная кишечно-печеночная циркуляция);

    • Желтухи с ПБ и N стулом: гепатиты, наследственные аномалии обмена в-в (галактоземия, тирозинемия, с. Дубина-Джонса, Ротора);

    • Желтухи с ПБР и обесцвеченным калом: атрезия желчных путей, гепатит, синдром сгущения желчи, муковисцидоз, дефицит α1-антитрипсина.

    1. Кормление ребенка начинают как можно раньше и проводят донорским молоком в необходимом количестве до исчезновения АТ в молоке матери (до конца 1 недели)

    2. Лечение:

    • Фототерапия (НБР > 221 мкмоль/л у доношенных и 171 мкмоль/л недоношенные). Положительный эффект заключается в увеличении экскреции БР из организма с калом и мочой, уменьшение токсичности НБ и риска ядерной желтухи.

      • фотоокисление с образованием биливердина – водорастворим, выводится с мочой;

      • конфигурационные изменения с образованием водорастворимых изомеров;

      • структурные изменения с образованием люмибилирубина.

        • Возможно применение препаратов, адсорбирующих НБ в кишечнике (агар-агар, очистительная клизма в первые 12ч жизни),

    • Фенобарбитал (возможно назначение матери за 3-5 дней до родов).

    • В/в Ig- 1 введение в дозе 0.5 г/кг.

    • ЗПК: показания – НБР>342, темп нарастания > 9мкмоль/л/ч, в пуповинной крови>60 – доношенные, анемия <100 г/л.Используют кровь той же группы, резус-отрицательную.Осложнения: ОСН, аритмия, остановка сердца,… воздушная эмболия, перфорация сосуда, инфекционные, некротизирующий энтероколит, анемия, геморрагический синдром, метаболические изменения, гипотермия, иммуносупрессия, РТПХ. Темп прироста БР > 6 через 12ч – повтрное ЗПК.

    • Гемосорбция и плазмеферез по тем же показаниям. п/показаны при ТРпениях, немосорбцию нельзя при кровоизлияниях в ГМ, геморрогическом синдроме неясной этиологии (опасность общей гепаринизации)

    1. ЗПК:

    • При Rh-конфликте: плазма Rh(-), Эр одногруппные

    • При АВО- конфликте: I группа с низким титром α- и β-, Rh ребенка

    • Смешанный конфликт: А(I) Rh(-)

    Количество 160 мл/кг (2 ОЦК у НР), через пупочную вену, катетер должен находиться между диафрагмой и ПП, перед началом отсасывают желудочное содержимое, Чередуют выведение и введение по 10-20 мл крови, медленно 3-4 мл/минуту. Строгое соблюдение асептики и антисептики.

    1. Вакцинация БЦЖ: в поликлинике в 2-6 месяцев после предварительной постановки пробы Манту

    2. Наблюдение после выписки из стационара: . в 1месяц – 3 раза, в первые 6 месяцев – 2 раза в месяц, вторые 6 месяцев – 1 раз в месяц, на втором году 1раз в 3 месяца., дальше по показаниям. Обследование: ОАК 1 раз в месяц 3 месяца, ОАМ 2 раза в год, однократно б/х крови, ф-ия печени, УЗИ

    3. Группа здоровья: II Б (группа высокого риска) – дети, перенесшие в/у, интранатально или постнатально какие-либо заболевания (состояния)


    Девочка В., 5 суток жизни, находится в родильном доме.

    Из анамнеза известно, что матери 23 года, группа крови 0(I), Rh-отрицательная. Беременность II. I беременность 2 года назад, закончилась своевременными родами, ребенок здоров, имеет 0(I) Rh-отрицательную группу крови. Настоящая беременность протекала на фоне нефропатии в третьем триместре беременности. Роды на 39 неделе гестации. Первый период родов 6 часов 30 минут, второй период - 35 минут, безводный промежуток 5 часов 15 минут.

    При рождении состояние удовлетворительное. Закричала сразу, крик громкий. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Кожные покровы розовые, чистые. Масса тела при рождении 3400 г., длина тела 53 см, окружность головы 35 см, окружность груди 34 см. В возрасте 12 часов жизни появилось желтушное прокрашивание кожных покровов, по поводу чего проводилась фототерапия. Состояние ребенка было удовлетворительным.

    При осмотре на 5 сутки жизни: кожные покровы интенсивно желтые с зеленоватым оттенком. Склеры иктеричные. Мышечный тонус дистоничен. Физиологические рефлексы новорожденных вызываются. В легких дыхание проводится равномерно во все отделы, пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные. Живот мягкий. Печень выступает из-под края правой реберной дуги на 3,5 см, селезенка - на 1,5 см. Видимых периферических отеков нет. Диурез адекватный, моча имеет интенсивную окраску.

    1. ГБН, обусловленная несовместимостью по АВО системе, желтушная форма, средней тяжести, осложненная холестазом.

    2. Эритроциты плода с 16-18 нед беременности регулярно обнаруживаются в кровотоке матери. Наибольшая трансплацентарная трансфузия во время родов. Не в каждом случае несовместимости по группе АВО возникает ГБН. Естественные АТ у женщин с 0 группой – α и β- агглютинины не проходят через плаценту (Ig M). Иммунные анти-А и анти-В АТ, проникающие через плаценту и обуславливающие прямую пробу Кумбса. Для АВО-ГБН характерен выраженный сфероцитоз Эр, Гемолиз - ↑ НБР – желтуха.

    3. Осложнение основного заболевания: синдром сгущения желчи

    4. ОАК: ретикулоцитоз, нейтрофиллез со сдвигом влево.

    5. Б/х крови: гипопротеинемия, гиперБРемия за счет НБР и ПБР, гиперХСемия, ↑ АлАТ, АсАТ и ЩФ

    6. Дополнительные исследования:

    • УЗИ органов брюшной полости,

    • б/х анализ мочи (увеличение количества желчных пигментов),

    • проба с магнезией.

    1. Ожидаемые результаты УЗИ: застойное содержимое в желчном пузыре.

    2. Особенности обмена БР у новорожденного: ↑ уровень БР за счет прямой фракции из-за короткой продолжительности Эр с фетальным гемоглобином (70-90 дней у НР), временная недостаточность глюкоронилтрансферазной активности печени, экскретирующей материнские гормоны ребенка, и повышенная энтерогепатогенная циркуляция БР (причем часть БР из кишечника избегает ее за счет открытого аранциева протока), фермент β-редуктаза (в кишечнике переводит ПБР в НБР).

    3. Осложнения фототерапии:

    • Большие потери воды – дополнительно 10-15 мл/кг жидкости, диарея со стулом зеленого цвета (фотодериваты НБР, не требует лечения);

    • транзиторная сыпь на коже,

    • ожоги кожи

    • лактазная недостаточность

    • синдром «бронзового ребенка» (в бронзовый цвет окрашены сыворотка, моча и кожа) – при высоком уровне ПБР и поражении печени;

    • тенденция к ТРпении,

    • замедление роста в момент фототерапии;

    • у детей с очень малой массой тела при рождении на фоне фототерапии отмечается увеличение частоты синдрома персистирующего боталлова протока;

    • транзиторный дефицит рибофлавина при продолжительной фототерапию

    1. Кормление начинают как можно раньше и проводят донорским молоком в необходимом количестве до исчезновения АТ в молоке матери (до конца 1 недели)

    2. Лечение:

    • Фототерапия (НБР > 221 мкмоль/л у доношенных и 171 мкмоль/л недоношенные). Положительный эффект заключается в увеличении экскреции БР из организма с калом и мочой, уменьшение токсичности НБ и риска ядерной желтухи.

      • фотоокисление с образованием биливердина – водорастворим, выводится с мочой;

      • конфигурационные изменения с образованием водорастворимых изомеров;

      • структурные изменения с образованием люмибилирубина.

        • Возможно применение препаратов, адсорбирующих НБ в кишечнике (агар-агар, очистительная клизма в первые 12ч жизни),

    • Фенобарбитал (возможно назначение матери за 3-5 дней до родов).

    • В/в Ig- 1 введение в дозе 0.5 г/кг.

    • ЗПК: показания – НБР >342, темп нарастания > 9мкмоль/л/ч, в пуповинной крови > 60 – доношенные, анемия <100 г/л.Используют кровь той же группы, резус-отрицательную.Осложнения: ОСН, аритмия, остановка сердца,… воздушная эмболия, перфорация сосуда, инфекционные, некротизирующий энтероколит, анемия, геморрагический синдром, метаболические изменения, гипотермия, иммуносупрессия, РТПХ. Темп прироста БР > 6 через 12ч – повтрное ЗПК.

    • Гемосорбция и плазмеферез по тем же показаниям. п/показаны при ТРпениях, немосорбцию нельзя при кровоизлияниях в ГМ, геморрогическом синдроме неясной этиологии (опасность общей гепаринизации)

    Наблюдение после выписки из стационара: . в 1месяц – 3 раза, в первые 6 месяцев – 2 раза в месяц, вторые 6 месяцев – 1 раз в месяц, на втором году 1раз в 3 месяца., дальше по показаниям. Обследование: ОАК 1 раз в месяц 3 месяца, ОАМ 2 раза в год, однократно б/х крови, ф-ия печени, УЗИ
    Мальчик Д., 3-х дней, поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома с диагнозом «кишечное кровотечение».

    Из анамнеза известно, что ребенок от матери 18 лет. Беременность первая, протекала с угрозой прерывания на сроке 32-34 недели, по поводу чего женщина лечилась в стационаре. Роды на 38 неделе. 1-ый период 15 часов, 2-ой – 25 минут, безводный промежуток 4 часа. Масса тела при рождении 2950 г, длина тела 51.см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Состояние при рождении расценено как среднетяжелое за счет неврологической симптоматики. К груди приложен сразу. На 3-й день жизни отмечалась однократная рвота с примесью крови и мелена, в связи с чем ребенку внутримышечно был введен викасол 1% – 0,3 мл., внутрь назначена эпсилон-аминокапроновая кислота. Несмотря на проводимую терапию, мелена сохранялась и ребенка перевели в стационар.

    При осмотре: состояние средней тяжести, лануго, низко расположенное пупочное кольцо, кожные покровы слегка иктеричные в легких дыхание пуэрильное, тоны сердца звучные, живот доступен пальпации, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется, мелена. В неврологическом статусе – ребенок вялый, рефлексы новорожденного угнетены, дистоничный мышечный тонус, при нагрузке появляется тремор рук.

    1. Геморрагическая болезнь НР. Морфофункциональная незрелость. Конъюгационная желтуха. Церебральная ишемия II степени. Синдром угнетения ЦНС.

    2. Предрасполагающие факторы:

    • назначение матери антикоагулянтов непрямого действия, противосудорожных препаратов, а/б широкого спектра действия, гестоз на фоне низкого синтеза эстрогенов, гепато-и энтеропатии, дисбиозы и дисбактериозы кишечника у матери;

    • ↑ потребления витамина К (родовая травма, гипоксия, дополнительный стресс в родах);

    • ↓ поступления и синтеза витамина К у НР (морфо-функциональная незрелость, а/б, дисбактериоз, диарея, искусственное вскармливание).

    1. Звенья гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный.

    2. ОАК: N

    3. Коагулограмма (витамин К-зависимые факторы – II, VII, IX, X):

    • Коалиновое время ↑– характеризует внутренний путь свертывания. При N тромбиновом и протромбиновом времени характеризует XII, XI, IX,VII факторы свертывания.

    • АЧТВ характеризует внутренний путь свертывания в условиях стандартного III фактора свертывания.

    • Протромбиновое время по Квику ↑ – время свертывания по внешнему пути. При N тромбиновом времени характеризует VII, V, II факторы свертывания.

    • Протромбиновый индекс снижен.

    1. Б/х крови: гипопротеинемия, гиперБРемия за счет НБР

    2. Тактика врача роддома неправильная, тк в качестве всем НР в/м вводят витамин К. Недоношенным 0.5 мг, доношенным – 1 мг витамина К1. Викасол 1 мг/кг.

    3. В консультации невропатолога ребенок нуждается

    4. В консультации хирурга ребенок нуждается

    5. Дифф. Диагноз: наследственные коагулопатии (гемофилия), тромбоцитопенические пурпуры, тромбоцитопатии, ДВС-синдром, коагулопатический геморрагический синдром при инфекциях и гепатите.

    6. Лечение: витамин К в/в или в/м. Доношенным 5 мг викасола, недоношенным 2-3 мг. Дважды с интервалом 12ч. Местная терапия при мелене: 0.5% раствор натрия гидрокарбоната внутрь по 1ч.л. 3 раза в день и раствор тромбина в ε-аминокапроновой кислоте также внутрь по 1 ч.л. 3 раза в день. При обильном или рецидивирующем кровотечении с явлениями постгеморрагической анемии в/в переливают свежезамороженную плазму или свежую (не более 2 дней консервирования) кровь в дозе 15 мл/кг капельно.

    7. Прогноз благоприятный

    8. Вакцинация не первом году жизни

    9. Наблюдение в детской поликлинике


    Мальчик Б. поступил в стационар в возрасте 5 дней.

    Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 23 лет, от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре. Роды своевременные, осложнились слабостью родовой деятельности, проводилась родостимуляция окситоцином. 1-й период - 10 часов, 2-й – 30 минут, безводный промежуток – 12 часов, в родах отмечалось затруднение выведения плечиков. Масса тела при рождении 4150 г, длина тела 53 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.

    После рождения отмечается повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, асимметрия мышечного тонуса, объем активных движений в левой руке снижен. В роддоме ребенку проводилось лечение: 1% раствор викасола 1 мг/кг/сут. На 5-е сутки жизни для дальнейшего лечения ребенок переведен в стационар.

    При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы розовые с мраморным рисунком. Пупочная ранка сухая. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый, кашицеобразный. В неврологическом статусе – окружность головы 37 см, большой родничок 2х2 см. Рефлексы новорожденных орального автоматизма живые, но ладонно-ротовой слева не вызывается, хватательный и рефлекс Моро слева снижены. Мышечный тонус в левой руке снижен, рука приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, ротирована внутрь в плече, кисть в ладонном сгибании. Активные движения ограничены в плечевом и локтевом суставах. Движения в пальцах сохранены. Сухожильный рефлекс с двуглавой мышцы слева не вызывается. Рефлексы защитный, опоры, автоматической походки, ползания и спинальные рефлексы вызываются.

    1. Родовая травма периферической нервной системы: травматическое поражение левого плечевого сплетения типа Дюшена-Эрба (С5-С6)

    2. Дифф диагноз: перелом ключицы, эпифизиолиз, вывих и подвывих головки плечевой кости, остеомиелит плечевой кости, черепно-лицевая асимметрия + недоразвитие половины туловища и конечности на этой стороне, пороки развития спинного мозга

    3. Данному больному RG исследование показано для дифф диагностики с переломом ключицы, вывихом, переломом головки плечевой кости, эпифизиолизом, остеомиелитом, исключения пороков развития скелета, для диагностики паралича диафрагмы С3-С4. Ожидаемые изменения:

    4. Дополнительные исследования:

    • RG позвоночника в 2-х проекциях (для выявления подвывиха атланта - голову запрокидывают назад на 20-25 градусов) и левой руки;

    • КТ;

    • электромиография;

    • осмотр окулиста

    Синдром натяжения нервных стволов – отведение паралитической руки в сторону с предварительным поворотом головы в противоположную сторону-> боль-> плечевой плексит

    1. Консультация хирурга необходима для дифф диагностики

    2. Лечение

    • Иммобилизация головы и шеи ватно-марлевым воротником (Шанца) – 10-14 дней;

    • обезболивание – седуксен 0,1 мг/кг 3 раза в сутки;

    • внутримышечно викасол.

    • В подостром периоде – ноотропы (для нормализации функции ЦНС);

    • для улучшения трофики мышечной ткани – АТФ, витамин В1, В6;

    • восстановление нервно-мышечной проводимости – дибазол;

    • с 3-4- недели – препараты рассасывающего действия – коллагиназа, лидаза;

    • для улучшение миелинизации – церебродлизин+АТФ+ В12 (инъекции);

    • с 10 дня электрофорез;

    • при стихании острого процесса – массаж, гидротерапия

    1. А/б, хорошо проникающие через ГЭБ: левомицетин, цефипиразон, амоксициллин, бензилпенициллин, тетрациклин

    2. Лекарственный электрофорез у НР с поражением ЦНС

    3. Прогноз зависит от степени тяжести и уровня поражения спинного мозга.

    • Легкая травма – приходящая ишемия. Спонтанное выздоровление в течение 3-4- месяцев, иногда слабость паралитической конечности, длительное снижение движения.

    • Средняя и тяжелая травма – медленное восстановление функции к 6 месяцам у половины всех пораженных

    1. Осложнения: гипотрофия мышц плечевого пояса, выступ лопатки, общий миопатический синдром; ОНМК; близорукость, нарушение слуха; судороги; ночной энурез; сколиоз; синдром внезапной смерти

    2. Структура инвалидности детства: 1 – психические расстройства; 3 – врожденные аномалии, 3 – болезни глаза

    3. Миелинизация нервных волокон заканчивается к 2-3 годам.


    Ребенок М., 6 дней, поступил в отделение патологии новорожденных по направлению районной поликлиники.

    Из анамнеза известно, что ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, гнойным гайморитом в третьем триместре. Роды своевременные. Масса тела при рождении 3600 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложен сразу после рождения, сосал активно. Пуповинный остаток обработан хирургически на 2-е сутки, пупочная ранка сократилась хорошо. В периоде ранней неонатальной адаптации отмечались физиологическая желтуха, токсическая эритема. На 5-й день жизни ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. На 6-й день при патронаже педиатра выявлены пузыри на туловище, в связи с чем ребенок был госпитализирован.

    При поступлении состояние средней тяжести, вялый, сосет неохотно, периодически срыгивает, температура тела 37,4-37,6°С. Кожные покровы бледно-розовые с мраморным рисунком. На коже туловища, бедрах на инфильтрированном основании имеются единичные полиморфные, окруженные венчиком гиперемии, вялые пузыри диаметром до 2 см с серозно-гнойным содержимым. На месте вскрывшихся элементов – эрозивные поверхности с остатками эпидермиса по краям. Пупочная ранка чистая. Слизистые розовые, чистые. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый, кашицеобразный.
    1. 1   2   3   4   5   6   7


    написать администратору сайта