Педиатрия ВУИ. Понятие об инфекционных эмбрио и фетопатиях. Понятие о внутриутробном (анте и интранатальном) инфицировании

• Название: Понятие об инфекционных эмбрио и фетопатиях. Понятие о внутриутробном (анте и интранатальном) инфицировании
• Дата: 02.11.2021
• Размер: 0.69 Mb.
• Имя файла: Педиатрия ВУИ.docx
• Тип: Документы; #261468
• страница: 3 из 6

Лечение

Препаратом выбора для лечения ЦМВИ является НеоЦитотект - специфический гипериммунный антицитомегаловирусный иммуноглобулин для внутривенного введения. Действие препарата основано на нейтрализации вируса цитомегалии специфическими анти-ЦМВ-АТ класса IgG, содержащимися в препарате. Новорожденным НеоЦитотект назначается в дозе 1 мл/кг (100 МЕ/кг) и вводится внутривенно со скоростью не более 5- 7 мл/час с интервалом 48 ч. В некоторых случаях назначается Ганцикловир, который считают «терапией отчаяния».

Для лечения больных с генерализованными формами ЦМВИ используют преднизолон по 2-5 мг/кг/сут. При наслоении вторичной инфекции используют антибиотики. Некоторые авторы рекомендуют использование циклоферона.

Поддержание жизненно важных функций организма ребенка при генерализованной форме ЦМВИ проводится в соответствии с общими принципами интенсивной терапии.

Профилактика. Дети с врожденной ЦМВИ могут являться источником инфекции, поэтому не рекомендуется допускать к уходу за ними беременных женщин.

В случае развития ЦМВИ у серопозитивной лактирующей женщины, грудное

кормление ребенка не должно прекращаться. Это обусловлено тем, что возможное инфицирование ребенка ЦМВ происходит на фоне анти-ЦМВ-АТ, трансплацентарно переданных ему от серопозитивной матери. Кроме этого, при грудном вскармливании ребенок получает с молоком анти-ЦМВ-АТ. Таким образом, пассивная специфическая анти-ЦМВ иммунизация новорожденного (анти-ЦМВ-АТ переданные матерью трансплацентарно и с грудным молоком) препятствует активной репликации вируса и способствует развитию бессимптомной формы заболевания, не сопровождающейся осложнениями.

Не допускается кормление серонегативного новорожденного донорским молоком от серопозитивной женщины.

4. Врожденная герпетическая инфекция. Эпидемиология. Роль герпесвируса I типа (HVI) и II типа (HVII). Особенности клинических проявлений неонатального герпеса. Диагноз и дифференциальный диагноз. Противовирусные препараты, интерфероны и иммуноглобулины в терапии герпесвирусной инфекции.

Врожденная герпетическая инфекция - неуправляемая инфекция, передающаяся ребенку в анте- или интранатальном периодах. Частота неонатального герпеса составляет 1 случай на 2,5-15 тыс. родов. Смертность от неонатального герпеса достигает 50-70%, здоровыми остаются только 15% детей, остальные страдают тяжелыми неврологическими заболеваниями.

В настоящее время семейство герпесвирусов насчитывает около 70 вирусов, 8 из них являются вирусами человека. Это вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов (Herpes simplex), ветряной оспы и опоясывающего лишая (Herpes varicellazoster), цитомегалии (Cytomegalovirus hominis), инфекционного мононуклеоза и лимфомы Беркитта (вирус Эпштейн-Барр), вирусы герпеса 6-го, 7-го и 8-го типов.

Пути заражения вирусом простого герпеса:

 антенатальный (5-10%);

 интранатальный, при прохождении через родовые пути (85-90%);

 постнатальный, при непосредственном контакте с матерью или медперсоналом (1- 3%).

При вирусемии у беременной женщины вирус проникает к плоду трансплацентарно. Присутствие вируса в шейке матки у 10-30% беременных может стать причиной восходящей инфекции. Повышают вероятность инфицирования плода патологические изменения в шейке матки, акушерские вмешательства и манипуляции. Наибольший риск инфицирования имеет место при первичном заражении матери после 32 недели беременности (40-50%). Риск развития герпеса у новорожденных, матери которых страдают рецидивирующей инфекцией ВПГ-2, достаточно низок (5-8%). К другим факторам риска инфицирования новорожденного относятся инвазивные акушерские процедуры (амниотомия, наложение электродов на головку плода), длительный безводный промежуток в родах, дискордантная пара (серонегативная женщина и серопозитивный партнер – риск сероконверсии во время беременности – 10%).

Клиническая картина

При антенатальном инфицировании (5-10%):

• 
  гибель плода, мертворождения, преждевременные роды;
  
• 
  пороки развития (микроцефалия, гидроцефалия, хориоретинит);
  
• 
  врожденная герпетическая инфекция.
  
• 
  Клинические проявления неонатального герпеса:
  
• 
  локализованные кожно-слизистые формы (20-40%).
  
• 
  Поражение кожи, слизистой оболочки ротовой полости (10%) и глаз (40%);
  
• 
  герпетический энцефалит (30%);
  
• 
  генерализованный герпес (20-50%);
  
• 
  субклинические формы.
  

Инфекции кожи, глаз или слизистой полости рта.

Проявляются в виде локальных поражений. Кластеры пузырьков появляются на поверхности тела, находившейся в прямом контакте с вирусом в процессе родов, в последующем могут возникать на других участках тела. Рецидивы кожного процесса в первые 6 месяцев жизни отмечаются у 46% детей. У 30% детей с кожно-слизистой формой в катамнезе находят признаки перенесенного энцефалита, поэтому локализованная форма неонатального герпеса является абсолютным показанием для системной противовирусной терапии.

Герпетические поражения глаз:

 кератоконъюнктивит;

 увеит;

 хориоретинит;

 дисплазия ретины.

Осложнения герпетической инфекции глаз: язва роговицы, атрофия зрительного нерва, слепота.

Герпетический энцефалит.

Признаки заболевания появляются через 1-3 недели после рождения. В отличие от взрослых, у которых некрозы вещества мозга носят отграниченный характер с локализацией в передних отделах полушарий, некрозы при неонатальном герпетическом энцефалите располагаются диффузно и морфологически представлены энцефаломаляцией. Герпетические кожные высыпания могут появляться позже, в том числе на фоне специфической терапии и рецидивируют многие годы.

Клинические признаки:

 признаки угнетения;

 гипервозбудимость;

 судороги, тремор;

 экзофтальм;

 признаки поражения пирамидного пути;

 везикулярные высыпания (50-80%);

 высокая летальность (50-75%).

Генерализованная герпетическая инфекция.

Клинические признаки (появляются на 1-2 недели жизни).

 специфический энцефалит;

 везикулезные высыпания (70-80%);

 афтозный стоматит, кератоконъюнктивит (70-80%);

 геморрагический синдром;

 желтуха вследствие тяжелого гепатита;

 интерстициальная пневмония, пневмопатии (респираторный дистресс-синдром);

 нефрит;

 летальность 60-95%;

 присоединение неонатального бактериального сепсиса с обязательным развитием ДВС-синдрома.

Резидуальные последствия (у 50-90% выживших детей):

 микроцефалия;

 кисты головного мозга;

 спастические парезы, параличи;

 слепота;  хориоретинит;

 задержка психомоторного развития;

 неспособность к обучению.

УЧЕБНИК:

Герпес-инфекция

(Herpes infectio); ДНК-вирусы Herpes simplex чаще II генитального типа (15-20% - вирус герпеса I типа); гематогенный (реже), а обычно при прохождении по родовым путям - контактный

Везикулярные высыпания на коже, слизистых оболочках, кератит бывают не всегда. При заражении до родов - ЗВУР, недоношенность, пневмония, хориоретинит; появление после «светлого промежутка» лихорадки или гипотермии, энцефалита с церебральными кальцификатами, судорог, геморрагического синдрома, желтухи, гепатоспленомегалии. При герпес-инфекции I типа характерны: нейротоксикозы; пневмония; тяжелый геморрагический синдром; стоматит; миокардит; тяжелый гепатит (гепатоадреналовый некроз), тромбоцитопения, нейтропения, декомпенсированный ДВС-синдром; почечная недостаточность. Часто наслаиваются бактериальные инфекции, сепсис. При заражении в родах - инкубационный период - 4-20 дней.

Врожденные пороки: микроцефалия, микрофтальмия, ретинопатия, рубцы кожи, редко гипоплазия конечностей (кортикальная карликовость).

Поздние осложнения: рецидивирующие герпетические поражения головного мозга (гидроцефалия, некрозы, атрофия и др.), кожи и слизистых оболочек, рецидивирующие бактериальные инфекционные процессы, атрофия зрительного нерва и слепота, глухота, энцефалопатия, судороги, отставание в психомоторном развитии

Неонатальный герпес. В США, согласно данным Red Book (2015), частота неонатального герпеса колеблется от 1 на 3000 до 1 на 20000 живорожденных. Заражение происходит, как правило, в родах. Риск заражения плода при первично приобретенном генитальном герпесе во время беременности - 25-60%, но при реактивации приобретенной до беременности инфекции - менее 2%.

У матерей более 25% детей с неонатальным герпесом не было проявлений генитального герпеса (Red Book, 2015).

Подозревать герпетическую инфекцию следует не только у новорожденных с пузырьковыми высыпаниями на коже и слизистых оболочках, но и у всех детей с сепсис-синдромом при отрицательных результатах бактериологического обследования, с судорогами неясного генеза и тяжелыми печеночными дисфункциями, лихорадкой и аномалиями ЦСЖ (особенно при одновременном наличии судорог), а также УЗИ-признаках инфекции в мозге.

Различают три клинических формы неонатального герпеса.

Диссеминированный неонатальный герпес (интранатальное инфицирование) обычно проявляется в начале - середине 2-й недели жизни, хотя отдельные симптомы могут быть замечены и раньше: повышенная возбудимость, высокочастотный крик, судороги, сменяющиеся на признаки угнетения ЦНС (проявление энцефалита), желтуха (следствие тяжелого гепатита), респираторный дистресс-синдром; далее развиваются пневмония с перихилярными инфильтратами, сердечная недостаточность и клиническая картина, типичная для неонатального бактериального сепсиса с обязательным развитием ДВС-синдрома. Типичными симптомами являются герпетические везикулярные высыпания на коже, афтозный стоматит, кератоконъюнктивит, но они могут и отсутствовать у 20-30% больных. Считается, что эта форма герпеса составляет 25-50% всех случаев неонатального герпеса (Freij B.J., Sever J.L., 1988; Red Book, 2015).

Церебральная форма интранатально приобретенного неонатального герпеса может клинически четко проявиться лишь на 3-4-й неделе жизни ребенка типичными признаками энцефалита - лихорадка, различной выраженности симптомы угнетения ЦНС (летаргия, ступор, кома) или гипервозбудимости (судороги, высокочастотный крик и др.), изменения в цереброспинальной жидкости. По данным разных авторов, в начале развития неонатального герпетического энцефалита от 20 до 50% детей могут и не иметь везикулярных высыпаний на коже. Однако герпетические высыпания появляются позже (в том числе и на фоне специфической терапии) и рецидивируют многие годы. Церебральная форма составляет примерно 30-35% всех случаев неонатального герпеса (Freij B.J., Sever J.L., 1988; Red Book, 2015).

Кожно-слизистая форма интранатально приобретенного неонатального герпеса характеризуется, наряду с типичными везикулярными высыпаниями на коже, поражениями слизистой оболочки полости рта (афтозный стоматит у 10%), глаз (у 40% детей - конъюнктивит, кератит, хориоретинит, катаракта, атрофия зрительного нерва). Следует обратить внимание на то, что даже при благоприятном для жизни прогнозе у большинства детей с кожно-слизистой формой неонатального герпеса в катамнезе находят признаки перенесенного энцефалита, поэтому неонатальные герпетические везикулярные поражения кожи являются абсолютным показанием для специфического антигерпетического лечения. Данная форма составляет 20-40% всех случаев неонатального герпеса.

Герпес-инфекция. При инфекционных процессах у новорожденных, обусловленных вирусами простого герпеса I и II типа, а также при врожденной ветрянке показана специфическая терапия, как системная (ацикловир или видарабин^℘), так и местная при поражении глаз. Специфическая системная терапия особенно показана при энцефалитах, но ее следует назначать даже, если у ребенка имеются лишь пузырьковые высыпания на коже или герпетический стоматит, ибо катамнестические исследования показали, что у большой части этих детей (до 30% и более) в дальнейшем развиваются неврологические осложнения, т. е. какая-то часть детей переносит энцефалит бессимптомно или малосимптомно.

Ацикловир (Ациклогуанозин^♠, Зовиракс^♠, Виралекс^♠) ингибирует ДНК-полимеразу вирусов простого герпеса I и II типа, ветряной оспы. Новорожденным при любой доказанной лабораторно форме герпеса оптимально вводить препарат внутривенно (в течение часа для предупреждения кристаллических преципитатов препарата в канальцах почек, обладающих токсическим эффектом) в суточной дозе 60 мг/кг, разделенной на 3 вливания через 8 ч, но недоношенным с массой тела менее 1500 г - 40 мг/кг на 2 введения. Длительность лечения 2-3 нед в зависимости от эффекта. При герпетическом менингоэнцефалите - курс не менее 3 нед. Такой режим обеспечивает в цереброспинальной жидкости концентрацию ацикловира в 30-350 раз большую, чем минимальная ингибирующая рост (МИК) вируса герпеса I типа, и в 3-30 раз большую, чем МИК для вируса простого герпеса II типа. Длительность полувыведения препарата из крови - 2,1-4,8 ч (у новорожденных - около 5 ч), но при почечной недостаточности увеличивается до 19 ч. Ацикловир снижает летальность при герпетическом энцефалите с 65-75 до 20%, а тяжелые неврологические последствия энцефалита - с 84 до 14%. Из желудочно-кишечного тракта всасывается медленно, на 15-30% принятой дозы. На вирус цитомегалии ацикловир не влияет.

Побочные эффекты ацикловира у взрослых и детей старшего возраста: тремор, летаргия, кома, судороги; артериальная гипотензия; временная депрессия кроветворения; кожные сыпи; тошнота, рвота, диарея при приеме внутрь; гематурия, кристаллурия, повышение уровня креатинина в крови. У новорожденных побочные эффекты ацикловира не описаны.

Длительность специфического противорецидивного лечения антигерпетическими препаратами не установлена, поэтому рекомендуют руководствоваться результатами вирусологических исследований у больного.

В Avery's Neonatology (2012), Red Вook (2015) при рецидивирующих кожных формах и особенно диссеминированной, церебральных формах неонатального герпеса рекомендуется назначать профилактическую (супрессивную) терапию ацикловиром до 6 мес в дозе 300 мг/м² на прием 2-3 раза в день внутрь.

Хотя прямой зависимости от титра противогерпетических антител тяжести неонатального герпеса не установлено, ряд авторов получил положительный клинический эффект при неонатальном герпесе при внутривенном введении иммуноглобулина. Всегда целесообразно назначать Виферон 1^♠ по тем же принципам, что при цитомегалии

5. Врожденная краснуха. Патогенез. Клиника. Течение. Дифференциальный диагноз. Профилактика.

Врожденная краснуха – медленная вирусная инфекция, с внутриутробным заражением и длительной персистенцией вируса в тканях плода, приводящей к развитию тяжелых пороков развития. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется 300 тыс. детей с синдромом врожденной краснухи (СВК).

Синдром врожденной краснухи выявляется у 15-25% новорожденных, матери которых перенесли краснуху во время беременности, как в типичной, так и атипичной формах. Отсроченная патология у детей, матери которых перенесли краснуху на 1-8 неделях беременности, выявляется в 85-90% случаев.

Этиология. Вирус краснухи относится к тогавирусам (семейство Togaviridae, род Rubivirus). Вирионы представляют собой сферические частицы диаметром 60-70 нм, содержат нуклеокапсид, покрытый двойной мембраной, в котором расположена молекула РНК. Вирус обладает склонностью к длительному хроническому инфицированию. Вирус относительно нестоек, быстро погибает при нагревании, при высушивании, под влиянием ультрафиолетовых лучей, под воздействием дезинфекционных средств.

Патогенез. Вирус инфицирует эпителий хориона, капиллярный эндотелий кровеносных сосудов плаценты, а затем эндокард плода. Наряду с этим идет распространение вируса через кровоток плода во многие органы, где вирус размножается. Прямое действие вируса связано с его цитолитической активностью, а также способностью угнетать митотическую активность и синтез белков в инфицированных клеток. Цитолитическое действие вируса особенно выражено в клетках миокарда, скелетных мышцах, в эпителии хрусталика и внутреннего уха. Вирусная персистенция обусловливает медленно прогрессирующее поражение органов и тканей, что приводит к формированию тяжелых пороков развития. КЛИНИКА Клинические проявления краснухи чрезвычайно многообразны от субклинических до крайне тяжелых. Врожденная краснуха характеризуется генерализованным поражением органов и систем, в большинстве случаев с формированием множественных неклассифицированных изолированных и системных пороков развития органов ЦНС, сердечено-сосудистой, бронхолегочной, мочеполовой, костно-суставной систем, различных поражений ЖКТ.

Прогноз инфекции для плода определяется гестационным возрастом ко времени заражения.  
Если беременная больна краснухой, в период до 8-й недели беременности инфекция развивается у 50-80% плодов.
Если инфицирование беременной произошло во II триместре, заражается не более 10-20% плодов.
В III триместре заражение плода относительно редко.