Педиатрия ВУИ. Понятие об инфекционных эмбрио и фетопатиях. Понятие о внутриутробном (анте и интранатальном) инфицировании

• Название: Понятие об инфекционных эмбрио и фетопатиях. Понятие о внутриутробном (анте и интранатальном) инфицировании
• Дата: 02.11.2021
• Размер: 0.69 Mb.
• Имя файла: Педиатрия ВУИ.docx
• Тип: Документы; #261468
• страница: 6 из 6

Этиология

Listeria monocytogenes – грамположительная палочка семейства коринебактерий (рис. 43). Имеет соматические О-антигены и жгутиковые Н-антигены, комбинация которых дает 1, 2, 3 («грызуньи») и 4 («жвачный») серотипы. Палочка листерии может существовать в классической бактериальной форме и в виде L-формы. Листерии высокоустойчивы во внешней среде, растут в широком интервале температур (+1+450 С) и высокой концентрации соли. Этим объясняется тот факт, что листерии могут расти как в продуктах, находящихся в холодильнике, так и сохраняют жизнеспособность в рассоле. Быстро погибают при кипячении, высокочувствительны к обычным дезинфицирующим средам.

Эпидемиология

В настоящее время листериоз относят к сапронозам. Основной путь инфицирования – пищевой. Люди заражаются при употреблении контаминированных продуктов питания, не подвергнутых адекватной термической обработке, особенно мяса, молока, сыров. Повышенную опасность представляют также продукты быстрого приготовления – гамбургеры, сосиски, «хот-дог». Кроме алиментарного, возможен контактный путь (от инфицированных животных) и аэрогенный (при работе с контаминированными шкурами и шерстью). Особое значение имеет возможность передачи листерий от инфицированной женщины плоду. По сравнению с другими женщинами беременные в 10 раз более восприимчивы к листериозу. Высокую частоту листериоза у беременных объясняют повышенной чувствительностью к этой инфекции мочеполовой системы женщины, особенно матки и плаценты. Листериоз у беременных может протекать в различных вариантах. Для риска инфекции не имеют значение ни возраст беременной, ни число предшествующих родов.

Клинические формы листериоза у матери:

 Септическая: лихорадка, озноб, головные боли, боли в спине и животе, ринит, фарингит, пиелонефрит, аппендицит и др.

 Генитальная: лихорадка, метроррагии, преждевременные родовые схватки.

 Бессимптомная.

До 30% беременных женщин являются носителями листерий в кишечнике, откуда они могут попасть во влагалище и далее без разрыва плодного пузыря преодолевать клеточные барьеры и вызывать восходящим путем инфекцию у плода. Кроме того, листерии относятся к немногочисленным бактериям, которые на всем протяжении беременности способны преодолевать плацентарный барьер.

Инфицирование плода развивается в результате:

 трансплацентарной передачи листерий или при развитии плацентита и вторичной инвазии при септическом распространении у матери;

 восходящей инфекции (без разрыва плодного пузыря);

 интранатального инфицирования – заражение ребенка может происходить при родах, когда контаминированы родовые пути.

Патогенез

Острая фаза инфекции у беременных может сопровождаться бактериемией и плацентитом. Проникновение листерий к плоду происходит при интенсивной плацентарной циркуляции крови, т.е. в III триместре беременности. В результате внутриутробной контаминации плода происходит гематогенное и лимфогенное распространение Listeria monocytogenes с поражением различных внутренних органов и ЦНС. Листерии попадают в кровоток плода, а затем с мочой и меконием выделяются в амниотическую жидкость, что приводит к инфицированию легких и желудочно-кишечного тракта плода. Листерии являются цитофильными паразитами. Особенность листерий состоит в том, что они могут внедряться в клетки хозяина, размножаться там и передвигаться от клетки к клетке, уклоняясь от неспецифических защитных механизмов и гуморального иммунитета. Листерии способны преодолевать всевозможные клеточные барьеры – эндотелий, эпителий, амнион и т.п. Находясь внутри макрофагов, они могут быть занесены в любую ткань плода. В тканях, где происходит накопление возбудителя, формируются специфические гранулемы – листериомы (рис. 44). Вследствие неадекватного клеточного иммунитета на Listeria monocytogenes происходит стимуляция Т-лимфоцитов с активной продукцией и выделением цитокинов. Под действием цитокинов происходит активная миграция в зону поражения СD4+, СD8+ клеток и макрофагов, что и определяет в последующем формирование гранулем. Хроническая стимуляция макрофагов и гиперпродукция цитокинов в области гранулем приводят к выраженным сосудистым и дистрофическим изменениям в пораженных органах и тканях. При врожденном листериозе гранулематозный процесс носит генерализованный характер и рассматривается, как гранулематозный сепсис. На вскрытии умерших от врожденного листериоза все органы на поверхности или в разрезе как бы «посыпаны пшеном» из–за обилия гранулем. При этом гранулемы обнаруживаются под плеврой, в легких, под капсулой печени, в почках, под мягкой мозговой оболочкой, в веществе головного мозга, в селезенке, лимфатических узлах, кишках, желудке, надпочечниках, тимусе. Кроме трансплацентарной, возможна также передача инфекции и в интранатальный период. Заражение при этом происходит за счет контакта ребенка с контаминированными Listeria monocytogenes слизистыми родовых путей матери. Возможно также и заражение в результате аспирации инфицированных околоплодных вод. При инфицировании через вену пуповины интенсивно поражается печень, селезенка и надпочечники, при заглатывании инфицированных листериями околоплодных вод – глотка, пищевод, нижняя часть тонкого кишечника и поперечно-ободочная кишка. При аспирации инфицированных околоплодных вод страдают, главным образом, бронхи и легкие.

Клиническая картина

Отмечено, что при инфицировании в ранние сроки гестации имеют место самопроизвольные аборты или формируются пороки развития. При заражении во второй половине беременности внутриутробно развивается специфический инфекционно-воспалительный процесс.

Исходами инфицирования на разных стадиях беременности могут быть:

 преждевременное рождение;

 мертворождение;  септико-гранулематозная форма;

 субклиническая форма.

Классической формой врожденного листериоза является гранулематозный сепсис, характеризующийся высоким (более 50%) уровнем летальности. Ребенок рождается с клиническими проявлениями врожденного листериоза или же манифестация заболевания происходит в течение первых дней, реже – в течение первых недель жизни. Отмечается тяжелое состояние новорожденного, лихорадка, экзантема в виде папулезных элементов с геморрагическим компонентом. Реже сыпь имеет розеолезный характер. Состояние ребенка в течение нескольких часов прогрессивно ухудшается, появляются беспокойство, одышка, цианоз, нарастает дыхательная недостаточность, развиваются судороги. Заболевание приобретает септический характер. На первый план выходят сепсис и менингит, реже развиваются гепатит, пневмония и другие органные поражения (рис. 45).

Клинически выделяют:

 раннюю атаку – в течение 5 дней (летальность 30-59%).

 позднюю атаку инфекции – в течение 1-4 недель (летальность 10%).

Сроки возникновения клинической симптоматики обусловлены путем инфицирования. При антенатальном инфицировании септический процесс развивается в первые 2-5 суток после рождения.

 ребенок часто рождается недоношенным с признаками морфофункциональной незрелости, иногда со СЗВУР;

 повышается температура тела;

 появляется беспокойство;

 возникают одышка, общий цианоз;

 судороги;  нередко желтуха;

 диарея различной степени выраженности;

 срыгивания;

 гранулемы на коже и слизистых оболочках полости рта;  врожденная интерстициальная пневмония;

 ринит;

 конъюнктивит.

Течение болезни у новорожденных отличается очень быстрой динамикой. Уже на следующие сутки появляются различные клинические симптомы сепсиса:

 поражение сердечно-сосудистой системы

 печени и селезенки

 на коже узелковые высыпания или папулезная, розеолезная, реже геморрагическая сыпь, похожая на высыпания при менингококкемии.

Смерть наступает обычно в течение 2-4 суток после рождения (рис. 46). Для интранатального инфицирования типичным является развитие заболевания в более поздний период после рождения. В большинстве случаев клиническая картина манифестирует в виде менингита, реже дебют заболевания проявляется симптомами пневмонии. Листериозный менингит развивается в возрасте 2-5 недель с плохим прогнозом. В ликворе смешанный цитоз, содержание белка резко повышено.

Первые клинические проявления при интранатальном заражении возникают на 10-12 день жизни и характеризуются развитием:

 менингита или менингоэнцефалита;

 пневмонии;

 энтерита;

 энтероколита;

 сепсиса, особенно у недоношенных детей.

В целом листериоз, обусловленный интранатальным инфицированием, как и при трансплацентарной передаче инфекции, характеризуется тяжелым течением и имеет высокую летальность (20–25%). В то же время отмечено, что при интранатальном инфицировании Listeria monocytogenes возможна и транзиторная колонизация, не приводящая к развитию заболевания.

Диагностика

Показания для исследования: вероятный диагноз листериоза (выделение в ликворе грамм положительных палочек, септическое состояние у беременной, наличие типичной клинической симптоматики у лиц, связанных с больными листериозом животными, врожденный листериоз). Предварительное заключение можно получить на основании бактериоскопии окрашенных по Граму мазков осадка ликвора, крови и мекония новорожденного, слизи из зева и носа, гнойного отделяемого из глаз, трахеобронхиального аспирата, амниотической жидкости. При этом необходимо проводить дифференциацию между листериями, стрептококками и коринобактериями. «Золотым стандартом» диагностики является бактериологическое исследование, основанное на выделении L. monocytogenes из посевов. Для обнаружения листерий необходимы специальные среды – мясопептонные печеночные среды с добавлением глюкозы, сыворотки, глицерина и крови. Листерии могут быть выделены из крови, СМЖ, мазков с миндалин, пунктатов лимфоузлов и др. Однако из-за низкой востребованности исследований на листериоз бактериологические лаборатории редко оснащены средами для его верификации. Недостатком метода также является продолжительный период (3-7 дней), необходимый для роста культуры. В силу этих причин применение бактериологического метода остается весьма ограниченным. Для экстренной верификации врожденного листериоза целесообразно использовать ПЦР с определением РНК Listeriа monocytogenes. Серологическая диагностика листериоза детально не разработана. При определении специфических АТ имеют место как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты. Для определения АТ к листериям используют РА, РПГА, РСК, ИФА. В норме АТ к Lysteria monocytogenes в крови отсутствуют. Диагностическим считают нарастание специфических АТ в 4 раза и выше в парных сыворотках, взятых с интервалом 10-14 дней. Серологические реакции (диагностический титр в РА – 1:160, РПГА – 1:80, РСК – 1:10) могут иметь диагностическое значение у матерей. У новорожденных, даже при несомненном листериозе, они обычно отрицательны. Наибольшее значение имеет метод ИФА. Специфические антилистериозные IgM появляются с 5-го дня заболевания, IgG – через 10-14 дней, сохраняются длительно. В настоящее время для серологической диагностики используют ИФА с определением «в парных сыворотках».

Возможно гистологическое исследование последа. В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз.

Лечение

Основой этиотропной терапии листериоза является раннее назначение антибактериальных препаратов. Листерии чувствительны ко всем антибиотикам, кроме цефалоспоринов – к пенициллину, ампициллину, карбенициллину, левомицетину, макролидам. При генерализованных формах антибактериальной терапией выбора является комбинация ампициллина с гентамицином. Гентамицин назначается вместе с ампициллином для потенцирования антибактериального эффекта, направленного на элиминацию L. мocytogenes. При этом продолжительность курса терапии гентамицином не должна превышать 7 дней. Антибиотики назначают в возрастной дозировке в течение всего лихорадочного периода и еще 3-5 дней нормальной температуры. Продолжительность лечения составляет до 3 недель, при менингите – до 4 недель и более. Патогенетическая и симптоматическая терапия проводится соответственно форме заболевания.