Судова медицина та психіатрія. СМЕ. Поняття судової травматології
 Скачать 149.9 Kb.
|
Причини при механічній травмі.Встановлення причини смерті при судово-медичному дослідженні трупа має виключно важливе значення, тому термін «причина смерті» повинен інтерпретуватись усіма експертами і судово-слідчими працівниками однаково. Під причиною смерті слід розуміти основне ушкодження чи захворювання, яке саме по собі, в силу своєї тяжкості чи через ускладнення, з ним пов'язані, призводить до смерті (наприклад, перелом шийного відділу хребта з розривом спинного мозку, пневмонія, рак шлунку і т. ін.), а також обставини за яких стався нещасний випадок чи насильницьке ушкодження, яке викликало смертельний наслідок (наприклад, утоплення, ураження електричним струмом тощо). Швидка смерть, як правило, наступає безпосередньо від ушкоджень і спостерігається при несумісних з життям ушкодженнях, наприклад, при розчленуванні і розім'ятті тіла, ушкодженнях життєво важливих органів — головного мозку, серця, печінки тощо. У деяких випадках при численних ушкодженнях не вдається виділити одне смертельне ушкодження, і експерт дає висновок про настання смерті від сукупності виявлених ушкоджень (наприклад, причиною смерті явилась тупа поєднана травма голови, грудей, таза і нижніх кінцівок). Частими безпосередніми причинами смерті при ушкодженнях є кровотеча, шок, здавлення життєво важливих органів кров'ю чи повітрям, емболії, аспірація крові, рефлекторна зупинка серця, ниркова недостатність, інфекційні ускладнення. Гостра крововтрата є найбільш частою безпосередньою причиною смерті при травмах. Кровотеча може бути зовнішньою і внутрішньою. Смертельною вважається втрата крові, що дорівнює 4–4,5 % маси тіла, чи 40–50 % крові, яка є в організмі. Таким чином, втрата у дорослої людини 2–2,5 л крові, як правило, призводить до смерті. Спеціалістами встановлено, що при крововтраті 1,5–2 л невдовзі після травми гине 33,3 % потерпілих, а при крововтраті понад 2 л — 83,3 % потерпілих. При дослідженні трупа звертає на себе увагу різка блідість покривів шкіри і слизових оболонок. Трупні плями виражені слабко, внутрішні органи і м'язи малокровні, бліді. Під ендокардом лівого шлуночка серця спостерігаються характерні для смерті від крововтрати крововиливи у вигляді тонких плям і смужок (плями Мінакова). Однак настання смерті зумовлюється не тільки кількістю втраченої крові, але і швидкістю крововтрати. При ранах крупних кров'яних судин (аорти, сонних і стегнових артерій) смерть може настати при швидкій втраті менш як 1 л крові, що пов'язано не стільки з загальним знекровленням організму, скільки з різким падінням артеріального тиску та анемізацією головного мозку. При дослідженні трупів осіб, які загинули від швидкої кровотечі, ознаки великої втрати крові можуть не виявлятися. У таких випадках безпосередньою причиною смерті слід вважати гостру втрату крові. При повільних повторних кровотечах можливе виживання навіть при значній крововтраті, яка досягає 2,5–3 л. Діти, хворі й ослаблені особи можуть гинути при відносно невеликій втраті крові. Шок. Шоком називають тяжкий стан організму, який виникає у відповідь на різноманітні подразники і характеризується в першу чергу тяжкими розладами діяльності серцево-судинної системи. Діагностика шоку при судово-медичному дослідженні трупа складається з оцінки клінічних даних, характеру і морфологічних особливостей ушкоджень, а також пошуку патологічних змін, які властиві шоку. При ранній смерті від шоку на розтині найчастіше виявляють малу кількість крові в порожнинах серця і великих судин, рідкий стан крові, повнокрів'я капілярів внутрішніх органів, крапкові крововиливи в шкіру і слизові оболонки. Здавлення життєво важливих органів кров'ю чи повітрям. Нерідко безпосередньою причиною смерті є здавлення головного мозку, серця і легенів. Смертельне здавлення головного мозку гематомами настає вже при виливі в порожнину черепа близько 100 мл крові. Звичайно, це здавлення ускладнюється набряком мозку, який розвивається. Для епідуральних гематом через поступовий їх розвиток характерний так званий «світлий проміжок», тобто період відносно доброго стану між травмою і появою симптомів здавлення мозку, який продовжується від кількох годин до кількох днів. Крововилив у порожнину перикарду призводить до здавлення серця. Тампонада серця розвивається як при пораненнях серця, так і при довільних його розривах (при інфарктах, аневризмах). При пневмотораксі відбувається різке зміщення органів середостіння і настання смерті. Часто пневмоторакс поєднується з гемотораксом. Емболія — це патологічний стан, що гостро розвивається і пов'язаний із попаданням у його кров'яне русло повітря (газу), жиру, маленьких кусочків тканин та інших часточок. Розрізняють емболію повітряну (газову), жирову, тканеву, тромбемболію. Повітряна емболія спостерігається при пораненнях великих вен шиї та інших ділянок тіла, при ушкодженнях вен матки під час проведення кримінального аборту. Повітря, яке попало у вени, потоком крові заноситься в праву половину серця і легені. Для смерті від повітряної емболії достатньо швидкого надходження в кров'яні судини невеликої кількості повітря, що призводить до фібриляції шлуночків і зупинки серця. Рідше зустрічається артеріальна повітряна емболія (при баротравмі легенів, операціях на серці, легенях). При підозрі на повітряну емболію розтин починають із проведення проби Сунцова — проколу серця під водою, яку наливають в серцеву сорочку (виходять бульбашки повітря). Жирова емболія виникає, як правило, при переломах довгих трубчастих кісток і широких розім'яттях клітковини, що призводить до смерті на 3–5 день після травми. Крапельки жиру, які потрапили у вену, потоком крові заносяться в капіляри легенів, а інколи, пройшовши легеневу перешкоду, попадають у велике коло кровообігу, найчастіше в судини головного мозку. Розпізнання жирової емболії під час розтину трупа ускладнене. Кінцевий діагноз можна встановити за допомогою гістологічного дослідження тканини легенів і речовини головного мозку. Рідше повітряної і жирової зустрічається тканева емболія і тромбемболія. Тканинна емболія розвивається у разі розміжчення тканин і попаданні їх до венозної системи. Тромбоемболія виникає у разі відриву тромбів попередньо ушкоджених судин. Емболія навколоплідними водами виникає, як ускладження під час пологів. Аспірація крові як причина смерті може спостерігатися при пораненнях органів шиї, переломах основи черепа. Діагностика її базується на виявленні крові в дихальних шляхах, а при судово-гістологічному дослідженні — в дрібних бронхах і альвеолах. Рефлекторна зупинка серця. Удари тупим предметом у рефлекторні зони (серце, сонячне сплетіння, промежина і т. ін.) іноді призводять до швидкої, майже миттєвої смерті, яка настає в результаті рефлекторної зупинки серця. При розтині трупа будь-яких видимих ушкоджень і патологічних змін, які могли б пояснити настання смерті, виявити не вдається. Діагноз встановлюється тільки після ретельного аналізу обставин події і картини вмирання, при виключенні інших можливих причин смерті. Гостра ниркова недостатність нерідко ускладнює перебіг різних ушкоджень, хірургічних операцій і т. ін. Це ускладнення розвивається поступово і призводить до смерті через декілька днів. Діагностика гострої ниркової недостатності, як правило, не складна і базується на характерних клінічних даних, макро- і мікроскопічному дослідженні нирок. До інших ускладнень ушкоджень, які розвиваються в більш пізні строки і також можуть призвести до смерті, відносять інфекційні ускладнення (запалення легенів, перитоніт, менінгіт, абсцеси мозку, сепсис та ін.). В окремих випадках посттравматичні нагноювальні процеси, що протікають протягом тривалого часу, призводять до ранового (травматичного) виснаження і смерті. Травматичний токсикоз (краш-синдром). Ця причина смерті одними експертами віднесена до первинних причин смерті, а іншими (у тому числі і нами) – до вторинних, так як розвивається зазвичай упродовж кількох діб. Виникає внаслідок тривалого здавлювання м’язів (частіше верхніх чи нижніх кінцівок), яке супроводжується або їх роздавлюванням або порушенням кровопостачання з наступним некрозом м’язів. Спостерігається під час обвалів споруд, транспортних катастрофах тощо. Після звільнення тривало здавленої частини тіла і поновленні кровообігу, білки змертвілих м’язів всмоктуються в кров і, попадаючи в нирки, викликають пігментний або міоглобінурийний нефроз та гостру ниркову недостатність |