Судова медицина та психіатрія. СМЕ. Поняття судової травматології
 Скачать 149.9 Kb.
|
ДопПричиною смерті можуть бути лише такі зміни в організмі, які роблять неможливим його подальше функціонування. Наприклад, при різаній рані шиї причини смерті можуть бути різними: кровотеча, асфіксія від закриття дихальних шляхів кров’ю, шок та ін. Тому при всякому смертельному ушкодженні повинні бути встановлені причини смерті. Травматичні причини смерті бувають первинними і вторинними (ускладнення). Первинні причини Первинні причини безпосередньо виникають внаслідок ушкоджень, що спричиняють за собою смерть. Наприклад, удари в рефлексогенну зону – шок – смерть; поранення магістральних судин – кровотеча – смерть. 319 До первинних причин смерті при травмах відносяться: 1. Руйнування важливих для життя органів (головний і спинний мозок, серце, легені, печінка, великі судини). 2. Стиснення важливих для життя органів (мозок, серце і рідше легені). Для мозку достатній вилив 100 – 150 г крові в порожнину черепа, щоб настала смерть. Компресія серця кров’ю відбувається при накопиченні 300 – 400 мл крові в порожнині перикарда. Можливо також стиснення легенів кров’ю – при кровотечі у грудну порожнину. 3. Струс важливих для життя органів, особливо мозку і серця. Для смертельних струсів головного мозку потрібне надання великої сили. Смертельний струс мозку веде до його забоїв, що неможливе без явних анатомічних змін: перелому черепа, крововиливів у мозок і його оболонки або ушкоджень самого мозку. Струс серця, коли утворюється розрив стінки серця, викликає смерть від тампонади, тобто стиснення серця кров’ю, яка вилилася в порожнину навколосерцевої сумки (перикард). 4. Кровотеча. Розрізняють зовнішню і внутрішню кровотечу; артеріальну і венозну. При цьому крововтрата може бути гострою або рясною. Втрата 70% крові (2 – 3 літрів для дорослої людини) завжди смертельна. Але такий обсяг крові (рясна крововтрата) людина звичайно втрачає відносно довго, протягом від кількох десятків хвилин до кількох годин (табл. 23). За цей час потерпілий може самостійно переміститися від місця травмування на значну відстань. На рясну крововтрату зовні вказують блідість шкірних покривів трупа і практично повна відсутність трупних плям або їх незначна вираженість. Новонароджений може померти при втраті 50 – 60 г крові. 5. Емболія порушує кровопостачання органу. Якщо цей орган важливий для життя – мозок, серце, легені, то емболія судин може спричинити смерть. Емболії бувають: повітряна, жирова, тканинна. Остання зустрічається рідко, емболами в цих випадках можуть бути частинки розтрощених органів – печінки, рідко мозку. Жирова емболія є грізним наслідком переломів довгих трубчастих кісток (плечової, стегнової, великогомілкової та ін.). 6. Механічна асфіксія – пневмоторакс, аспірація крові, тобто гемаспірація, наприклад, при різаних ранах шиї, переломах кісток основи черепа або обличчя за наявності забою головного мозку). 7. Травматичний шок. При сильному ударі в ділянку гортані, мошонки, серця, нігтьових фаланг пальців, верхню частину живота (в ділянка черевного, сонячного нервового сплетіння), матки може розвитися травматичний шок, який і стає причиною смерті. Як основна причина смерті шок є своєрідною реакцією організму на травму, що характеризується перезбудженням центральної нервової системи із подальшим розладом нервової регуляції. Шок може бути первинний і вторинний. Первинний шокзумовлює рефлекторну зупинку серця і смерть при травмі так званих шокогенних зон (ділянка горла, статевих органів, нігтевих фаланг пальців). Секційних морфологічних ознак шоку немає. При судово-медичному дослідженні трупа спостерігається картина наглої (раптової) смерті. Діагноз шоку можливий при виключенні інших причин смерті у разі пошкодження шокогенних зон і обов'язково за даними клінічної картини шоку. У разі вторинного травматичного шоку, що розвивається поступово протягом 5-10 год. спостерігаються типові морфологічні зміни: масивне грубе пошкодження, що спричинило смерть в перші години, ознаки значної крововтрати, депонування крові в органах черевної порожнини (селезінка, печінка, нирки). При гістологічному і електрон-номікроскопічному дослідженні в органах і тканинах виявляють судинні розлади, дистрофічні зміни і некротичні прояви. Вторинні причини До вторинних травматичних причин смерті відносяться поранення і пізні ускладнення, що виникають в результаті ушкоджень. Тут причина смерті не є безпосередньо сполучною ланкою між ушкодженням і смертю, в цей ланцюг входить ще одне або декілька нових ланок, наприклад, ушкодження – емболія судин мозку – розм’якшення мозку – смерть. Завдяки цьому, настання смерті затримується на той чи інший термін. Тут велику роль відіграють індивідуальні особливості людини і зовнішні умови. Основними вторинними травматичними причинами смерті є: 1) інтоксикація – отруєння продуктами розпаду білків крові або розтрощених тканин; 2) інфекція – абсцеси, флегмони, абсцес мозку, гнійний менінгіт, гнійний плеврит, газова гангрена, сепсис та ін.; Причиной смерти при повреждениях нередко являются инфекционные осложнения, возникающие в результате попадания микробов в поврежденные ткани. Большую опасность для жизни представляет общее заражение организма (сепсис), при травме головы - гнойное воспаление мозговых оболочек (менингит), при ранении живота - воспаление брюшины (перитонит) и т. д Подробнее: https://bookap.info/okolopsy/sudmed/gl9.shtm 3) неінфекційні захворювання після травми: місцеві травматичні аневризми, травматичні вади серця, здавлення мозку кісткою черепа, пневмонія після аспірації крові, непрохідність кишковика в результаті спайок та ін. 3. Судово-мед експертиза (СМЕ) у випадках заподіяння тілесних ушкоджень. Вона включає декілька послідовних етапів: І. Ознайомлення з постановою про призначення судово-медичної експертизи або направленням на судово-медичне обстеження й документами, що засвідчують особу (їх наявність обов’язкова). ІІ. Заповнення реєстраційного журналу і вступної частини «Висновків експерта». ІІІ. З’ясування обставин справи і заповнення відповідного розділу «Висновків експерта». Особливості судово-медичного анамнезу. Основними питаннями, які цікавлять експерта при опиті потерпілої особи є наступні • коли (дата, час); • де (у квартирі, на вулиці тощо); • хто (кількість нападаючих, їх стать, вік і т. д.); • що і чим зробив, скільки разів наносилося ушкодження («ударив палицею по голові 2 рази» і т. д.); • чи звертався за медичною допомогою, якщо так, то коли і куди; • скарги на момент огляду. Експерт повинен уникати питань про те, чи мала місце втрата свідомості, погіршення зору, слуху тощо. IV. Збір об’єктивних даних і заповнення дослідницької частини документа, який складають. Експерт конкретно і послідовно зверху вниз справа наліво описує ушкодження за такою схемою: • Локалізація ушкодження (вказати анатомічну ділянку, відстань від анатомічних точок і певних орієнтирів). • Характер ушкодження (садно, синець, рана, перелом). • Форма ушкодження (лінійна, кругла, овальна, трикутна, квадратна, неправильно прямокутна і. т. д.). • Розміри ушкодження (указують залежно від форми) у сантиметрах, глибину рани визначають характером тканини, що утворює її дно. • Властивості й особливості ушкодження: колір, характер кірочки, що покриває садно (колір, щільність, рівень поверхні по відношенню до навколишньої шкіри), характер країв рани (рівні, нерівні, зідрані, розтрощені), кути або кінці рани (гострі, тупі, «П», «М»-подібні або закруглені), наявність у них перегородок, гною, грануляцій, волосяних містків, сторонніх частинок. • Кількість тілесних ушкоджень, їх взаємне розташування і висота відносно зросту людини. У разі потреби обстежуваного направляють на додаткові дослідження, наприклад рентгенологічне, і на консультацію до лікаря-спеціаліста. Дані досліджень і консультативні висновки заносять у дослідницьку частину документа, який складається. У деяких випадках експерт додатково запитує через особу, що призначила експертизу, необхідну первинну медичну документацію з лікувальних установ. Також експерт може призначити терміни повторного огляду. Найчастіше це має значення при невизначених на момент первинного огляду наслідках ушкодження. Отримані таким чином додаткові дані, також вносять до дослідницької частини із зазначенням дати запису. V. Складання завершальної частини – висновків. Структура і обсяг цієї частини визначається колом питань, які поставлені на вирішення експертизи. При експертизі тілесних ушкоджень у висновках експерта повинні бути відображені: 1. Характер ушкоджень із медичної точки зору (садно, синець, рана, перелом кістки тощо), їх локалізація і властивості; 2. Вид знаряддя чи засобу, яким могли бути спричинені ушкодження; 3. Механізм виникнення ушкоджень; 4. Давність (термін) спричинення ушкоджень; 5. Ступінь тяжкості тілесних ушкоджень із зазначенням кваліфікаційної ознаки – небезпека для життя, розлад здоров’я, стійка втрата загальної працездатності тощо. Якщо при обстеженні потерпілого експерт виявляє різне походження тілесних ушкоджень, він встановлює, чим заподіяне кожне з них; якщо ушкодження мають різну давність, позначається неодноразовість їх нанесення, вказуються строки спричинення кожного з ушкоджень і ступінь їх тяжкості. Усякий замах на життя і здоров'я громадян є карним. Експертиза ступеню тяжкості тілесних ушкоджень є одною із найчастіших видів експертизи живих осіб. Питома вага її серед експертиз живих осіб сягає 90%. Вона призначається в кожному випадку, якщо необхідно визначити ступінь вини і міру покарання винного за нанесення тілесних ушкоджень. Визначення ступеню тяжкості тілесних ушкоджень проводиться згідно “Правил судово-медичного визначення ступеню тяжкості тілесних ушкоджень”. Згідно цих правил несмертельні тілесні ушкодження діляться на тяжкі, середнього ступеня тяжкості і легкі з короткочасним розладом здоров'я чи незначною стійкою утратою працездатності і легкі, які не потягнули за собою короткочасного розладу здоров'я чи незначної стійкої втрати працездатності. Визначаючи ступінь тяжкості тілесних ушкоджень, експерт не має права вказувати у висновках свого акту статтю КК, яка передбачає тяжкість покарання, так як юридична кваліфікація дії, передбаченої законом, проводиться органами розслідування чи суду. 2.1. Тяжкі тілесні ушкодження Кожний ступінь тяжкості тілесних ушкоджень має свої ознаки. Згідно з “Правилами судово-медичного визначення ступеня тяжкості”, виокремлюється шість ознак тяжких тілесних ушкоджень: 1) небезпека для життя в момент спричинення; 2) втрата органа чи його функції; 3) душевна хвороба; 4) розлад здоров'я, пов'язаний зі стійкою втратою працездатності не менш як на одну третину; 5) переривання вагітності; 6) невиправне знівечення обличчя. 1. Небезпека для життя. Небезпечними для життя є такі ушкодження, які в момент спричинення чи в клінічному перебігу викликають загрозливі для життя явища і без кваліфікованої медичної допомоги, як правило, закінчуються або можуть закінчитися смертю. Загрозливий для життя стан, що розвивається у клінічному перебігу ушкоджень, не залежить від строку їх заподіяння, але перебуває у прямому причинно-наслідковому зв'язку з ними. Надання при небезпечних для життя станах медичної допомоги, котра відвертає смерть, не повинно братися до уваги при визначенні тяжкості ушкоджень. Характеристика ушкоджень, що віднесені до небезпечних для життя, наведена у вищеназваних “Правилах...”. У відповідності з “Правилами...” небезпечними для життя є: 1. Проникаючі поранення в череп, в т.ч. і без пошкоджень мозку. 2. Відкриті і закриті переломи кісток склепіння і основи черепу, за виключенням переломів кісток скелету обличчя і ізольованої тріщини тільки зовнішньої пластини склепіння черепу. 3. Забій головного мозку тяжкого ступеню, як із стисненням , так і без стиснення головного мозку, забій головного мозку середньої тяжкості при наявності симптомів ураження стволового відділу. 4. Епідуральний, субдуральний і субарахноїдальний внутрішньочерепний крововилив при наявності погрожуючих життю явищ – коли для ліквідації крововиливу необхідно і проводиться хірургічне втручання чи масивне терапевтичне лікування. 5. Проникаюче поранення хребта, в т.ч. і без ушкодження спинного мозку. 6. Переломи-вивихи і переломи тіл чи обох дуг шийних хребців, а також односторонні переломи дуг і їх шийних хребців, в т.ч. і без порушення функції спинного мозку. 7. Вивихи шийних хребців. 8. Закриті ушкодження спинного мозку в шийному відділі. 9. Переломи чи перелом-вивих одного чи декількох грудних чи поперекових хребців із порушенням функції спинного мозку чи з наявністю клінічно установленого шоку тяжкого ступеню. 10. Закриті пошкодження грудних, поперекових і крижових сегментів спинного мозку, які супроводжуються тяжким спінальним шоком чи порушенням функції тазових органів. 11. Проникаючі поранення глотки, гортані, трахеї, стравоходу. 12. Закриті переломи хрящів гортані і трахеї з розривом слизової оболонки, які супроводжуються шоком тяжкого ступеню або розладом дихання чи іншими погрожуючими життю явищами. 13. Поранення грудної клітини, які проникають в плевральну порожнину, порожнину перикарда чи клітковину середостіння, в т.ч. і без пошкодження внутрішніх органів. 14. Поранення живота, які проникають в порожнину черева, в т.ч. і без пошкодження внутрішніх органів, відкриті поранення органів черевної порожнини (нирок, надниркових залоз, підшлункової залози і ін.), проникаючі поранення сечового міхура, верхнього і середнього відділів прямої кишки. 15. Закриті пошкодження органів грудної і черевної порожнини, порожнини тазу, а також органів черевної порожнини при наявності погрожуючих життю явищ. 16. Відкриті переломи довгих трубчатих кісток – плечової, стегнової, великогомілкової. Ступінь тяжкості відкритих переломів променевої, ліктьової, малогомілкової кісток, закритих переломів кісток, відкритих і закритих пошкоджень крупних суглобів встановлюється в залежності від викликаної ними небезпечності для життя або за ознаки стійкої втрати працездатності чи тривалого розладу здоров'я. 17. Переломи кісток тазу, які супроводжуються шоком тяжкого ступеня чи масивною крововтратою, або розривом перетинкової частини уретри. 18. Пошкодження крупних кровоносних судин: аорти, сонної, підключичної, пахової, плечової, клубової, стегнової, підколінної артерії і супроводжуючих їх вен. Пошкодження периферійних судин (голови, обличчя, шиї, передпліччя, кісті, гомілки, ступні) кваліфікуються в залежності від викликаної ними конкретної небезпеки для життя (масивної крововтрати, шоку і ін.) 19. Пошкодження, які потягли за собою шок тяжкого ступеню чи масивну крововтрату, яка викликала колапс, клінічно викликану жирову і газову емболію, травматичний токсикоз з явищами гострої ниркової недостатності. 20. Термічні опіки 3-4 ступеню з площею ураження, яка перебільшує 15% поверхні тіла, ІІІ ступеню більше 20%, ІV ступеню – більше 30%, а також опіки меншої площі, які супроводжуються шоком тяжкого ступеню, опіки дихальних шляхів з явищами набряку і звуженням голосової щілини. 21. Опіки хімічними сполуками, які викликали крім місцевої загально-токсичну дію, яка загрожує життю. 22. Стиснення органів шиї і інші види механічної асфіксії, які супроводжуються вираженим комплексом погрожуючих життю явищ (розлад мозкового кровообігу, втрата свідомості, амнезія), якщо це установлено об’єктивними даними. 2. Втрата будь-якого органу або його функцій. Крім загрозливих для життя станів, до тяжких тілесних ушкоджень належать такі, що потягливтрату органа чи втрату органом його функції — втрата зору, слуху, язика, руки, ноги, репродуктивної здатності: під втратою зору розуміється стійка сліпота на обидва ока або зниження зору до неможливості підрахувати пальці на руках на відстані двох метрів і менше (гострота зору на обидва ока 0,04 і нижче). Ушкодження сліпого ока, що призвело до його вилучення, кваліфікується залежно від тривалості розладу здоров'я або як таке, що призвело до непоправного знівечення обличчя; під втратою слуху розуміється повна глухота на обидва вуха або такий необоротний стан, коли потерпілий не чує розмовної мови на відстані три - п'ять сантиметрів від вушної раковини; під втратою язика (мовлення) треба розуміти втрату можливості висловлювати свої думки членороздільними звуками, зрозумілими для оточуючих (заїкання не є втратою мовлення); під втратою руки, ноги треба розуміти відокремлення їх від тулуба або втрату ними своїх функцій (стан, що робить неможливою їх діяльність); втрата репродуктивної функції - це втрата здатності до злягання, запліднення чи зачаття й дітонародження. Ступінь тяжкості тілесного ушкодження визначається судово-медичними експертами за висновками психіатричної експертизи. Реактивні стани (неврози, психози) до психічних хвороб, пов'язаних з ушкодженнями, не віднесені (п. 2.1.5. “Правил судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень”). Виняток, з нашого погляду, становлять реактивні психози, що стали наслідком психічної травми, яка, згідно з п. 1.2. вказаних “Правил судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень”, належить до факторів, що спричиняють порушення функції організму. Їх оцінка в кожному окремому випадку потребує всебічного комплексного вивчення особи та її психічного статусу, який передував отриманню травми. Такі експертизи доцільного проводити за участю психологів. Пошкодження кваліфікується як тяжке, якщо воно потягло за собою психічне захворювання (післятравматичне недоумство, травматичну епілепсію, травматичний, реактивний, інтоксикаційний психоз і ін.) без залежності від тривалості його протікання і ступеню виліковності. Оцінка ступеню тяжкості пошкодження проводиться в процесі комісійної судово-медичної експертизи з участю психіатра. Комісією повинно бути установлено: а) наявність травми і їх характер; б) наявність психічної хвороби; в) прямий причинний зв’язок між травмою і психічним захворюванням, яке виникло. 4. Розлад здоров'я, пов'язаний зі стінкою втратою працездатності не менш як на одну третину. Під розладом здоров'я треба розуміти безпосередньо пов'язаний з ушкодженням хворобливий процес, що, послідовно розвиваючись, призвів до втрати працездатності. Розміри стійкої (постійної) втрати працездатності, пов'язаної з ушкодженням, встановлюються на підставі об'єктивних даних і відповідно до документів, якими керуються у своїй роботі медико-соціальні експертні комісії. Хоча у “Правилах...” фігурує цифра 33%, або одна третина, її слід вважати умовною, бо судово-медичний експерт при визначенні відсотка втрати загальної працездатності керується таблицями медико-соціальних експертних комісій, де “крок” відсоткової втрати дорівнює 5. Так, відсоток постійної втрати загальної працездатності може становити 5,10,15... 30, 35% тощо, тобто кратний 5. Отже, до тяжких тілесних ушкоджень належать такі, що викликали стійку втрату загальної працездатності на 35 і більше відсотків. Під стійкою (постійною) втратою загальної працездатності розуміють необоротну втрату останньої повністю або частково. Відсоток стійкої втрати працездатності може бути встановлений після повного загоєння ушкодження і зникнення обумовлених ним хворобливих змін, що не виключає стійких наслідків ушкодження (рубці, анкілози, укорочення кінцівок, деформації суглобів тощо). У інвалідів розмір стійкої втрати загальної працездатності у випадках, коли ушкоджена та частина тіла чи той орган, у зв'язку з патологією яких вони перебувають на інвалідності, необхідно визначати з урахуванням наявності хворобливих змін. У дітей розмір стійкої втрати загальної працездатності визначається на основі загальних підстав, встановлених “Правилами...”, але із зазначенням, що ця втрата настане після досягнення працездатного віку. 5. Переривання вагітності. Ушкодження, що викликало переривання вагітності, незалежно від її строку, кваліфікується як тяжке, якщо між цим ушкодженням і перериванням вагітності є прямий причинний зв'язок. Для встановлення такого зв'язку потрібне ретельне обстеження потерпілої та вивчення медичної документації. При опитуванні потерпілої з'ясовуютьобставини травми: коли виникла травма; чим вона спричинена; в якій позі перебувала жінка; місце прикладання травмуючої дії; яким предметом заподіяно травму; чи падала потерпіла після удару (ударів) і якою частиною тіла вдарилась; через який час після травми (у годинах чи днях) з'явилися симптоми загрози викидню або передчасних пологів і в чому це проявлялось. Потім збираєтьсяспеціальний акушерський анамнез: чи були вагітності раніше, їх кількість і перебіг; як закінчувалися вагітності: строкові пологи, штучне переривання чи мимовільний викидень (якщо був викидень (викидні), то на якому місяці вагітності це сталося); яким був перебіг цієї, останньої, вагітності до травми, чи не перебувала потерпіла у гінекологічному відділенні з метою збереження вагітності. Зібраний акушерський анамнез підтверджується або спростовується вивченням оригіналів медичної документації акушерсько-гінекологічного спостереження (якщо таке є). Звертають увагу на результати лабораторних досліджень, а також на соматичні та інфекційні захворювання постраждалої під час перебігу вагітності. Лише після збирання анамнезу приступають до обстеження постраждалої. При цьому детально описують характер ушкоджень, їх локалізацію, особливості. Обстеження внутрішніх статевих органів проводить лікар акушер-гінеколог. Переривання вагітності належить до тяжких тілесних ушкоджень лише у випадках, коли між травмою, що супроводжувалась відшаруванням плаценти чи розривом плідного міхура з наступним викиднем або передчасними пологами, визначено прямий причинний зв'язок. У випадках, коли мала місце об'єктивна загроза викидня (збудження матки, кров'янисті виділення), але завдяки своєчасному медичному втручанню вагітність збережена, ступінь тяжкості встановлюється за тривалістю проведеного лікування. Якщо ж об'єктивні ознаки загрози переривання вагітності відсутні, встановлюється ступінь тяжкості лише наявних тілесних ушкоджень. 6. Нарешті, шостий критерій тяжких тілесних ушкоджень - ценевиправне знівечення обличчя. Невиправним знівеченням вважається таке, що потребує для свого усунення оперативного втручання (косметичні операції). Якщо ж усунення або значне зменшення патологічних змін (вираженого рубця, деформації, порушення міміки і т. ін.) досягається консервативними методами лікування, ушкодження вважається виправним. Ступінь тяжкості виправних ушкоджень обличчя встановлюється за загальними правилами. Коли ушкодження вважаються судово-медичним експертом невиправними, то, крім встановлення ступеня тяжкості, зазначається, що вони можуть бути перекваліфіковані в тяжкі, якщо будуть визнані як такі, що знівечили обличчя. Таким чином, судово-медичний експерт встановлює, чи є ушкодження виправними, бо знівечення - не медичне поняття. Отже, перекваліфікувати тілесні ушкодження обличчя на тяжкі за ознакою невиправного знівечення обличчя може суд. 2.2. Тілесні ушкодження середньої тяжкості До них належать ушкодження, що характеризуються такими ознаками: 1) відсутність небезпеки для життя; 2) відсутність інших ознак тяжких тілесних ушкоджень; 3) тривалий розлад здоров'я (Якщо для відновлення здоров'я потерпілого після нанесення йому ушкоджень потрібно понад три тижні, то розлад здоров'я, спричинений цими ушкодженнями, вважається тривалим). 4) стійка втрата загальної працездатності менш як на 33% (Під стійкою втратою працездатності менш ніж на одну третину розуміють втрату загальної працездатності від 10% до 33%). До тілесних ушкоджень середньої тяжкості відносять, наприклад, неускладнені закриті переломи довгих трубчастих кісток, легкий ступінь забою мозку і т. ін. 2.3. Легкі тілесні ушкодження Вони діляться на дві підгрупи: 1. Легкі тілесні ушкодження, які потягли короткочасний розлад здоров'я чи незначну стійку втрату працездатності. До них відносяться пошкодження, які викликали короткочасний розлад здоров'я тривалістю більше шести днів, але менше трьох тижнів (21 день), чи незначну стійку втрату працездатності до 10%, тобто, згідно з таблицями медико-соціальних експертних комісій, це може бути тільки 5%. Прикладом легких тілесних ушкоджень, що спричинили короткочасний розлад здоров'я, може бути струс мозку; перелом кісток носа або їх зміщення з розладом носового дихання. До легких тілесних ушкоджень, які не спричинили короткочасного розладу здоров'я чи незначної стійкої втрати працездатності, відносяться ушкодження з незначними швидкоминучими наслідками, які продовжувалися не більш як шість днів. Якщо потерпіла людина після отримання тілесних ушкоджень лікувалася у стаціонарі чи поліклініці, судово-медичний експерт через особу, яка направила її на експертизу чи обстеження (працівники прокуратури, поліції, судді та ін.), повинен вимагати оригінали медичних документів. Об'єктивні відомості з цих документів використовуються при складанні підсумків. За необхідності судово-медичний експерт може направити потерпілу особу на консультацію до відповідного спеціаліста і його висновки використати при складанні підсумків. Судово-медичний експерт може взяти до уваги діагноз, установлений тільки на підставі суб'єктивних факторів, що підкріплені об'єктивною симптоматикою. Якщо спричинення тілесних ушкоджень викликало загострення попередніх захворювань або мають місце дефекти лікування, це не повинно враховуватись при визначенні ступеня тяжкості. Ушкодження хворобливо змінених тканин і органів може бути розцінено як ушкодження здорових, якщо між цим ушкодженням і несприятливим завершенням перебігу хвороби існує прямий причинний зв'язок. У висновку експерта відображається характер ушкоджень з медичної точки зору (синець, садно, подряпина, рана, перелом кістки, вивих суглоба тощо), їх локалізація, властивості та особливості. У підсумку судово-медичний експерт, на підставі аналізу даних, встановлених експертизою, визначає: 1. Вид знаряддя чи засобу, яким могли бути спричинені ушкодження (тупий, твердий, гострий предмети; дія фізичних, хімічних, біологічних, психічних факторів тощо). Якщо тілесні ушкодження мають різне походження, то встановлюється, чим заподіяне кожне з них. 2. Механізм виникнення ушкодження. Найчастіше органи слідства, міліції чи суду з'ясовують питання про можливість виникнення ушкоджень за обставин та за механізмами, викладеними постраждалою особою. 3. Давність спричинення ушкоджень. Якщо виявлено, що ушкодження виникли неодночасно, то визначаються строки утворення кожного з них. 4. Ступінь тяжкості тілесних ушкоджень встановлюється із зазначенням кваліфікаційної ознаки: небезпека для життя; стійка втрата загальної працездатності чи розлад здоров'я. Ушкодження можуть бути заподіяні різними особами, тому при встановленні ступеня тяжкості треба оцінювати кожне окремо. Допустимим є об'єднання лише однакових за ступенем тяжкості ушкоджень. У випадках, коли потерпіла особа з тих чи інших причин не пройшла достатнього клінічного й лабораторного обстеження або залишається невизначеною клінічна картина ускладнень, що виникли після травми, судово-медичний експерт утримується від встановлення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень. У такому разі експерт відповідає на всі інші запитання, обґрунтовуючи неможливість визначення ступеня тяжкості. Водночас судово-медичний експерт сповіщає особу, що призначила експертизу, про документи, які треба представити для вирішення цього питання, або про необхідність забезпечення повторної явки потерпілого, додаткових обстежень, консультацій тощо. Висновок експерта видається на руки особі, яка призначила експертизу, пересилається поштою або, на письмове прохання слідчого чи судових органів, видається на руки обстеженій особі. Порядок проведення даних видів експертиз регламентується Законом України «Про судову експертизу», процесуальним законодавством, іншими законодавчими актами, Інструкцією про проведення судово-медичної експертизи, Правилами судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень, Правилами проведення судово-медичних експертиз (обстежень) з приводу статевих станів в бюро судово-медичної експертизи (Наказ №6 МОЗ від 17.01.95.) та нормативними документами МОЗ України. Обстеження живих осіб здійснюється, як правило, у відділах судовомедичної експертизи потерпілих, звинувачених та інших осіб чи в кабінетах судово-медичної експертизи в поліклініках загального типу. У деяких випадках експертиза може бути проведена в лікарнях (якщо потерпілий перебуває на стаціонарному лікуванні), інколи — у кабінеті слідчого, приміщенні міліції, у місцях позбавлення волі, у залі судового засідання, тобто в тих випадках, коли немає потреби використовувати спеціальне обладнання. Рідко вона може проводитись вдома у підекспертного, якщо за станом здоров'я особа не може з'явитися для обстеження. Таку експертизу, щоб уникнути можливих звинувачень експерта в неправильних чи незаконних діях, доцільно проводити в присутності представника судовослідчих органів. Взагалі при проведенні експертизи має право бути присутнім представник органу дізнання, слідства чи суду, за винятком випадків обстеження осіб іншої статі, пов'язаних з оголенням тіла. Підставою для проведення обстеження є направлення працівників органів внутрішніх справ, а для проведення експертизи — постанова слідчого чи ухвала суду. В цих документах повинні бути викладені попередні дані про обставини справи, а також поставлені конкретні питання, на які очікується відповідь експерта. Проведення експертизи з ініціативи адміністрації закладів і підприємств, юридичної консультації, громадських організацій і приватних осіб не допускається. Лише в особливих випадках, які вимагають термінового обстеження (наприклад, при зґвалтуванні), якщо своєчасне отримання постанови про проведення експертизи неможливе, судово-медичне обстеження потерпілих може, як виняток, проводитись за заявою потерпілих, їх законних представників чи посадових осіб. Перед проведенням експертизи необхідно обов'язково встановити особу за паспортом чи іншим документом з фотокарткою, який замінює паспорт. Це продиктовано тим, що на експертизу можуть приходити підставні особи. При відсутності документа особа посвідчується представником органу дізнання, слідства, про що робиться позначка у висновках експерта. У тих випадках, коли особа підекспертного не може бути встановлена, він повинен бути сфотографований, а фотознімки повинні бути наклеєні на експертний документ чи його дублікат. Експертизу осіб, які не досягли 16 років, слід проводити в присутності батьків, дорослих, які їх замінюють, чи вчителів. Методика проведення експертизи визначається приводом, з якого вона проводиться, метою і завданнями експертизи. Кожний вид експертизи має своєї особливості. Поряд з цим можна відзначити ряд спільних елементів у методиці проведення експертизи, а саме: • ознайомлення з обставинами справи; • вивчення медичних документів, які подаються у вигляді оригіналів; • опитування підекспертного; • обстеження підекспертного; • проведення спеціальних досліджень; • складання експертного документа — «Висновків експерта» або «Акта судово-медичного обстеження». Ці документи повинні повністю відображати те, що було виявлено у підекспертного і давати науково обгрунтовані відповіді на поставлені питання. Бажано ілюструвати документи фотографіями, схемами, малюнками. Вони складаються у двох примірниках рідною мовою без вживання спеціальних медичних термінів, без помарок, виправлень і скорочення слів. Висилаються за запитом органів розслідування чи суду, а копія залишається у експерта. На руки особі документи не видаються. Включає декілька послідовних етапів: I. Ознайомлення з постановою про призначення судово-медичної експертизи або направленням на судово-медичне обстеження й документами, що засвідчують особу (їх наявність обов'язкова). II. Заповнення реєстраційного журналу і вступної частини «Висновків експерта» або «Акта судово-медичного обстеження». III. З'ясування обставин справи і заповнення відповідного розділу «Висновків експерта», «Акта судово-медичного обстеження». Особливості судово-медичного анамнезу. Основними питаннями, які цікавлять експерта при опиті потерпілої особи є наступні: • коли (дата, час); • де (у квартирі, на вулиці тощо); • хто (кількість нападаючих, їх стать, вік і т. д.); • що і чим зробив, скільки разів наносилося ушкодження («ударив палицею по голові 2 рази» і т. д.); • чи звертався за медичною допомогою, якщо так, то коли і куди; • скарги на момент огляду. Експерт повинен уникати питань про те, чи мала місце втрата свідомості, погіршення зору, слуху тощо. IV. Збір об'єктивних даних і заповнення дослідницької частини документа, який складають. Експерт конкретно і послідовно зверху вниз справа наліво описує ушкодження за такою схемою: • Локалізація ушкодження (вказати анатомічну ділянку, відстань від анатомічних точок і певних орієнтирів). • Характер ушкодження (садно, синець, рана, перелом). • Форма ушкодження (лінійна, кругла, овальна, трикутна, квадратна, неправильно прямокутна і. т. д.). • Розміри ушкодження (указують залежно від форми) у сантиметрах, глибину рани визначають характером тканини, що утворює її дно. • Властивості й особливості ушкодження: колір, характер кірочки, що покриває садно (колір, щільність, рівень поверхні по відношенню до навколишньої шкіри), характер країв рани (рівні, нерівні, зідрані, розтрощені), кути або кінці рани (гострі, тупі, «П», «М»-подібні або закруглені), наявність у них перегородок, гною, грануляцій, волосяних містків, сторонніх частинок. • Кількість тілесних ушкоджень, їх взаємне розташування і висота відносно зросту людини. У разі потреби обстежуваного направляють на додаткові дослідження, наприклад рентгенологічне, і на консультацію до лікаря-спеціаліста. Дані досліджень і консультативні висновки заносять у дослідницьку частину документа, який складається, у деяких випадках експерт додатково запитує через особу, що призначила експертизу, необхідну первинну медичну документацію з лікувальних установ. Також експерт може призначити терміни повторного огляду. Найчастіше це має значення при невизначених на момент первинного огляду наслідках ушкодження. Отримані таким чином додаткові дані, також вносять до дослідницької частини із зазначенням дати запису. V. Складання завершальної частини — висновків (акта). Структура і обсяг цієї частини визначається колом питань, які поставлені на вирішення експертизи. При експертизі тілесних ушкоджень у висновках експерта (акті) повинні бути відображені: Характер ушкоджень із медичної точки зору (садно, синець, рана, перелом кістки тощо), їх локалізація і властивості; Вид знаряддя чи засобу, яким могли бути спричинені ушкодження; Механізм виникнення ушкоджень; Давність (термін) спричинення ушкоджень; Ступінь тяжкості тілесних ушкоджень із зазначенням кваліфікаційної ознаки — небезпека для життя, розлад здоров'я, стійка втрата загальної працездатності тощо. Якщо при обстеженні потерпілого експерт виявляє різне походження тілесних ушкоджень, він встановлює, чим заподіяне кожне з них; якщо ушкодження мають різну давність, позначається неодноразовість їх нанесення, вказуються строки спричинення кожного з ушкоджень і ступінь їх тяжкості. |